Профилактика хронических неинфекционных заболеваний на популяционном уровне

Мы живем в переходном периоде становления общества, когда проблем всегда больше, чем при стабильной жизни. В настоящее время демографические показатели в Украине характеризуются катастрофическим сокращением природного прироста населения – демографическая кривая неуклонно ползет вниз. Ежегодно население Украины уменьшается на 1,5%, за последние 10 лет сократилось на 4,5 млн. человек. Такого показателя смертности среди трудоспособного населения в мирное время еще не регистрировалось.

Медико-демографическая ситуация

Показатель рождаемости в Украине (один из самых низких в Европе) вдвое ниже смертности. Это стало серьезной угрозой для украинского народа – угрозой депопуляции, которая является причиной демографического шока, демографической катастрофы в стране. По прогнозам экспертов ВОЗ, такое положение будет сохраняться еще на протяжении десятков лет. Если ситуацию сегодня не изменить к лучшему, то к 2050 году в Украине останется менее 30 млн. жителей. Рождаемость упала ниже уровня простого воспроизводства населения, за 10 лет она уменьшилась почти вдвое. Лишь в последние два года наметилась робкая тенденция к повышению рождаемости: на женщину репродуктивного возраста в городе приходится менее 1 ребенка (0,9), в селе – 1,5.

Кроме того, 100 тыс. детей живут в детских домах, не менее 50 тыс. детей – вообще на улице, сегодня беспризорных детей больше, чем после Великой Отечественной войны. К сожалению, как выяснилось, дети – не наше будущее.

Неинфекционные заболевания в 30% случаев приводят к первичной инвалидности взрослого населения. Сегодня на ожидаемую продолжительность жизни влияют не уровень детской смертности, как это было в первой половине минувшего столетия, а смертность взрослого населения от неинфекционных заболеваний.

Хронические заболевания, склонные к прогрессированию и протекающие с обострениями, существенно ограничивают все составляющие нормального существования человека. Эти ограничения при определенных условиях могут оказаться более важными для больного, чем сами симптомы заболевания.

В начале ХХІ века в связи со сложной социально-экономической ситуацией Украина, одна из крупнейших стран Европы с населением почти 48 млн. человек, оказалась во главе печального списка по показателям общей смертности и числу летальных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний, опережая все страны Европы и многие страны мира. Смертность в Украине в 2 раза выше, чем в Европе, в 4 раза – чем в Японии. Смертность от хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) составляет 82% в общей структуре смертности, на долю сердечно-сосудистых заболеваний приходится 61,6%, и следует учитывать то, что в стране более 20 млн. больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Отечественные и зарубежные ученые, проанализировав демографическую ситуацию в Украине, к причинам резкого повышения смертности населения в последнее десятилетие относят:

• экономическую и социальную нестабильность;
• увеличение числа курильщиков и употребления алкоголя;
• тяжелое материальное положение населения (в том числе медицинских работников);
• плохое питание;
• стрессы, депрессии;
• отсутствие мотивации здорового образа жизни;
• негативные изменения системы здравоохранения, которые обусловили недостаточную эффективность профилактических мероприятий.

Мы, медики, к сожалению, можем, в большей или меньшей степени повлиять лишь на отдельные из представленных позиций.

Медико-демографическая ситуация в Харьковском регионе осложняется особенно высокими показателями смертности – как общей, так и преждевременной, включающей детскую смертность: на 100 умерших в регионе приходится только 40 новорожденных!

Цель нашей работы – изучить распространенность хронических неинфекционных заболеваний и их факторов риска в Харьковском регионе и на этой основе разработать эффективные способы профилактики и прогнозирования возможных осложнений на популяционном уровне, иными словами, выявить причины «неоправданных» смертей и, по возможности, предотвратить их. Клиницистам хорошо известно, что больные редко обращаются к врачу в латентной фазе заболевания, на ранней стадии развития и в период ремиссии, и находятся под наблюдением лишь во время обострения. В связи с этим возникает необходимость специального подхода в изучении неинфекционных заболеваний, а именно – эпидемиологического.

Эпидемиологический метод позволяет установить:

• реальную распространенность заболевания;
• причины его возникновения;
• некоторые объективные закономерности течения;
• определить условия, способствующие прогрессированию патологического процесса;
• дает возможность разрабатывать научные основы профилактики.

На протяжении последних 10 лет обследована неорганизованная популяция, представленная 10-процентной репрезентативной выборкой жителей Октябрьского района г. Харькова в возрасте от 16 до 65 лет (2559 мужчин и 2672 женщины), а также организованная популяция (2346 мужчин и 3735 женщин) трудовых коллективов ряда промышленных предприятий, научно-исследовательских институтов и высших учебных заведений, в том числе Харьковского государственного медицинского университета, Института востоковедения и международных отношений «Харьковский коллегиум», Научно-технического университета «Харьковский политехнический институт», Харьковского регионального института государственного управления при Президенте Украины.

Значительная часть обследованных (23-25%) ежегодно нуждаются в госпитализации в профильные отделения Института терапии АМН Украины для углубленного исследования, уточнения диагноза и лечения. Основной научной концепцией профилактики хронических неинфекционных заболеваний остается концепция факторов риска, способствующих развитию и прогрессированию заболеваний. При разработке и выполнении профилактических мероприятий усилия направлены на всю популяцию.

Многофакторная (первичная и вторичная) профилактика проводится на рабочем месте. Выявление факторов риска и ранних форм неинфекционных заболеваний с помощью массового скрининга в организованных коллективах позволяет планировать врачебные осмотры, обследовать больных, осуществлять диспансерное динамическое наблюдение, проводить многофакторную профилактику на рабочем месте, существенно улучшить прогноз хронических неинфекционных заболеваний, уменьшить заболеваемость с временной и стойкой утратой трудоспособности и, в целом, снизить смертность от хронических неинфекционных заболеваний.

Первичная профилактика включает рациональный режим труда и отдыха, рекомендации по увеличению физической нагрузки, ограничение поваренной соли, отказ от алкоголя и курения, снижение калорийности пищи и массы тела. По сути, именно первичная профилактика позволяет сохранить рациональные условия жизнедеятельности человека.

Вторичная (медикаментозная) профилактика проводится дифференцированно в группах больных хроническими неинфекционными заболеваниями с целью предупреждения рецидивов заболевания, развития осложнений у лиц с реализовавшимися факторами риска, снижения заболеваемости и смертности от этих болезней, улучшения качества жизни больных в соответствии с методическими рекомендациями Комитета экспертов ВОЗ.

Факторы риска хронических неинфекционных заболеваний

Избыточная масса тела остается одним из наиболее значимых факторов риска, она была зарегистрирована у 13% мужчин и 25% женщин. Обращает на себя внимание достаточно тревожный факт: 10% населения вообще не знают своего веса. Кроме того, избыточная масса тела чаще отмечалась у женщин, чем у мужчин, у которых наблюдалась четкая тенденция к увеличению числа лиц с пониженной массой тела. Распространенность избыточной массы тела увеличивалась с возрастом.

За последние 5 лет, по данным эпидемиологических исследований, несколько уменьшилась распространенность гиперхолестеринемии – повышенного уровня холестерина как среди мужчин (с 55,1 до 48,3%), так и среди женщин (с 38,2 до 32,1%), что связано с особенностями питания в последние годы.

Артериальная гипертензия – главный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, инвалидизации и преждевременной смерти. По определению Всемирной организации здравоохранения, артериальная гипертензия – величайшая в истории человечества неинфекционная пандемия, определяющая структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Известно, что недетерминированных болезней нет. Причины, приводящие к повышенной заболеваемости гипертонией и к ассоциированным с ней заболеваниям – атеросклерозу, сахарному диабету 2 типа, ишемической болезни сердца, дисциркуляторным энцефалопатиям и инсультам, многообразны; их следует конкретно оценивать применительно к различным регионам, профессиям, чтобы целенаправленно устранять такие нежелательные условия жизни и привычки, как:

• хронический дефицит физической активности, гипокинезия профессиональная и в быту;
• избыточное потребление соли;
• грубый дисбаланс питания с раннего детства;
• злоупотребление алкоголем;
• табакокурение;
• гормональная контрацепция женщин;
• ятрогенные вмешательства;
• профессиональные факторы физической и химической природы;
• психоэмоциональные стрессы;
• синдром апноэ во сне.

Как показали результаты эпидемиологического исследования, распространенность артериальной гипертензии составляет у мужчин 42%, у женщин 38%, которая, как и избыточная масса тела, увеличивается с возрастом.

Осведомленность пациентов о наличии у них повышенного артериального давления тоже оставляет желать лучшего: 37,1% мужчин и 58,9% женщин знают о наличии у них заболевания (следовательно, более 60% мужчин и 40% женщин не подозревают о наличии артериальной гипертензии); получают лечение 21,6% мужчин и 45,7% женщин, но эффективность терапии (то есть достижение целевых уровней артериального давления) отмечена всего лишь у 5,7% мужчин и 17,5% женщин. Эти данные заставляют пристально изучать причины подобного положения. Следует подчеркнуть ассоциацию артериальной гипертензии с другими факторами риска: с гиперхолестеринемией, курением, избыточной массой тела, гиподинамией.

С возрастом частота выявления артериальной гипертензии увеличивается более чем в 3 раза: с 16,1% в возрасте 25-34 года до 51,5% – в 55-64 года. Увеличивается распространенность ИБС – почти в 5 раз: с 7,2% в возрасте 25-34 года до 33,3% – в 55-64 года. Аналогичные тенденции характерны для динамики распространенности аритмий, однако частота их возрастает в меньшей степени: с 1,5% у лиц в 25-34 года до 5,3% – в возрасте 55-64 года, то есть в 3,5 раза.

Известно, что сочетание двух и более факторов риска в несколько раз увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Достаточно сказать, что у больных, страдающих артериальной гипертонией и ИБС, продолжающих курить, в 7 раз чаще развиваются мозговой инсульт, в 3 раза чаще – инфаркт миокарда и внезапная смерть. Среди курящих смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 2 раза выше, чем среди некурящих.

Смертоносный квартет, или синдром современного образа жизни, представляет собой сочетание артериальной гипертонии, дислипидемии, сахарного диабета и ожирения.

Критериями успешного профилактического вмешательства являются:

• рациональное питание;
• достаточная физическая активность, отказ от курения;
• достижение уровней общего холестерина < 5,0 ммоль/л; артериального давления <130 и 80 мм рт. ст.; индекса Кетле <25 кг/м².

Табакокурение – одна из важнейших медико-социальных проблем в Украине – представляет серьезную опасность для здоровья населения, способствует развитию целого ряда хронических неинфекционных заболеваний: сердечно-сосудистых, злокачественных новообразований, хронических обструктивных заболеваний легких и других. В Украине табакокурение является опосредованной причиной каждого пятого случая смерти лиц старше 35 лет; 70% мужчин-курильщиков страдают эректильной дисфункцией. Это при том, что сексуальная жизнь – исключительно важный показатель успешности человека в обществе. Регулярно курят не менее 45% мужчин и 30% женщин, 70% и более студентов и старших школьников. Причем распространенность и интенсивность курения среди женщин и школьников за последние годы существенно возросли. Среди мужчин отмечается некоторое снижение интенсивности курения за последние 5 лет: среднее число выкуриваемых в день сигарет уменьшилось с 16,2 до 13,1, среди женщин увеличилось с 6,5 до 8,5.

Распространенность курения уменьшается с возрастом, тогда как интенсивность курения с возрастом и увеличением стажа курения нарастает, что свидетельствует о формировании стойкой никотиновой зависимости. Исследования показывают, что большинство взрослых курильщиков (65-90%) хотели бы избавиться от этой привычки и пытались это сделать более одного раза, однако удается это только 3-5% пациентов. Развитие никотиновой зависимости является одним из главных препятствий при отказе от курения. Следует признать, что курение – более чем вредная привычка, в настоящее время его классифицируют как заболевание. Бесспорно, медицинские работники должны быть примером для пациентов в отказе от курения, однако курят и курили в прошлом 30,7% медработников, что соответствует среднестатистическим данным в Украине, где курящие составляют третью часть взрослого населения страны.

Почти 70% из числа обследованных имеют несколько факторов риска, при этом риск развития сердечно-сосудистых осложнений при комбинации факторов риска не просто суммируется, а умножается. На всех предприятиях, во всех обследуемых коллективах сочетание двух и трех факторов риска встречалось достоверно чаще у мужчин, чем у женщин. С этим в значительной мере связан тот факт, что в последнее десятилетие средняя продолжительность жизни мужчин (62 года) на 11 лет меньше, чем женщин (73 года).

Украина относится к «демографически старым» странам мира, где число лиц пенсионного возраста в структуре населения увеличивается с каждым годом, с 22,4% в 1995 году до 29,2% в 2000. Не случайно Украину называют «государством стареющих женщин». Ожидаемая продолжительность жизни, рассчитываемая при рождении, при существующем уровне смертности составляет всего 59 лет. Подобные негативные демографические тенденции характерны и для села, где смертность в 1,5 раза выше, чем в городе.

По данным официальной статистики, треть всех умерших – лица трудоспособного возраста, более 80% – мужчины, то есть мужчины умирают в 4,2 раза чаще, чем женщины. Таким образом, популяционные исследования свидетельствуют: уровень смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний зависит от «профиля риска» населения и определяется как распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний, так и высокой частотой выявления факторов риска, в том числе широким распространением поведенческих факторов риска. Отсюда становится вполне очевидным, что изменение образа жизни лиц с факторами риска хронических неинфекционных заболеваний является простым, экономически выгодным и эффективным «немедикаментозным вмешательством».

К сожалению, до настоящего времени первичной профилактике не уделяется должного внимания. По данным анкетирования 104 медицинских работников, только 23% из них считают первичную профилактику эффективным способом укрепления здоровья населения, сомневаются в эффективности относительно возможностей профилактики 71% медиков и 6% – считают проведение ее нецелесообразным.

Вместе с тем, Матвей Яковлевич Мудров – один из основоположников терапии и профилактического направления в медицине, – утверждал: «Задача врача не столько лечить болезни, сколько предупреждать их, а важнее всего учить пациентов беречь свое здоровье».

Сегодня не вызывает сомнений, что медикаментозное лечение при всех его достижениях и достоинствах дает меньший результат, чем профилактические мероприятия. Любой медикаментозный препарат – это обоюдоострое оружие, и последствия его применения могут быть неблагоприятными даже при явной, доказанной эффективности.

Повышенного внимания заслуживают пациенты с факторами риска, которые не имеют симптомов того или иного заболевания, в первую очередь – мужчины трудоспособного возраста, представители сильного пола. Не случайно утвердилось такое мнение: соматическая патология второй половины жизни – это болезни образа жизни, тогда как заболевания молодого возраста чаще связаны с психогенным компонентом.

Заболеваемость и распространенность нозологических форм неинфекционных заболеваний

Данные официальной статистики и полученные результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о существующей в последние годы тенденции к повышению заболеваемости и распространенности практически всех нозологических форм неинфекционных заболеваний. Продолжается рост распространенности, заболеваемости и смертности от заболеваний органов пищеварения – хронических вирусных гепатитов, циррозов печени, рака желудка, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с осложненным течением (кровотечением, прободением). Главными факторами такого роста заболеваний являются некачественные пищевые продукты, стрессы, злоупотребление алкоголем, позднее обращение за медицинской помощью. По данным эпидемиологических исследований, распространенность заболеваний желудочно-кишечного тракта в организованной популяции составляет 40,6%.

В последние годы пневмонии, хронические обструктивные заболевания легких занимают одно из ведущих мест по заболеваемости и смертности среди населения трудоспособного возраста и являются одной из важнейших медико-социальных проблем в Украине. Считают, что бронхолегочных больных в Украине не менее 6,5 млн.: 13,5% жителей Украины болеют обструктивным бронхитом или бронхиальной астмой. Справедливости ради, следует отметить, что по болезням органов дыхания зарегистрирован наименьший прирост распространенности заболеваний среди всех нозологий (7,8% по сравнению с 1996 годом). По данным проведенного нами эпидемиологического исследования, распространенность хронических бронхолегочных заболеваний в организованной популяции рабочих и служащих ЗАО «Харьковский плиточный завод» составляет 8,8% у мужчин и 7,1% – у женщин.

За последние годы увеличилась распространенность заболеваний почек – на 45% у мужчин и на 35% у женщин. К сожалению, профилактика заболеваний почек – одна из нерешенных проблем в Украине. Число больных, которые впервые поступают в отделения нефрологии в состоянии терминальной почечной недостаточности, неуклонно растет.

Высокая смертность мужчин в молодом и среднем возрасте оставляет бездетными многих женщин, что, в конечном итоге, отражается на демографической ситуации в стране. На сегодняшний день в семейных союзах состоят 60% женщин репродуктивного возраста, среди работающих женщин процент замужних меньше, чем среди неработающих. Около 12% общего числа семей – с юридически не оформленным браком, 20% супружеских пар в Украине бездетны.

По определению ВОЗ, в Украине алкогольная болезнь является медико-социальной патологией, представляющей реальную угрозу здоровью нации, способствующей депопуляции и геноциду молодого поколения. Достаточно сказать, что в Украине в 2003 году в 33 тыс. случаев причиной смерти было употребление алкоголя, что в 3,5 раза больше, чем в 2002 году. Распространенность алкоголизма в Украине растет год от года. Только по официальным данным, потребление абсолютного алкоголя в Украине достигло 12 литров на душу населения в год (с учетом детей и лиц пожилого возраста, без учета суррогатного потребления), что составляет ежедневно 100 мл водки, коньяка, или 350 мл вина, или 850 мл пива. При этом рекламу алкогольных напитков на телевидении можно видеть каждые 5-6 минут. Страну захлестнули «Праздники пива». С экранов телевизоров и со страниц газет и журналов нас пытаются убедить в том, что среднестатистический украинец «недопивает» пива, выпивая в течение года всего лишь 34 литра, тогда как в России этот показатель составляет 50, в Чехии – 150, а в Германии – 180 литров. И тут же сообщения о почти трехкратном увеличении производства пива в текущем году (с 70 млн. декалитров – в 2003 году до 190 млн. декалитров – в 2004).

В нынешнем году в Украине будет выпущено рекордное число сигарет – 100 млрд. штук (приблизительно по 6 сигарет на каждого жителя Украины в день). Между тем в МКБ-10 табачная зависимость, наряду с наркотической и алкогольной, отнесена к категории «Умственные и поведенческие расстройства, обусловленные использованием психоактивных соединений». Учитывая, что к курению и алкоголю приобщаются подростки в возрасте 12-14 лет, в ближайшие несколько лет мы можем потерять целое поколение наших детей.

Однако до тех пор, пока в структуре розничного товарооборота, в частности в Харьковском регионе, самыми востребованными товарами будут табачные изделия (16,6%) и спиртные напитки (11,1%), значительно опережающие по востребованности кондитерские изделия (6,7%) и хлебобулочную продукцию (4,3%), медики вряд ли решат эту проблему.

Хронические неинфекционные заболевания как социальная проблема общества

К сожалению, в стране произошла социальная деградация части населения. Далеко ходить за примерами не надо. Бывшая соискатель нашего института, а теперь доктор медицинских наук – специалист в области профилактической кардиологии (ее данные по сельской популяции представляют особый интерес), врач высшей категории оказалась совершенно невостребованной в системе здравоохранения нашей страны. Она работает в сельской амбулатории на полставки, а чтобы прокормить себя и близких, доит коров («Голос Украины», 7 сентября 2004 года).

По уровню расходов на здравоохранение в расчете на одного человека Украина занимает 111-е место среди 190 стран. Финансирование отрасли составляет менее 5% внутреннего валового продукта, что, по оценкам ВОЗ, не обеспечивает даже минимальной медицинский помощи.

Средняя зарплата работающих в Украине, в том числе профессора в научно-исследовательском институте, – 100 долларов в месяц (у россиян – 215, у жителей Казахстана – 190, Белоруссии – 135). Это при том, что прожиточный минимум, утвержденный Верховной Радой, составляет 432 грн. в месяц, а фактически – не менее 600 грн. в месяц. Еще Федор Михайлович Достоевский писал: «Длительное пребывание в состоянии малоимущего приводит к необратимой утрате жизнеспособности». Таким образом, хронические неинфекционные заболевания следует рассматривать не только как медицинскую, но и как социальную проблему общества.

И еще одна проблема заслуживает повышенного внимания. Депрессии часто сопутствуют соматическим заболеваниям. Являясь независимым фактором риска развития артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца, а также наиболее тяжелых сердечно-сосудистых осложнений – инфаркта миокарда и мозговых инсультов, депрессии становятся одной из основных причин ухудшения здоровья и повышения смертности населения Украины. Нынешний XXI век называют «веком депрессии».

В стране 4% мужчин и 11% женщин – совершенно одинокие люди. Такое явление получило название «одиночество в толпе» – нет никого, для кого стоит жить. Не случайно, по данным ВОЗ, в совокупной оценке причин инвалидизации и бремени, которое несет общество в связи с неинфекционными заболеваниями, депрессии занимают в настоящее время четвертое место, а к 2020 году они выйдут на второе, уступая лишь сердечно-сосудистым заболеваниям.

В 2004 году мы приступили к обследованию прихожан Харьковской Епархии, преимущественно людей с непростыми судьбами. В основном обследование проводили во время длительных постов – рождественского и пасхального. Было отмечено четкое позитивное влияние религии на состояние здоровья людей, особенно тех, кто длительное время пребывал в состоянии стресса или депрессии. Для них характерны негативное отношение к употреблению алкоголя и курению, умеренность в еде, непритязательное отношение к жизни. У обследованных единичными были случаи дислипидемии, ожирения. Артериальная гипертензия регистрировалась не реже, чем в целом в неорганизованной популяции. Важным и действенным антистрессовым фактором была установка религии на психологически спокойное, умиротворенное восприятие людьми разнообразных негативных и экстремальных жизненных ситуаций.

К сожалению, приходится констатировать справедливость изречения известного английского литератора Чарльза Калеба Колтона: «Люди будут спорить из-за религии, писать о ней книги, сражаться и умирать за нее, – но только не жить по ней».

Таким образом, произошедшие за последние годы в Украине значительные социально-экономические изменения не могли не отразиться на показателях заболеваемости и смертности от хронических неинфекционных заболеваний, условиях жизнедеятельности населения Украины, на демографической ситуации в стране. Полученные в ходе скринингового обследования данные свидетельствуют об ухудшении эпидемиологической ситуации в Харьковском регионе в отношении целого ряда хронических неинфекционных заболеваний, что при высоком уровне психоэмоционального стресса в популяции, несбалансированности питания и ухудшении экологической среды способствует росту утраты трудоспособности и смертности.

Для благоприятного изменения эпидемиологической ситуации требуется проведение широкомасштабных мероприятий, направленных на улучшение качества жизни населения, оздоровление окружающей среды, реализацию Национальной программы по профилактике и лечению артериальной гипертензии. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистых, требует активной работы каждого пациента по формированию здорового образа жизни, который должен войти в «моду» современного человека. Рекламные призывы сегодня очень напоминают призывы к самоубийству. Сложившуюся ситуацию красочно иллюстрирует шутка, прозвучавшая по радио: «Собери 100 пачек от сигарет, 100 крышечек от водки, 100 крышечек от пива, 100 крышечек от коньяка, и ты получишь бесплатное место на кладбище». Должна существовать строгая цензура рекламы, необходим категорический запрет на рекламу спиртных напитков и табачных изделий, на проведение с рекламной целью разного рода необдуманных акций в нашей стране.

Здоровье нации должно стать одним из главных приоритетов государства.