Синдром кашлю в загальнолікарській практиці

Кашель – одна із найчастіших скарг при зверненні до сімейного лікаря. Кашель відзначається у 30-40% дорослих та є причиною близько 20% звернень до лікаря. За даними Європейського респіраторного товариства, при обстеженні 18 277 дорослих віком 20-48

Г.І. Лисенко, д.м.н., професор, О.Б. Ященко, к.м.н., доцент, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, м. Київ

Кашель – одна із найчастіших скарг при зверненні до сімейного лікаря. Кашель відзначається у 30-40% дорослих та є причиною близько 20% звернень до лікаря.
За даними Європейського респіраторного товариства, при обстеженні 18 277 дорослих віком 20-48 років у 16 країнах світу нічний кашель виявляли у 30%, продуктивний – у 10%, непродуктивний – у 10%.

Кашель – це клінічний симптом, що є захисною реакцією організму, спрямованою на відновлення прохідності дихальних шляхів. Цей механізм спрацьовує в критичній ситуації, коли неефективним є мукоциліарний кліренс. Він виконує дві основні функції: забезпечує евакуацію секрету з повітроносних шляхів і захищає їх від аспірації чужорідних тіл. Існує понад 50 можливих причин його виникнення. Етіологія хронічного кашлю ідентифікується в 88-100% випадків.
Гострим вважають кашель, який відзначають не більше 3 тижнів, підгострим – від 3 до 8 тижнів, хронічним – понад 8 тижнів.
Гострий кашель зумовлений головним чином двома причинами – гострими респіраторними захворюваннями (ГРЗ) вірусної або бактеріальної природи й аспірацією сторонніх тіл або рідин. Гострий кашльовий синдром відзначають при інфекційно-запальних процесах верхніх дихальних шляхів – ГРЗ, ангінах, фарингітах, синуситах, загостреннях тонзиліту, ларингітах; інфекційно-запальних процесах в нижніх відділах дихальних шляхів – ларинготрахеїтах, трахеїтах, бронхітах, пневмоніях; алергічному запаленні слизових оболонок респіраторного тракту, бронхоспазмі, обструкції дихальних шляхів, аспірації чужорідних тіл, рідини, екзогенних і ендогенних утвореннях, а також при набряку легеневої паренхіми.
Підгострий кашльовий синдром найчастіше зумовлений кашлюком і ускладненнями ГРЗ (синусит, аденоїдит), бронхітом бактеріального генезу, особливо мікоплазмовим і хламідійним. Риносинусити, синусити, аденоїдит спричиняють кашель головним чином за рахунок ретроназального затікання слизу. У цих випадках кашель виникає вночі, коли хворий лягає спати, та зранку, коли встає.
Хронічний кашльовий синдром переважно зумовлений бронхіальною астмою, хронічними і рецидивуючими синуситами, аденоїдитом (синдром ретроназального затікання), хронічною обструктивною хворобою легень (ХОХЛ), а також патологічними станами, що відзначаються рідше, – гастроезофагеальним рефлюксом, хронічною нестабільністю трахеї, психогенними факторами тощо. Слід звернути увагу, що в 38,5% випадків виявляють лише одну причину хронічного кашлю, в 35,9% – дві, в 16,7% – три і у 8,9% – чотири причини.
За експекторацією кашель поділяють на продуктивний – вологий і непродуктивний – сухий.

Діагностика
Вірогідний діагноз
Найчастішою причиною кашлю є гостра респіраторна вірусна інфекція і гострий бронхіт. Кашель після перенесеної респіраторної вірусної інфекції звичайно зумовлений синуситом. Одна із найбільш частих причин довготривалого кашлю – ХОХЛ.

Найнебезпечніші захворювання та стани
При кашлі, що зберігається протягом тривалого часу, необхідно обов'язково виключити наявність раку легені. На пізніх стадіях, коли пухлина стискає або проростає лівий зворотний гортанний нерв, кашель стає беззвучним. При скаргах на кашель слід також виключити стороннє тіло в дихальних шляхах, особливо у дітей, туберкульоз і абсцес легені. Необхідно пам'ятати, що у дітей бронхіальна астма може проявлятися нападами кашлю вночі, а хрипи і свистяче дихання у них можуть бути відсутні.
Кашель протягом тривалого часу може бути першою ознакою пневмонії, що спричинена Pneumocystis carinii, характерної для ВІЛ-інфекції.
При тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) кашель відзначається приблизно в 50% хворих і може бути єдиним симптомом з боку дихальних шляхів. Якщо на основі аналізу анамнезу та клінічної картини вірогідність тяжкого захворювання висока, показане подальше обстеження, наприклад вентиляційно-перфузійна сцинтиграфія легень.
Основні причини довготривалого кашлю наведені в таблиці 1.

Джерело хибного діагнозу
Особливі труднощі виникають при діагностиці шлунково-стравохідного рефлюксу, який значно поширений і супроводжується нічним кашлем, синуситів і бронхіальної астми. Слід зауважити, що при цих захворюваннях зміни на рентгенограмі грудної клітки зазвичай відсутні.
Cлід пам'ятати, що після запровадження обов'язкової імунізації проти кашлюка змінилася клінічна картина цього захворювання, тому сьогодні все рідше можна спостерігати характерний нападоподібний кашель з репризами.

Причини діагностичних помилок
• Думка про те, що кашель у курців переважно викликаний бронхітом курця. На жаль, такий підхід призводить до пізньої діагностики раку легені.
• Труднощі при діагностиці раку легені на фоні ХОХЛ.
• Виключення туберкульозу зі схеми диференційної діагностики при кашлі в осіб похилого віку. Пізнє призначення рентгенографії грудної клітки хворому з кашлем.

Психічні порушення
Кашльовий рефлекс контролюється корою головного мозку, тому людина може кашляти довільно. Покашлювання перед виступом очищує гортань і голосові зв'язки від надлишку слизу. Інколи таке покашлювання набуває нав'язливого характеру. Психогенний кашель характерний для дітей, які бояться школи. Однак завжди перш за все слід виключити можливі органічні причини кашлю.

Обстеження
Анамнез
З'ясовують характер і особливості кашлю та наявність супутніх симптомів: мокротиння (його колір та характер), задишки, хрипів, лихоманки. Деякі особливості кашлю дозволяють з'ясувати його причину (табл. 2).
Визначають характер і тривалість куріння (навіть у пацієнтів, які покинули палити), професійну та інші види діяльності (в минулому та зараз). Так, у шахтарів нерідко розвивається антракоз; у робітників авіабудівних заводів – азбестоз і мезотеліома плеври; у сільськогосподарських робітників існує великий ризик екзогенного алергічного альвеоліту, пов'язаний із вдиханням пилу гнилого сіна («легені фермера»); при контактах з домашніми птахами, особливо голубами та папугами, виникає алергічний альвеоліт і орнітоз. Вранішній кашель, що супроводжується виділенням невеликої кількості мокротиння, характерний для курців. У дітей з частими випадками пневмонії в анамнезі слід припустити наявність муковісцидозу та бронхоектазів. Кашель у хворого з нейродермітом і алергічним ринокон'юнктивітом може бути симптомом бронхіальної астми. Для бронхіальної астми, муковісцидозу, первинної емфіземи легень, викликаної дефіцитом α₁-антитрипсину, характерна спадкова схильність. Слід уточнити наявність або відсутність контактів з хворими на туберкульоз.

Фізикальне обстеження
Збільшення шийних і пахвових лімфовузлів, а також синдром Горнера (птоз, міоз і енофтальм) виникають при раку легені.
Обов'язково досліджують мокротиння, при цьому звертають увагу на його колір, консистенцію і домішки. Оглядають також мокротиння, зібране за добу.

Лабораторні та інструментальні дослідження
• Загальний аналіз крові (рівень гемоглобіну, кількість лейкоцитів і лейкоцитарна формула). Дослідження швидкості осідання еритроцитів (підвищена при пневмонії, бронхіті, бронхоектазах, туберкульозі, абсцесі та раку легені).
• Мікроскопія і посів мокротиння.
• Дослідження функції зовнішнього дихання.
• Рентгенографія грудної клітки.
• Рентгентомографія (дозволяє більш точно локалізувати процес у легені, виявити дрібні порожнини).
• Бронхоскопія.
• Бронхографія (інформативна при бронхоектазах).
• Комп'ютерна томографія грудної клітки.
• Вентиляційно-перфузійна сцинтиграфія легень (у разі припущення наявності ТЕЛА).
• Шкірні алергологічні проби.

Лікування
Для правильного вибору лікування необхідно:
– з'ясувати захворювання, що викликало кашель;
– визначити продуктивність, тривалість, інтенсивність і ступінь впливу кашлю на загальний стан та самопочуття хворого;
– оцінити характер бронхіального секрету, наявність або відсутність бронхоспазму.
При гострому кашльовому синдромі з переважним ураженням верхніх дихальних шляхів оптимальними засобами терапії є зволоження слизової оболонки, призначення обволікальних засобів і протизапальної терапії.
При залученні до запального процесу нижніх відділів респіраторного тракту (трахеобронхіт, бронхіт, пневмонія) показане призначення муколітичних і відхаркувальних препаратів.
Аспірація та стороннє тіло у дихальних шляхах потребують ревізії респіраторного тракту (ендоскопія, рентгенографія) і видалення (відсмоктування) його вмісту.
У разі захворювання на кашлюк препаратами вибору є протикашльові засоби центральної дії, комбіновані препарати на основі гвайфенезину.
Риносинусити, синусити, аденоїдити спричиняють кашель переважно за рахунок ретроназального затікання слизу. При цих патологічних станах препаратами вибору є муколітичні засоби.

Помилки діагностики та лікування
Лікарі часто допускають такі помилки:
– ігнорують часті причини кашлю, хоч діагноз здається вірогідним на основі клінічних і рентгенологічних даних;
– не враховують, що кашель може мати одразу декілька причин;
– не беруть до уваги, що причиною кашлю може бути прийом інгібіторів АПФ;
– використовують для лікування неалергічних запальних захворювань блокатори Н₁-рецепторів другого покоління;
– вважають позитивний результат провокаційної проби з метахоліном доказом того, що причиною кашлю є бронхіальна астма;
– не беруть до уваги провокуючу кашель дію аерозолів для лікування бронхіальної астми;
– для виявлення рефлюкс-езофагіту не використовують добову рН-метрію і пробне медикаментозне лікування;
– не враховують, що лікування при рефлюкс-езофагіті здатне зменшити кашель лише через 2-3 місяці;
– не враховують, що медикаментозне лікування при рефлюкс-езофагіті не завжди дає результат.

Протикашльові препарати
Групу власне протикашльових лікарських засобів поділяють на препарати центральної та периферичної дії. Засоби центральної дії пригнічують функцію кашльового центру довгастого мозку або інші зв'язані з ним нервові центри.
Ефективним аферентним протикашльовим методом місцевого застосування є зволоження (регідратація) слизових оболонок.
Обволікальні засоби застосовуються в основному при кашлі, що виникає при подразненні слизової оболонки верхніх відділів респіраторного тракту.

Відхаркувальні засоби
Ці засоби належать до препаратів еферентної дії: рослинні екстракти (кореня алтею, трави і паростків багна, кореневищ і коренів дев'ясилу, листя мати-й-мачухи, плодів анісу, подорожника, солодки, соснових бруньок, трави фіалки триколірної, термопсису), терпінгідрат і йодиди. Однак рослинне походження лікарського засобу ще не означає його повної безпеки. Так, препарати іпекакуани зумовлюють значне збільшення об'єму бронхіального секрету, підсилюють або викликають блювальний рефлекс. Також посилює блювальний і кашльовий рефлекс трава термопсису. Аніс, солодка і материнка мають досить виражений проносний ефект. Ментол викликає спазм голосової щілини, що може призвести до гострої асфіксії.

Муколітичні препарати
Це ефективні протикашльові препарати з еферентною периферичною дією. Вони ефективно розріджують бронхіальний секрет унаслідок зміни структури слизу. На сьогодні в загальнотерапевтичній практиці застосовують переважно засоби, представлені похідними цистеїну. На рисунку 1 зображено ті патогенетичні механізми, на які необхідно впливати при лікуванні кашлю.
У першу чергу для покращання реології слизу та прискорення його евакуації необхідно застосовувати мукоактивні препарати, про які вже йшлося. У разі наявності бактеріального збудника доцільно призначати антибактеріальну терапію.
Запальна реакція – головна ланка патогенезу кашлю, тому раціонально призначити протизапальну терапію. За показаннями застосовують бронхолітики, і звичайно ж рекомендується відмова від паління.
На рисунку 2 представлені препарати для розрідження мокротиння. Як зазначалось вище, арсенал мукоактивних препаратів досить широкий, і кожна група має свої переваги та недоліки.
Препарати ацетилцистеїну виявляють виражений секретолітичний ефект, але обмеженням для їх застосування є загроза розвитку бронхоспазму, погане поєднання з низкою антибіотиків. Протипоказання – виразкова хвороба.
Застосування амброксолу може супроводжуватися диспептичними явищами.
Традиційно для лікування кашлю застосовували і застосовують рослинні препарати. Їх недоліком є відсутність стандартизації та непередбачуваність клінічного ефекту, можливість забруднення вихідної сировини екологічними полютантами, що містяться в грунті, на якому вирощувалась лікарська рослина. Цих недоліків позбавлені екстракти, розроблені відповідно до концепції фітонірингу. За своїми клінічними ефектами вони не поступаються синтетичним, а інколи мають більш широкий спектр дії.
Фітоніринг (від phyton – рослина та engineering – розробка, технологія) – новий напрям фітотерапії, що застосовує сучасні методи отримання стандартизованих екстрактів рослин, на основі яких за допомогою інноваційних технологій розробляють і створюють безпечні лікарські препарати.
Екстракти чебрецю, плюща та первоцвіту є складовими комбінованого препарату Бронхипрет, виготовленого відповідно до концепції фітонірингу компанією «Біонорика АГ» (Німеччина). Препарат застосовують при захворюваннях дихальних шляхів, гострому та хронічному бронхіті, у разі наявності кашлю та продукції мокротиння.
Ефективність і безпека рослинних компонентів препарату Бронхипрет доведені результатами численних експериментальних і клінічних досліджень. Під час широкомасштабних обсерваційних досліджень доведена клінічна ефективність і безпека Бронхипрету у хворих з гострим бронхітом або із загостренням хронічного бронхіту (як у дорослих, так і в дітей). Ефективність препарату не поступається аналогічній синтетичних муколітичних засобів, а співвідношення користь/ризик більш сприятливе у випадку застосування Бронхипрету.
Завдяки фармакологічним властивостям окремих рослинних компонентів Бронхипрет справляє комплексну дію на основні патогенетичні ланки запальних захворювань трахеобронхіального дерева, виявляючи секретолітичну, бронхоспазмолітичну, антибактеріальну, противірусну й протизапальну дію.
Гарантією ефективності та безпеки Бронхипрету є його висока фармакологічна якість, зумовлена застосуванням принципів фітонірингу, а наявність кількох лікарських форм (таблетки, краплі, сироп) препарату дозволяють оптимізувати його застосування у пацієнтів різного віку.

Список літератури знаходиться в редакції.