Контроль бронхиальной астмы у взрослых

С 1970-х годов распространенность бронхиальной астмы (БА) увеличивалась в большинстве стран мира, что связано с урбанизацией и переориентацией образа жизни на западный.

John Rees, Лондон, Великобритания

На сегодня в мире около 300 млн больных БА (рис. 1); по прогнозам, в 2025 г. этот показатель может составить 400 млн. Бронхиальная астма ответственна за каждую 250-ю смерть и составляет 1% от всех причин нетрудоспособности. Среди пациентов в возрасте от 18 до 64 лет хронические симптомы БА являются причиной неудовлетворительного самочувствия в 8% случаев. Хорошо контролированная астма уменьшает бремя хронической паталогии как для пациентов, так и для служб здравоохранения.
Контроль БА означает минимум симптомов и отсутствие обострений – для пациентов, удовлетворительные результаты клинико-инструментального обследования – для врачей, достижение конечных точек – в клинических исследованиях.
Контроль обычно определяется тяжестью симптомов, эффективной профилактикой обострений, а также с помощью простых исследований, таких как пикфлоуметрия. Современные руководства по бронхиальной астме утверждают, что большинство пациентов с БА могут достигать полного контроля БА и вести нормальный образ жизни, который не ограничивают ни симптомы БА, ни побочные эффекты терапии. Глобальная инициатива по астме (GINA) заявляет: «Астму можно успешно лечить и контролировать. У большинства пациентов можно предотвратить причиняющие беспокойство дневные и ночные симптомы и тяжелые приступы астмы; исключить или минимизировать применение скоропомощных препаратов; достичь практически нормальной легочной функции; сохранить активный образ жизни».

Хороший контроль БА позволяет получить как краткосрочные, так и отдаленные выгоды
- Способ достижения контроля БА должен учитывать собственные цели и ожидания пациента
- Индивидуализированное лечение, основанное на подавлении воспаления дыхательных путей, может дать лучшие результаты при меньшей терапевтической нагрузке
- Необходимы дальнейшие исследования для поиска оптимального способа применения данного подхода и возможностей его внедрения в реальную клиническую практику
- При БА не следует применять длительно действующие β₂-агонисты без ингаляционных кортикостероидов
- Для разных пациентов могут подходить различные способы лечения и контроля, однако простые индивидуализированные схемы терапии улучшают контроль

В руководствах GINA для определения тяжести БА используют также симптомы астмы (таблица), но при этом подчеркивается, что критерии адекватного контроля для каждого пациента зависят от его личных целей и ожиданий.

Определение фиксированного уровня легочной функции или целевого контроля симптомов неприемлемо, так как каждый пациент имеет свои цели и желает компромисса между этими целями, побочными эффектами или неудобством терапии, необходимой для достижения идеального контроля.

Достигнут ли хороший контроль?
Хотя в многочисленных клинических исследованиях показано, что хороший контроль БА может быть достигнут у большинства пациентов, это не соответствует реальной ситуации в общемировой популяции. В недавнем европейском исследовании 82% пациентов сообщили о недостаточном контроле БА, большинство из них вели ограниченный образ жизни. Хотя 94% пациентов сообщили, что хотели бы жить без симптомов астмы, 90% считают симптомы неотъемлемой ее частью. Исследование в США, охватившее около 60 тыс больных БА, показало, что недостаточный контроль БА был у 75%, у еще большего количества больных страдал образ жизни. Таким образом, хотя хороший контроль БА возможен и пациенты предпочитают не иметь симптомов астмы, достичь этого пока не удалось, возможно, отчасти из-за низких ожиданий пациентов и врачей.

Как измерить контроль?
Регулярное проведение пикфлоуметрии обеспечивает простую объективную оценку обструкции дыхательных путей, в то же время данное исследование может улучшить результаты лечения БА только в комбинации с мониторингом симптомов по индивидуализированному плану. Ценность пикфлоуметрии возрастает у пациентов с низкой чувствительностью к респираторной обструкции.
В клинической практике важно спрашивать пациента о контроле симптомов и влиянии БА на повседневную активность, чтобы лучше понять ощущение им контроля БА и отношение к заболеванию. Тем не менее существующие руководства часто не содержат адекватной информации для определения контроля БА. Для стандартизации подхода к оценке контроля симптомов были разработаны различные опросники. Королевская коллегия терапевтов (Великобритания) особо выделяет три вопроса, рекомендованные Британским торакальным обществом в качестве инструмента для опроса пациентов. Эти вопросы обеспечивают простой мониторинг, несмотря на некоторую необъективность.

Вопросы для оценки контроля астмы на протяжении прошлой недели или месяца
- Отмечали ли Вы расстройства сна из-за симптомов астмы (в том числе кашля)?
- Отмечали ли Вы обычные симптомы астмы в дневное время (кашель, одышку, тяжесть в груди или удушье)?
- Влияет ли астма на Вашу нормальную активность (например, работу по дому, профессиональную деятельность, учебу в школе)?

В клинических исследованиях для определения контроля астмы применяют более сложную оценку качества жизни. При этом учитывают симптомы, эмоциональную сферу, подверженность внешним стимулам, ограничение активности, участие в дыхании вспомогательных мышц и др. Один из возможных критериев астмы в клинических исследованиях – так называемые дни (недели) без астмы.

Контроль воспаления дыхательных путей
Даже если астма представляется контролированной, в биоптатах слизистой бронхов можно увидеть распространенное воспаление, на которое можно воздействовать лечением. Реальная оценка воспаления может позволить проводить терапию в соответствии с концепцией контроля патологического процесса. Этот подход требует простой, не требующей больших материальных затрат периодической оценки воспаления. Сюда входят следующие методы, которые позволяют уменьшить и частоту обострений, и терапевтическую нагрузку: бронхиальная биопсия или лаваж с последующим гистологическим исследованием; реактивность дыхательных путей; определение эозинофилии мокроты. Исследование выдыхаемого воздуха, в том числе мониторинг оксида азота (рис. 2), – более простой и перспективный метод, позволяющий снизить терапевтическую нагрузку без ухудшения контроля (рис. 3).

Преимущества эффективного длительного контроля БА
Контроль симптомов обеспечивает краткосрочные преимущества для пациентов, в то время как подавление воспаления уменьшает симптомы, обострения и необходимость в дополнительном лечении. Предполагают, что длительный контроль воспаления дыхательных путей может уменьшить вероятность их ремоделирования с прогрессией от обратимой обструкции до необратимой. Доказательств такой возможности появляется все больше, однако они косвенны и требуют длительных контролированных исследований. Обсервационные наблюдения показывают, что результатом отсроченного назначения противовоспалительной терапии может быть более низкая легочная функция.

Какие препараты использовать для контроля?
Фармакотерапия необходима большинству пациентов с бронхиальной астмой для контроля заболевания. Обычно у взрослых пациентов с БА наиболее эффективны ингаляционные кортикостероиды, они остаются базисными препаратами в постоянной терапии хронической астмы. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов могут быть полезной альтернативой у пациентов, которые не могут или не хотят применять ингаляционные кортикостероиды; кроме того, препараты этой группы проявляют аддитивный эффект к низким или средним дозам ингаляционных кортикостероидов. В качестве альтернативных препаратов рассматривают также ингибиторы фосфодиэстеразы-4. Длительно действующие β₂-агонисты обычно используют как дополнительную терапию выбора у пациентов, которые не достигают контроля на низких или средних дозах ингаляционных кортикостероидов.

Терапевтические стратегии
И ингаляционные кортикостероиды, и длительно действующие β₂-агонисты обычно применяют два раза в день. Поэтому эти препараты целесообразно комбинировать в ингаляторе, что к тому же исключает применение только длительно действующих β₂-агонистов. Выделяют два подхода к контролю симптомов БА.
• Назначение доз, достаточных для полного подавления симптомов, предполагая длительный стабильный контроль. В клинических исследованиях этот подход характеризовался получением оптимального контроля БА у 71% пациентов.
• Изменение доз в ответ на изменение симптомов, что используют много пациентов. В этом случае удвоения дозы ингаляционных кортикостероидов может быть недостаточно. В ряде исследований при нарушении контроля дозу повышали в 4 раза с быстрым снижением после исчезновения симптомов. Данный подход, вовлекающий пациента в более активный терапевтический план, только в некоторых исследованиях позволил достичь лучшего контроля с более редкими обострениями и с меньшей дозой ингаляционных кортикостероидов, при этом увеличение дозы проводили после изменения симптомов на протяжении 24-48 часов.
Один из указанных двух подходов может быть рекомендован для пациентов, которые хотят либо активно контролировать свое заболевание и минимизировать терапию, либо полностью подавлять симптомы астмы с изменением терапии только при обострениях. Другие подходы сегодня считают неэффективными для контроля БА.

Предикторы низкой приверженности терапии БА
Факторы, на которые трудно или невозможно влиять
- Психологические проблемы
- Когнитивные расстройства
- Бессимптомное заболевание
- Длительность заболевания
- Стоимость лечения
Пациент
- Пропуск доз
Врач и пациент
- Неадекватное ведение или планирование визитов
- Побочные эффекты препаратов или беспокойство о таких эффектах
- Недостаточная вера в терапию
- Непонимание сути заболевания
- Плохие взаимоотношения пациента с медицинским персоналом
- Препятствия уходу и лечению
- Сложность терапии

Приверженность терапии
В последнее десятилетие значительное внимание уделяется соблюдению режима терапии. При достижении удовлетворительного контроля симптомы перестают действовать как напоминающий фактор. На приверженность лечению влияет много факторов:
• Терапевтические цели пациента
• Вера пациента в терапию
• Социально-экономические факторы
• Путь введения препаратов
• Выбранное устройство для введения
• Отношение к побочным эффектам
Для согласования терапевтической стратегии врачу следует принимать во внимание ожидания пациента от лечения бронхиальной астмы. На практике пациенты могут выявлять различные шаблоны приверженности. Особое значение приверженность имеет у пациентов, получающих монотерапию ингаляционными кортикостероидами, так как после применения препарата немедленного облегчения не наступает. Перспективным считают индивидуальную бихевиоральную терапию. Более доступный метод – регулярно проверять ингаляционные устройства.
Ведущие руководства подчеркивают важность следования адекватному плану ведения пациентов с БА для достижения контроля над заболеванием. Прогноз улучшают обучение пациентов, профилактические осмотры, ведение пациентом письменного терапевтического дневника. Наиболее важные составляющие плана ведения – индивидуализация и простота для пациента.
Дальнейшее улучшение мониторинга пациентов с БА зависит от новейших технологических разработок, таких как портативный цифровой пикфлоуметр, использование коммуникационных средств для интерактивного ведения пациентов, интеллектуальные ингаляторы с функцией напоминания и регистрации принятых доз.

Статья подготовлена по материалам British Medical Journal, 2006; 332:767-771.
Подготовил Алексей Гладкий

1001 причина говорить об аллергии и инфекциях вместе

Бронхиальная астма – одно из самых широко распространенных хронических заболеваний, которое при отсутствии адекватного лечения приводит к существенному ухудшению качества жизни, а в ряде случаев – и к летальному исходу. К сожалению, уровень заболеваемости БА в большинстве стран мира неуклонно растет, в особенности среди детей. По оценкам экспертов Глобальной инициативы по борьбе с бронхиальной астмой (GINA), приведенным в недавно опубликованной «Глобальной стратегии по лечению и профилактике бронхиальной астмы» (пересмотр 2006 г.), в настоящее время в мире этим заболеванием страдает около 300 млн человек! В разных регионах мира распространенность БА в популяции колеблется от 1 до 18%.
В основе патогенеза аллергических заболеваний, в том числе и БА, лежит генетическая предрасположенность к аномально повышенному иммунному ответу на воздействие широкого спектра факторов окружающей среды – аллергенов. При его реализации возникает хроническое аллергическое воспаление, которое локализуется в определенном «органе-мишени»: коже при атопическом дерматите, слизистой оболочке кишечника при пищевой аллергии и, наконец, слизистой оболочке бронхов при БА, представляющей собой не что иное, как хроническое аллергическое воспалительное заболевание дыхательных путей. К наиболее распространенным факторам риска развития БА относятся воздействие аллергенов, например клещей домашней пыли, шерсти животных, тараканов, пыльцы и плесени; производственные и химические ирританты, табачный дым, загрязнение воздуха, сильные эмоциональные переживания; наследственная предрасположенность, а также респираторные инфекции. На сложной и подчас противоречивой взаимосвязи между инфекционными заболеваниями и патологическими процессами, в основе развития которых лежит иммунологический феномен аллергии, стоит остановиться особо. Научные достижения последних лет позволили приоткрыть «завесу тайны» в понимании этой проблемы, и в то же время, поставили перед клиницистами большое количество нерешенных вопросов.
Так, в течение последнего десятилетия внимание клиницистов привлекает так называемая «гигиеническая гипотеза», согласно которой к развитию БА в определенной степени предрасполагает недостаточное количество инфекционных контактов в раннем детстве, а перенесенные в это время инфекции, наоборот, способствуют правильному становлению механизмов иммунной защиты детского организма и формированию «неаллергического» фенотипа. Популяционные исследования, оценивающие значение определенных инфекционных контактов (инфицирование вирусами гепатита А, простого герпеса, H. pylori, Toxoplasma gondii) в развитии БА, свидетельствуют об их протективной роли. В то же время, кратковременные эпизоды глистной инвазии могут вызывать обострение атопических процессов
(M. Yazdanbakhsh et al., 2005).
Бактериальная инфекция также может оказывать прямо противоположное воздействие на аллергическое воспаление, то есть как стимулировать, так и тормозить его развитие. В качестве примера можно привести интересные данные о противоречивой роли входящего в состав мембраны грамнегативных бактерий эндотоксина: с одной стороны, он предупреждает формирование атопии, но одновременно является и фактором риска неатопической БА
(W. Eder et al., 2004). Накапливаются данные и об обратной взаимосвязи между инфекционными и аллергическими процессами: например, недавно было выявлено, что у пациентов с БА риск развития инвазивной пневмококковой инфекции как минимум вдвое выше, чем у лиц без этого заболевания (T.R. Talbot et al., 2005).
Активно обсуждается вклад в развитие БА вирусных инфекций, перенесенных в первые годы жизни. Признано, что некоторые вирусы являются мощными триггерами обострений БА. В частности, при тяжелом течении бронхиолита, вызванного респираторно-синцитиальным вирусом, у детей раннего возраста в дальнейшем повышается риск сенсибилизации к распространенным пищевым и ингаляционным аллергенам, а также развития эпизодов затрудненного дыхания и БА (N. Sigurs et al., 2000).
Очевидно, в процессе дальнейшего изучения многогранных аспектов взаимосвязи патологических процессов инфекционной и аллергической природы ученых и врачей ожидает еще много интересных открытий. Приглашаем ведущих отечественных клиницистов принять участие в данной дискуссии и поделиться своими взглядами по данной проблеме.