Бронхиальная астма у детей в Украине: на пути к мировым стандартам диагностики и контроля заболевания

В структуре аллергических заболеваний детского возраста бронхиальная астма (БА) занимает одно из ведущих мест. Это связано с ежегодным ростом частоты заболеваемости и утяжелением течения этой формы респираторного аллергоза. По данным многоцентровых эпидемиологических исследований, в развитых странах распространенность БА достигает 8% среди взрослого и 15% среди детского населения.

тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ

В Украине проблема отягощается гиподиагностикой астмы на этапах работы врачей общей практики и педиатров. В результате множество больных не знают о своем заболевании и не получают своевременного и обоснованного лечения, что оборачивается ранней инвалидизацией и смертностью. «Глобальная инициатива по бронхиальной астме» (Global Initiative For Asthma, GINA), принятая ВОЗ и признанная правительствами многих стран, в том числе Украиной, определяет бронхиальную астму как проблему мирового масштаба и предлагает регулярно обновляемые рекомендации по диагностике и лечению этого заболевания, разработанные ведущими специалистами мира.

В ноябре 2006 года GINA опубликовала руководство по менеджменту и профилактике бронхиальной астмы в новой редакции. Прокомментировать изменения, которые коснулись принципов диагностики и контроля астмы у детей, любезно согласилась профессор кафедры педиатрии №1 Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук Елена Николаевна Охотникова.

– Чем нынешнее руководство GINA-2006 отличается от предыдущего в плане диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей?

– Новое руководство GINA-2006 датировано 10 ноября 2006 года. Фундаментальное изменение: лечение астмы должно быть основано на том, как пациент контролирует астму, а не на тяжести заболевания. Даны рекомендации по оценке контроля астмы. Представлена новая классификация бронхиальной астмы по уровню контроля, которая, кроме понятия «полный контроль» (контролируемая астма), с учетом ряда признаков выделяет понятия «частичный контроль» и «отсутствие контроля» (неконтролируемая астма). Оценка контроля производится по утвержденным стандартам.

GINA-2006 признает, что полный контроль астмы, как правило, достижим при лечении.

Новое руководство Всемирной инициативы по бронхиальной астме GINA содержит отдельный раздел, специально посвященный бронхиальной астме у детей.

Руководство по менеджменту и предотвращению бронхиальной астмы у детей предназначено для врачей и среднего медицинского персонала. В данном разделе представлена информация о характерных признаках детской астмы, отмечена тенденция к росту распространенности ее в детском возрасте, особенно у детей первых лет жизни. Подчеркнуто, что у большинства детей бронхиальная астма не является фатальной при условии обеспечения современного эффективного лечения, что позволяет больным вести достаточно активный образ жизни.

Руководство содержит важные подразделы, освещающие факторы риска развития астмы, вопросы диагностики и неотложной помощи при обострениях, классификацию заболевания по уровню контроля, принципы дифференцированной контролирующей терапии и мониторинга поддержания контроля над течением болезни, рассматриваются случаи, требующие особого внимания. Представлены перечень и характеристики современных контролирующих препаратов.

В подразделе «Диагностика бронхиальной астмы» представлены признаки, на основании которых можно заподозрить астму у детей. Особенно подчеркивается важное значение для диагностики и мониторинга контроля астмы (а значит, оценки качества лечения), измерения пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметра, а также необходимость обучения детей пользованию этим прибором начиная с 4-5 лет. Диагностика бронхиальной астмы у детей до пяти лет по-прежнему базируется, главным образом, на клинико-анамнестических данных, дополненных данными аллергологического тестирования, результатами пробной терапии бронходилататорами короткого действия и ингаляционными кортикостероидами. Обсуждаются вопросы свистящего дыхания (wheezing) у пациентов раннего возраста, очень часто требующие исключения альтернативного диагноза. Обращено внимание на то, что в случаях неясного диагноза пробная бронхолитическая терапия и применение ингаляционных препаратов более эффективны, чем антибиотикотерапия.

В подразделе «Лечение астмы» содержатся материалы о четырех составляющих терапии, направленной на достижение контроля и как можно более длительного поддержания его у больного. Чрезвычайно важным является развитие сотрудничества в цепочке пациент-семья-врач. Подчеркивается необходимость обучения детей и их окружения правильно оценивать состояние, правильно осуществлять лечение и контроль симптомов болезни, избегать значимых факторов риска, но не ограничивать естественные физические нагрузки.

В GINA-2006 переосмыслена цель базисной терапии астмы – сегодня она должна включать оценку контроля, лечение для его достижения и мониторинг поддержания контроля. В плане достижения контроля над заболеванием ставка делается на ингаляционные препараты, преимущественно на кортикостероиды, как в виде монотерапии, так и в сочетании с пролонгированными бронходилататорами. Ступенчатый принцип назначения контролирующих препаратов в соответствии с 4 степенями тяжести астмы хотя и сохранился в отношении стартового лечения, но приобрел большую возрастную конкретность. Предложена новая стратегия пошаговой терапии (собственно контролирующей), для коррекции которой рекомендованы 5 «шагов» в зависимости от уровня контроля астмы. Данный принцип построения плана лечения конкретного больного предусматривает постепенное повышение интенсивности лечения при наличии частично контролируемой или неконтролируемой астмы. Рекомендованы приоритетные варианты ингаляционной техники (доставочных устройств) в зависимости от возраста и тяжести обострений заболевания. Представлен новый перечень ингаляционных кортикостероидов, а также варианты их суточных доз (низкие, средние и высокие). Указан минимальный срок поддержания контроля – 3 месяца, после чего необходимо уменьшать интенсивность лечения за счет снижения дозы препарата.

Отдельное место в новых рекомендациях отведено вопросам управления обострениями астмы. Выделены группы детей с повышенным риском развития тяжелых атак болезни, в том числе и больные с фатальной астмой. Дана оценочная таблица тяжести обострений астмы. Четко определены показания к обращению за медицинской помощью, приведен алгоритм неотложной терапии, в который входит оральный прием кортикостероидов (преднизолон в дозе 0,5-1 мг/кг или эквивалентный препарат в первые сутки). Абсолютно противопоказаны седативные препараты, не рекомендованы физиотерапевтические процедуры, сульфат магния, муколитики, большие объемы жидкости у детей старшего возраста, эпинефрин, сужены показания к антибиотикотерапии.

В отдельном подразделе руководства рассмотрены алгоритмы действия в особых случаях, которые могут иметь место у больных с астмой. Это оперативное вмешательство, ринит, синусит, полипоз слизистой оболочки носовой полости, респираторные инфекции, гастроэзофагеальный рефлюкс, анафилаксия.

В целом программа GINA-2006 для детей представляется хорошо продуманным и полезным руководством к действию не только для детских аллергологов, но и для пульмонологов и педиатров.

– Какое место в лечении бронхиальной астмы у детей в свете новых рекомендаций GINA-2006 занимает комбинированная терапия ингаляционными кортикостероидами и бронходилататорами длительного действия?

– Согласно положениям нового руководства препаратами выбора для лечения астмы у детей являются ингаляционные средства, что обосновано поступлением действующего вещества непосредственно в дыхательные пути больного. При этом отмечается выраженный локальный терапевтический эффект и минимальное системное действие, а следовательно, уменьшается риск развития побочных реакций.

GINA-2006 также предлагает более широкое применение ингаляционных комбинированных лекарственных средств, содержащих в одном доставочном устройстве кортикостероиды и бронходилататоры пролонгированного действия. Такие фиксированные комбинации препаратов (например, СеретидТМ, содержащий сальметерол и флутиказона пропионат) позволяют быстрее достичь контроля астмы и эффективнее его поддерживать длительное время, удобны для больного, что значительно повышает комплайенс. Комбинированные препараты рекомендовано назначать больным уже при среднетяжелой персистирующей астме, без предшествующих попыток повышения дозы ингаляционных кортикостероидов в условиях плохо контролируемого течения заболевания. В данном случае СеретидТМ становится препаратом выбора у детей дошкольного возраста, поскольку он разрешен к применению с четырех лет.

– Каковы возрастные особенности назначения ингаляционных кортикостероидов детям с бронхиальной астмой?

– В новом руководстве подчеркивается, что в настоящее время наиболее доступными и эффективными противовоспалительными (базисными, а сейчас предложено называть их контролирующими) препаратами являются ингаляционные кортикостероиды. Рекомендовано у детей старше пяти лет и у взрослых установить определенный стартовый уровень лечения («ступень»). У больных этого возраста с впервые установленной бронхиальной астмой или у детей, еще не получавших лечения, терапию рационально начинать со 2-й или 3-й ступени (при более выраженной симптоматике). Сначала назначается один препарат, лучше – ингаляционный кортикостероид в низких дозах. В случае отсутствия контроля над течением астмы необходим переход на ступень (шаг) выше, но принципиально важным является то, что доза ингаляционного кортикостероида при этом не увеличивается, а добавляется бронходилататор длительного действия или назначается их фиксированная комбинация (Серетид). У детей в возрасте до пяти лет начальными контролирующими препаратами являются ингаляционные кортикостероиды в низких дозах. Золотым стандартом в детской практике является Фликсотид Эвохалер, разрешенный к применению с 1 года. При отсутствии контроля рекомендовано увеличение их дозы.

– Насколько успешно новые рекомендации внедряются в педиатрическую практику у нас в стране?

– Новые положения GINA-2006 уже излагаются на лекциях, семинарских и практических занятиях для детских аллергологов и педиатров, которые проходят на кафедре педиатрии №1 НМАПО им. П.Л. Шупика. Особенности диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей в соответствии с этим руководством уже освещались в рамках научно-практической конференции и семинара. На ближайших научных форумах и выездном цикле для главных региональных аллергологов Украины, а также на обучающих семинарах для педиатров и детских аллергологов планируются выступления с докладами о новом соглашении GINA. Кроме того, рекомендации GINA-2006 будут учтены при пересмотре отечественного Протокола диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей, ведь мы не можем игнорировать опыт наиболее авторитетных специалистов планеты. Хочется поблагодарить редколлегию газеты «Здоров'я України» за возможность ознакомления широкого круга читателей с последними предложениями Всемирной инициативы по бронхиальной астме у детей.

Подготовил Дмитрий Молчанов