Особенности терапии пневмонии у детей

Среди актуальных проблем фармакотерапии в педиатрии, которые обсуждались на 5-й научно-практической конференции, прошедшей 23-24 марта в Днепропетровске, были затронуты вопросы, касающиеся диагностики, клинико-патогенетических аспектов лечения и

Подготовила Наталья Полищук

С докладом «Новые подходы к терапии заболеваний органов дыхания у детей» выступил член-корреспондент АМН Украины, заведующий кафедрой педиатрии № 4 Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца, доктор медицинских наук, профессор Виталий Григорьевич Майданник. Он обобщил терапевтические подходы к лечению патологии дыхательной системы у детей и отметил тот положительный момент, что на протяжении последнего десятилетия разработка клинических рекомендаций базируется на позициях доказательной медицины.

— Согласно одному из определений, доказательная медицина — это сознательное, четкое, беспристрастное использование лучших из доказанных сведений для принятия решения о помощи конкретным больным, основанное на применении математических методов для оценки риска. С позиций доказательной медицины стало возможным эффективно использовать мировой опыт, накопленный в клиниках разных стран, и стандартные подходы к диагностике и лечению. Вместе с тем, нельзя забывать основной принцип отечественной школы, который гласит, что у каждого больного своя болезнь и лечение определяется сложившейся в данном конкретном случае клинической ситуацией. Опираясь на общепринятые, обоснованные многочисленными исследованиями рекомендации, тем не менее, следует искать индивидуальный подход к больному. Рекомендации могут служить путеводителем, но не руководством к действию во всех клинических ситуациях.

При выборе антибиотиков следует прежде всего ориентироваться на регионарные данные о чувствительности и резистентности микроорганизмов, которые могут иметь существенные территориальные отличия. Это диктует необходимость проведения мониторинга этиологии инфекционных заболеваний органов дыхания и чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам. В нашей стране этот вопрос решается достаточно сложно в связи с отсутствием соответствующего методического обеспечения.

Этиологическая структура заболеваний дыхательных путей, по последним данным, представлена следующим образом: 85-90% — вирусные инфекции; 5-7% — атипичные возбудители и 5-10% — бактериальная флора, преимущественно стрептококки. Несколько иная картина наблюдается при пневмонии: преобладают пневмотропные бактерии, до 15% составляют атипичные микроорганизмы и 10- 15% — вирусы. Часто имеют место бактериально-вирусные ассоциации.

Стартовая антибактериальная терапия инфекционных заболеваний дыхательных путей предусматривает эмпирический подход к назначению антибиотиков. Даже в клиниках развитых стран, имеющих мощные лабораторные базы, у 40-60% больных не удается выявить причинно-значимого возбудителя. Вместе с тем, при выделении предполагаемого патогенного микроорганизма нет абсолютной уверенности в том, что он причастен к данному заболеванию. Только обнаружение его антигенов в составе иммунных комплексов, может свидетельствовать о напряженности иммунного ответа против данного микроорганизма, и свидетельствовать об этиологической роли его как возбудителя заболевания. Техническая оснащенность наших лабораторий не позволяет широко использовать этот метод идентификации возбудителя, больные начинают получать антибиотики еще до взятия материала для бактериального исследования.

К принципам рационального применения антибиотиков при респираторных инфекциях относят минимизацию их использования при заболеваниях дыхательных путей, что однако ни в коей мере не касается пневмонии, при которой антибактериальные препараты однозначно необходимы. По данным российских исследователей, несмотря на обучающие программы для врачей, с 1996 по 2001 год процент использования антибиотиков при заболеваниях верхних дыхательных путей и бронхите оставался высоким — от 50 до 95%.

Убедительные результаты сравнительного исследования различных подходов к лечению острых респираторных заболеваний были получены в Казани. В исследовании приняли участие 125 детей с ОРЗ, 57 из них были назначены антибиотики, 68 детей их не получали. Средняя длительность заболевания в первой группе составила 12 суток, во второй группе — 8. Доля больных, выздоровевших к 7-му дню заболевания — 12% при использовании антибиотиков и 42% среди детей, их не применявших. Прогрессирование заболевания и осложнений отмечалось в 20% случаев при проведении антибиотикотерапии и 8% — без нее. Побочные лекарственные реакции вследствие приема антибиотиков наблюдали у 9% детей. Полученные статистически достоверные данные позволили сделать вывод о необоснованности широко проводимой, зачастую в несоответствующих дозах антибиотикотерапии острых бронхитов. Реализация образовательных программ в России среди врачей в течение последних двух лет привела к тому, что применение антибиотиков при острых инфекционных заболеваниях дыхательных путей снизилось с 65 до 35%.

Результаты рандомизированных контролируемых плацебо исследований подтверждают увеличение длительности заболевания, частоты бактериальных осложнений и риска возникновения побочных реакций вследствие необоснованного проведения антибиотикотерапии при респираторных заболеваниях. Данные были получены на взрослом контингенте больных, так как, исходя из этических соображений, такие исследования проводить на детях запрещается.

Какие же есть показания для назначения антибиотиков при инфекциях дыхательных путей? Они рекомендуются при острых бактериальных синуситах (в структуре заболеваемости ОРЗ составляют 0,2-2%), острых фарингитах, если возбудителем является бета-гемолитический стрептококк (в структуре заболеваемости, по данным статистики, 30% случаев), острых тонзиллитах, отитах, а также бронхиолитах и бронхитах, вызванных атипичными микроорганизмами.

Применение антибиотиков при указанных заболеваниях основывается на предпочтении пероральных форм препаратов перед парентеральными. В Украине чаще назначают препараты в парентеральных формах, в России также преобладает парентеральная антибиотикотерапия, пероральная проводится только в 31% случаев. Российские ученые рассчитали среднюю инъекционную нагрузку на ребенка. Оказалось, что на протяжении заболевания при острой пневмонии ребенок в среднем получает 36 инъекций, при бронхите и ларингите — 39. Исходя из этого, должен иметь преимущества метод ступенчатой антибиотикотерапии, когда на протяжении первых 3-5 дней назначают парентеральные антибиотики с последующим переходом на пероральные формы.

Еще один подход рациональной антибиотикотерапии — использование коротких курсов лечения антибактериальными средствами. В 1996 году, когда на нашем фармацевтическом рынке появился азитромицин (Сумамед), мы впервые применили его у больных с пневмонией (в течение 3-5 дней) и получили хороший эффект. Эффективность препарата при минимальных побочных реакциях доказана результатами многоцентровых исследований. Метаанализ 18 исследований, проведенных с 1990 по 1999 год с участием 1664 больных с острой пневмонией, показал преимущества применения азитромицина в сравнении с амоксиклавом, цефаклором, кларитромицином, эритромицином, джозамицином, пенициллином и другими антибиотиками. Частота возникновения побочных эффектов при назначении азитромицина была минимальной и составляла всего 0,7%, а риск его недостаточной эффективности — 1 случай на 50 больных. Таким образом, если раньше Сумамед рекомендовали как препарат выбора при атипичной пневмонии, то, по данным проведенных исследований, его назначение оправдано и как антибиотика первого ряда при лечении острых пневмоний.

Несколько слов о рациональном применении средств патогенетической терапии — препаратов, которые сокращают продолжительность инфекционного заболевания и уменьшают частоту обострений. Метаанализ за 2000 год 9 рандомизированных контролируемых плацебо слепых, 3 рандомизированных не слепых и 16 не слепых без плацебо исследований, проведенных с участием 14 212 детей и взрослых в 11 странах мира, показал, что на фоне применения Рибомунила происходит снижение числа респираторных инфекций на 60% и уменьшение числа курсов антибиотикотерапии до 30%. По данным метаанализа за 2003 год, назначение Рибомунила 2117 пациентам (из них 1215 детей) привело к уменьшению числа рецидивов респираторных заболеваний на 30-70%, продолжительности инфекционных эпизодов на 66%, ограничению потребления антибиотиков до 60%. Результаты исследований свидетельствуют о целесообразности назначения Рибомунила при острых респираторных заболеваниях.

С докладом о диагностике и особенностях терапии атипичных пневмоний у детей выступил заведующий кафедрой детских болезней № 1 Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького, доктор медицинских наук, профессор Евгений Викторович Прохоров.

— Под атипичной пневмонией понимают группу пневмоний, отличающихся этиологией, особенностями патогенеза, своеобразием морфологических изменений и клинических проявлений. Атипичная пневмония отождествляется с межуточной интерстициальной пневмонией, которая характеризуется первичным развитием острого воспаления в интерстиции легкого с возможным вторичным образованием экссудата в просвете альвеол и бронхиол.

В этиологической структуре острых пневмоний хламидии и микоплазмы занимают около 20%, то есть у каждого пятого больного внебольничная пневмония вызывается атипичными возбудителями. В. К. Таточенко (2002) характеризует значимость различных возбудителей острой пневмонии у детей разных возрастов: в возрасте от 1 до 6 месяцев атипичную пневмонию вызывает Chlamydia trachomatis у каждого пятого больного; от 6 месяцев до 6 лет удельный вес пневмоний, вызванных Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, составляет около 15%; от 6 до 15 лет возрастает до 50%.

Микоплазменные пневмонии (МП) составляют 10% от всех пневмоний, среди атипичных — 48-68%, инфицированность Mycoplasma pneumoniae среди населения — 9-79%. Для МП характерна сезонность заболеваемости, преимущественно в осенне-зимний период. Инкубационный период длится 8 — 35 дней (в среднем 15-20 дней). Чаще МП возникает в детских коллективах — среди детей школьного возраста и подростков.

Что касается клинических проявлений МП, то начальный период не выражен. Заболевание может иметь как острое, так и постепенное начало. Характерной особенностью является умеренная выраженность интоксикационного синдрома, сохраняющегося достаточно длительное время — от 10 до 20 дней. Симптомы неспецифичны: головная боль, вялость, раздражительность, миалгии, артралгии и т. д. Температура максимально повышается к 3-му дню при остром течении заболевания и к 7-12-му дню. Высокая лихорадка сохраняется 1-2 недели, затем литически снижается. Обычно обращают на себя внимание диссоциация симптомов гипертермии и умеренно выраженные явления интоксикации.

При микоплазменной пневмонии возможен длительный (до месяца и более) субфибрилитет. В этом случае доминирует катаральный синдром: типичны проявления упорного фарингита или трахеобронхита, реже конъюнктивита, ринита. Кашель сухой, затем влажный с отхождением небольшого количества вязкой мокроты, с упорным коклюшеподобным характером. Симптомы дыхательной недостаточности, если нет микст-инфекции, не выражены, в ряде случаев возникает бронхообструктивный синдром.

При объективном обследовании больного обнаруживаются скудные физикальные изменения со стороны легких, поэтому МП нередко называют «немыми». Процесс носит чаще двухсторонний характер, рентгенологические изменения достаточно выражены. Преобладают интерстициальные изменения, связанные с развитием интерстициального отека, усиление сосудистого и бронхолегочного рисунка. Выявляется неоднородная инфильтрация легочных полей («снежная буря» при рентгенологическом исследовании). Нередко обнаруживаются перибронхиальные уплотнения, сегментарные и субсегментарные ателектазы, в ряде случаев уплотнение костальной и межкостальной плевры, экссудативный плеврит, редко очаговые и долевые пневмонии. Кроме того, у 40% детей в возрасте от 1 до 5 лет при МП увеличены медиастинальные лимфатические узлы. Несоответствие между скудными аускультативными данными и выраженными рентгенологическими изменениями представляет собой вторую диссоциацию симптомов.

Микоплазмы вызывает поликлональную пролиферацию лимфоцитов, что объясняет разнообразие внелегочных иммунологически опосредованных проявлений. К концу первой недели от начала заболевания у половины больных возникает гепатолиенальный синдром, у 12-17% — синдром экзантемы — пятнисто-папулезные, уртикарные высыпания или узловатая эритема, редко возникает диспептический синдром.

При анализе лабораторных данных обнаруживаются тенденция к лейкоцитозу, повышение СОЭ, С-реактивного белка. Микоплазмы можно выделить из фарингеальной слизи, мокроты, гноя, крови, цереброспинальной жидкости. Скопления возбудителя обнаруживаются при световой фазово-контрастной микроскопии. При исследовании парных сывороток диагностическим является нарастание титра специфических антител в 4 раза и более. Диагностическое значение имеет обнаружение IgМ к микоплазмам, однако в первую неделю заболевания они часто отсутствуют.

Вторая по распространенности из атипичных пневмоний — хламидийная пневмония (ХП) — наиболее тяжелое проявление респираторного хламидиоза у детей (менее тяжелое, но с упорным течением — острый бронхит). У детей первых месяцев жизни атипичная пневмония чаще вызвана Chlamydia trachomatis, инфицирование которой происходит во время родов от матери, страдающей хламидийной инфекцией гениталий.

Возможны различные варианты течения заболевания: острое начало с наличием лихорадки или малосимптомная манифестация без выраженной гипертермии и интоксикации. Кашель упорный, коклюшеподобный, без реприз, отмечается нарастающая одышка. Физикальные данные скудные, синдром бронхиальной обструкции не характерен, имеют место гиперлейкоцитоз или лейкопения, тенденция к анемии и тромбоцитопении, повышение СОЭ. Рентгенологически выявляются множественная очаговая инфильтрация, выраженное усиление интерстициального и сосудистого рисунка, возможно вовлечение в процесс плевры. В специфической диагностике наиболее информативно выявление высокого титра антихламидийных антител IgM.

В этиотропном лечении атипичных пневмоний препаратами выбора являются современные макролиды — азитромицин (Сумамед) и кларитромицин (Клацид). Альтернативные препараты при нетяжелом течении пневмонии у детей до 6 лет — триметоприм, у детей 7-15 лет — доксициклин. При тяжелых формах заболевания в любом возрасте назначают современные макролиды внутривенно, фторхинолоны только по жизненным показаниям.

В нашей клинике мы исследовали эффективность Сумамеда в качестве стартового антибиотика при внебольничной пневмонии легкой и средней тяжести у 30 детей. Учитывали как легочные, так и внелегочные проявления заболевания с параллельным бактериологическим исследованием мокроты. Сумамед назначали в возрастных дозах. Результаты нашего исследования свидетельствуют о высокой эффективности препарата не только при атипичных пневмониях, но и при пневмониях, вызванных пневмококками, стафилококками, моракселлой и гемофильной палочкой.