Современные аспекты дифференциальной диагностики и лечения боли в горле

«Боль – сторожевой пес организма», – так говорили древние. Это – симптом, свидетельствующий о неблагополучии в организме, воспалении, опухоли, травме, повреждении различных отделов нервной системы. Наиболее полное определение боли было сформулировано академиком П.К. Анохиным: «Боль – интегрированная функция организма, которая мобилизует самые разнообразные функциональные системы для защиты организма от воздействия вредящего фактора и включает такие компоненты, как сознание, память, мотивации, эмоции, вегетативные, соматические и поведенческие реакции».

Наверное, наиболее часто мы в своей жизни встречаемся с головной и зубной болью, иногда досаждает боль в животе, спине. Вероятно, нет такого человека, у которого бы за всю жизнь ни разу не болело горло.
Более 80% острых и хронических респираторных заболеваний сопровождаются болью в горле. Рост заболеваемости приходится на осенне-весенние периоды.
Существует большое разнообразие болевых ощущений в горле: от острых, кинжальных, колющих, режущих до тупых, ноющих, давящих, от распирающих до пульсирующих или смешанных, с постоянным, нарастающим или стихающим характером.
Время появления боли в горле при глотании тоже может быть разным. Например, только по утрам или вечерам, периодически, в течение дня или нескольких дней, или же усиливаться ночью.
Частый симптом боли в горле, сопровождающийся сухостью, наблюдается в период отопительного сезона (осенне-зимний период). «Сухое» горло сопровождается постоянной или периодической сухостью в горле, временами сменяющейся ощущениями першения и жжения, которые усиливаются при разговоре, голосовой нагрузке, а по утрам – при первых глотательных движениях. Такие боли в горле могут локализоваться в любом отделе глотки.
Появление боли в горле в этих случаях обусловлено тем, что пересохшая слизистая оболочка глотки становится липкой от загустевшей слизи, покрывающей ее. Это приводит к слипанию стенок глотки. При глотании происходит отлипание, что сопровождается болевым ощущением. Такая слизистая оболочка глотки выглядит субатрофичной (истонченной) и сухой, слегка раздраженной (покрасневшей).
Острый фарингит представляет собой острое воспаление слизистой оболочки задней стенки глотки, которое на фоне «сухого» горла развивается от любого дополнительного пересыхания слизистой оболочки, даже на сквозняке летом, при охлаждении от кондиционера, мороженого, питья холодного напитка или при ослабленном организме.
Подобно острому фарингиту протекают и обострения хронического «сухого» (катарального и атрофического), гранулезного (на фоне сухой атрофичной слизистой оболочки имеются гранулы лимфаденоидной ткани) и бокового фарингита (по бокам глотки выражены боковые валики лимфаденоидной ткани – покрасневшие, отечные и утолщенные). К этой же группе заболеваний следует отнести обострение хронического фарингита курильщиков.
Более выраженная боль в горле при глотании появляется при ангине, обусловленной воспалением небных миндалин, которые обычно увеличиваются и покрываются гнойными налетами. Реакция лимфатических узлов на шее при воспалении миндалин также приносит человеку боль. Они увеличиваются и становятся болезненными.
Ангина может быть проявлением различных заболеваний организма, например при заболеваниях крови или некоторых инфекционных заболеваниях (скарлатина, дифтерия). Иногда встречается ангина язычной миндалины, при которой боль в горле локализуется посредине и снизу (область корня языка) и иррадиирует в зубы нижней челюсти.
Паратонзиллярный абсцесс (гнойник клетчатки, окружающей миндалину) – осложнение ангины, характеризующееся нарастающей болью в горле (в основном с одной стороны) с иррадиацией в ухо. При этом обычно появляется значительное ограничение в открывании рта (тризм), выраженное увеличение лимфатических узлов за углом нижней челюсти с больной стороны.
Инородное тело горла сопровождается болевыми ощущениями в горле при глотании, которые впервые могут появиться во время еды. Только острое инородное тело может внедряться в слизистую оболочку горла, когда просвет глотки резко сокращается при глотании. Чаще всего это рыбные или осколки острых мясных костей. Клинически кость в горле проявляется острой колющей или режущей болью при каждом глотательном движении, но острота ее может постепенно уменьшаться, создавая ложное впечатление некоторого благополучия. Рыбья кость чаще вызывает ощущение колющей боли, а осколок мясной кости – режущую или кинжальную боль. Локализация боли указывает на место проникновения кости в слизистую оболочку глотки.

Виды боли в горле
Боль в горле бывает одно- и двусторонняя; умеренная, сильная, резкая; усиливающаяся при глотании с иррадиацией в ухо, височную область, зубы; царапающая, давящая; сочетающаяся с охриплостью, парестезиями (чувством онемения). Боль в горле отмечается при травмах, острых, хронических воспалительных и специфических (туберкулез, сифилис) заболеваниях глотки; злокачественных новообразованиях глотки; заболеваниях, сопровождающихся иррадиацией боли в глотку; заболеваниях нервной системы. В последнее время все чаще пациенты обращаются к ЛОР-врачу в связи с болью в горле, являющейся проявлением синдрома хронической усталости. У таких пациентов наряду с клинической картиной острого фарингита наблюдаются психическая и физическая слабость, эмоциональная неустойчивость, депрессивные явления, головная боль, мышечные боли, боли в суставах, снижение памяти и интеллекта, плохой сон, светобоязнь, лимфаденит.
Травмы глотки могут быть вызваны ранениями, ожогами (термическими, химическими), внедрениями инородных тел в толщу слизистой оболочки глотки.
Острые воспалительные заболевания глотки:
• неспецифические:
– фарингиты;
– ангины (герпетическая, катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая, язычной миндалины);
– осложнения ангин (паратонзиллит, парафарингеальный абсцесс);
– заглоточный абсцесс;
– острые вторичные тонзиллиты – вследствие инфекционных заболеваний (дифтерия, скарлатина, туляремия, брюшной тиф), заболеваний крови (ангина при инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозах);
• специфические – наблюдаются при туберкулезе и сифилисе.
Грибковые поражения глотки – орофарингеальный микоз – в основном возникают в многослойном плоском эпителии.
Формы и проявления орофарингеального микоза:
• псевдомембранозная – некротические массы, содержащие десквамированный эпителий в виде белых легко снимающихся налетов;
• псевдоатрофическая – эритемы с тенденцией к слиянию, сглаживание сосочков языка, снижение вкусовой чувствительности;
• хроническая атрофическая – ангулярный хейлит, кандидозные заеды (встречаются у 20% ВИЧ-инфицированных);
• хроническая гиперпластическая – наличие неснимающихся налетов и участков атрофии слизистой оболочки ярко-красного цвета.
Хронические псевдомембранозная и атрофическая формы микоза полости рта являются одними из маркеров ВИЧ-инфекции. Микоз слизистой оболочки полости рта при ВИЧ-инфекции отличается большей площадью поражения, вовлечением слизистой оболочки щек, неба, языка, красной каймы губ, глотки, миндалин.
Хронические воспалительные заболевания глотки:
• неспецифические:
– хронический тонзиллит;
– фарингит;
• специфические:
– сифилис глотки;
– туберкулез глотки;
– болезнь Вегенера.
Боль в горле возникает и при ревматоидном поражении суставов гортани (перстнечерпаловидном артрите). Иррадиирущая боль в глотку наблюдается при инородных телах гортани, пищевода, воспалительных заболеваниях гортани (воспаление надгортанника – эпиглоттит, гортанная ангина, флегмонозный ларингит, воспаление хрящей гортани – хондроперихондрит гортани, туберкулез гортани), а также при злокачественных новообразованиях гортани, шилоподъязычном синдроме, соматалгиях, симпаталгиях.
Современное лечение воспалительных заболеваний глотки включает противовоспалительные средства, местные антисептики с обезболивающим эффектом, иммуномодулирующие средства. Однако использующиеся в современной терапии заболеваний глотки местные антисептики с обезболивающим эффектом имеют ряд противопоказаний и побочных эффектов, ограничивающих их применение, а антибактериальные средства угнетают нормальную местную микрофлору ротовой полости. В связи с этим оптимальными средствами, отвечающими всем современным требованиям, являются гомеопатические фитопрепараты.
Тонзипрет («Бионорика АГ», Германия) – комплексный гомеопатический фитопрепарат, разработанный для лечения больных с острыми и хроническими заболеваниями миндалин, глотки и гортани (тонзиллита, фарингита и ларингита). Тонзипрет представляет собой комбинацию из трех лекарственных растений – лаконоса американского (обладает иммуномодулирующим действием), гваякового дерева и перца стручкового (содержит жгучее вещество – капсаицин).
Таким образом, активные вещества Тонзипрета – капсаицин, каротиноиды, флавоноиды и масла – оказывают обезболивающий, противовоспалительный и иммуномодулирующий эффект.
Тонзипрет представлен в двух лекарственных формах – таблетках для рассасывания и каплях для приема внутрь. Капли можно назначать детям с 1 года. Способ применения препарата зависит от возраста пациента и течения заболевания.
На базе ЛОР-клиники НМУ им. А.А. Богомольца (2005-2006) мы исследовали терапевтическую эффективность препарата Тонзипрет во время лечения больных с острыми респираторными инфекциями (острый ринофарингит, фаринголарингит), ангинами, обострениями хронических фарингитов и тонзиллитов. В І группу вошли 122 пациента с острыми респираторными инфекциями (острый ринофарингит – 72 больных, фаринголарингит – 50), 24 – с ангинами, 45 – с хроническими фарингитами, 40 – с хроническими тонзиллитами. Контрольную группу составили 160 больных с аналогичными заболеваниями, которым проводилось традиционное лечение без использования Тонзипрета. Традиционное лечение включало антибактериальные препараты, противовирусные, гипосенсибилизирующие, дезинфицирующие полоскания, рассасывающие антисептики, ингаляции.
Пациенты принимали Тонзипрет по следующей схеме: в 1-й день рассасывали по 1 таблетке каждый час; во 2-й – по 1 таблетке каждые 2 ч; с третьего дня – по 1 таблетке 3 раза в день. Длительность применения определялась клинической картиной и динамикой заболевания.
Пациентам, страдающим острыми респираторными инфекциями (острый ринофарингит, фаринголарингит), проводилась монотерапия Тонзипретом. Больные ангиной принимали Тонзипрет в дополнение к стандартной терапии. Больные хроническими фарингитами принимали Тонзипрет в такой же дозе более длительное время (до 20 дней), добавляя к курсу лечения мукорегуляторы, витаминотерапию, лазеротерапию. Всем больным проводились клинико-лабораторные обследования до, во время и после лечения.
Критерии эффективности препарата Тонзипрет оценивались с помощью субъективных и объективных показателей динамики клинической симптоматики за период лечения. У больных отслеживалась выраженность интоксикационного синдрома (температура тела, головная боль, воспалительные изменения в крови); оценивалось состояние глотки (орофарингоскопическая картина, результаты бактериологических и цитологических исследований); изучалась реакция регионарных лимфатических узлов (размер, болезненность). Боль в горле оценивалась по длительности, характеру и интенсивности.
По всем показателям нормализация фарингоскопической картины у больных основной группы по сравнению с больными контрольной группы проходила на 2-3 дня (в среднем) быстрее. Пациенты основной группы в первый же день приема Тонзипрета отмечали улучшение самочувствия (уменьшение боли), а к 2-3-му дню полное ее исчезновение, в то время как у больных контрольной группы болевые ощущения в горле продолжались до 5-6 дней. Реакция регионарных лимфатических узлов у больных, принимающих Тонзипрет, также была показательной: уже к 5-6-му дню приема препарата у 80% пациентов лимфатические узлы шеи не были увеличенными и стали безболезненными, тогда как в контрольной группе к этому сроку такой результат наблюдался только у 55% больных.
У 86% больных с острыми и у 60% с хроническими заболеваниями глотки уже на 3-й день отмечена нормализация субъективных и объективных показателей по сравнению с 53 и 48% в контрольной группе соответственно.
Наши исследования подтверждают терапевтическую эффективность препарата Тонзипрет у 86% больных, у которых она была оценена как очень хорошая и хорошая. Такую же оценку в большинстве случаев получила переносимость препарата. Важно, что в ходе лечения в исследуемых группах побочных эффектов от применения Тонзипрета зафиксировано не было. Прием препарата у пациентов, страдающих ОРЗ, предупреждает развитие осложнений воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Тонзипрет может применяться в качестве монотерапии при острой респираторной вирусной инфекции. У всех 231 обследованных отмечен положительный эффект лечения.
Исходя из представленных данных, есть все основания утверждать, что в «эру антибиотикорезистентности» у фитонирингового препарата Тонзипрет имеются все предпосылки занять достойное место в арсенале отечественных врачей в качестве препарата выбора для лечения пациентов с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями глотки и гортани.

Боль в горле
Алгоритм дифференциальной диагностики и лечебной тактики

Список литературы находится в редакции.

Данная статья является фрагментом готовящегося к изданию научно-методического руководства по оториноларингологии для врачей-интернов общей практики – семейной медицины и медицины неотложных состояний под редакцией профессора Ю.В. Митина.