Преимущества назначения комплексных препаратов растительного происхождения для лечения заболеваний ЛОР-органов

Подготовила Галина Бут

Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух на сегодняшний день являются одной из наиболее актуальных проблем современной оториноларингологии. В основе патогенеза синуситов лежит нарушение функционирования естественных соустий вследствие воспалительного отека, гиперпродукции слизи и снижения функционирования мерцательного эпителия. В связи с этим объяснимым и закономерным является широкое применение противовоспалительных и мукоактивных препаратов растительного происхождения.

К преимуществам препаратов растительного происхождения можно отнести мягкое терапевтическое действие, низкую токсичность, способность комплексно влиять на различные звенья патологического процесса, а также возможность длительного применения в различных возрастных группах.

Состоявшееся 4 декабря 2003 года очередное заседание Научного общества оториноларингологов города Киева и Киевской области было посвящено современным взглядам на этиопатогенез наиболее часто встречающихся заболеваний ЛОР-органов, а также вопросам их лечения.

Открыл заседание доктор медицинских наук, профессор Богдан Григорьевич Иськив. Он отметил, что препараты растительного происхождения популярны не только в Украине, но и за рубежом благодаря высокой эффективности, безопасности и широкому спектру действия (противовоспалительному, противоотечному, иммуностимулирующему и многим другим эффектам), что позволяет применять их при различных заболеваниях верхних дыхательных путей.

Современные подходы к лечению синуситов

Вице-президент Всероссийского общества оториноларингологов, профессор, заместитель директора по научной работе Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи Сергей Валентинович Рязанцев представил в своем докладе современные принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов — воспалительных заболеваний слизистой оболочки придаточных пазух носа.

Простудные заболевания часто сопровождаются развитием синусита вирусной природы, симптоматика которого может разрешаться самостоятельно без применения специфической терапии.

На сегодняшний день существует огромное множество классификаций синуситов, но для практического оториноларинголога наиболее приемлемо разделение синуситов на две формы: катаральную (вирусную) и гнойную (бактериальную), что подразумевает различную врачебную тактику: катаральная форма не требует назначения антибактериальной терапии, тогда как при бактериальной этиологии антибиотики просто необходимы.

Что касается распространенности синуситов, то по данным Mann (1999), в Германии регистрируется от 7 до 10 млн. случаев заболеваний синуситом в год. В США — 34,9 млн. случаев в год; 11 млн. посещений врача по поводу синусита (Goldstein et al., 1998).

В США риносинуситы — самые распространенные хронические заболевания (у 14,7% американцев), опережающие артериальную гипертензию и заболевания суставов. Затраты на консервативное амбулаторное лечение синуситов в США в 2002 году составили 2 млрд. долларов.

Статистические данные по России гораздо ниже, нежели в США. Такие значительные различия между западноевропейскими, американскими и российскими статистическими данными обусловлены разными подходами к трактовке этиопатогенеза синуситов. В странах Западной Европы и США под синуситом понимают всякое изменение состояния околоносовых пазух при простудном заболевании.

Синусит трактуется как «эволюция» банального простудного заболевания (простуда — насморк — блокада околоносовых пазух с развитием синусита и/или отита). В исследованиях с использованием компьютерной томографии (КТ) показано, что в 95% случаев ОРВИ с заложенностью носа определяются признаки синусита (Gwaltney et al., 1994), то есть в этих случаях ОРВИ сопровождается той или иной патологией околоносовых пазух. У нас несколько иной подход к верификации синуситов, чем и объясняются различия в частоте постановки диагноза.

Данные об этиологии острого синусита различны не только в разных странах, но и в регионах России. Согласно европейским данным, лидирующие позиции занимают Str. pneumoniae (34%) и H. influenzae (35%), на втором месте — M. catarrhalis (по разным данным, 2-10%), анаэробные бактерии (7%), S. aureus (6%) и другие стафилококки (7%), стрептококки (8%).

Мукоцилиарный клиренс. При лечении синуситов основные терапевтические воздействия направлены на слизистую оболочку околоносовых пазух. Главной задачей является восстановление функции мерцательного эпителия. Слизистая оболочка околоносовых пазух и полости носа рассматривается как самостоятельный (шоковый, триггерный) орган. Ее образуют четыре типа клеток: столбчатые, базальные, бокаловидные и реснитчатые. Соотношение двух последних изменяется в различные фазы воспаления. Реснитчатый эпителий филогенетически древнее образование, движение его ресничек строго направлено. Мукоцилиарный клиренс (движение реснитчатого эпителия и покрывающего его слоя слизи) имеет четкую закономерность и повторяемость. Строгая заданность колебаний ресничек объясняется наличием и нормальным функционированием «динеиновых ручек» — белков, входящих в состав микроресничек. При генетически детерминированных структурных изменениях этих белков наблюдаются различные синдромы, один из них — синдром Зиверта-Картагенера, который включает situs viscerum inversus, бесплодие, бронхоэктатическую болезнь, хронический полипозно-гнойный синусит. Встречается он довольно редко (1:100 000), это один из множества синдромов неподвижности и несогласованного колебания ресничек.

Основная функция мукоцилиарного клиренса заключается в том, что в так называемом «слизистом одеяле» задерживаются все патологические микроорганизмы, вирусные частицы, аллергены, пылевые ирританты и, благодаря равномерному движению ресничек, перемещаются в сторону носоглотки. Если по каким-либо причинам движение ресничек замедляется, создаются условия для колонизации микроорганизмов и их размножения в устьях бокаловидных клеток, вследствие чего в слизистой оболочке пазух или полости носа возникает воспалительная реакция, в более тяжелых случаях — системный воспалительный ответ.

Если система колебания ресничек на сегодняшний день хорошо изучена, то исследованию функции носового секрета («слизистого одеяла») уделяется меньше внимания, хотя от него во многом зависит мукоцилиарный клиренс. Носовой секрет — сложное образование, обладающее антибактериальными, защитными свойствами, состоит из двух компонентов: более плотного (гель) и более жидкого (золь). В его состав входят липиды, мукополисахариды, лизоцим, секрет бокаловидных клеток. Малейшие изменения соотношения гель/золь приводят к нарушениям мукоцилиарного клиренса, поэтому одна из задач терапии — восстановление нормального соотношения и физических свойств слоев слизи.

Принято говорить о так называемом порочном круге процессов, возникающих в пазухах при обтурации соустий. Причиной обтурации соустий может быть ОРВИ, на фоне которой развивается утолщение слизистой оболочки экссудативного или пролиферативного характера. Это приводит к нарушению вентиляции и дренажа пазух, застою секрета, что сопровождается изменением его состава и pH, с последующим нарушением газообмена в слизистой оболочке, повреждением ресничек и эпителия. Вследствие этих патологических изменений создаются благоприятные условия для размножения патогенов, что приводит к воспалению собственной пластинки слизистой оболочки и ее утолщению, тем самым замыкается порочный круг. В исследованиях было показано, что при обтурации соустий имеющийся в пазухе кислород и углекислый газ всасываются слизистой оболочкой, остается лишь небольшое количество азота (около 30%). Давление в пазухе снижается на 70%, что вызывает еще большую обтурацию соустий, появление транссудата и экссудата. На рентгенограмме определяется отек околоносовой пазухи, заполненной транссудатом и экссудатом.

Основные направления терапии острых синуситов — устранение явлений воспаления, восстановление проходимости соустьев, эвакуация отделяемого из пазух и ликвидация очага инфекции. Принципы терапии острых синуситов заключаются в проведении: разгрузочной, местной и системной противовоспалительной, секретомоторной и секретолитической, местной и системной антибактериальной терапии; а также пункционного лечения и физиотерапии.

У нас на первом месте стоит пункционное лечение. На Западе оно используется крайне редко, что связано с наличием в арсенале врача сильных антибиотиков, эффективных муколитических препаратов, а также с риском ВИЧ-инфицирования, заражения вирусными гепатитами В и С. Проведение пункционного лечения должно быть строго обосновано, и оно показано только в тех случаях, когда консервативная терапия недостаточно эффективна или же при наличии гнойного экссудата в околоносовых пазухах.

Цель разгрузочной терапии — восстановление вентиляции и обеспечение дренажа околоносовых пазух, ликвидация отека слизистой оболочки полости носа. Местная противовоспалительная терапия преследует несколько целей: устранение воспаления слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, а также восстановление вентиляции и дренажа околоносовых пазух.

Для системной противовоспалительной терапии используют три группы препаратов: глюкокортикостероиды (не назначаются при гнойном воспалении, так как угнетаются нейтрофилы, иммунокомпетентные клетки), нестероидные противовоспалительные препараты и системные антибиотики.

Основным и наиболее важным направлением в лечении катаральных и гнойных синуситов за рубежом является секретолитическая терапия, заключающаяся в назначении муколитических, секретолитических и секретомоторных препаратов. В целом муколитические препараты изменяют физико-химические свойства секрета путем уменьшения его вязкости, при этом повышается эффективность мукоцилиарного клиренса. Они улучшают эвакуацию слизи путем изменения характера секрета, стимулируя функцию бокаловидных клеток (эфирные масла растительного происхождения, экстракты растений, производные креозота, синтетические бензиламины, бромгексин, амброксол).

Основной механизм действия секретомоторных препаратов заключается в повышении эффективности мукоцилиарного очищения, в основном путем усиления моторной активности мерцательного эпителия (стимуляторы β₂-адренорецепторов, теофиллин, бензиламины, эфирные масла).

Антибактериальная терапия показана только при гнойном синусите и проводится с целью эрадикации возбудителя (восстановление стерильности пазух носа).

Из препаратов растительного происхождения первое место в лечении синуситов занимает препарат Синупрет, содержащий пять трав, обладающих секретолитическим (улучшает текучесть патологически густой слизи), секретомоторным, противовоспалительным (уменьшает отечность тканей, раскрывает соустья, восстанавливает вентиляцию и дренаж пазух), антивирусным (препятствует репликации вирусов гриппа A, парагриппа, RS — респираторно-синцитиальный), иммуностимулирующим действием. В препарат входят корень генцианы, цветы примулы и бузины, трава щавеля и вербены. Преимуществами Синупрета являются растительное происхождение и отсутствие отрицательного влияния на систему мукоцилиарного клиренса. Оптимальное сочетание эффектов позволяет использовать его для профилактики и лечения синуситов, препарат эффективен при экссудативных средних отитах. Благодаря вышеперечисленным преимуществам его можно назначать в любых возрастных категориях.

Таким образом, алгоритм терапевтического лечения катаральных синуситов предполагает разгрузочную, местную противовоспалительную и антибактериальную терапию, назначение препаратов с секретолитическими свойствами. При гнойных синуситах целесообразно применять разгрузочную и секретолитическую терапию с обязательным включением в схему лечения системной антибактериальной и системной противовоспалительной терапии. Вопрос пункционного лечения остается спорным, если на Западе от него отказываются, то мы считаем, что если пазуха заполнена гноем, то сначала необходимо выполнить ее пункцию.

Заведующий кафедрой оториноларингологии Одесского государственного медицинского университета, профессор Сергей Михайлович Пухлик остановился в докладе на вопросах коррекции мукоцилиарного клиренса как ведущего фактора защиты респираторного тракта. Он указал, что его функциональное состояние определяется степенью активности ресничек мерцательного эпителия, а также реологическими характеристиками слизи. Нарушения мукоцилиарного клиренса наблюдаются не только при врожденных аномалиях (синдромы Юинга, Зиверта-Картагенера, муковисцидоз), но и при воспалительных процессах полости носа, при попадании на слизистую оболочку носа антибиотиков, неадаптированных гормонов, целого ряда антисептических средств, гипертонического раствора, резко кислых или щелочных веществ. Функция мукоцилиарного клиренса нарушается и при профессиональных контактах с разнодисперсной пылью, газами, при резких температурных перепадах, после манипуляций в полости носа (криовоздействие, вазотомия и т.п.) или при оперативных вмешательствах на околоносовых пазухах и носовой перегородке, а также при суб- и атрофических ринитах.

Реологические характеристики носовой слизи изменяются при воспалительных и аллергических процессах, нарушении функции слизистых желез и бокаловидных клеток при профессиональных воздействиях, медикаментозной блокаде, дегенеративных изменениях, оперативных вмешательствах, длительном пребывании тампонов или интубационной трубки в носу. В результате такого комбинированного воздействия на эпителий и слизь нарушается главная функция слизистой оболочки — очищение, что в дальнейшем способствует адгезии микроорганизмов и вирусов к слизистой оболочке, их глубокому проникновению в ткани, что в норме невозможно. Происходит скопление секрета в околоносовых полостях и среднем ухе, блокада соустьев, присоединение бактериальной микрофлоры с клиническими проявлениями в виде синусита или отита.

В этой связи весьма перспективным представляется назначение в начальных периодах острых и подострых процессов мукоактивных препаратов, которые способны усиливать двигательную активность мерцательного эпителия респираторного тракта и среднего уха, а также изменять физико-химические свойства секрета, что способствует лучшему дренированию околоносовых пазух. Одним из наиболее эффективных мукоактивных препаратов, обладающих высоким мукокинетическим действием и секретолитической активностью, является фитопрепарат Синупрет, принцип действия которого заключается в устранении застоя секрета, отека и воспаления, восстановлении вентиляции и дренажа околоносовых пазух, нормализации работы слизистой оболочки дыхательных путей. В исследованиях показана его эффективность при лечении синуситов, преимущественно отечно-катаральной и серозной форм, при острых экссудативных отитах, а также в составе комбинированной терапии воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, сопровождающихся образованием вязкой мокроты.

С целью оценки эффективности препарата было проведено исследование, в котором приняли участие 117 больных с катаральными формами синусита. После двухнедельного применения Синупрета в составе комплексной терапии получены следующие результаты: положительная динамика отмечалась у 90% больных основной группы (в контрольной группе — 77%). Клиническое выздоровление отмечено к 5-7-му дню, а функция мерцательного эпителия восстановилась несколько позже — к 10-му дню (в контрольной группе — к 17-23-му дню). Полученные данные позволили сделать вывод, что состояние транспортной функции мерцательного эпителия нужно оценивать в конце лечения у всех пациентов с синуситами как прогноз возможности рецидива заболевания или незавершенности воспалительного процесса. Следует отметить, что профилактический прием мукоактивных препаратов в период вспышки респираторных заболеваний или при заболевании острым ринитом позволяет снизить число острых синуситов и отитов.

Кроме вышеперечисленных показаний, Синупрет можно назначать после:

операции на перегородке носа и околоносовых пазухах;
эндоназальной интубации;
тампонады носа при кровотечении;
при длительном приеме топических стероидных препаратов (по данным зарубежных авторов, может приводить к изменениям мерцательного эпителия, в некоторых случаях — к перфорации носовой перегородки);
у онкологических больных во время и после лучевой терапии на область носа и околоносовых пазух.

Целесообразно его применение при профессиональных респираторных поражениях:

особенно у лиц, которые контактируют с пылью,
с солями тяжелых металлов;
у водолазов и аквалангистов.

Препарат Синупрет имеет хорошую переносимость, его можно применять длительно, не вызывает нежелательных реакций и, что немаловажно, его можно назначать детям и беременным.

Сотрудник отделения воспалительных заболеваний ЛОР-органов Института отоларингологии им. А. С. Коломийченко АМН Украины Татьяна Васильевна Смагина представила результаты исследования по изучению мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки носа и объективизации проходимости носовых ходов в лечении больных с острыми синуситами препаратом Синупрет.

На стационарном лечении в отделении воспалительных заболеваний ЛОР-органов Института находилось 60 пациентов в возрасте от 18 до 55 лет, из них 22 больных с острым гнойным односторонним гайморитом, 24 — с острым гнойным гемисинуситом, 14 — с острым гнойным двусторонним гаймороэтмоидитом. Пациенты были разделены на две группы, рандомизированные по полу, возрасту и тяжести заболевания. В первой группе лечение проводилось по общепринятой схеме с добавлением Синупрета по 2 драже 3 раза в день, во второй (контрольной) использовали только классическую противовоспалительную терапию. Во время исследования проводился комплекс общеклинических и специальных клинических обследований (ежедневный осмотр ЛОР-органов, исследование транспортной активности мерцательного эпителия полости носа (сахариновая проба) по методу С. Б. Безшапочного, акустическая ринометрия (Тонзилгон Н, в состав которого входят корень алтея и цветки ромашки (богаты полисахаридами и эфирными маслами, что обусловливает их иммуностимулирующий и противовоспалительный эффект), трава хвоща полевого (благодаря высокому содержанию цинка, сапонинов и кремниевых кислот обладает выраженными иммуномодулирующими и противовоспалительными свойствами, в литературе имеются сообщения об его эффективности при гиперпластических процессах в полости носа), листья ореха (вяжущее, противовоспалительное и антивирусные свойства, входящие в их состав танины действуют тонизирующе), трава тысячелистника (противовоспалительное действие), кора дуба, трава одуванчика (холеретическое и гепатопротекторное свойства). Благодаря таким составляющим препарат оказывает иммуномодулирующее, противовоспалительное, противовирусное, противоотечное, местное обволакивающее (уменьшает боль в горле) действие, дополняет терапию антибиотиками. В оториноларингологии он широко используется для лечения острых и хронических заболеваний верхних дыхательных путей (тонзиллитов, фарингитов, ларингитов, ринитов), а также для профилактики осложнений. Тонзилгон Н ускоряет выздоровление, может применяться во взрослой и детской практике, начиная с грудного возраста, а также у беременных и кормящих женщин.

В нашей клинике проводилось лечение препаратом Тонзилгон Н больных с паратонзиллитами и паратонзиллярными абсцессами (64 пациента), после выполненной тонзиллэктомии (39), хроническим фарингитом (52), из них катаральной формой (25), гипертрофической формой (27), декомпенсированной формой хронического тонзиллита (67), хроническим гипертрофическим ринитом у ликвидаторов аварии на ЧАЭС (33). При хроническом тонзиллите и фарингите препарат назначали по 2 драже 3 раза в сутки в течение месяца, при паратонзиллитах и паратонзиллярных абсцессах и после тонзиллэктомии — по 2 драже (или 25 капель) 6 раз в сутки на протяжении 14 дней. Больным с хроническими ринитами препарат назначался в послеоперационном периоде по 2 драже 6 раз в сутки на протяжении месяца. Больные были разделены на две группы, в основной (принимавшей Тонзилгон Н) при паратонзиллите и паратонзиллярном абсцессе проводилось вскрытие абсцесса, назначалась антибактериальная терапия и Тонзилгон Н, в контрольной — только вскрытие абсцесса и антибактериальная терапия. При хроническом тонзиллите и фарингите в основной группе назначали Тонзилгон Н, а в контрольных при хроническом тонзиллите — промывание лакун миндалин, физиотерапия (ингаляции, УФО), при хроническом фарингите — смазывание глотки раствором Люголя, физиотерапия (ингаляции, УФО). Нормализация фарингоскопической картины у больных с острыми заболеваниями глотки и после тонзиллэктомии в основной группе наблюдалась раньше, чем в контрольной. Койко-день у больных с паратонзиллитами и паратонзиллярными абсцессами, пролеченных Тонзилгоном Н в составе комплексной терапии, составил 3,7, тогда как в контрольной группе — 4,7. С целью углубленного изучения эффективности препарата Тонзилгон Н у больных исследовались иммунологические показатели до и после приема препарата (уровень Т-лимфоцитов и их субпопуляций в периферической крови, активность природных цитотоксических клеток, уровень иммуноглобулинов А,M,G в сыворотке крови, уровень ЦИК, уровень фагоцитоза, комплементарная активность сыворотки крови). Отмечено, что у больных из основной группы эти показатели к концу лечения нормализовались (табл.).

Препарат Тонзилгон Н оказался эффективным у 83% больных основной группы, страдающих хроническим тонзиллитом и фарингитом, эффективность лечения в контрольной группе составила 64%. При лечении острых заболеваний глотки препарат способствовал более быстрой нормализации состояния слизистой оболочки и улучшению общего состояния пациента. После тонзиллэктомии назначение препарата способствовало более быстрому выздоровлению больных.

Профессором А. Н. Науменко изучались особенности лечения хронических ринитов у больных, которые подвергались действию малых доз ионизирующего облучения. В исследовании приняли участие 32 пациента, двухстороннюю подслизистую криоконхотомию выполняли у 23 (69,7%), двустороннюю нижнюю конхотомию — у 9 (27,3%). Оценивали показатели клеточного и гуморального иммунитета до и после лечения препаратом Тонзилгон Н, отмечена нормализация хелперно-супресcорного соотношения за счет увеличения циркулирующих в крови Т-хелперов и уменьшения Т-супрессоров. Достоверные изменения показателей основных классов иммуноглобулинов (A, M, G,) сыворотки крови отсутствовали, однако их количество незначительно возросло.

У лиц, подвергшихся влиянию малых доз ионизирующего излучения, лечебно-профилактические мероприятия должны быть направлены на лечение сопутствующей патологии и коррекцию вторичного иммунодефицита. В комплекс терапии желательно включать препарат растительного происхождения Тонзилгон Н. Применение его эффективно у пациентов с острыми и хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей как в составе курсового консервативного лечения, так и в послеоперационном периоде. Мягкое терапевтическое действие Тонзилгона Н, хорошая переносимость, отсутствие побочных эффектов позволяют рекомендовать его для широкого круга пациентов как для монотерапии, так и для включения в схемы лечения острых и хронических заболеваний верхних дыхательных путей.

Старший научный сотрудник Института отоларингологии им. А. С. Коломийченко АМН Украины Светлана Эдуардовна Яремчук доклад начала с определения показаний к назначению препарата Тонзилгон Н. Это — острые и хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов, сопровождающиеся нарушениями иммунологического гомеостаза. Тонзилгон Н можно использовать в качестве дополнительного средства при терапии антибиотиками бактериальных инфекций, с целью профилактики осложнений при ОРВИ, а также при высокой восприимчивости к инфекционным заболеваниям, в том числе в раннем детстве.

При хроническом синусите наблюдается снижение количества Т- и В-лимфоцитов, гипериммуноглобулинемия G, а также снижение содержания IgA и IgM. Снижаются показатели фагоцитарной активности (абсолютное и относительное количество нейтрофилов, фагоцитарный индекс, бактерицидная емкость крови, коэффициент завершенности фагоцитоза). В проведенных исследованиях установлено, что препарат Тонзилгон Н нормализует фагоцитарный индекс, повышает фагоцитарную и цитотоксическую активность клеток (Ю. В. Митин, Ю. В. Деева, 2001).

На базе нашей клиники в течение года проведено исследование, в котором приняли участие 30 больных (средний возраст 32 года), из них хроническим гаймороэтмоидитом — 15 больных, хроническим гайморитом — 12, хроническим фронтитом — 3. После лечения препаратом Тонзилгон Н существенно уменьшилась частота ОРВИ и хронических синуситов.

При анализе проведенной терапии было показано, что пациенты, получавшие в составе комплексной терапии препарат Тонзилгон Н, в среднем на 2-3 дня раньше заканчивали курс антибиотикотерапии. Критерием отмены антибактериальных препаратов служили нормализация температуры тела в течение двух суток, а также улучшение самочувствия пациентов. Все больные прекрасно переносили данный препарат. Все вышесказанное подтверждает целесообразность применения препарата Тонзилгон Н в комплексной терапии воспалительных заболеваний ЛОР-органов.

Директор Института отоларингологии им. А. И. Коломийченко АМН Украины, член-корреспондент АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Д. И. Заболотный поблагодарил компанию «Бионорика АГ» за участие в заседании Общества, отметив, что «Бионорика АГ» — это одна из ведущих фирм-производителей растительных лекарственных средств, широко применяющихся в практической оториноларингологии. Среди них препараты Синупрет и Тонзилгон Н, доказавшие свою высокую эффективность в лечении заболеваний ЛОР-органов.