Патогенетический подход к профилактике и коррекции нарушений когнитивной сферы у пациентов с хронической сосудистой патологией головного мозга

Известно, что в структуре когнитивных нарушений одно из первых мест занимает деменция сосудистого генеза, в т. ч. обусловленная такой широко распространенной патологией, как артериальная гипертензия. Диагноз «дисциркуляторная энцефалопатия» в МКБ-10 отсутствует, но врачи часто объединяют под этим термином всю совокупность неврологических и когнитивных нарушений, отмечаемых при хроническом расстройстве мозгового кровообращения. Проблема хронических нарушений мозгового кровотока и дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) стремительно набирает актуальность.

В интервью с заведующей кафедрой невропатологии и детской неврологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктором медицинских наук, профессором Татьяной Анатольевной Литовченко мы попытались выяснить, как современные представления о патогенезе когнитивных нарушений при ДЭ соотносятся с принципами патогенетической терапии.

– Какие патофизиологические изменения лежат в основе когнитивного дефицита при ДЭ?

– Современные представления о патогенезе ДЭ не позволяют четко разграничить ишемический и метаболический компоненты, речь идет, скорее, об их тесном сочетании. Сегодня выделяют следующие основные факторы повреждения структур мозга при хронических нарушениях мозгового кровообращения:

• активация свободнорадикального окисления;
• энергетический дефицит нейронов;
• фосфолипазное и кальцийзависимое повреждение;
• эксайтотоксичность;
• повреждающая роль эндотелийрелаксирующего фактора NO;
• нейромедиаторные механизмы;
• гормональные нарушения;
• аутоиммунные процессы и целый ряд других взаимосвязанных друг с другом процессов.

В основе любого неврологического дефицита или снижения когнитивных способностей лежит повреждение нейронов или их гибель, сопровождающиеся нарушением формирования и проведения нервного импульса. Все вышеуказанные факторы на фоне трофического дефицита нервной ткани могут вызывать дистрофию и некроз нервных клеток или инициировать процесс их запрограммированной самоликвидации – апоптоз.

– Каким образом можно повлиять на факторы, обусловливающие повреждение нервной ткани у больных с ДЭ? В чем заключаются особенности лечения пациентов пожилого возраста с ДЭ?

– В большинстве случаев за развитие ДЭ в пожилом возрасте ответственны артериальная гипертензия и атеросклероз церебральных артерий. Поэтому главным условием эффективной коррекции церебральной гемодинамики является лечение основного заболевания. Отсюда проблема лекарственного взаимодействия, ведь, как правило, такие пациенты пожизненно принимают препараты базисной терапии, например антигипертензивные средства.

Комплексное патогенетическое лечение пожилых пациентов с ДЭ должно включать, кроме терапии основного заболевания, коррекцию нарушений церебральной гемодинамики, первичную профилактику острых нарушений мозгового кровотока и применение средств, улучшающих метаболизм нервной ткани. Реперфузия ишемизированных участков мозга в условиях недостаточной утилизации нейронами кислорода и глюкозы обусловливает активизацию свободнорадикальных процессов и еще большие масштабы повреждения, поэтому вазотропное и нейрометаболическое направления терапии целесообразно реализовать параллельно. Патогенетическая терапия у пациентов пожилого возраста должна подбираться с особой тщательностью – ноотропные и сосудистые препараты должны безопасно сочетаться с базисным лечением. Кроме того, следует избегать полипрагмазии и частой смены терапевтических режимов.

– Какими критериями должен руководствоваться врач при подборе препаратов вазо- и ноотропной терапии?

– В целях улучшения приверженности больных к лечению предпочтительнее назначать один препарат, сочетающий в себе эти свойства. Важную роль в обеспечении комплайенса играет также кратность приема, которая зависит от фармакокинетических свойств препарата. Когда речь идет о влиянии на такой тонкий компонент гомеостаза, как тонус сосудов головного мозга, крайне необходимо, чтобы концентрация лекарственного вещества в крови после его приема плавно нарастала и оставалась равномерной в течение суток. От этого напрямую зависит качество клинического эффекта, ведь сегодня нам известно, что сердечно-сосудистые катастрофы и мозговые инсульты развиваются в ранние утренние часы. Соответственно необходимо, чтобы в это время концентрация препарата оставалась терапевтической. К сожалению, лекарственные средства, которые следует принимать 3 раза в сутки, такого эффекта не обеспечивают.

– Существуют ли препараты, соответствующие столь жестким требованиям?

– На сегодня указанным критериям соответствует препарат природного происхождения Оксибрал, действующим веществом которого является винкамин – натуральный алкалоид барвинка. Винкамин обладает интегральным нейропротекторным эффектом, который обеспечивают нейрометаболический, сосудистый и ноотропный векторы действия. Таким образом, один препарат заменяет сразу три компонента терапии ДЭ. Кроме того, винкамин имеет выраженную тропность по отношению к ЦНС, т. е. оказывает действие именно там, где это необходимо. Точек приложения винкамина в патогенезе ДЭ несколько. Он стимулирует утилизацию глюкозы и кислорода нервной тканью, ускоряет синтез АТФ, обеспечивая нейроны энергией. Оксибрал также оказывает антиоксидантное действие и блокирует потенциалзависимые натриевые каналы, предотвращая повреждение нервных клеток. Снижая коэффициент лактат/пируват, винкамин предупреждает развитие тканевого ацидоза – еще одного фактора гибели нейронов.

Действие Оксибрала не сопровождается синдромом «обкрадывания». Винкамин уравновешивает гемодинамическое сопротивление в системе средней мозговой артерии, что благотворно влияет на перифокальный кровоток и уменьшает зону ишемического повреждения.

– На каком этапе следует назначать сосудистые и ноотропные препараты, учитывая клиническую стадийность ДЭ?

– Препараты природного происхождения, такие как Оксибрал, достаточно безопасны, чтобы начинать лечение ими как можно раньше, не дожидаясь перехода заболевания в тяжелую форму.

– Какие данные подтверждают клиническую значимость указанных механизмов действия Оксибрала? Существуют ли специфические механизмы влияния препарата на когнитивные функции?

– Интегральным методом, позволяющим оценить интенсивность свободнорадикальных процессов, происходящих в нервной ткани, является определение биохемилюминесценции крови. В нашем исследовании применение Оксибрала у больных с ДЭ І-ІІІ стадии в течение 6-8 недель сопровождалось достоверным снижением интенсивности биохемилюминесценции по сравнению с исходной.

В специальных исследованиях доказана способность винкамина улучшать цереброваскулярную реактивность и нормализовать вегетативные реакции. Под действием терапии Оксибралом достигался регресс вазоспастических реакций, уменьшалась выраженность асимметрии кровотока в церебральных артериях у больных с цефалгическим синдромом, вегетативной сосудистой дисфункцией и ортостатической гипотензией.

Как уже упоминалось, винкамин обладает тропностью по отношению к нервной ткани, особенно к структурам ЦНС, ответственным за обеспечение когнитивных функций. Доказана специфическая способность винкамина увеличивать эффективность работы нейронов синего пятна (Locus Coeruleus), нормализовать память, мышление, процессы планирования, интегрирования, улучшать внимание и повышать обучаемость.

В многоцентровом плацебо контролируемом исследовании, выполненном в Австрии и Германии, специально изучали влияние 2-3-месячной терапии винкамином на симптомы сосудистой деменции. Эффективность лечения оценивали по шкалам SKT (короткий тест определения когнитивных способностей), BGP (необходимость в посторонней помощи) и SCAG (гериатрическая шкала оценки клинического состояния). У 54% пациентов отмечено улучшение когнитивных функций на фоне лечения винкамином (эффект плацебо – 10%). Необходимость в постоянном уходе уменьшилась у 50% больных (плацебо – 18%). Улучшение эмоционального статуса, расширение физической и социальной активности отмечалось у 23% пациентов, которым назначали винкамин, в то время как плацебо в этом отношении не оказывало никакого эффекта.

В 2005 году опубликованы результаты исследования эффективности Оксибрала в отношении улучшения когнитивных функций у пациентов с ДЭ І-ІІ стадии, выполненного на базе клиники Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины (г. Харьков). На фоне терапии Оксибралом в течение 6 недель отмечено расширение объема памяти (оценивалось по результатам методики заучивания 10 слов) на 11,5% по сравнению с исходным уровнем у пациентов с ДЭ І стадии и на 19,7% – ІІ стадии. Концентрация внимания улучшилась, по данным таблицы Шульте, на 10,34% в первой группе и на 13% – во второй. У больных с ДЭ І стадии достигнуто улучшение умственной работоспособности, оцененной по методике Крепелина на 18,5% и ІІ стадии – на 12,3%.

Наши данные подтверждают положительное влияние винкамина на функции внимания и памяти. У пациентов с ДЭ ІІ стадии прием Оксибрала в течение 8 недель обусловливал достоверное уменьшение времени выполнения корректурной пробы Шульте в модификации Горбова, а также улучшение способности запоминания 10 слов. В качестве дополнительного эффекта у больных отмечено снижение выраженности астенического синдрома.

– Соответствует ли фармакокинетический профиль Оксибрала современной концепции «круглосуточного действия»?

– Пролонгированная форма винкамина (в виде Оксибрала SR) при условии приема 2 раза в сутки обеспечивает равномерное нарастание концентрации действующего вещества в плазме крови без пиков и резких снижений. Фармакокинетика Оксибрала не зависит от приема пищи и алкоголя. Этот факт, а также двукратный прием препарата обеспечивают лучшую приверженность пациентов лечению, т. к. нет необходимости в изменении привычного образа их жизни.

– Насколько совместим Оксибрал с базисными препаратами, которые вынуждены принимать больные с ДЭ в течение длительного времени?

– Оксибрал можно сочетать с любой терапией, кроме того, этот препарат потенцирует действие антиагрегантов и гипотензивных средств. Во многом метаболическая нейтральность Оксибрала в плазме крови обусловлена его тропностью к нервной ткани.

– В каких случаях Оксибрал можно применять для патогенетической коррекции когнитивных нарушений?

– В настоящее время спектр показаний к назначению Оксибрала включает ухудшение памяти, нарушение концентрации внимания, ориентации в пространстве и времени, эмоциональные расстройства, а также нарушения слуха и зрения сосудистого генеза при разной патологии. Препарат применяется при атеросклеротическом поражении сосудов головного мозга, диабетической ангиопатии, черепно-мозговых травмах, в постинсультный период и при гипертонической энцефалопатии.

Подготовил Дмитрий Молчанов