Сучасна тактика лікування субарахноїдальних крововиливів

У країнах Європейського Союзу щороку реєструється 1,75 млн інсультів, у США – 700 тис., у Росії – понад 450 тис., в Україні – близько 120 тис. Статистичні дані останніх років свідчать, що в середньому кожні 45 секунд у США й кожні 90 секунд у Росії виникає інсульт. Приблизно в одного з 4 чоловіків та однієї з 5 жінок віком до 45 років може статися інсульт.

Частота розвитку інсульту зростає зі збільшенням віку хворих. У людей віком 60 і більше років частота інсульту відповідає частоті ішемічної хвороби серця, а в осіб віком понад 70 років навіть переважає. Майже третина інсультів розвивається в осіб до 60 років, на вікову групу до 40 років припадає лише 3% інсультів. На першому українському конгресі «Інсульт та судинно-мозкова патологія» було зазначено, що серйозним викликом сучасній неврології залишаються субарахноїдальні крововиливи, що зумовлюють високі показники летальності та інвалідності. Висвітленню сучасних поглядів на цю проблему присвятив свою доповідь доктор медичних наук, професор Володимир Іванович Смоланка (Ужгородський національний університет).

Згідно з останніми статистичними даними частота спонтанних (нетравматичних) субарахноїдальних крововиливів (САК) становить в середньому 10 на 100 тис. населення. Актуальність САК зумовлюється складністю його лікування та високою летальністю (до 30% хворих при першому крововиливі та до 50% при повторному крововиливі).

Причини виникнення нетравматичного САК:

• 85-90% випадків – розриви аневризм судин головного мозку;
• 5-7% – артеріовенозні мальформації;
• 5-10% – інші причини (коагулопатії, пухлини головного мозку та ін.).

Переважна локалізація джерел САК:

• 40-50% випадків – передня сполучна та передня мозкова артерії;
• 15-20% – внутрішня сонна та задня сполучна артерії;
• 15-20% – середня мозкова артерія;
• 3-5% – основна та задня мозкова артерії;
• 4-9% – інші.

Найчастіше САК трапляються у віці від 30 до 60 років (середній вік – 45 років). Щорічний ризик розриву аневризми становить 1-5%, протягом життя – 10-30%. Вищим є ризик у жінок, а також хворих із симптоматичними аневризмами та аневризмами великих розмірів.

Показник летальності вираховується до 28-го дня від моменту крововиливу і становить 30% усіх випадків САК. На жаль, лише третині хворих щастить повернутися до преморбідного стану. Реабілітація пацієнтів залежить від ступеня важкості САК.

Для оцінки важкості стану пацієнта при нетравматичних САК використовують шкалу Hunt-Hess (1968):

• I ступінь – безсимптомний перебіг;
• II ступінь – головний біль, менінгеальний синдром, вогнищева симптоматика відсутня;
• III ступінь – приголомшення, менінгеальний синдром, вогнищева симптоматика помірно виражена;
• IV ступінь – сопор, виражена вогнищева симптоматика, наявні ознаки порушення вітальних функцій;
• V ступінь – кома.

Виявлено, що із пацієнтів, які поступили в лікарню в стані ясної свідомості, задовільне відновлення відмічається в 75%, а в коматозному стані – лише в 11%. Стан хворих та прогноз погіршують такі фактори, як внутрішньомозкова гематома (близько 50% пацієнтів); внутрішньошлуночковий крововилив (серед хворих із САК, які вижили, таких 15%, серед померлих – 80%); гідроцефалія; підвищення внутрішньочерепного тиску.

Основним ускладненнями САК є підвищення внутрішньочерепного тиску (лише через це помирає 15% пацієнтів), повторні крововиливи, гідроцефалія, тромбоемболія та вазоспазм. Найчастіше виникають розриви та вазоспазм. На профілактику цих двох ускладнень і має бути спрямована тактика лікування САК.

Згідно зі статистичними даними повторні крововиливи розвиваються у 17-26% пацієнтів із аневризмами, у 5% – з артеріовенозними мальформаціями і надзвичайно рідко – при САК іншої етіології. Летальність після повторних крововиливів становить 68%. Найбільше повторних розривів аневризм трапляється в перший день, надалі цей ризик зменшується. Протягом наступних двох тижнів розриви виникають у 11% хворих.

Вазоспазм, або ангіоспазм, – це складне, одне з двох найбільш несприятливих ускладнень САК, яке виникає на 4-5 день після САК і триває до 12-14 дня після початку крововиливу. Причиною спазму крупних артерій основи мозку є кров і продукти її розпаду, що перебувають в субарахноїдальному просторі. Чим інтенсивніші крововиливи, тим частіше виникає спазм і тим виразнішою є ішемія мозку. «Вазоспазм» – умовна назва, оскільки відбуваються структурні зміни в усіх шарах артерії, а не скорочення м'язових волокон у стінці артерії, тому терапія спазмолітичними препаратами неефективна. Летальність та інвалідизація від цієї патології становить до 30%. Ангіографія дає змогу виявити вазоспазм у 70% хворих, клінічні прояви при цьому нерідко відсутні. У цей період хворих не слід оперувати, необхідно зачекати ліквідації явищ вазоспазму.

Лікування САК вимагає мультидисциплінарного підходу. Потрібна чітка взаємодія висококваліфікованих спеціалістів із різних галузей – неврологів, нейрохірургів, анестезіологів. При госпіталізації хворого передусім слід оцінити його стан, провести швидку діагностику типу порушення мозкового кровообігу. Цьому сприяє створення інсультного центру з цілодобовою можливістю виконання КТ, лабораторного обстеження, моніторингу життєво важливих функцій організму, проведення допплерографії та ангіографії. Ефективною для проведення адекватного лікування САК є схема, розроблена в центрі неврології та нейрохірургії в Ужгороді. Вона базується на першочергових терапевтичних заходах при САК:

• підтримка адекватного артеріального тиску (АТ);
• корекція гіповолемії та гіпонатріємії;
• профілактика вазоспазму та вирішення питання про можливість проведення хірургічного лікування.

При цьому систолічний АТ необхідно утримувати не нижче 120-150 мм рт. ст., що дає змогу запобігти провокуванню та пришвидшенню розвитку вазоспазму. При значному підвищенні АТ використовують нітропрусид натрію. Слід пам'ятати, що різке зниження тиску також може спричинити посилення явищ вазоспазму. Після проведення хірургічного лікування – виключення аневризми з кровоплину – можна проводити гіперволемічну корекцію та низку заходів для покращання реологічних властивостей крові.

Корекція гіповолемії та гіпонатріємії полягає в застосуванні сольових розчинів, розчинів декстранів (гідроксиетилкрохмаль), 5-10% розчинів альбумінів. Наголосимо, що загальний об'єм перелитої рідини має бути не менше трьох літрів. Основними показниками ефективності інфузійної терапії є центральний венозний тиск (ЦВТ) та електроліти плазми, які постійно слід контролювати й тримати в межах норми. ЦВТ необхідно утримувати на рівні 6-8 мм вод. ст., якщо у хворого розвинувся вазоспазм – підняти до 8 мм вод. ст. При гіпонатріємії корекцію проводять поступово, в жодному разі не поспішаючи. У деяких випадках можливе введення гідрокортизону.

Профілактика тромбоемболії легеневої артерії загальновідома – це спеціальні еластичні панчохи, низькомолекулярні гепарини (використовуються лише після виключення аневризми).

Окремо варто зупинитися на діагностиці та лікуванні вазоспазму. При цій патології обов'язково проводиться КТ для виявлення зони інфаркту, транскраніальна допплерографія та ангіографія. Основою профілактики вазоспазму є корекція АТ, гіповолемії, гіпонатріємії, реологічних властивостей крові (насамперед гематокриту), обмеження гемотрансфузій, використання блокаторів кальцієвих каналів. Якщо вазоспазм все ж таки розвинувся, то слід ужити один із наступних заходів: пряму медикаментозну вазодилатацію блокаторами кальцієвих каналів, інтраартеріальне введення папаверину, покращання перфузії ішемізованих ділянок мозку, механічну ангіодилатацію.

Показаннями для ургентних операцій при САК є внутрішньомозкові гематоми, гострий розвиток гідроцефалії (у таких випадках необхідно проводити вентрикулошунтування); крововиливи в мозочок.

Залежно від локалізації крововиливу використовуються прямі (відкриті) та ендоваскулярні методи операцій. Результати «відкритої» хірургії кращі при лікуванні артеріальних аневризм переднього півкола артеріального (вілізієвого) кола мозку, ендоваскулярної – заднього півкола. Під час вибору методу також потрібно враховувати індивідуальні особливості: досвід та майстерність хірурга, наявність атеросклерозу, соматичний стан, ширину шийки аневризми. Загалом, хірургічне втручання – це єдиний метод уникнути повторного крововиливу, оскільки усунення аневризми дає змогу ефективно проводити подальші терапевтичні дії. Хоча не варто забувати про існування післяопераційної летальності, до основних причин якої належать наслідки самого крововиливу, що не залежать від операції, хірургічні ускладнення та супутня соматична патологія.

Уперше аневризму прооперував американець В.Денді у 1937 р., який потім зробив низку подібних операцій і дуже майстерно описав це у своїх працях. Техніка операцій з того часу значно вдосконалилася, що суттєво підвищило виживання хворих. Нині, як правило, оперують протягом перших трьох днів, що забезпечує найкращі результати при стані хворих I-III за шкалою Hunt-Hess (тобто при ясній свідомості або стані приголомшення хворого). Проведення ранньої операції є ідеальною профілактикою виникнення ускладнень (у першу чергу повторного розриву та вазоспазму), забезпечує найкращий вихід хворих. Якщо ж стан хворого важкий, виявляється виразний набряк мозку, з операцією слід зачекати й оперувати пізніше, після стабілізації його стану. Як не прикро визнавати, але артеріальні аневризми в Україні можуть оперувати одиниці нейрохірургів, і виконується це лише в п'яти містах нашої країни.

Таким чином, лікування спонтанних субарахноїдальних крововиливів є одним із складних актуальних завдань сучасної медицини, яке потребує кваліфікованого підходу та зусиль спеціалістів різних галузей.

Підготував Максим Гвоздик