Хронические расстройства мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа

У больных сахарным диабетом (СД) 2 типа достаточно часто наблюдаются поражения как центральной, так и периферической нервной системы [19]. Существует тесная связь между наличием СД 2 типа и повышенным риском развития острых и хронических расстройств мозгового кровообращения.

На основании клинико-морфологических критериев выделяют острые (мозговой инсульт, транзиторные ишемические атаки) и хронические расстройства мозгового кровообращения. В русскоязычной литературе хронические формы сосудистой церебральной патологии обозначаются как «дисциркуляторная энцефалопатия». В соответствии с МКБ 10-го пересмотра близкими по смыслу терминами являются «сосудистая деменция», «хроническая ишемия мозга» и некоторые другие определения. Нередко острые и хронические формы цереброваскулярной патологии тесно взаимосвязаны: у больных с дисциркуляторной энцефалопатией наблюдаются эпизоды острой церебральной ишемии, а мозговой инсульт нередко развивается на фоне предшествующей энцефалопатии.

Наличие СД 2 типа достоверно повышает риск развития инсульта в 2-6 раз, при этом смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в целом и от инсульта в частности более чем в 2-4 раза выше у пациентов с СД 2 типа [13]. Течение расстройств мозгового кровообращения у таких больных тяжелое, поскольку более грубые нарушения углеводного обмена ассоциированы с более высокой летальностью и инвалидизацией. По данным масштабного исследования UKPDS, установлено, что уровень гликированного гемоглобина тесно связан с вероятностью наступления летального исхода вследствие острого инфаркта и инсульта: повышение его концентрации на 1% сопровождалось 17% увеличением частоты мозгового инсульта [25]. Практически важно, что не только тяжелые формы СД 2 типа, но и инсулинорезистентность также ассоциирована с повышением риска мозгового инсульта.

Цереброваскулярная патология и СД

При СД 2 типа поражаются артерии как крупного, так и мелкого калибров [2]. Поражение сосудистого русла инициируется уже на этапе инсулинорезистентности при отсутствии нарушений углеводного обмена [9], что клинически проявляется ранними сосудистыми осложнениями СД 2 типа. Характерным является стенозирующее поражение магистральных артерий головы, в первую очередь внутренних сонных артерий. Нарушения углеводного обмена приводят к изменению комплекса «интима-медиа»: прогрессирование заболевания характеризуется нарастающим истончением мышечного слоя наряду с увеличением толщины интимы [2, 14]. В последующем возможно формирование гемодинамически значимых стенозов крупных артерий с повышенным риском пристеночного тромбообразования и угрозой полной окклюзии сосуда. В случае фрагментации тромба возникает угроза эмболизации дистального сосудистого русла. Риск развития мозгового инфаркта возрастает при недостаточном функционировании анастомозов, в частности неполноценности сосудов виллизиева круга. Распространенное поражение артериальной системы мозга сопровождается снижением сосудистой реактивности, что также неблагоприятно сказывается на состоянии мозгового кровообращения. Колебания системного артериального давления (АД) в этих условиях могут оказаться решающим фактором возникновения как острой, так и хронической церебральной ишемии.

Для больных СД 2 типа характерным является поражение артерий мелкого калибра с развитием микроангиопатии. Риск развития расстройств мозгового кровообращения у таких больных при наличии микрососудистых осложнений возрастает, особенно при большой длительности заболевания [19]. Вследствие поражения артерий мелкого калибра у больных СД 2 типа повышен риск развития «немых» инсультов – инфарктов небольшого размера, расположенных в глубинных отделах белого вещества больших полушарий [15]. Важную роль в патогенезе расстройств мозгового кровообращения у больных с СД 2 типа играют нарушения микроциркуляции. Механизмы их формирования разнообразны и включают нарушения функции тромбоцитов, эндотелиальную дисфункцию, активацию прокоагулянтной системы крови [15].

Помимо сосудистого процесса, поражение головного мозга у больных с СД 2 типа может быть обусловлено непосредственно нарушениями углеводного обмена. Избыток глюкозы может оказывать токсическое действие на нейроны вследствие увеличения продуктов гликолиза, активации перекисного окисления липидов и процессов апоптоза [16]. Совокупность указанных факторов часто обусловливает не только возникновение и прогрессирование сосудистого поражения мозга, но и более раннее и тяжелое течение нейродегенеративных процессов [17]. Гипергликемия (вследствие накопления гликированных продуктов метаболизма) может способствовать отложению в мозговой ткани амилоида [20]. С увеличением возраста в популяции уменьшается число пациентов с «чистыми» сосудистыми, дегенеративными вариантами деменции и увеличивается частота деменции смешанного типа [5].

Риск развития цереброваскулярной патологии у больных СД 2 типа определяется тяжестью течения заболевания, эффективностью контроля уровня глюкозы крови, наличием сопутствующих заболеваний. Крайне неблагоприятно сочетание СД 2 типа и артериальной гипертензии (АГ), причем выраженность когнитивных расстройств увеличивается с возрастом. Так, у лиц в возрасте до 60 лет, ранее не переносивших мозговой инсульт, СД 2 типа, как и АГ, сопровождаются умеренными нарушениями высших мозговых функций, тогда как сочетание этих двух факторов – более значимым расстройством когнитивных функций [22]. У таких больных достоверно возрастает вероятность развития «немых» инсультов, нередко наблюдаются не единичные, а множественные постишемические очаги в различных отделах мозга [7].

Наряду с очаговым поражением мозгового вещества у больных СД 2 типа выявляется лейкоареоз – обширное поражение перивентрикулярного белого вещества, ассоциированное со снижением когнитивных функций [12]. Одновременно может обнаруживаться атрофическое поражение мозгового вещества (наиболее страдают гиппокамп и миндалины мозга) [6]. Тяжесть этих изменений соответствует выраженности инсулинорезистентности.

На сегодня не вызывает сомнений существование причинно-следственной связи между нарушениями углеводного обмена и высоким риском развития расстройств мозгового кровообращения, в том числе дисциркуляторной энцефалопатии и сосудистой деменции. Активно обсуждается проблема связи между СД 2 типа и риском развития других типов деменции, в частности болезни Альцгеймера [17]. В ходе длительного (на протяжении 6-9 лет) наблюдения за группой из 824 человек в возрасте старше 55 лет, у 127 (15,4%) из которых был СД 2 типа, выявлено, что в течение 5,5 лет у 151 (18,3%) из них развилась болезнь Альцгеймера. С учетом возраста, пола, уровня образования оказалось, что наличие СД 2 типа на 65% увеличивало риск развития болезни Альцгеймера.

Аналогичные данные были получены при наблюдении в течение 6 лет за 1301 пациентом более пожилой группы (старше 75 лет) [26], у 260 из которых развилась болезнь Альцгеймера, а у 49 – сосудистая деменция. Наличие СД 2 типа достоверно повышало вероятность развития как сосудистой деменции, так и болезни Альцгеймера. Риск когнитивных нарушений возрастал при отсутствии эффективного контроля АД (систолическое – выше 180 мм рт. ст.).

Роль СД 2 типа в возникновении деменции различных типов подтверждается не во всех исследованиях. Так, при 5-летнем наблюдении за 5574 пожилыми гражданами Канады было установлено достоверное преобладание когнитивных нарушений, обусловленных цереброваскулярной патологией (сосудистая и мультиинфарктная деменция) у больных с СД 2 типа [18]. При этом была отмечена связь между СД 2 типа и частотой всех типов деменции в целом, болезни Альцгеймера, а также деменции сочетанного типа. Указанные отличия могут быть обусловлены различиями включенных пациентов (возраст, сопутствующие соматические заболевания и эффективность их терапии), а также особенностями проводимой медикаментозной терапии. В настоящее время установленным является факт тесной ассоциации наличия СД 2 типа и высокого риска развития деменции сосудистого и смешанного типов.

Профилактика цереброваскулярных осложнений СД

Основным способом профилактики цереброваскулярной патологии у больных СД 2 типа является своевременная и адекватная коррекция нарушений углеводного обмена [10]. Одновременно необходимо устранение прочих модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: достижение целевых уровней АД, содержание холестерина и триглицеридов, коррекция нарушений системы гемостаза и микроциркуляции. Нельзя также недооценивать возможность немедикаментозной коррекции факторов риска.

К сожалению, возможности адекватной коррекции метаболических нарушений у больных с СД 2 типа используются далеко не полностью. Результаты сравнения эффективности контроля факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных с СД 2 типа в различные периоды времени, проведенного в США, позволяют констатировать, что как в 1988-1994 гг. (исследование NHANES III), так и в 1999-2000 гг. (исследование NHANES) лишь около 1/3 больных придерживаются врачебных рекомендаций, позволяющих контролировать основные факторы риска: уровень АД, содержание липидов и гликированного гемоглобина в крови [24].

Исключительно важным направлением предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний, в частности мозгового инсульта, у больных СД 2 типа является проведение масштабных профилактических мероприятий среди населения. Также трудно переоценить роль разъяснительной работы врача, направленной на обеспечение понимания пациентом сути своего заболевания, необходимости контроля показателей уровня глюкозы крови, АД, целесообразности выбора оптимального уровня физических нагрузок, рациональной диеты и т. д. Низкая приверженность больных, в частности страдающих СД 2 типа, к лечению нередко обусловлена недостаточной степенью контакта пациента и лечащего врача, отсутствием у больного понимания цели проводимых лечебных и профилактических мероприятий. Повышение приверженности больных профилактическим и лечебным рекомендациям является существенным резервом увеличения эффективности медицинской помощи, снижения уровня инвалидизации и смертности [4].

Эффективность сочетания лекарственных и немедикаментозных методов лечения была подтверждена в клинических условиях. Так, у пожилых пациентов с СД 2 типа, не имеющих проявлений деменции, адекватная коррекция углеводного обмена (соответствующая диета и систематический прием сахароснижающих препаратов) позволила добиться снижения риска развития когнитивных нарушений более чем в 2 раза [25]. В результате эффективного контроля гликемии уменьшение концентрации гликированного гемоглобина на 1% сопровождается снижением риска микрососудистых осложнений на 25%.

В то же время коррекция углеводного обмена сама по себе не всегда способна полностью устранить имеющиеся в организме изменения, обусловленные СД 2 типа, и надежно предупредить развитие цереброваскулярных заболеваний, особенно у больных, имеющих дополнительные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Высокая вероятность развития повторных эпизодов острой церебральной ишемии сохраняется у больных, перенесших мозговой инсульт, обусловленный поражением сонных артерий. Даже снижение уровня глюкозы в крови не устраняет риск развития повторного ишемического инсульта [25].

В связи с этим эффективным направлением профилактики цереброваскулярных осложнений у больных с СД 2 типа является применение антиагрегантов. Наиболее широко с этой целью используется ацетилсалициловая кислота, обладающая высокой эффективностью и хорошими фармакоэкономическими показателями [11]. В случае низкой чувствительности пациента к препарату, индивидуальной непереносимости или развития гастроинтестинальных осложнений целесообразно одновременное применение других антиагрегантов (дипиридамол, клопидогрель) в комбинации с ацетилсалициловой кислотой или в качестве монотерапии. Несмотря на убедительно доказанную эффективность систематического применения антиагрегантов с целью вторичной профилактики церебральных сосудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа, значительная часть больных не получает антиагрегантной терапии (наиболее редко адекватная терапия проводится у женщин в возрасте до 60 лет) [23].

Важнейшим способом профилактики цереброваскулярной патологии у больных с СД 2 типа является контроль уровня АД. Метаанализ исследований коррекции уровня АД у больных с СД 2 типа убедительно продемонстрировал, что снижение сердечно-сосудистой летальности ассоциировано с более низкими уровнями как систолического, так и диастолического АД [27]. В настоящее время для коррекции повышенного АД у больных с СД 2 типа препаратами первого ряда признаются ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II, обладающие нефро- и кардиопротекторным действием [3].

Действенным направлением вторичной профилактики хронических расстройств мозгового кровообращения у больных СД 2 типа является коррекция нарушений липидного обмена [21]. Получены данные о том, что эффект от назначения статинов может быть связан не только с нормализацией липидного спектра крови, но и с другими механизмами: влиянием на функцию эндотелия, синтезом провоспалительных цитокинов [14].

Возможным направлением лечения такого контингента больных является применение препаратов, которые обладают нейропротекторным действием и положительно влияют на церебральный метаболизм. Основными объектами воздействия такой терапии являются эксайтотоксичность, лактатацидоз, оксидативный стресс, нормализация работы ионных насосов (прежде всего кальциевых и натриевых), стимуляция репаративных и регенеративных процессов, восполнение дефицита нейротрансмиттеров [1]. Имеющиеся на сегодня данные свидетельствуют о способности некоторых препаратов, обладающих нейропротекторным действием, замедлять течение прогрессирующего хронического поражения мозгового вещества, особенно при раннем начале терапии [8].

Правильно выбранная терапевтическая тактика предупреждения развития сосудистых церебральных осложнений или замедление их прогрессирования у больных с СД 2 типа способна обеспечить социальную адаптацию таких пациентов и значительно повысить качество их жизни.

Литература

1. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. – М.: Медицина, 2001. – С. 327.
2. Дедов И.И., Александров А.А. Сердечно-сосудистая патология и сахарный диабет. Статины и «микрососудистая ишемия» миокарда // Consilium Medicum. – 2002. – № 6. – С. 32-41.
3. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. Руководство для врачей. – М.: Универсум Паблишинг, 2003. – 455 с.
4. Конради А.О., Полуничева Е.В. Недостаточная приверженность к лечению артериальной гипертензии: причины и пути коррекции // Consilium Medicum. – 2004. – № 10. – С. 54-61.
5. Aguero-Torres H., Kivipelto M., von Strauss E. Rethinking the Dementia Diagnoses in a Population-Based Study: What Is Alzheimer's Disease and What Is Vascular Dementia? A Study from the Kungsholmen Project. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders. – 2006; 22:244-249.
6. den Heijer T., Vermeer S.E., van Dijk E.J., Prins N.D., Koudstaal P.J., Hofman A., Breteler M.M. Type 2 diabetes and atrophy of medial temporal lobe structures on brain MRI Diabetologia. – 2003; 46 (12):1604-1610.
7. Eguchi K., Kario K., Shimada K. Greater Impact of Coexistence of Hypertension and Diabetes on Silent Cerebral Infarcts Stroke. – 2003; 34:2471-2474.
8. Erkinjuntti T., Roman G., Gauthier S. Treatment of vascular dementia – evidence from clinical trials with cholinesterase inhibitors // J. Neurol. Sci. – 2004 Nov 15; 226 (1-2):63-66.
9. Folsom A.R., Rasmussen M.L., Chambless L.E. et al. Prospective associations of fasting insulin, body fat distribution, and diabetes with risk of ischemic stroke // Diabetes Care. – 1999; 22:1077-1083.
10. Grau A.J., Weimar C., Buggle F., Heinrich A., Goertler M., Neumaier S., Glahn J., Brandt T., Hacke W., Diener H.C. Risk factors, outcome, and treatment in subtypes of ischemic stroke: the German stroke data bank // Stroke. – 2001; 32 (11):2559-2566.
11. Harker L.A., Boissel J.P., Pilgrim A.J., Gent M. Comparative safety and tolerability of clopidogrel and aspirin: results from CAPRIE. CAPRIE Steering Committee and Investigators. Clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events // Drug Saf. – 1999; 21:325-335.
12. Hijdra A., Verbeeten B., Verhulst J. Relation of leukoaraiosis to lesion type in stroke patients // Stroke. – 1990; 21:890-894.
13. Ho J.E., Paultre F., Mosca L. Is Diabetes Mellitus a Cardiovascular Disease Risk Equivalent for Fatal Stroke in Women? Data From the Women's Pooling Project // Stroke. – 2003; 34:2812.
14. Kang S., Wu Y., Li X. Effects of statin therapy on the progression of carotid atherosclerosis: a systematic review and meta-analysis // Atherosclerosis. – 2004; 177; 2:433-442.
15. Kario K., Matsuo T., Kobayashi H., Hoshide S., Shimada K. Hyperinsulinemia and hemostatic abnormalities are associated with silent lacunar cerebral infarcts in elderly hypertensive subjects // J. Am. Coll. Cardiol. – 2001; 37:871-877.
16. Li Z.G., Britton M., Sima A.A., Dunbar J.C. Diabetes enhances apoptosis induced by cerebral ischemia // Life Sci. – 2004 Dec 3; 76 (3):249-262.
17. Luchsinger J.A., Tang M.X., Stern Y., Shea S., Mayeux R. Diabetes mellitus and risk of Alzheimer's disease and dementia with stroke in a multiethnic cohort // Am. J. Epidemiol. – 2001; 154:635-641.
18. MacKnight C., Rockwood K., Awalt E., McDowell I. Diabetes mellitus and the risk of dementia, Alzheimer's disease and vascular cognitive impairment in the Canadian Study of Health and Aging. Dement. Geriatr. Cogn. Disord. – 2002; 14 (2):77-83.
19. Megherbi S.-E., Milan C., Minier D., Couvreur G., Osseby G.-V., Tilling K., Di Carlo A., Inzitari D. for the European BIOMED Study of Stroke Care Group Association Between Diabetes and Stroke Subtype on Survival and Functional Outcome 3 Months After Stroke Data From the European BIOMED Stroke Project // Stroke. – 2003; 34:688-697.
20. Messier C., Awad N., Gagnon M. The relationships between atherosclerosis, heart disease, type 2 diabetes and dementia // Neurol. Res. – 2004; 26 (5):567-572.
21. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high-risk individuals: a randomized placebo-controlled trial // The Lancet. – 2002; 360:7-22.
22. Pavlik V.N., Hyman D.J., Doody R. Cardiovascular Risk Factors and Cognitive Function in Adults 30-59 Years of Age (NHANES III) // Neuroepidemiology. – 2005; 24:42-50.
23. Persell S., Baker D. Aspirin underused in patients with diabetes // Arch. Intern. Med. – 2004; 164:2492-2499.
24. Saydah S.H., Fradkin J., Cowie C. Poor Control of Risk Factors for Vascular Disease Among Adults With Previously Diagnosed Diabetes // JAMA. – 2004; 291:335-342.
25. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus. UKPDS // Br. Med. J. – 1998; 316:823-828.
26. Xu W.L., Qiu C.X., Wahlin A., Winblad B., Fratiglioni L. Diabetes mellitus and risk of dementia in the Kungsholmen project. A 6-year follow-up study // Neurology. – 2004; 63:1181-1186.
27. Zanchetti A., Ruilope L.M. Antihypertensive treatment in patients with type-2 diabetes mellitus: what guidance from recent controlled ran domized trials? // J. Hypertens. – 2002; 20: 2099-2110.