Ребенок с задержкой психического развития: кто и как может ему помочь?

Задержка психического развития (ЗПР), проявляющаяся в виде отставания развития различных психических функций (моторных, когнитивных, эмоционально-волевых, речевых и других), – это состояния, в своевременной диагностике которых особая роль принадлежит педиатрам. Именно врач-педиатр, осуществляющий динамическое наблюдение за ростом и развитием ребенка, может и должен вовремя заподозрить возможные нарушения в темпах его психомоторного развития, зачастую незаметные даже для родителей.

тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ

Однако в реальности многие такие дети порой получают ошибочное диагностическое «клеймо» умственно отсталых, сопровождающее их всю жизнь и обусловливающее отсутствие адекватной медицинской помощи. А ведь при условии ранней этиологической диагностики ЗПР и разработки индивидуальных психокорректирующих программ таким детям можно помочь стать полноценными членами общества.

Обсудить данную проблему и затронуть ряд других аспектов детской психиатрической помощи мы решили вместе с детским врачом-психиатром, заведующим отделом медико-социальной реабилитации детей и подростков с психическими и поведенческими расстройствами Украинского научно-исследовательского института социальной и судебной психиатрии и наркологии, доктором медицинских наук Игорем Анатольевичем Марценковским.

– Каково современное определение понятия «задержка психического развития», правомочен ли данный термин и какие нарушения он объединяет?

– С точки зрения действующих классификаций, прежде всего официальной классификации психических болезней, термин «задержка психического развития» не легитимен. Когда врач констатирует факт нарушения психомоторного развития ребенка, он тем самым не ставит точного диагноза, а лишь указывает на наличие определенной проблемы, причину которой еще предстоит выяснить. Поэтому следует говорить о том, что существует целый ряд психических расстройств, которые отражают разные по тяжести и по сути патологические процессы.

В первую очередь, это достаточно большая группа общих нарушений развития, для которой наиболее применимым среди врачей общей практики остается термин «расстройства спектра аутизма», сопровождающиеся отставанием в развитии различных психических функций ребенка.

Совершенно иной по своей природе является группа специфических задержек развития речи и школьных навыков, когда ребенок может серьезно отставать в понимании речи (сенсорная афазия), артикуляции (моторная афазия), а также в освоении отдельных школьных навыков – письма, чтения и т. д. В ряде случаев мы сталкиваемся с явлением, когда у ребенка в большей степени отстает развитие крупной или мелкой моторики при относительной сохранности других когнитивных функций. Это часто можно наблюдать у детей с органическим поражением мозга или резидуальными явлениями.

Не следует забывать и о врожденных нарушениях интеллектуального развития, которые приводят к умственной отсталости той или иной степени. Таким образом, даже поверхностный взгляд на проблему говорит о том, что группа нарушений, многие годы объединяемых термином ЗПР, на самом деле очень разнообразна. Этот термин, скорее, более удобен для врачей общей практики, поскольку позволяет обратить внимание на существующую у ребенка проблему.

К большому сожалению, в Украине длительный период времени запись в истории болезни о наличии у ребенка ЗПР считалась решением проблемы и позволяла не заниматься серьезной дифференциальной диагностикой. До 12 лет доктора говорили родителям: надо подождать, возможно, перерастет, а после того, как ребенку исполнялось 12, разводили руками: уже поздно. Сегодня ситуация изменилась, данной проблеме уделяется больше внимания, хотя ряд вопросов, безусловно, остается.

Например, когнитивная недостаточность и отставание детей в психомоторном развитии часто являются результатом бездеятельности родителей и медиков. Мы имеем некоторые перекосы в организации медицинского обслуживания детей. У нас достаточно активно наблюдаются амбулаторно дети до года, однако многие дети от 1 года до 5 лет в силу ряда причин «выпадают» из поля зрения врача. А было бы правильно осуществлять постоянный мониторинг за гармоничностью психического развития ребенка.

Достаточно поздно выявляются дети с задержками развития речи. Подобного рода проблемы имеются и с диагностикой общих нарушений развития – расстройств спектра аутизма. Если в Европе диагностика аутизма осуществляется у детей с 1,5 лет, то в Украине – в лучшем случае с 4 лет, а то и позже.

– Какова природа возникновения ЗПР, произошли ли за последние годы какие-то изменения в этиологической структуре этих нарушений?

– Наиболее часто встречающаяся причина ЗПР – органическое поражение мозга, в том числе резидуальные явления. Второй по частоте причиной я бы назвал расстройства спектра аутизма. Это – полиэтиологические расстройства, которые имеют достаточно разнообразные причины и сложный патогенез. По современным представлениям, в основе возникновения расстройств спектра аутизма лежит нарушение развития мозга и формирования его рецепторных систем. Сущность этого процесса заключается в следующем. Ребенок рождается с огромным количеством синапсов, но в процессе его созревания и взросления в те или иные возрастные периоды происходит критическое сокращение их количества. Если в силу каких-то причин в трехлетнем возрасте очередное синаптическое сокращение не происходит, сохраняется избыточное количество не очень хорошо функционирующих рецепторов, нейротрансмиттером которых является дофамин. Таков общий механизм психических расстройств спектра аутизма.

В чем же причины нарушения нормального развития мозга? Это и определенные генетические факторы, и внешние причины (в частности, органическое поражение мозга), и ряд факторов, связанных с развитием ребенка в раннем детстве. Так, одна из причин манифестации аутизма – нерациональное применение в раннем возрасте больших доз антибиотиков. На этом фоне у детей возникает выраженный дисбиоз и кандидоз, обусловленная этим интоксикация также может служить одним из пусковых механизмов формирования нарушений расстройств спектра аутизма.

Причиной нарушений может быть неудачная вакцинация ослабленных детей с резидуальной органической недостаточностью мозга. Есть целый ряд работ, свидетельствующих о возможной триггерной роли в манифестации аутизма применения вакцин, в которых в качестве консервантов используются ртутьсодержащие соединения. И хотя с точки зрения доказательной медицины пока нет достаточных подтверждений данной гипотезы в крупномасштабных исследованиях, она активно обсуждается, и в странах Европы уже предпринимаются шаги по изменению графиков вакцинации и формированию более жестких требований к качеству вакцин.

Приводить к задержке в развитии могут различного рода нарушения биохимизма мозга, в том числе и врожденные, зачастую они являются причиной формирования олигофрений. Олигофрения считается врожденной умственной отсталостью, но глубинные механизмы нарушения когнитивных функций у детей изучены не до конца. Этот термин неудачен, так как он констатирует только существующий у ребенка до трех лет выраженный когнитивный дефицит. Во всем мире в этом плане произошли некоторые качественные изменения: значительно сокращается количество таких диагнозов, как умственная отсталость и олигофрения за счет роста в структуре заболеваемости доли других, более четко диагностированных форм нарушений развития детской психики. В определенной степени эта тенденция характерна и для нашей страны, однако Украина продолжает занимать лидирующие позиции по количеству подобных диагнозов.

– А факторы внешней среды играют какую-либо роль в формировании ЗПР или за это все же ответственны сугубо эндогенные, биохимические механизмы?

– Психологические факторы, играющие роль в формировании таких нарушений, достаточно разнообразны. Это может быть и раннее нарушение связи между матерью и ребенком, и лишение ребенка объекта привязанности. Установлено, что если маленький ребенок лишается матери и помещается в детдом, у него нередко наблюдается частичный регресс ранее приобретенных функций.

В целом, если посмотреть на умственное развитие детей, воспитывающихся в семье, и детей, у которых отсутствуют материнская и отцовская любовь и забота, то последняя группа значительно отстает от сверстников. Причем это происходит независимо от возраста. Не стоит забывать о проблеме, именуемой «педагогической запущенностью», при которой темпы психомоторного развития ребенка, живущего в семье, замедляются вследствие недостаточного внимания к нему родителей, их безучастного отношения к интересам и потребностям малыша.

Что касается влияния экологических факторов, то ряд ученых говорят о возможной роли в генезе нарушений психомоторного развития последствий чернобыльской катастрофы. Я считаю эту точку зрения несколько предвзятой. Экологические факторы не оказывают прямого влияния на показатели развития ребенка, хотя, возможно, каким-то косвенным образом они и могут влиять на риск перинатальной патологии и, в частности, органического поражения мозга. Мне кажется, что в этом контексте гораздо более важным моментом является эффективная и качественная система оказания медицинской помощи беременным и новорожденным.

– Вы говорили о важности активного наблюдения за детьми со стороны врачей первичного звена. Насколько рано и по каким первым признакам врач-педиатр может заподозрить замедление темпов психомоторного развития у ребенка? Зависит ли успешность лечения от сроков выявления патологии?

– Конечно, зависит! Более того, врачи первичного звена, педиатры, детские неврологи должны не только выявлять группы детей с нарушениями развития, но и принимать активное участие в их коррекции. Кроме детского психиатра, оказать помощь таким детям могут и специалисты общей практики, удельный вес работы, которую они должны выполнять, достаточно высок, поскольку при отсутствии в стране специализированных реабилитационных центров для детей с нарушениями развития невозможно весь объем работы возложить только на психиатрическую службу.

Если говорить о том, на какие ранние признаки следует обращать внимание, то в первую очередь, это реакция ребенка на родителей, в частности, на их речь. Совершенно очевидно, что уже в возрасте до года можно выявить детей, которые не проявляют оживления и интереса по отношению к родителям. В свою очередь, для педиатра и детского невролога не представляет сложности вовремя диагностировать нарушения психомоторного развития ребенка – то есть несоответствие нормативным срокам, в которые ребенок должен начать ползать, сидеть, стоять и т. д.

Еще более важный момент – выявление всех случаев регресса: утраты (даже кратковременной) ранее приобретенных навыков, особенно тех, которые происходят в возрасте между двумя и четырьмя годами. Они должны стать не только предметом внимательного обследования ребенка педиатром, но и привлечения к консультации детского психиатра независимо от того, с чем такой регресс связан.

В более зрелом возрасте крайне важным аспектом становится игра. Родителям достаточно легко сопоставить игровое поведение ребенка с поведением сверстников, в том числе в детском коллективе. Для каждого возраста присущи свои игры, а поскольку развитие ребенка во многом происходит через игру, она является важным зеркалом психических процессов. Обращать внимание надо на такие моменты, как использование игрушки не по назначению – не для самой игры, а, например, для извлечения каких-то шумовых эффектов или других манипуляций; на бессистемную, не формирующую сюжет игру; на неспособность ребенка поддерживать игру со сверстниками; на необычные игровые предпочтения и т. д.

Ряд патологических процессов также связан с нарушением эмоциональной когниции, которая достаточно серьезно страдает у детей с расстройствами спектра аутизма. Это та сфера, которую часто не удается реабилитировать в полной мере. Дети с расстройствами спектра аутизма могут не понимать тонких эмоций, переносного смысла слов, того, что именуется контекстом ситуации. Даже если они хорошо реабилитированы, в силу отсутствия понимания тонких эмоциональных процессов, со стороны они немного напоминают роботов, которые действуют формально, хотя и достаточно правильно. Например, одна девочка, страдающая аутизмом, рассказывала нам, что у учительницы в классе есть чужой шкаф. Спрашиваем, что значит «чужой шкаф»? «Это шкаф, – отвечает она, – в который нельзя лазить, а нельзя лазить потому, что он чужой». Вот такое дословное понимание ситуации.

Если говорить об эмоциональной когниции, то здесь может быть заложен и иной контекст, связанный с детской агрессивностью. Ребенок неадекватно воспринимает обращенные к нему эмоции, нейтральная информация воспринимается как оскорбляющая. Соответственно на эту информацию он реагирует так, как ее воспринимает. В странах Европы и Соединенных Штатах Америки имеются специальные программы, направленные на тренинг эмоциональной когниции, которые внедряются в школах с младших классов и направлены на профилактику агрессии и развитие эмоциональной сферы ребенка.

Как можно выявить нарушение эмоциональной когниции? Мама жалуется на черствость, бессердечность ребенка, на то, что он не понимает, что он делает ей больно и не огорчается, когда огорчаются все вокруг. Когда мы вместе с ним начинаем рассматривать фотографии людей, на которых изображены различные эмоции, он не понимает, где признаки боли, где радости, а где огорчения и в чем их отличия. Приходится работать с такими детьми, создавать специальную тренинговую программу, заучивать с ними как выглядит улыбка, когда мама смеется или огорчена; если мама смеется, то какую позицию занимают мышцы ее глаз, рта. Фактически на этом этапе происходит обучение ребенка базовым эмоциям.

Необходимость ранней диагностики признаков задержки развития ребенка совершенно очевидна. Медикаментозного решения эта проблема не имеет, не существует в настоящее время препаратов, которые способствовали бы улучшению когнитивных функций или могли ускорить психомоторное развитие ребенка. Отдельные препараты используются по ряду показаний, но эффективного медикаментозного решения этой проблемы не существует. Даже нейрометаболическая терапия и ноотропные препараты, к которым часто обращаются психиатры и родители, согласно принципам доказательной медицины, при ЗПР либо вовсе не эффективны, либо их эффективность сомнительна.

– Какова же альтернатива?

– Основой основ во всем мире остается реабилитация. Это – специализированные, четко расписанные тренинги, которые позволяют стимулировать развитие пострадавших психических процессов, развивать формирование функций правильного отражения окружающей действительности у ребенка. Очень часто задержка развития происходит вследствие нарушения сенсорных процессов. Например, вместо нормальной речи ребенок произносит какую-то абракадабру, называет предметы необычными словами. Некоторые доктора, сталкиваясь с такими детьми, говорят о символизме, выдумывании новых слов, но проблема может заключаться и в нарушении восприятия речи и слуховой перцепции. При этом ребенок может иметь нормальную остроту слуха, а произносит искаженные слова потому, что сам воспринимает речь искаженной. Как воспринимает обращенную речь, так ее и произносит.

Вследствие нарушения различных видов чувствительности ребенок может быть крайне агрессивным. Так, при сниженной тактильной чувствительности может наносить физические повреждения себе или окружающим, на самом деле не ощущая острой боли и не понимая, что ее испытывают другие. При повышенной чувствительности к звукам даже сказанная шепотом речь кажется ребенку очень громкой, поэтому любые шумы воздействуют на него как раздражитель: он укрывается с головой, демонстрирует признаки головной боли и т. д.

Для детей с нарушениями речевого развития существуют специальные тренинги на развитие мелкой моторики, что очень важно, поскольку без должного ее развития не будет нормально развиваться речь. Это связано с тем, что определенные центры в коре головного мозга созревают синхронно и в определенной последовательности. Когнитивные или познавательные тренинги также нацелены на правильное отражение манипуляций с символами, образами, на развитие абстрактного мышления.

Подобного рода система упражнений очень важна. Если работу с ребенком начать своевременно, многие проблемы удается решить вовремя. Но, к сожалению, мы сталкиваемся с большим перекосом в сторону ранней диагностики умственной отсталости. Это приводит к тому, что таких детей направляют медико-педагогические комиссии на обучение по специальным вспомогательным программам, что предполагает совершенно иную судьбу для ребенка. В группу детей с умственной отсталостью ошибочно попадают дети со специфическими задержками в развитии школьных навыков. Да, они нуждаются в специальной, очень интенсивной коррекционной педагогической помощи, но это – не умственно отсталые дети. Диагноз «специфическая задержка в развитии» у нас выставляется крайне редко.

К сожалению, практику, которая у нас сложилась, поддерживает сама структура организации детской психиатрической службы. У нас функционирует очень много специальных школ-интернатов, а если они есть, значит, должны быть заполнены. И желательно, чтобы это были дети со специфической задержкой школьных навыков, работать с которыми гораздо легче, чем с действительно умственно отсталыми детьми.

– Если сравнить организацию службы помощи таким детям в странах Европы и у нас, она имеет кардинальные отличия?

– Да. Одна из основных наших проблем состоит в том, что, по существу, психиатрическая помощь детям представлена двумя направлениями: это – стационары с психиатрическими койками и специальные школы-интернаты. В Украине слабо развита амбулаторная система помощи и практически отсутствуют специальные государственные реабилитационные центры амбулаторного типа для детей с психиатрическими проблемами, например с расстройствами спектра аутизма.

Некоторые психиатры считают, что таких детей не так много. По официальным данным ВОЗ, это – примерно каждый двадцатый ребенок в общей популяции детей, в одних странах эта цифра больше, в других меньше, но, на самом деле, таких детей много и они нуждаются в специфической помощи.

В странах Европы главным принципом организации психиатрической помощи является факт нахождения ребенка в семье, оказание ему помощи в максимально естественных, привычных условиях, при активном участии в реабилитации родителей и других членов семьи. Таким образом, акцент делается на оказание амбулаторной помощи и работе различного рода дневных реабилитационных центров, а не на госпитализации детей.

– Где у нас такие дети могут получить помощь в полном объеме, куда их направляют для прохождения сенсорных, когнитивных и моторных тренингов?

– Если для реабилитации детей с органическим поражением мозга, детским церебральным параличом у нас разработаны хорошие программы и созданы центры, которые работают как в Киеве, так и в регионах под руководством специально подготовленных специалистов, то для получения эффективной психиатрической помощи, увы, пока можно обращаться, наверное, только в негосударственные центры. Государственных дневных реабилитационных центров для помощи детям с психиатрическими нарушениями в Украине практически нет. Ситуация зачастую выглядит таким образом, что родители, которые обмениваются информацией, читают литературу, получают информацию из Интернета, информированы и подготовлены гораздо лучше, чем доктора. Нередко помощь таким детям оказывают различного рода общественные организации, частные структуры, и это превращается в серьезный бизнес. В принципе в этом нет ничего плохого, если бы эту деятельность кто-то координировал, направлял ее в правильное русло, были бы созданы единые стандарты и протоколы помощи таким детям.

– Хотелось бы вновь вернуться к врачу первичного звена. В том случае, если педиатр по ранним признакам заподозрил задержку психического развития у ребенка, можете ли вы порекомендовать, опираясь на какие диагностические критерии он должен сформулировать диагноз? И второй вопрос, куда должны обращаться родители за специализированной помощью для своего ребенка?

– Прежде всего, в постановке диагноза необходимо ориентироваться на критерии МКБ-10, ее психиатрический раздел для использования в междисциплинарных целях, поскольку данная классификация содержит четкий диагностический алгоритм.

Что касается вопроса, куда обращаться за специализированной помощью, скажу так. Если мы говорим о задержке развития психических и моторных функций, то обследование ребенка следует начинать с консультации коррекционного педагога, специалиста, который достаточно хорошо ориентируется в природе задержек речевого развития, моторных функций, в состоянии заподозрить или исключить те или иные варианты общих нарушений развития. Эти специалисты имеют подготовку в плане организации специальных коррекционных тренингов. Программа максимум – это помощь детского психиатра, который должен провести доклиническую диагностику и определить дальнейшие шаги реабилитации ребенка.

В идеале же соответственно с рекомендациями детского психиатра, коррекционного педагога реабилитационно-восстановительной работой должна заниматься семья. Например, наш институт активно занимается реабилитацией детей с тяжелыми формами общих нарушений развития. Наши специалисты знают, как реабилитировать ребенка с расстройствами спектра аутизма – ему необходимы минимум 6 часов реабилитационного тренинга в день. Но кто его организует при отсутствии в стране реабилитационных центров, а также собственной клинической базы у института? Единственный вариант – это родители, которых нужно обучить, как и в какой последовательности осуществлять тренинг. Наша задача – расписать программу, показать этапы ее выполнения родителям, проверить, правильно ли она понята. Через 3-4 месяца родители с ребенком приезжают к нам для контрольного осмотра, коррекции программы и вновь уезжают домой.

Кого можно привлечь для работы? Кроме коррекционного педагога, это – детские психологи, а с семи лет – школьные педагоги. Важно, чтобы за всем этим стояла воля врача как руководителя междисциплинарной бригады. Только тогда удается получить реальный результат.

– Такие дети могут учиться в обычных школах по обычным программам?

– Совершенно верно. Я глубоко убежден в том, что дети со специфическими задержками развития школьных навыков и дети с расстройствами спектра аутизма могут и должны эффективно адаптироваться в условиях обычной школы. Я могу привести примеры, когда дети с аутизмом пишут стихи, рисуют прекрасные картины. Один из наших больных написал целую книгу – историю мифических персонажей и детских страхов, в которой можно увидеть нестандартный подход к тем вещам, которые мы, обычные люди, даже не замечаем. Кстати, специалисты долгое время считали этого ребенка умственно отсталым и долгое время убеждали родителей в невозможности его обучения даже по вспомогательной программе! Другой пример. Ребенок не разговаривает, не умеет писать на бумаге, но переписывается с друзьями с помощью компьютера. Иногда родителям приходится по несколько раз повторять просьбу, чтобы ребенок ее понял, но при этом мальчик с увлечением читает исторические романы. И таких примеров бесконечное множество.

С точки зрения обучения таких детей в обычных школах очень хорошим шагом стало создание в последнее время в некоторых школах интеграционных классов, в которых наряду с обычными детьми занимаются 1-3 ребенка с психическими проблемами или нарушениями развития психики. Занятия ведут два педагога. Один учитель занимается со всеми детьми, другой – интегратор – организовывает поведение и помогает усвоить школьный материал детям с психическими нарушениями.

– Какой прогноз у этих детей в плане социальной адаптации при условии, если отсутствовала грамотная реабилитация и при условии, если она была?

– В Украине мне не известен ни один аутист старше 14 лет. Где они? Они – инвалиды и находятся в специальных интернатах чаще всего с диагнозами «умственная отсталость» или «шизофрения». Это последствия той психиатрии, которую мы имели еще лет пять назад.

В течение последних лет произошел ряд изменений. По меньшей мере, появились энтузиасты (причем не всегда медики), которые интенсивно работают с такими детьми. В поле зрения нашего института попадают самые тяжелые дети, от которых, как правило, отказываются психиатры в регионах. Если дети попадают к нам в возрасте трех-четырех лет, то в 50-60% случаев в дальнейшем они занимаются по обычной школьной программе, и до семи лет у них во многом удается компенсировать проблемы, связанные с нарушениями развития.

Однако чем старше ребенок на момент выявления задержки психомоторного развития, тем хуже прогноз. Так, по данным британских ученых, если диагностика осуществляется в 1,5 года, только 5% детей имеют существенные проблемы в дальнейшем, а 95% способны обучаться по обычным программам.

Под нашим наблюдением находятся два ребенка, которые обучаются в одной школе. Один был диагностирован в 1,5 года, до первого класса он получал интенсивную психокоррекционную терапию и сейчас – лучший ученик в классе. Он продолжает получать определенные медикаменты и психологическую поддержку, но только специалистам понятно, что ребенок чем-то отличается от сверстников. Другой ребенок изначально имел более легкую степень нарушения развития, однако диагноз был установлен только в семь лет. Несмотря на проводимую интенсивную реабилитацию и усилия родителей, результат оставляет желать лучшего.

Таким образом, вне всяких сомнений, ранняя диагностика и ранняя терапевтическая интервенция – решение проблемы. Если нам при активном участии врачей первичного звена удастся добиться диагностики ЗПР в интервале от года до четырех лет, мы сможем четко дифференцировать большинство патологических процессов, приводящих к нарушениям психомоторного развития, а значит, своевременно и эффективно помогать таким детям. Но в этом направлении нам предстоит еще немало поработать.