Инсультная служба в ХХI веке: роль семейного врача

За последние десятилетия эпидемия сосудистых заболеваний приняла угрожающие масштабы, число ее жертв сопоставимо с потерями от оружия массового поражения. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) занимают второе место в списке ведущих причин смерти на земном шаре, уступая лишь заболеваниям сердца.

Ежегодно в мире погибает около 16 млн. человек от сердечно-сосудистых заболеваний, 5,1 млн. из них связаны с инсультом, а каждая десятая-пятнадцатая смерть приходится на индустриально развитые страны. В развивающихся странах эти цифры еще большие – 2/3 смертей вызваны инсультом. Прямые и непрямые финансовые потери из-за инсульта в США в 2005 г. оцениваются в 57 млрд. долларов.

На постсоветском пространстве летальность при ОНМК значительно превышает соответствующие показатели стран Запада и составляет в остром периоде около 35%, а в течение 12 месяцев с момента заболевания умирает каждый второй больной. Смертность в нашей стране среди мужчин в 1,5 раза, а среди женщин почти в 2 раза выше, чем в России.

По официальной статистике МОЗ Украины, в 2003 г. заболеваемость и смертность в связи с инсультом составила 260,7 и 73,9 случаев на 100 000 населения соответственно (около 120 000 инсультов и почти 35 000 смертей), это значит, что каждые 4,5 минуты кто-то заболевал и каждые 15 минут – умирал от ОНМК.

Инсульт также является ведущей причиной госпитализаций, инвалидности и зависимости от посторонней помощи в быту среди старшей возрастной группы населения. Третью часть перенесших инсульт составляют лица трудоспособного возраста, а к труду возвращается лишь каждый пятый больной. Не более 10-20% выживших сохраняет уровень повседневной активности, который был у них до заболевания. Инсульты резко повышают риск когнитивных нарушений, вплоть до сосудистой деменции.

Таким образом, повышение эффективности профилактики и лечения инсультов является одной из наиболее актуальных медицинских и социальных проблем во всем мире и в Украине. Эта страшная патология бросает вызов всему медицинскому сообществ. Нашей целью является обсуждение того, что мы можем противопоставить растущей угрозе.

Когда речь идет о последних достижениях медицины, большинству из нас приходят в голову сверхсовременные методы лечения и диагностики, потрясающие операции и медикаменты. Однако проблема в том, что мы предлагаем медицинские технологии ХХI века и используем модель здравоохранения, разработанную в XIX веке. Наша система здравоохранения страдает фрагментарностью и носит преимущественно реактивный характер (тушим пожар, когда он уже возник). Мы концентрируем внимание на лечении вместо профилактики, игнорируем опыт других стран и данные доказательных исследований, не имеем национальных стандартов и руководств по ведению большинства заболеваний, не пытаемся использовать даже простейшие информационные технологии, чтобы сделать медицинскую помощь более эффективной и безопасной.

Более того, создается впечатление, что большинство наших лечебных учреждений не заинтересовано в подобных изменениях. Их койки заполнены, их деятельность успешна, им даже удается зарабатывать неплохие деньги, не подвергая себя особому риску. Если мы хотим решить проблемы нашего здравоохранения, мы должны отступить на шаг назад, оценить ситуацию, и вложить часть средств из бюджета ведомства в разработку инновационных методов организации медицинской помощи, включая создание современной инфраструктуры инсультной службы.

Давно стало понятно, что глобальную битву с инсультом невозможно выиграть в кабинетах узких специалистов (неврологов, кардиологов и др.), для успеха необходимо объединить усилия всех профессионалов здравоохранения, наладить междисциплинарные взаимодействия. Первую и главную линию обороны против цереброваскулярных заболеваний представляют врачи общей практики (семейные врачи), а лучшим способом борьбы с инсультом является его профилактика. Многочисленные эпидемиологические и клинические исследования, проведенные за истекшие 20-30 лет, дали нам понимание факторов риска ОНМК и сделали возможным колоссальный прорыв в их предупреждении.

Артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД) и курение представляют три ведущих модифицируемых фактора риска инсульта. АГ является главным этиологическим фактором как первичного, так и повторных ОНМК всех типов. Еще недавно было принято считать, что риск сосудистых событий (СС) определяется уровнем диастолического артериального давления (АД). Но последние исследования выявили у людей старше 50 лет более тесную связь систолического АД с риском СС, и в частности инсульта (7-й Доклад экспертов Объединенного Национального Комитета США по профилактике, диагностике и лечению повышенного АД). Положительная зависимость повышенного систолического АД (>140 мм рт. ст.) и вероятности развития инсульта носит, по-видимому, непрерывный характер, не позволяющий выделить какие-то пороговые уровни. Начиная с 115/70 мм рт. ст. риск СС удваивается при повышении АД на каждые 20/10 мм рт. ст.

Структурные и функциональные изменения стенки сосудов при АГ увеличивают вероятность ишемического повреждения. Гипертрофия и ремоделирование церебральных сосудов, эндотелиальная дисфункция и секреция вазоконстрикторов нарушают ауторегуляцию мозгового кровотока в сторону более высоких значений АД и делают вещество мозга более уязвимым при колебаниях АД. Частота инсультов у пациентов с СД в 3 раза выше, чем в общей популяции. Риск инсульта при СД II типа выше у женщин и достигает максимума в возрасте 40-60 лет. Наличие СД увеличивает смертность от инсульта и функциональный исход заболевания. Сочетание АГ и СД значительно увеличивает угрозу ОНМК.

Имеющиеся данные не позволяют отдать предпочтение одному из пяти основных классов антигипертензивных препаратов. Во главу угла ставится достижение стойкого целевого уровня давления (у большинства гипертоников <140/90 мм рт. ст., при СД и после перенесенного ОНМК <130/80 мм рт. ст.). В последнем пересмотре стандартов вторичной профилактики инсульта как антиагрегантную, так и гипотензивную терапию рекомендуется проводить всем пациентам, независимо от того, повышенное у них АД или нормальное. Для достижения целевого АД у большинства больных требуется комбинация 2-3 препаратов, одним из которых должен быть тиазидный диуретик. В недавних исследованиях показано, что некоторые группы препаратов снижали риск развития инсульта даже в тех дозах, которые не влияли на уровень АД.

Сегодня есть убедительные свидетельства успешности профилактических вмешательств. По данным двух эпидемиологических исследований, проведенных с промежутком в 20 лет (1981-84 и 2002-04 гг.), заболеваемость острым инсультом снизилась на 40% (острым ишемическим инсультом (ОИИ) – на 29%, внутримозговыми кровоизлияниями (ВМК) – на 50%). И это при том, что количество людей старше 75 лет возросло в регионе за эти годы на 33% и уже такое изменение структуры населения, по расчетам авторов, должно было привести к увеличению частоты ОИИ на 28%. Наиболее вероятной причиной такой положительной динамики исследователи считают лучшее понимание факторов риска инсульта и широкое использование профилактических медикаментов. Так, количество принимающих антигипертензивные препараты увеличилось на 27,5%, а антиагреганты и антикоагулянты – на 33,4%. Статины, которые не применялись в начале 80-х, в настоящее время постоянно получают 11,1% пациентов. Кроме того, у больных, получавших профилактическое лечение, ОНМК были менее тяжелыми и имели лучший исход.

Наиболее эффективным в масштабах страны является системный популяционный подход, цель которого – ограничить уровень факторов риска в популяции с учетом биологических и небиологических показателей (образ жизни, экономическое и социальное положение, экология и др.). Преимущества для отдельных больных могут быть невелики, но для общества в целом – огромны: существенно снижаются заболеваемость, смертность, экономические потери в связи с инсультом. Механизмы влияния включают: образовательные программы для населения, повышение информированности врачей первичного звена, тесные междисциплинарные взаимодействия, внимание государства, законодательные акты и построение системы профилактики и лечения инсульта.

Главный параметр, определяющий состояние здоровья человека, – его самосознание, на которое и необходимо воздействовать. Трудно переоценить важность работы, направленной на усиление мотивации к сохранению здоровья и распространение современных представлений о факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний, первых проявлениях ОНМК и правильных действиях при появлении этих признаков. Опыт государств, где такая работа проводилась в национальном масштабе (Финляндия, Австрия, Россия и др.), не оставляет никаких сомнений в ее как медицинской, так и экономической эффективности.

Внедрение в клиническую практику понятия «терапевтического окна» и новых высокоэффективных методов лечения ОИИ не только изменило представление об ОНМК как об инкурабельном заболевании, но и заставило задуматься о сокращении времени доставки больных. В течение долгого времени считалось, что при ОИИ вся ткань мозга, получавшая кровь из блокированной артерии, погибает в течение нескольких минут.

Однако в 80-х годах прошлого века стало ясно, что лишь определенная зона мозга (ишемическое ядро) получает необратимые повреждения в первые минуты. Вокруг же находится, как правило, значительно большая по объему область (ишемическая полутень, или пенумбра), где нарушена функция нейронов, но сохраняется их структурная целостность и способность к восстановлению. Судьба пенумбры зависит от уровня остаточного кровотока и длительности гипоперфузии.

На всех этапах инсульт нужно воспринимать как неотложную ситуацию и проводить догоспитальные мероприятия в экстренном порядке. Это подразумевает распространение современной информации среди коллег, отработку взаимодействий инсультных центров с врачами «скорой помощи», семейными и участковыми врачами. Помимо устранения дефицита информации, необходимо изменить отношение коллег к проблеме – именно неверное отношение (инертность, неверие в возможность помочь данному пациенту, или напротив – излишняя уверенность в правильности собственного мнения и способности справиться с ситуацией самостоятельно) является существенным препятствием для повышения качества помощи при инсульте. Семейные врачи, персонал «скорой помощи» и другие медики, имеющие контакт с больными инсультом в острейшем периоде, должны понимать, что от правильности их действий зависит успех всего лечения, и обеспечить приоритетность госпитализации при подозрении на инсульт в специализированные центры.

Ключевым моментом инсультной помощи на догоспитальном этапе должна быть квалифицированная оценка ситуации диспетчером «скорой помощи» с последующим решением вопроса о срочности госпитализации и уровне бригады, которую необходимо направить к данному больному. При состоянии средней тяжести оптимальным решением признана быстрая транспортировка больных силами парамедиков, которые на месте уточняют время появления симптомов и проводят экспресс-диагностику (наличие остро возникших асимметричных парезов в конечностях и речевых нарушений делает диагноз ОНМК вероятным на 80%).

При выявлении признаков инсульта они по телефону сообщают в инсультный центр и по ходу транспортировки поддерживают связь с врачом данного центра. Это особенно актуально, если от начала появления симптомов прошло менее 3-6 часов. В нашей стране вместо парамедиков могут быть задействованы фельдшерские бригады «скорой помощи». При тяжелом состоянии (нарушения сознания и/или жизненно-важных функций, эпиприступы, аспирация) к больному должна направляться специализированная врачебная бригада, уполномоченная проводить лечение критических состояний.

В г. Барселоне (Испания) внедрена система инсультных кодов, сокративших потери времени на доставку больных в стационар и рутинные диагностические мероприятия. Так, потенциальным кандидатам на тромболизис присваивался код наивысшего приоритета P1, и они должны были транспортироваться в экстренном порядке с обязательным извещением соответствующего центра. У стабильных больных в подостром периоде (>2 суток от начала) госпитализация производилась в плановом порядке (код Р0).

На протяжении всего пребывания в стационаре больному с инсультом силами мультидисциплинарной бригады должен быть обеспечен континуум лечения, реабилитации и вторичной профилактики. Сокращая относительный риск смерти на 20% и относительный риск зависимости в быту на 30%, госпитализация в инсультный блок является сегодня самым эффективным терапевтическим вмешательством, не требующим значительных финансовых вложений. После выписки больной должен продолжать полноценную вторичную профилактику под наблюдением своего семейного врача.

Очень перспективным является создание клинических Центров контроля и профилактики инсультов, имеющих прямую связь со специализированными лечебными учреждениями и координирующих все профилактические мероприятия в регионе. Эти же Центры должны принимать активное участие в последипломном образовании врачей первичного звена (2-й Всемирный конгресс по инсульту. Ванкувер, Канада, июнь 2004 г.).

На Общеевропейской конференции по ведению инсульта (Хельсингборг, Швеция 8-10 ноября 1995 г.), проходившей под эгидой ВОЗ, была определена цель к 2005 г. достичь при ОНМК 30-дневной летальности <20% и независимости в быту через 90 дней от начала СС не менее чем у 70% пациентов. Эта цель пока не достигнута. В этой связи старейший врачебный принцип – premium non nocere – приобрел новый оттенок смысла: мы не имеем права наносить вред нашим больным своим бездействием.

Список литературы находится у авторов.
http://www.yavastroke.kharkov.com