Новости современной медицины: неврология

Наш мир становится все теснее... Некогда казавшиеся огромными расстояния преодолеваются, сводятся на нет всего одним щелчком компьютерной мыши, общение людей, в частности врачей, уже давно вышло за пределы города, области и даже страны. И пусть не для каждого компьютер стал верным другом и помощником, факт остается фактом – человечество существует как единое целое, международное сотрудничество стало не возможностью, а необходимостью. В этой рубрике приведены данные из самых авторитетных мировых источников, отражающих развитие современной клинической мысли.

Ученые и клиницисты развитых стран стараются не упускать лидерство в освоении вершин медицинской теории и практики, но чтобы помочь больному человеку, не обязательно располагать современными лабораториями и огромным бюджетом. Наш организм уникален, а знания о нем безграничны, и каждый день приносит новое открытие. Безусловно, после ночного дежурства или напряженного рабочего дня бывает совсем не до статистических анализов, да и перечитывать горы литературы не всегда есть время, но полезная информация может быть даже увлекательной, интересной... Вот только четче бы, да лаконичнее.

Современная клинико-терапевтическая оценка мигрени

По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), тяжелая мигрень по степени инвалидизации может быть такой же, как и тетраплегия. Это заболевание поражает до 15% взрослого населения Северной Америки и Западной Европы и является, пожалуй, одной из самых распространенных причин обращения за медицинской помощью. Как утверждает Питер Годсби, профессор неврологии из Института нервных болезней в Лондоне, так сложилось, что в медицинском образовании недостаточно внимания обращают на головную боль. Но изучение этой патологии благодаря достижениям фармакологии и нейрофизиологии быстро развивается, и даже этой сфере присущ дух азарта, что крайне редко встречается в неврологии. Многочисленные достижения последних лет имеют особое значение как для диагностической, так и терапевтической клинической практики.

Суммируя опыт последнего времени, профессор Годсби полагает, что существуют два ключевых способа дифференциации между мигренью и головной болью напряжения. Во-первых, мигрень – эссенциальная головная боль со своими особыми клиническими чертами, а болевой синдром по типу напряжения обычно не обладает какими-либо определенными симптоматическими свойствами. Это небольшое заключение из критериев Международного общества по головной боли приводит к прагматичному отношению к установлению диагноза, но одновременно обеспечивает достаточное клиническое понимание. Во-вторых, у мигрени есть так называемый биологический автограф, например унаследованная тенденция к возникновению головной боли при воздействии определенных триггеров. Именно это часто помогает по семейному анамнезу и факторам, вызывающим болевые ощущения, дифференцировать обе упомянутые патологии.

Детальное изучение восприимчивости пациентов к провоцирующим обстоятельствам может обеспечить врача полезной информацией о физиологии пациента, сформулировать терапевтическую стратегию, нацеленную на оптимизацию ведения больного. Несмотря на достаточную распространенность подобной тактики, она все же требует научного доказательства, но организация полноценного исследования пока невозможна из-за отсутствия знаний о конкретном биологическом маркере, по которому можно было бы оценивать полученные данные. С другой стороны, в реальной клинической практике ошибка в диагностике мигрени обычно имеет незначительные последствия и позволяет в дальнейшем проводить соответствующую терапию в полном объеме.

Что же касается лечения, английский ученый отметил, что в конце XX века триптаны, селективные агонисты 5-НТ-рецепторов стали главным шагом навстречу успешному противостоянию болевому синдрому при мигрени, и многие больные получили свободу от угнетающей симптоматики. Клинические рекомендации по использованию вышеупомянутых препаратов были хорошо проработаны, а исследования достаточно информативны и методически совместимы. После суматриптана появились золмитриптан, наратриптан, ризатриптан, алмотриптан, элетриптан и фроватриптан; донитриптан на данном этапе проходит доклиническую разработку. В то же время эрготамин, основное терапевтическое звено прошлого века, сейчас все реже считается препаратом выбора.

Все хорошо знают, что нужно пациентам – быстрое, полное и стабильное снятие боли. Из опроса пациентов известно, что они выбирают для себя какой-либо определенный триптан, но при этом не установлено, почему именно больные отдают предпочтение тому либо иному препарату. В то же время по результатам метаанализа крупных контролированных исследований и клинического опыта ученые определили, в каких ситуациях наиболее эффективно использование конкретных триптанов.

Клиническая стратификация лечения острой мигрени

При отсутствии эффекта от анальгетиков или НПВП: первое звено – суматриптан 50 мг или 100 мг, ризатриптан 10 мг, алмотриптан 12,5 мг, элетриптан 40 мг, золмитриптан 2,5 мг – в таблетках.

Для замедления эффекта или лучшей переносимости: наратриптан 2,5 мг, фроватриптан 2,5 мг – в таблетках.

При редкой головной боли: эрготамин 1-2 мг в таблетках, дигидроэрготамин – назальный спрей.

При возникновении ранней тошноты или трудностей в приеме таблетированных форм:

• Суматриптан 20 мг – назальный спрей, золмитриптан 5 мг – назальный спрей, ризатриптан 10 мг – растворимая пластинка, золмитриптан 2,5 мг – порошок.

При рецидиве головной боли:

• Эрготамин 2 мг (скорее всего, наиболее эффективен ректально, обычно с кофеином), наратриптан 2,5 мг – в таблетках, элетриптан 80 мг – в таблетках.

При плохой переносимости лечения в остром периоде:

• Наратриптан 2,5 мг, фроватриптан 2,5 мг – в таблетках.

При возникновении ранней рвоты:

• Суматриптан 25 мг – суппозиторий, суматриптан 6 мг – подкожная инъекция.

При головной боли, связанной с менструацией:

Профилактика: эрготамин в таблетках на ночь, пластыри с эстрогенами.

Лечение: триптаны, назальный спрей дигидроэрготамина.

При быстро нарастающей симптоматике:

• Суматриптан 6 мг подкожно, дигидроэрготамин 1 мг – внутримышечно.

После соответствующего лечения острой мигрени необходима и профилактическая терапия.

Факторы, которые подталкивают клинициста к подобному выводу, следующие:

• 2 и более приступов мигрени в месяц и неработоспособность пациента на протяжении 3 дней и более ежемесячно;
• нежелательные эффекты либо противопоказания к лечению в остром периоде;
• использование абортивных медикаментов чаще 2 раз в неделю;
• необычные состояния (гемиплегическая мигрень, мигрень с пролонгированной аурой, мигрениозный инфаркт).

Разумеется, при назначении лечения следует учитывать предпочтения и финансовые возможности пациентов. Целью превентивного лечения является повышение качества жизни больного путем снижения частоты возникновения болевого синдрома, уменьшения его тяжести и продолжительности, а также повышения восприимчивости к лечению в острый период. Американские ученые из Университета Восточной Каролины рекомендуют начинать профилактику с наиболее эффективных и обладающих наименьшим побочным действием препаратов. При этом их следует назначать в низких дозах, с последующим постепенным увеличением дозировки. Длительность полного терапевтического курса может составлять от 2 до 6 месяцев. После успешного лечения (например, при уменьшении частоты приступов мигрени на 50% и более) на протяжении 6-12 месяцев можно рассматривать вопрос о прекращении превентивного курса. На рисунке приведен алгоритм фармакологической профилактики мигрени, опубликованный в январе 2006 года в журнале American Family Physician.

Для профилактики мигрени получили адекватную оценку различные классы лекарственных средств, включая бета-блокаторы, антидепрессанты, антиконвульсанты, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), блокаторы ангиотензиновых рецепторов и антагонисты кальциевых каналов.

Из-за своей доступности, пожалуй, особого внимания заслуживают бета-блокаторы. Результаты многих исследований свидетельствуют в пользу применения бета-блокатора пропранолола, который сравнивался с плацебо в более чем 60 исследованиях, по данным девяти из них, уровень восприимчивости (по сравнению с относительным риском) составил 1,9 (95% доверительный интервал, 1,60-2,35). Существует ограниченное количество информации в поддержку использования атенолола, действующего длительно метопролола либо надолола. Несколько других бета-блокаторов, включая ацебутолол и пиндолол, оказались эффективными для профилактики мигрени.

Побочные эффекты при использовании бета-блокаторов, такие как слабость, снижение толерантности к физическим упражнениям, тошнота, головокружение, бессонница и депрессия, хорошо переносились пациентами в исследованиях и крайне редко служили причиной прекращения лечения. Особенно полезной эта группа препаратов может оказаться при лечении больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Что же касается антидепрессантов, то препаратом первого ряда следует считать амитриптилин – единственный представитель этого класса со стабильными сведениями в пользу его назначения для профилактики мигрени. В одном исследовании у 162 пациентов проводилось сравнение амитриптилина (50-100 мг/сут) с плацебо на протяжении месяца. Результаты показывают вероятность успешного использования 2,4 (95% доверительный интервал, 1,1-5,4) для пациентов, сообщивших о 50% улучшении индекса мигрени, и умеренный эффект 0,62 (95% доверительный интервал, 0,15-1,10) с учетом частоты и длительности болевого синдрома.

По данным американских ученых, при сравнении пропранолола с амитриптилином оказалось, что первый более эффективен у пациентов с самостоятельно существующей мигренью, второй – с головной болью напряжения и мигренью. Амитриптилин особенно рекомендуется при лечении пациентов с сопутствующей бессонницей или (в более высоких дозах) – с депрессией. Побочные эффекты амитриптилина – сонливость, увеличение массы тела и антихолинергические симптомы, например сухость во рту. У этого препарата переносимость хуже, чем у некоторых других трициклических антидепрессантов (например, нортриптилина). Следовательно, если пациент плохо переносит прием амитриптилина, следует задуматься о назначении другого трициклического антидепрессанта, но не надо забывать, что согласно некоторым данным остальные антидепрессанты этой группы не столь эффективны для профилактики мигрени.

Исследование CAMS – эффективность и безопасность использования каннабиноидов при рассеянном склерозе

Один из самых актуальных и горячо обсуждаемых юридических вопросов мировой фармации заключается в рациональности легализации каннабиноидов для использования в медицинских целях. Эти вещества уже достаточно широко применяются в клиниках Канады, а с недавних пор – и в Соединенных Штатах. Правовая сторона вопроса привлекла к себе особое внимание после публикации в январе 2006 года в журнале Behavior Genetics результатов исследования, согласно которым риск перехода к тяжелым наркотикам значительно выше у людей, употреблявших каннабиноиды. Но клиницистов всего мира интересует не только психотропное, но и возможное побочное действие упомянутых соединений при их использовании в медицинской практике.

Группа британских врачей в течение12 месяцев наблюдала за состоянием 630 пациентов со стабильным рассеянным склерозом (РС), чтобы оценить эффективность и долгосрочную безопасность каннабиноидов у этих больных. Конопля (Cannabis) и ее компоненты каннабиноиды (особенно тетрагидроканнабинол, его считают главным каннабиноидом) в отдельных случаях были способны снизить выраженность проявлений РС, но до недавнего времени по данному вопросу практически не существовало научных сведений. CAMS (Cannabinoids in Multiple Sclerosis) – первое широкомасштабное исследование, организованное для проверки гипотезы о возможном положительном эффекте препаратов из конопли на симптоматику РС. Первичная оценка полученных результатов проводилась с использованием шкалы Ашворта для анализа спастических изменений, учитывались и другие клинические проявления. Основное исследование продолжалось 15 терапевтических недель с прекращением лечения на 14-й неделе.

Следует отметить, что не было зарегистрировано какого-либо эффекта на спастическую симптоматику у пациентов с 1-й по 13-ю неделю. Вместе с тем многие амбулаторные больные сообщили о том, что стали больше времени проводить активно и у них существенно снизились субъективные восприятия спастичности, боли и нарушения сна. После основного исследования пациентам дали возможность продолжить прием препаратов в режиме двойного слепого распределения. 630 пациентов в возрасте от 18 до 64 лет со стабильными РС и мышечной спастичностью из 33 исследовательских центров Объединенного Королевства были рандомизированы и получали перорально тетрагидроканнабинол, экстракт конопли или плацебо.

Для того чтобы повысить эффективность диагностики побочных эффектов, в каждом из исследовательских центров работали два научных сотрудника. Лечащий врач контролировал дозу препарата, явные проявления побочных эффектов и общее состояние пациентов. Одновременно другой специалист проводил оценку по шкале Ашворта, регистрировал время преодоления дистанции 10 м. В процессе лечения больные заполняли анкеты по оценке самочувствия (General Health Questionnaire-30), а также отвечали на вопросы о симптоматике на данном этапе лечения. По окончании исследования были проанализированы сведения 80% пациентов, собранные за 12 месяцев наблюдения, которые показали наличие незначительного, но все же подтвержденного статистически терапевтического эффекта, измеряемого по шкале Ашворта и другим показателям. Применение препаратов не вызвало никаких существенных проблем, относящихся к вопросу безопасности, а по субъективному мнению больных, препараты улучшали их состояние. Британские ученые полагают, что необходимо продолжать исследования, дабы определить, какими другими клиническими свойствами, кроме облегчения симптомов РС, обладают каннабиноиды.

Национальный институт качества клинической помощи Великобритании рекомендует препараты для лечения болезни Альцгеймера

Клинические рекомендации для системы здравоохранения Великобритании, вышедшие в конце января 2006 года, содержат информацию о том, что ингибиторы холинэстеразы должны рассматриваться как препараты для лечения болезни Альцгеймера у пациентов с умеренно выраженной симптоматикой, но не у больных с легким течением заболевания. Следует отметить, что в предыдущих протоколах лечения указанной болезни агенты антихолинэстеразы вообще не входили в группу терапевтических средств. Согласно рекомендациям последних руководств болезнь Альцгеймера средней тяжести, что подразумевает оценку умственного состояния (mini mental state) в 10-20 баллов, необходимо лечить с использованием донепезила, галантамина и ривастигмина. Применение антагонистов N-метил-D-аспарагиновой кислоты не рекомендуется для лечения людей с умеренно тяжелыми или тяжелыми проявлениями заболевания, кроме клинического исследования.

Эти клинические рекомендации были изданы Национальным институтом качества клинической помощи Великобритании (National institute for Health and Clinical Excellence – NICE), где рассматриваются препараты для терапевтического использования национальной системой здравоохранения страны. Оригинальные протоколы 2001 года относили ингибиторы холинэстеразы к препаратам, используемым при болезни Альцгеймера, но рекомендовали прекращать их применение после того, как они переставали приносить очевидный эффект.

В первой редакции материалов 2005 года, основываясь на недостатке доказательных данных в пользу этих лечебных средств, авторский комитет утвердил решение, согласно которому ингибиторы ацетилхолинэстеразы не должны были назначаться, но больным, принимающим галантамин и подобные вещества, не следовало прекращать лечение. Такое изменение вызвало множество замечаний со стороны организаций, представляющих больных, и врачей, которые утверждали, что упомянутая группа действующих веществ может быть эффективной у определенных категорий пациентов. После анализа существующих исследований специальный комитет Национального института качества клинической помощи сделал вывод, что галантамин и некоторые другие антихолинэстеразные препараты были клинически и экономически выгодными у пациентов со средней степенью тяжести болезни Альцгеймера, которые составляли почти половину больных с такой патологией. Обновленный вариант протоколов был опубликован на сайте NICE (www.nice.org.uk) на протяжении трехнедельного консультационного периода, завершившегося 13 февраля 2006 года. Окончательная форма клинических рекомендаций будет представлена в июле 2006 года. До указанного времени специалисты NICE рекомендуют пользоваться предыдущим выпуском руководства.

Следует отметить, что после обретения протоколами официального статуса они будут относиться только к пациентам с впервые диагностированным заболеванием, а больным, принимающим эти препараты, следует продолжать лечение. Исполнительный директор NICE Ендрю Диллон (Andrew Dillon) заверил, что его организация полностью осознает возложенную на нее ответственность в обеспечении доступа к эффективной терапии для людей с болезнью Альцгеймера. Это потребовало принятия решения с учетом всех имеющихся данных. Э. Диллон выразил уверенность в том, что благодаря обращению к фармацевтическим компаниям с предложением провести углубленный анализ клинических результатов, дополнительным шагам и действиям его коллеги смогут установить единственно правильный способ использования лекарственных средств. Профессор Тони Эллиот из отдела умственного здоровья пожилых людей Стаффордширского университета призвал врачей начинать лечение как можно раньше, если речь идет о прогрессирующих поражениях, к которым относится болезнь Альцгеймера.

Развитие болезни Альцгеймера определяют генетические факторы

Несмотря на стремительное развитие медицинской науки, остается еще очень много вопросов относительно происхождения той либо иной патологии. Пожалуй, одним из самых интересных примеров такой ситуации следует считать болезнь Альцгеймера, вопросы этиологии которой до сих пор вызывают много противоречивых утверждений. Именно поэтому в последнее время предпринимаются попытки разгадать тайну, определяющую состояние умственного здоровья пожилого населения.

По данным большого исследования близнецов, опубликованного в середине февраля 2006 года, болезнь Альцгеймера тесно связана с наследственностью, которая влияет на время возникновения и характер развития этого заболевания. Исследование включало 11 884 пары близнецов старше 65 лет из «Шведского регистра близнецов», среди которых были обнаружены 392 пары с одним или двумя больными. Все участники были обследованы с целью выявления когнитивных нарушений. Пациенты с подозрением на деменцию, их братья или сестры в дальнейшем проходили клинико-диагностическую оценку.

Результаты показали, что болезнь Альцгеймера была связана с генетическими факторами в 58-79% случаев. Колебания, как утверждают авторы, были связаны с разными условиями окружающей среды. После корректировки по возрастным показателям исследователи не обнаружили существенных различий между мужчинами и женщинами по распространенности и степени наследственной передачи заболевания. Все же процент конкордантности, то есть заболеваемости обоих близнецов, был выше у женщин, но этот факт, по мнению ученых, просто отображает большую продолжительность жизни, связанную с половой принадлежностью.

Средний возраст в начале болезни составил 78,1 года у идентичных (однояйцевых) и двуяйцевых пар близнецов, среди которых у обоих возникла указанная патология. Возраст, когда дебютировала болезнь, был более близким у однояйцевых близнецов по сравнению с двуяйцевыми. Среднее отличие по времени возникновения заболевания составило 3,7 года у 25 пар однояйцевых близнецов и 8,1 – у 20 пар двуяйцевых близнецов. Эти данные натолкнули исследователей на мысль, что гены, оказывающие большое влияние на возникновение патологических изменений, определяли также их динамику.

Маргарет Гатц, профессор психологии из Университета Южной Калифорнии в Лос-Анджелесе (США), автор и руководитель исследования, отметила, что результаты самого крупного популяционного исследования деменции подтвердили высокий уровень наследственности болезни Альцгеймера. Кроме того, было установлено, что одни и те же генетические факторы имеют одинаковое влияние на мужчин и женщин. Вместе с тем профессор Гатц обратила внимание и на то, что негенетические факторы риска также крайне важны и могут быть объектом пристального внимания программ по уменьшению частоты возникновения заболевания. Изменение образа жизни, судя по полученным результатам, следует считать эффективным профилактическим средством для предупреждения и развития патологических изменений. Дело в том, что у многих пар конкордантных близнецов, проживавших в разных социальных и географических условиях, существенно отличался возраст, когда возникала болезнь Альцгеймера.

Поведенческая интервенция при дисфагии вследствие острого инсульта – рандомизированное контролируемое исследование

Нарушение глотания пищевого комка, или дисфагия, – достаточно частое явление после инсульта, но существует очень мало достоверных сведений о том, как правильно планировать лечение больных с подобным нарушением. В начале нынешнего года ученые из США и Австралии опубликовали результаты одного исследования. Они сравнивали стандартный терапевтический режим с низким и высоким уровнями вмешательства при обычном методе ведения таких больных. Так, 306 пациентов с клинической дисфагией, госпитализированных с острым инсультом, рандомизированно получали медицинскую помощь в обычном объеме (n=102) по назначению врача, либо проходили лечение со стандартным малоинтенсивным вмешательством (n=102), подразумевающим стратегию компенсации нарушений глотания и специальные диетические назначения 3 раза в неделю. В третьей терапевтической группе врачебное вмешательство и диетическая коррекция осуществлялись минимум 1 раз в день в течение 1 месяца.

Первичным критерием оценки была выживаемость пациентов без изменений в диете через 6 месяцев (подробные сведения по поводу организации и методов проведения исследования доступны на сайте ClinicalTrials.gov, номер NCT00257764).

При подведении итогов были получены следующие результаты: 60 пациентов умерли и еще трое выбыли из исследования из-за невозможности эффективного наблюдения по истечении 6 месяцев. Из пациентов, получавших лечение в обычном объеме, 56% (57/102) выжили и через 6 месяцев находились на нормальной диете по сравнению с 67% (136/204), которые получали стандартную терапию дисфагии с незначительным врачебным вмешательством (относительный риск 1,19; 95% доверительный интервал, 0,98-1,45).

Оказание стандартной специализированной медицинской помощи, направленной на возобновление нормального глотательного рефлекса, связано с незначительной тенденцией к снижению смертности (0,8; 0,5-1,3), институционализации (0,69; 0,4-1,1) и зависимости (1,05; 0,8-1,3); существенным уменьшением медицинских осложнений, вызванных нарушением глотания (0,73; 0,6-0,9), инфекций органов грудной полости (0,56; 0,4-0,8) и увеличением числа пациентов, у которых возобновилась функция глотания (1,41; 1,03-1,94) спустя 6 месяцев после госпитализации. По сравнению с обычным медицинским уходом и малоинтенсивным режимом высокоинтенсивная терапия приводила к увеличению количества пациентов, которые возвратились к нормальной диете (p=0,04) и снова получили возможность нормально глотать (p=0,02) через 6 месяцев после перенесенного инсульта.

Авторы утверждают, что полученные ими данные показывают более благоприятные результаты у постинсультных пациентов с дисфагией, которые проходили лечение по стандартной программе ранней поведенческой интервенции, включая активные терапевтические подходы и модификацию диеты.

Использование мобильного телефона и риск возникновения глиомы у взрослого населения

Глиомы считаются самыми распространенными злокачественными новообразованиями ЦНС у взрослых с чрезвычайно неблагоприятным прогнозом. Гистопатологические свойства и клеточное происхождение этой опухоли отличаются от канцерогенеза других онкологических поражений с подобной локализацией, а этиология глиом до сих пор остается невыясненной. С недавнего времени внимание исследователей обращено на возможное влияние средств сотовой связи на возрастание риска образования глиом и других опухолей, хотя очень мало известно о потенциальных механизмах их возникновения. Энергия радиочастотных полей, излучаемых мобильными телефонами, считается недостаточной для того, чтобы вызвать злокачественную трансформацию путем непосредственного влияния на ДНК.

Большинство эпидемиологических исследований использования средств сотовой связи не обнаруживали повышения общего риска либо возрастания вероятности возникновения опухоли при их длительной эксплуатации. В то же время некоторые данные подтверждали положительную связь между глиомой и ипсилатеральным использованием мобильного телефона, онкопатологиями головного мозга и использованием телефонов в сельской местности, а также аналоговых устройств. В конце 2005 года были опубликованы материалы большого основанного на популяционных данных исследования 966 случаев возникновения глиомы в Великобритании в рамках международного проекта Interphone project, в котором участвуют 13 стран.

Научная работа проводилась в Юго-Восточной и Северной Англии, в бассейне реки Темзы. Общая покрываемая популяция составляла 28,4 млн. (48,3% населения Великобритании) на протяжении 5 лет. Ученые организовали опрос 966 пациентов от 18 до 69 лет и 1716 контрольных респондентов. В результате оказалось, что между риском возникновения глиомы и сроком со времени первого использования мобильного телефона, количеством лет активной эксплуатации, кумулятивного количества звонков и длительности разговоров не существует выраженной связи. Повышенный риск при ипсилатеральном положении телефона и опухоли соответствовал значительному снижению риска при контралатеральном применении.

По словам авторов, проведенное исследование по количеству зарегистрированных случаев вдвое превышает самые крупные ранее опубликованные материалы. Кроме того, оно было организовано специально для оценки зависимости влияния мобильных телефонов при определенных обстоятельствах их эксплуатации.

Таким образом, полагают британские ученые, применение мобильного телефона на протяжении короткого или среднего промежутка времени не связано с увеличением риска возникновения глиомы. Эти данные соответствуют большей части, но не всем ранее полученным результатам, а позитивные и негативные комплементарные показатели риска при ипси- или контралатеральном к опухоли положении телефона могут отображать неточности в ответах респондентов.

Исследование лечения атеротромбоза клопидогрелем у пациентов с высоким показателем риска – адаптация теории к неврологической практике

Вторичная профилактика ишемического инсульта существенно облегчается при использовании противотромботического лечения, а доминирующими в этом направлении препаратами следует считать аспирин, аспирин плюс, длительно выделяющийся дипиридамол и клопидогрель. Потенциальная выгода от комбинирования тромбоцитарных антиагрегантов с разными механизмами действия оказалась реальностью при назначении аспирина совместно с длительно выделяющимся дипиридамолом, поэтому совместное использование клопидогреля и аспирина было закономерным.

В исследовании «Management of Atherothrombosis With Clopidogrel in High-Risk Patients» такая комбинация сравнивалась с отдельным использованием клопидогреля для вторичной профилактики у пациентов с транзиторными ишемическими атаками и инсультом с высокой степенью риска и распространенными иными неблагоприятными сосудистыми факторами. В группе комбинационной терапии наблюдалась незначительная тенденция к уменьшению комбинированных конечных показателей – ишемического инсульта, инфаркта миокарда, смертности от сосудистых нарушений и повторной госпитализации (р=24). Но у тех же пациентов частота серьезных, угрожающих жизни осложнений, связанных с кровотечением, была почти в 2 раза выше при совместном приеме аспирина и клопидогреля.

По словам автора статьи в журнале Archives of Neurology доктора Фишера с кафедры нервных болезней Массачусетского университета в Соединенных Штатах, неврологам следует обязательно ознакомиться с этими результатами. Поскольку необходимо избегать одновременного использования клопидогреля и аспирина у пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, пока не появятся сведения о безопасном использовании этих препаратов в данной популяции.

Кроме того, американский ученый рекомендует неврологам, курирующим пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, которые получают указанную выше комбинацию антитромболитических препаратов после коронарного стентирования, информировать своих коллег из кардиологического отделения об установленных высоких показателях возникновения кровотечений у этой категории больных. В целях безопасности необходимо как можно раньше прекратить антитромболитическое лечение клопидогрелем совместно с аспирином после таких коронарных интервенций.

Источники:

British Medical Journal
Lancet Neurology 
American Family Physician 
Archive of Neurology
Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry