Современные возможности терапии рассеянного склероза

Рассеянный склероз (РС) — заболевание, которое в настоящее время находится в центре внимания не только неврологов, но и медицинской общественности. Сегодня в мире почти 3 млн. больных рассеянным склерозом, в нашей стране — около

Л. Л. Корсунская, Крымский государственный медицинский университет

Рассеянный склероз (РС) — заболевание, которое в настоящее время находится в центре внимания не только неврологов, но и медицинской общественности. Сегодня в мире почти 3 млн. больных рассеянным склерозом, в нашей стране — около 17 тыс. Всемирная организация здравоохранения относит рассеянный склероз к заболеваниям, наиболее инвалидизирующим лиц молодого возраста.

Средний возраст больных при дебюте заболевания составляет, как правило, 20-40 лет, оно неуклонно прогрессирует и, рано или поздно, неизбежно приводит к инвалидности. К сожалению, медициной пока не найдено средства, позволяющего излечить рассеянный склероз, и еще два десятилетия назад он считался фатальным.

Поистине революционным шагом в борьбе с рассеянным склерозом стало внедрение в практику лечения иммуномодулирующей терапии интерферонами-β (ИФНβ) и глатирамера ацетатом. Появилась реальная надежда, что можно влиять на течение болезни и значительно замедлить наступление инвалидности.

В марте 2004 года в Копенгагене (Дания) состоялся Международный симпозиум, посвященный расширению возможностей терапии рассеянного склероза (Expanding boundaries of MS management), организованный компанией «Шеринг АГ». На этом форуме в центре внимания ведущих неврологов мира находились проблемы, нужды, потребности больного, обсуждались возможности его поддержки. В ходе симпозиума неоднократно подчеркивалось, что сегодня помощь инвалидизированному пациенту с РС — это проблема не только медицинская, но и социальная. Каждый из специалистов, работающих с этими больными, должен быть и врачом, и психологом, и социальным работником в определенной степени. В связи с этим немаловажно, что организаторы последнего симпозиума по рассеянному склерозу не только информировали врачей о современных достижениях в терапии болезни, но и обсуждали пути поддержки больных рассеянным склерозом.

Открыл конференцию профессор Барри Хурвиц, директор Медицинского центра рассеянного склероза Университета Дюка (США). Его выступление было посвящено современной терапии рассеянного склероза, при котором более 50% больных в течение 15 лет болезни становятся инвалидами и много лет живут в таком состоянии. Иммуномодулирующая терапия, по мнению ученых и практикующих врачей, может остановить прогрессирование заболевания и улучшить качество жизни больных. Профессор Барри Хурвиц рассказал о результатах длительных контролируемых испытаний Бетаферона, которые продемонстрировали уменьшение частоты обострений на треть за 5 лет и снижение тяжести обострений на 55% у больных ремиттирующим рассеянным склерозом (IFNb Study Group Neurology, 1993). Докладчик отметил необходимость дальнейшего изучения возможностей МРТ-диагностики, так как четкие корреляции между клиническими параметрами заболевания и классической МРТ-картиной повреждений, обнаруживаемые более чем у 80% больных, пока не ясны. Современные МРТ-методики, в частности магнитно-резонансная спектроскопия, возможно, позволят более точно определить эти корреляции, но для повседневной практики они пока малодоступны.

По мнению профессора Хурвица, наиболее перспективными направлениями терапии рассеянного склероза, требующими дальнейшего изучения, являются следующие: оптимизация проводимой терапии (Бетаферон, первый эффективный препарат для лечения рассеянного склероза, который остается золотым стандартом), применение новых медикаментозных средств (новый препарат Натализумаб в настоящее время проходит испытания) и оценка комбинации уже известных средств для лечения РС.

Доктор Доун Лэнгдон (Великобритания) отметила в своем выступлении возможности купирования когнитивных расстройств при рассеянном склерозе. Изменение когнитивных функций отмечается у 40-60% больных, причем установлено, что они коррелируют с прогрессированием МРТ-изменений. Изменения речи встречаются у 8-9% больных, зрительно-пространственные нарушения — у 12-15%, нарушения внимания — у 7-8%, усвоения информации — у 22-25%, памяти — у 22-31% (Adapted from Rao et al., Neurology, 1991). Когнитивные расстройства иногда могут больше ухудшать качество жизни пациентов, чем физические дисфункции, что приводит к потере работы, социальных контактов, влияет на процесс лечения, в том числе на готовность пациента к сотрудничеству с врачом, к самостоятельным инъекциям и т.д.

У больных с вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом, получающих Бетаферон (Cohen et al., 2002), наблюдалось статистически значимое замедление появления новых или прогрессирования ранее существующих когнитивных расстройств в сравнении со здоровыми лицами. Есть основания полагать, что иммуномодулирующая терапия определенным образом защищает больных от когнитивных расстройств и уменьшает их влияние на качество жизни.

В докладе профессора Клиники нейроиммунологии Людвига Каппоса (Швейцария) отражена проблема улучшения качества жизни больных РС. Для каждого больного важна не только продолжительность жизни, но и то, как она прожита. Качество жизни, по определению ВОЗ, это — комплекс физического, психического и социального благополучия. Этот термин включает в себя широкий спектр социальных составляющих, таких как здоровье, окружающая среда, место жительства и даже политическая система. Все эти компоненты влияют на жизнь больных рассеянным склерозом. Несколько исследований были посвящены изучению зависимого от здоровья качества жизни (HRQoL (ЗЗКЖ) — health-related quality of life) и путей его повышения. Исследования ЗЗКЖ при РС продемонстрировали, что даже невысокий уровень инвалидизации при рассеянном склерозе существенно изменяет качество жизни, причем, уже на ранних стадиях болезни. При рассеянном склерозе показатели ЗЗКЖ заметно снижаются после каждого обострения. По данным исследования, проведенного в Канаде, пациенты, получающие Бетаферон, особенно с показателем инвалидности ниже 3,0 по шкале EDSS, имеют лучшие данные ЗЗКЖ, чем больные, которым такого лечения не проводят. Такие больные имеют большую активность в повседневной жизни, время наступления инвалидности у них замедлено (Canadian Burden of Illness Study Group, 2001).

Проводимая в настоящее время программа BEST оценивает безопасность, динамику показателей ЗЗКЖ и стоимость лечения Бетафероном у более 3 тыс. больных из разных стран с начальными проявлениями рассеянного склероза в течение 5 лет. Обследование BEST PGX ставит своей целью изучение молекулярных показателей, предсказывающих долгосрочный эффект иммуномодулирующей терапии, используя генетический анализ и методы фармакогеномики.

Вопросы медицинской и социальной поддержки пациентов рассмотрел в своем докладе профессор Ральф Голд — директор Клиники рассеянного склероза (Германия). Проблема лечения хронических заболеваний, требующих длительного приема лекарств, определена Всемирной организацией здравоохранения как крайне важная, поскольку около половины больных, нуждающихся в длительном лечении, прерывают его уже через год. Каждый третий пациент с рассеянным склерозом прекращает прием иммуномодулирующих препаратов в течение 5 лет, причем наиболее часто — в первые 6 месяцев. Самыми распространенными причинами прекращения лечения больными являются отсутствие немедленного результата проводимой терапии и появление побочных эффектов. Это определяет важность получения пациентами информации о развитии заболевания, его возможном течении без лечения и эффективности терапии. Крайне важна при этом роль медсестры, которая обучает пациентов технике инъекций.

Доктор Карл Баум (Германия) остановился на вопросах переносимости лечения интерферонами-b. В исследованиях показана в целом хорошая переносимость препаратов; возможные нежелательные эффекты, особенно в начальном периоде терапии, легко устраняются. В частности, гриппоподобные симптомы снимают постепенным наращиванием дозы препарата и применением нестероидных противовоспалительных средств, местные реакции уменьшаются при использовании аутоинжекторов.

В недавно завершенной первой фазе исследования COMFORT (COMparative study FOR Two high-dose interferons in MS) сравнивали болевые ощущения у здоровых добровольцев на введение ИФНb-1а 44 мкг подкожно и ИФНb-1b (Бетаферона) 250 мкг подкожно. Реакция в месте инъекции на введение Бетаферона была менее выраженной и менее болезненной. Факторы, вызвавшие такую разницу, неизвестны, но могут включать такие: более низкий рН ИФНb-1а, различия в размере или форме иглы, тип аутоинжектора. Сравнительные данные будут получены в ходе общеевропейского исследования BRIGHT (Betaferon versus Rebif InvestiGating Higher Tolerability), в котором сопоставляется реакция в месте инъекции Бетаферона с реакцией при использовании аутоинжектора Бетаджект и инъекции Ребифа с Ребиджектом.

В докладе одного из наиболее известных и авторитетных специалистов — руководителя Центра исследования рассеянного склероза профессора Марка Фридмана (Канада) — были определены стандарты исследований эффективности терапии РС. Профессор Фридман подчеркнул, что все исследования РС строятся на принципах доказательной медицины. Эксперты по рассеянному склерозу Американской академии неврологии и Европейского сообщества опубликовали стандарты для практических врачей. Семь исследований Бетаферона оценены как максимально достоверные (класс 1, рекомендации типа А). Вывод таков: рекомендуемые доза и частота введения интерферона-b существенно влияют на течение и краткосрочный исход болезни у пациентов с ремиттирующим РС. В заключение профессор Фридман отметил, что каждый врач в своей работе должен ориентироваться на результаты обзоров, построенных на методах доказательной медицины.

Лука Дюрелли (Италия) рассказал об исследовании эффективности терапии интерферонами-b в зависимости от вводимой дозы препарата. В исследовании OPTIMS (OPTimizing of Interferon betа-1b dose in Multiple Sclerosis), в котором были задействованы 24 центра по изучению РС, сравнивали эффекты введения 250 и 375 мкг препарата подкожно через день при ремиттирующей форме РС в течение 6 месяцев. Клинические и МРТ-результаты, а также изменения показателей нейтрализации антиинтерфероновых антител будут представлены в ближайшее время. Предварительно можно сказать, что доза 375 мг не вызывала большей выраженности побочных эффектов, а гриппоподобный синдром был выражен даже меньше, чем при стандартной дозировке.

Продолжая разговор об эффективности интерферонов-β и новых методах терапии, профессор Дуглас Джеффри (США) познакомил аудиторию с проводимой в настоящее время программой BEYOND (Betaferon Efficacy Yielding Outcomes of a New Dose). BEYOND — это двухлетнее рандомизированное мультицентровое исследование с участием около 2100 пациентов с ремиттирующим рассеянным склерозом, целью которого является изучение эффективности, безопасности и переносимости двух различных доз Бетаферона: 250 и 500 мкг, а также сравнение его с глатирамера ацетатом. Сравнение двух доз ИФНb-1b будет двойным слепым, а сравнение с глатирамера ацетатом — слепым при МРТ-контроле и клинической оценке.

Первая фаза сравнения двух доз ИФНb-1β проведена у 71 пациента и показала хорошую переносимость обеих доз. Предварительная оценка МРТ-параметров продемонстрировала тенденцию к большей эффективности двойной дозы Бетаферона (500 мкг), чем при стандартной дозе — 250 мкг. Третья фаза испытания BEYOND начата в ноябре 2003 года в различных клиниках Европы, США, Австралии, Канады, Латинской Америки и Израиля. Это будет наиболее широкое исследование рассеянного склероза из всех когда-либо проводимых. Закончится оно в 2005 году, а окончательные итоги будут подведены к 2007 году. Четыре клиники Украины впервые примут участие в столь значительном исследовании. Медицинские центры Киева, Харькова, Днепропетровска и Львова полностью соответствуют требованиям, предъявляемым к столь серьезным международным программам. Участие Украины в испытании даст возможность нашим врачам приобрести ценный опыт, а больным получать современную терапию РС в ходе ее проведения.

Доктор Штеффен Штюрцебехер (Германия) изложил в своем докладе новое направление в изучении рассеянного склероза — фармакогеномику — изучение вариабельности индивидуальной генной экспрессии, определяющей течение болезни и подверженность терапии.

Рассеянный склероз — гетерогенное заболевание даже внутри каждой из форм: субклинической, ремиттирующей, вторично-прогрессирующей или первично-прогрессирующей. Факторы, которые могут предсказать ход и тяжесть болезни у каждого больного, а также степень эффективности иммуномодулирующей терапии, являются предметом активного поиска во всем мире. К сожалению, пока нет такого фактора, который мог бы позволить прогнозировать ответы на эти вопросы. Различия патогенетических механизмов доклинической стадии РС изучены недостаточно хорошо, чтобы назначать необходимую индивидуальную терапию. Поэтому основной задачей является определение подтипов болезни и надежных маркеров для прогнозирования ее течения и ответа на лечение.

По мнению доктора Штюрцебехера, цель применения фармакогеномики при рассеянном склерозе сводится, как минимум, к четырем основным направлениям: определение молекулярной основы болезни, параметров, которые позволят классифицировать отдельные формы заболевания; нахождение биомаркеров ответа на лечение до начала его проведения или в начальной стадии; изучение возможности определения биологического ответа на лечение как основного детерминирующего фактора клинического исхода болезни. Получены первые результаты генетического профиля клеток головного мозга с типичными для рассеянного склероза повреждениями. В Берлинском институте нейроиммунологии идентифицированы первые маркеры, играющие роль и в патофизиологии болезни, и в ответе на лечение.

Завершил программу симпозиума доклад доктора Кристины Пурди — исполнительного директора Международной федерации рассеянного склероза (MФРС) (Великобритания). MФРС включает национальные ассоциации из 41 страны, объединенные идеей — мир без РС. Вместе с национальными сообществами и международной научной общественностью MФРС стремится к активизации исследований и улучшению качества жизни больных РС.

«Мы считаем, — сказала доктор Пурди, — что каждый пациент нуждается в доступности информации о своей болезни (веб-сайт www.msif.org является основным источником независимой информации от профессионалов для людей во всем мире); в праве оценить терапию, которая ему проводится; в инструментах предсказания дальнейшего течения заболевания; в осознанной индивидуализированной терапии и программах по улучшению качества жизни».

В настоящее время MФРС работает над созданием документа «Принципы улучшения качества жизни больных рассеянным склерозом», принятие которого ожидается в апреле 2005 года.

Прошедший в Копенгагене симпозиум продемонстрировал масштабность, высокий научный уровень и еще раз подтвердил крайнюю заинтересованность всего мирового сообщества в изучении рассеянного склероза. Хотелось бы выразить надежду на то, что борьба со столь серьезным и сложным заболеванием станет общенациональной, каждый больной будет не одинок в своей проблеме, а находиться в центре внимания общества, а усилия ученых завершатся успехом в определении методов борьбы с рассеянным склерозом.