Нейропротекция при синдроме полиорганной недостаточности

Критические состояния требуют активной коррекции и поддержки жизненно важных функций – дыхания, сердечной деятельности, мочеполовой сферы. Таковы основные принципы интенсивной терапии и реанимации больных на сегодняшний день. При этом защите и обеспечению удовлетворительной работы мозга до настоящего момента не уделялось достаточного внимания. Тем не менее опыт ведения больных при критических состояниях показал, что существует высокая необходимость эффективной и устойчивой нейропротекции, так как неврологические нарушения непосредственно влияют на выживаемость больных и на возможности их восстановления после перенесенной катастрофы.

Подобный подход особенно актуален для тяжелых патологий, которые сопровождаются синдромом полиорганной недостаточности, при котором значительно и порой необратимо страдает мозг, обеспечивающий регуляцию жизненно важных функций организма. Даже у выживших больных зачастую наблюдается выраженное ухудшение качества жизни, они теряют трудоспособность и возможность обслуживать себя без посторонней помощи, вынуждены длительно лечиться от разнообразных нарушений неврологического генеза.

Актуальность данной проблемы рассматривалась в рамках VII Международного симпозиума, посвященного вопросам диагностики, лечения и профилактики мозгового инсульта, который состоялся 3-6 мая 2005 года в Судаке.

Доцент кафедры неврологии факультета последипломной подготовки врачей Российского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук Софья Алексеевна Румянцева представила доклад о необходимости нейропротекции при полиорганной недостаточности и возможностях ее осуществления.

Синдром полиорганной недостаточности: суть проблемы

При различных критических состояниях как в неврологической, так и в клинике внутренних болезней (независимо от характера основного заболевания и его этиологии) развивается целый комплекс патологических синдромов, требующих немедленной и максимально эффективной коррекции. Эти изменения однотипны и определяют тяжесть течения заболевания, его исход и степень посткритической неврологической инвалидизации.

Так, при критических состояниях практически у всех больных возникают синдромы системной и церебральной гипоксии, развиваются выраженные микроциркуляторные расстройства. Прогрессирование комплекса этих нарушений приводит к значительному ухудшению перфузии и трофики тканей, а также системной гемодинамики. Помимо системных гипоксических и метаболических расстройств развиваются синдромы поражения отдельных систем, чаще всего в виде сердечной и сосудистой недостаточности, волемических нарушений, которые обусловливают еще более выраженное вторичное поражение головного мозга, усугубление и прогрессирование церебральной ишемии и дисрегуляторных расстройств. Наиболее тяжелой формой патологических изменений в критических состояниях является синдром полиорганной недостаточности (СПОН), возникающий в результате гиперметаболической системной гипоксии и цитокинового эндотоксикоза, усугубляющий тяжесть расстройств системного гомеостаза и провоцирующий возникновение вторичных церебральных расстройств (С.А. Румянцева, 2002).

Основные факторы патогенеза СПОН подобны тем, что наблюдаются при любых других критических состояниях. Прежде всего, следует сказать о гипоксемии, которая в настоящее время рассматривается как дисрегуляция поступления кислорода в организм. Большое значение имеют гипоперфузия (как церебральная, так и системная), оксидантный стресс, отек мозга. В результате таких серьезных нарушений развивается так называемая синаптическая трофогенная дисрегуляция, которая представляет собой комплекс функционально-морфологических системных расстройств у больных с первичной или вторичной неврологической патологией.

Еще несколько лет назад патогенез СПОН рассматривали следующим образом. Ведущими повреждающими факторами считали эндотоксемию (при патологии желудочно-кишечного тракта), дистресс-синдром, приводящий к вторичной гипоксемии (при патологии легких), а также активный выброс цитокинов, которые в совокупности обусловливали развитие полиорганной дисфункции. Исходами таких нарушений могло быть или выздоровление пациента, или (при вовлечении в процесс большого количества органов и систем) летальный исход. Известно, что гипоксия и оксидантный стресс вызывают выброс медиаторов и цитокинов, что имеет место при любой патологии, в том числе и неврологической. Цитокины, или медиаторы критического состояния, в настоящее время изучены достаточно хорошо. К цитокинам относят различные белки, продукты распада арахидоновой кислоты, интерлейкины (последние являются переносчиками информации между лейкоцитами и в условиях гипоксии практически не функционируют), фибронектин и другие. Цитокины приводят к нарушению кислородного обмена, что вызывает активную бронхоконстрикцию, а так как у больных с неврологической патологией часто имеются центральные и вторичные нарушения механизма дыхания, бронхоконстрикция в этих условиях крайне неблагоприятным образом усугубляет патологические изменения. Гиперметаболическая гипоксия способствует нарастанию оксидантного стресса. Цитокины также повышают проницаемость мембран, обусловливают активный отек эндотелиальных клеток, приводят к возникновению микротромбозов, значительному стазу микроциркуляции, а в итоге – к ДВС-синдрому. Кроме того, цитокины активируют патогенетические механизмы воспаления, вызывая тем самым системные воспалительные реакции. Все это усугубляет проявления СПОН.

Одним из важнейших механизмов, участвующих в каскаде патологических изменений СПОН, считается болевой синдром. К больным с неврологической патологией это относится в меньшей степени, хотя очень многие неврологические заболевания довольно часто сопровождаются не только нарушениями сознания, но и болевым синдромом.

Таким образом, ранняя коррекция патологических изменений метаболизма – одно из важнейших условий предотвращения развития СПОН у больных при различных критических состояниях. Следует помнить и о том, что нередко в возникновение и прогрессирование СПОН вносит свою лепту неадекватная медицинская помощь. Ведущими ятрогениями, приводящими к СПОН, являются:

• большой промежуток времени между измерением параметров гомеостаза и их коррекцией (даже в высококвалифицированных отделениях реанимации обычных городских больниц этот период часто составляет от 3 до 6 часов, а за 6 часов изменение гомеостаза может быть настолько значительным, что коррекция будет проводиться неадекватно текущему состоянию пациента);
• отсутствие необходимых медикаментов и оборудования (к пациентам с неврологической патологией это относится в большей степени);
• неадекватная коррекция нарушений гомеостаза.

В развитии СПОН в настоящее время выделяют несколько фаз.

1. Индукционная – происходит синтез гуморальных факторов, запускающих реакции системного воспаления.
2. Каскадная – сопровождается развитием активного системного воспаления.
3. Вторичной аутоагрессии – характеризуется предельно выраженной органной дисфункцией и гиперметаболизмом, когда организм полностью теряет возможность самостоятельно регулировать собственный гомеостаз.

Первичный СПОН – прямой результат воздействия определенного повреждающего фактора любой этиологии, вторичный может развиваться через достаточно длительный промежуток времени и является следствием генерализованной реакции. Основные морфологические проявления СПОН – коагулопатии, сердечная и энтеральная недостаточность, различные энтеропатии, нейродепрессия, почечная, печеночная и легочная недостаточность. Все они усугубляют состояние церебральных структур.

Поражение нервной системы при СПОН

Следует сказать, что при характеристике патогенеза критических состояний ранее не учитывали значительную роль центральной нервной системы в развитии СПОН. Нарушения сознания считали всего лишь одним из клинических синдромов критических состояний. В настоящее время превалирует точка зрения о том, что депрессия и прочие неврологические нарушения возникают вследствие локальных и диффузных церебральных расстройств и системных расстройств гомеостаза, одной из составляющих болевого синдрома, особенно если болевой синдром длительный и тяжелый.

В настоящее время патологические изменения нервной системы у больных, перенесших критические состояния, в том числе СПОН, по данным разных авторов, выявляются в 65-98% случаев. Патогенез любых критических состояний, в том числе и при церебральных поражениях, представляет собой сочетание локального поражения мозга и системных регуляторных расстройств. В эту картину укладываются патогенетические изменения при инсульте, эпилептическом статусе, а также при любых других серьезных неврологических состояниях. Угнетение регуляторно-трофических функций и деятельности нервной системы очень часто приводит к расстройствам сознания, нарушению дыхания и другим неблагоприятным изменениям при инсультах. У таких больных СПОН возникает особенно быстро.

Стандартные осложнения при инсульте хорошо известны практическим врачам: пневмония, трофические поражения кожи, тромбоэмболия легочной артерии, тромбозы вен, инфекции мочевых путей, кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Все эти изменения могут вызывать СПОН у больных неврологического профиля. В связи с этим в первые 3-5 суток летальность при инсульте даже в высококлассных клиниках обусловлена неврологическими причинами (объемом и локализацией поражения мозга), а после 7-10 суток – прежде всего висцеральными причинами. Так, тяжелые поздние гипотрофии являются признаком гиперметаболизма и выраженного преобладания процессов катаболизма и наблюдаются у больных, перенесших серьезную гипоксию. Поэтому на второй и третьей неделе пребывания в стационаре больные с инсультом погибают обычно от причин, для борьбы с которыми у неврологов часто нет необходимых средств и практических навыков оказания помощи.

В то же время неврологические нарушения очагового и диффузного характера являются одной из важнейших составляющих СПОН у обычных соматических больных в критических состояниях. Структуры центральной нервной системы вовлекаются в патологический процесс при СПОН одними из первых. У большинства пациентов, которые страдают тяжелыми соматическими заболеваниями более 2-3 недель, неизменно появляются неврологические расстройства. Неврологов следует активнее привлекать к работе с тяжелыми больными, находящимися в отделениях реанимации, так как изменения со стороны ЦНС у больных со СПОН носят прогностический характер, а необходимость неврологической реабилитации в дальнейшем не вызывает никаких сомнений.

К наиболее частым симптомам неврологических расстройств при СПОН относятся признаки поражения черепномозговых нервов, нарушения состояния мышечного тонуса, патологические пирамидные стопные знаки. Могут развиваться синдромы энцефалопатии, энцефалополинейропатии, нейроишемии, острого нарушения мозгового кровообращения, нейросегментарных вегетативных расстройств. Тяжелое и быстро прогрессирующее течение энцефалополинейропатий и вегетативных дисфункций всегда имеет крайне неблагоприятный прогноз у таких пациентов. Выраженные изменения мышечного тонуса (гипотонии, ранняя спастика) также свидетельствуют о серьезном поражении ЦНС и влекут за собой чаще всего летальный исход. Важным критерием тяжести церебрального нарушения могут быть электроэнцефалографические изменения, которые часто выявляют у больных со СПОН, особенно раннее снижение вольтажа на ЭЭГ.

Особенности организации помощи при неврологических поражениях реанимационных больных

Крайне сложным и актуальным вопросом остается возможность снижения летальности и инвалидизации в критической неврологии. Следует сказать, что это исключительно организационная проблема. До настоящего момента не разработаны стандарты лечения нейропатологий и проведения реанимационных мероприятий, в частности нет четких критериев назначения нейропротекторов. Камнем преткновения становится также отсутствие лечебной базы и кадрового обеспечения неврологической помощи при критических состояниях и СПОН. Стандарты, по которым работают отечественные врачи, и сроки, в которые они должны укладываться при лечении тяжелых неврологических больных или соматических пациентов с осложняющей течение основного заболевания неврологической патологией, не дают возможности проводить эффективное лечение и реабилитацию больных.

До 50-60% соматических больных, которые находились в реанимационных отделениях более 1-1,5 месяца, имеют серьезные неврологические расстройства. К сожалению, большинство таких пациентов после интенсивной терапии вынуждены продолжать лечение в обычных соматических отделениях, где они лишены квалифицированной неврологической помощи. Выписывать из стационара больных приходится именно в том периоде, когда следует начинать активные реабилитационные мероприятия, а после выписки из стационара больные редко получают адекватную помощь. Такая система организации оказания помощи при неврологических нарушениях, по-видимому, не влияет на показатели летальности, но значительным образом ухудшает качество жизни, социальный статус пациента.

Эффективная восстановительная терапия должна быть патогенетически обоснованной и проводиться уже в ранние сроки заболевания – необходимо корригировать прежде всего церебральную перфузию, гипоксемию и нарушение синаптической проводимости. На этих трех китах базируется адекватная терапия критических неврологических расстройств, которая с большой долей вероятности избавит больного от посткритической инвалидизации. К сожалению, в наших условиях полноценно обеспечить такую коррекцию в большинстве случаев невозможно.

При лечении больных со СПОН возникает необходимость поддержания церебрального перфузионного давления и снижения внутричерепного давления за счет обеспечения адекватных параметров реологии крови, оксигенации тканей и стабилизации артериального давления. Но необходимо учитывать, что при коррекции артериального давления очень важно добиться его мягкой и постепенной нормализации, поскольку резкое снижение артериального давления – главная причина провоцирования гипоксии и снижения церебральной перфузии. Кроме того, следует проводить полноценную коррекцию гомеостаза, что в итоге может составлять порядка 30 мл на килограмм веса больного суточной инфузии различных растворов. Необходимо использовать сбалансированные, тщательно подобранные растворы, ориентируясь на индивидуальные изменения основных метаболических параметров больного.

Эффективная восстановительная терапия должна включать в себя также коррекцию гипоксии и оксидантного стресса. Повреждающее действие свободных радикалов базируется не только на нарушении структуры и функций мембран, но и на аутоиммунной агрессии, которая является одним из первых шагов к развитию реакции системного воспаления. Это обусловливает максимально раннее применение антиоксидантов и антигипоксических препаратов. Другого способа воздействовать на повреждающее действие свободных радикалов – иммунокоррекции – до настоящего времени не разработано. Много препаратов сегодня используется с целью нейромедиаторной поддержки.

Одно из наиболее перспективных направлений церебропротекции – применение нейротрофических (ноотропных) препаратов. Так, хорошо известный неврологам Энцефабол (пиритинол) значительно улучшает микроциркуляцию в головном мозге, активирует метаболизм глюкозы в нейронах, стабилизирует клеточные мембраны и облегчает нейромедиаторную передачу в синапсах. Препарат не только улучшает течение сосудистых церебральных нарушений, но и эффективно защищает нейроны от повреждения при СПОН любой этиологии, уменьшая риск возникновения энцефалопатий, предупреждая их прогрессирование и развитие осложнений. Энцефабол активирует анаболические процессы, способствуя быстрому выздоровлению и восстановлению больного, особенно при неврологических нарушениях. Препарат с успехом применяется для коррекции нейрональных расстройств как при собственно церебральных заболеваниях (инсультах, энцефалопатиях), так и при критических состояниях соматических пациентов, осложненных неврологическими нарушениями.

В лечении неврологических нарушений критических состояний не менее важна и сопутствующая коррекция болевых синдромов, а также адекватное питание (обеспечение достаточного каллоража) больных. Неполноценный рацион питания, нередко наблюдаемый в отечественных клиниках, – прямой путь к ухудшению состояния пациента, к усугублению метаболических нарушений. Стресс-язвы, которые возникают у большого числа неврологических больных, являются и результатом неадекватного пищевого рациона.

Мы перечислили основные принципы, которые должны соблюдаться как при терапии больных с инсультом, так и при лечении пациентов с любыми критическими состояниями, осложненными неврологическими нарушениями. Невролог, консультирующий больных в отделении реанимации, должен хорошо знать основы оказания помощи таким больным, поскольку ранняя коррекция нарушений, возникающих при СПОН, – это реальный путь к уменьшению не только летальности, но и инвалидизации больных.