Метафізика шизофренічного світу

«Тим, хто більше відчуває та інакше розуміє, а тому глибше страждає; тим, кого ми часто називаємо шизофреніками», – таку присвяту до своєї книги «Шизофренія», видану в цьому році українською мовою, написав відомий польський психіатр Антоні Кемпінські.

У передмові до книги науковий редактор, доцент кафедри психіатрії та психотерапії ФДПО ЛНМУ ім. Данила Галицького Надія Іванівна Долішня зазначила, що порушені автором багато років тому проблеми стали вектором сучасних досліджень, а його ідеї продовжують розвиватися:

«Незважаючи на досягнення сучасної медицини, психіатри, лікарі загального профілю, соціологи, психологи і просто звичайні люди відчувають велику потребу у вивченні шизофренії. Численні дослідження цієї хвороби зазвичай однобічно розкривають її суть, звертаючи нашу увагу на роль генетики, біологічного функціонування чи лікування. Більш ніж сто років постійної праці лише наблизили нас до розуміння цієї проблеми.

Що і як думають люди, хворі на шизофренію, чому вони розуміють і відчувають доволі часто інакше, ніж умовно здорові люди, чому суспільство відкидає їх, як повернути цих людей у суспільство і припинити їх страждання? Саме на ці запитання дає відповідь А. Кемпінські. Використовуючи власний досвід стосунків з хворими, автор показує картину їх психопатологічних переживань у динаміці. Він вважає головним психопатологічним феноменом шизофренії аутизм і розуміє його як недоступність переживань людини. З точки зору А. Кемпінські, шизофренія є хворобою емоційного «вигасання» через надмірну вразливість. Написана прекрасною та зрозумілою мовою, його книжка стверджує гуманістичні принципи психіатрії».

У цій статті ми наводимо лише деякі думки автора і сподіваємося зацікавити широке коло читачів – не лише психіатрів, а й лікарів різних спеціальностей, студентів медичних вузів.

Психоз сприймається сучасним суспільством як зло. Але так думали не завжди, оскільки у стражданні (pathos) багато релігійних та філософських світоглядних систем бачили позитивні сили, а психічно хворий у деяких культурологічних колах нерідко відігравав активну суспільну роль.

Психічні розлади навіть попри свій часто негативний суспільний аспект вкарбували своє тавро у звичаї, вірування, міфи, релігії та артистичну творчість. Зачарування психозом, його абсурдна сюрреалістична картина надихнули багатьох митців – як письменників, так і художників.

Світ людини – це рівною мірою як світ точних знань, логіки, обміркованих вчинків, так і творчої інтуїції, неспокою, абсурду. Наука є знаряддям першого, мистецтво – другого світу нашого життя. Подібно як картина набуває довершеності завдяки світлу і тіням, контрастам і якостям, так повнота життя людини і її пізнання стають можливими завдяки найбільш крайнім враженням, навіть ціною страждання, ціною патологічного перетину певної межі, званої психічним здоров’ям. Із суто лікарської точки зору психічне захворювання є шкідливим явищем, воно часто призводить до деградації і загальмування творчої діяльності, але з перспектив історії, психологічного пізнання та культурних цінностей завдяки йому людина поширила свої знання на такі сфери, за якими довелось би шкодувати, якби їх викреслили з історії людства.

Шизофренію іноді називають королівською хворобою. Тут ідеться не тільки про те, що нерідко вона вражає розуми видатні і витончені, але також і про нечуване багатство проявів, котре дозволяє побачити в катастрофічних розмірах усілякі риси людської натури. Тому опис шизофренічних проявів є надзвичайно важким і завжди найвищим і найбільш ризикованим критерієм психіатричної проникливості.

Захворювання може розпочатися раптово, драматично, не залишаючи сумнівів, що ми маємо справу з розумовою хворобою, або приховано, коли місяцями чи навіть роками найближче оточення не помічає хворобливого процесу, котрий розвивається, лише раптове загострення чи наростаюча деградація сигналізують про психоз.

Можна розрізнити три етапи розвитку шизофренічного процесу – оволодіння, адаптації і деградації. Це не означає, що завжди всі три періоди повинні спостерігатися в кожному випадку шизофренії; інколи після першого або другого періоду хворий повертається до повного здоров’я і в нього важко помітити сліди деградації.

Ознакою першого етапу є більш або менш різкий перехід з так званого нормального світу в шизофренічний. Хворим оволодіває новий спосіб бачення самого себе і того, що довкола нього. Він несподівано потрапляє в інший світ – візії, екстазу, жахів, змінених пропорцій і барв, і сам також стає абсолютно інакшим – відкриває себе справжнього, скидає давню маску, котра його сковувала і стримувала, стає собою, героїчним, один проти цілого світу, з переконанням виконати місію або з почуттям визволення від себе попереднього, відчуває хаос, порожнечу, особисте зло і ненависть до себе і до цілого світу. В атмосферу періоду оволодіння важко вжитися; попри моменти інколи екстатичного щастя у людини домінує жах, викликаний фактом, що нею заволоділо щось абсолютно нове і незрозуміле. Психічне напруження в цей момент настільки сильне, що хворий абсолютно не відчуває болю, навіть інколи дуже сильно скалічивши себе, часто також не відчуває потреби їсти, пити і спати.

У період адаптації буря затихає. Хворий звикає до нової ролі. Його вже не жахають його власні дивні думки, почуття, витвори уяви. Маячення і галюцинації не дивують своєю незвичністю. Психіатричною мовою цей стан визначається як «подвійна орієнтація». Хворий може сприймати людей довкола себе як ангелів або чортів, але водночас знає, що вони є лікарями, медсестрами і т. ін. Може почувати себе богом, однак це не заважає йому приходити до лікаря по рецепт. Може підозрювати свою матір або дружину в тому, що вони хочуть його отруїти, але без спротиву вживає приготовану ними їжу. Хворий мовби однією ногою стоїть на реальній землі, а другою – на своїй власній, шизофренічній.

Третій етап деградації характеризується передусім емоційною тупістю, викликає найбільше суперечок серед психіатрів. Власне від опису цього етапу розпочалося поєднання різних проявів кататонії, гебефренії і параної у спільну нозологічну одиницю, яка визначається як «рання деменція» (dementia praecox). Припускали, що деменція, на початку тільки емоційна, а з часом також інтелектуальна, є стрижневим проявом цієї хвороби. Вона спостерігається вже на початку перебігу при простій і гебефренічній формі, а в кінці – при параноїчній і кататонічній формі. Лише Євген Бльойлер зумів довести, що не деменція, а аутизм і розщеплення є стрижневими проявами. Третій період шизофренії можна визначити одним словом: згасання. Прояви хвороби бліднуть, так що окремі форми шизофренії зливаються в невизначену цілість. Індивідуальність, яка попри розщеплення (schizis) особистості проявляється достатньо виразно в першій і навіть у другій фазі, у третій втрачається; один хворий нагадує іншого, їх важко розрізнити, про кожного можна сказати те ж саме: «дементний», «без життя», «дивакуватий».

Для психіатра важливо вміти і бути здатним прислухатися до світу переживань хворого. Під цим світом ми розуміємо все те, що переживає хворий, у чому міститься його минуле, майбутнє і теперішнє, те, що іноді становить інтимну суть, приховану від навколишнього світу і навіть від самого себе, те, що має власну, специфічну та неповторну тематику, структуру і колорит.

Метафізичну тематику шизофренічного світу можна поділити на онтологічну – стосується суті буття, концепції людини та всесвіту (onta – дійсність, реальне буття), есхатологічну – охоплює остаточні справи (eschatos – остаточний): кінець світу, кінцеву мету людини тощо, і харизматичну – містить у собі сенс життя людини, його справжню мету та призначення (charisma – милість).

Онтологічна течія. Світ звичайної людини є досить тісним та буденним, він замкнений у колі родини, знайомих, місця роботи. Крім фахівців та іноді молодих або старих людей, мало хто цікавиться всесвітом як таким – його будовою, сенсом і призначенням, суттю дійсності нашого буття. І навіть цікавлячись такими проблемами, пересічна людина концентрується на тому, що можна перевірити, що впливає на її рецептори і на що вона сама може вплинути якимось чином. Підставою контакту з оточенням, отже, є рецепторно-ефекторна дуга: спостерігання – дія.

Головною особливістю шизофренічної космології є фантастика і магія. Справді, сучасна фізика також дає майже фантастичний образ світу, але його можна перевірити, він є зрозумілим для фахівців. Нефахівці приймають його на віру. Натомість шизофренічний світ сповнений таємничої енергії, проміння, сил добра і зла, хвиль, що проникають у думки людини і керують її поведінкою. Хворий ніби відкрив суть дійсності – кантівське «Ding an sich» («Річ у собі») і переконаний, що людям відомі лише її зовнішні прояви.

Есхатологічна течія. Руйнація власної структури позначається на образі навколишнього світу. Разом із хворим змінюється його світ. Зміна є поступовою або раптовою, залежно від характеру хворобливого процесу, але в будь-якому випадку це – остаточна зміна. Після неї вже ніщо не може відбутися; це є край усього, кінець світу. Образ кінця світу може бути менш або більш апокаліптичним, обмеженим вузьким колом – родиною, батьківщиною, або охоплювати всю земну кулю та всесвіт. Це може бути початок кінця світу – криваві війни, вибухи атомних бомб, загибель людства, боротьба диявола з богом, долання ворожих сил, змова, іноземні розвідувальні організації, а в кінцевій стадії – рай, пекло, пустеля після військових дій і т. ін.

Відчуття катастрофи, яка загрожує або ж якої не існує, не є рідкісним у житті людини. Воно поєднується із зниженням настрою (наприклад, при депресії), коли майбутнє бачать у чорному кольорі, а також із власним безсиллям перед зовнішньою ситуацією, яку не можна змінити. Катастрофічні настрої є досить типовими для декадентських епох; старі норми підлягають розпаду, а нові ще не створено, отже, панує стан розгубленості і безпорадності. Ніде, однак, вони не сягають настільки апокаліптичних розмірів, як у шизофренії.

Харизматична течія. Хворий не стоїть осторонь, коли світом потрясають апокаліптичні події. Він займає в ньому центральну позицію. Є хвилини, коли він відчуває себе безсмертним, нематеріальним, всесильним. Від нього залежить доля всесвіту. Світу загрожує загибель – хворий хоче застерегти людство, присвятити себе йому. Перед хворим відкривається справжній сенс життя – велика місія, героїчний вчинок, мучеництво. Ніби в одному знаку милості (charisma) замикається все його життя.

Представлений метафізичний аспект шизофренічного світу, незважаючи на мінливість деталей, які залежать від культурних впливів, у своїй базовій схемі залишається таким самим. Його можна знайти у найдавніших описах. Великою мірою він дозволяє ідентифікувати опис як випадок саме цієї хвороби.

Лікування. Напевно, щодо жодного хворобливого синдрому не застосовувалося стільки різноманітних методів лікування, як щодо шизофренії. На зламі XVIII та XIX століть, коли було розпочато дослідження мозкового кровообігу, причини шизофренії шукали у його порушеннях, у недокрив’ї чи повнокрів’ї. У зв’язку з цим застосовувались різні засоби, котрі мали б поліпшити кровообіг, наприклад кровопускання, прикладання п’явок чи банок до голови.

Застосування Вагнером Яурегом на початку XX століття малярії у психіатричному лікуванні (за що він у 1927 р. отримав Нобелівську премію) було важливою подією з огляду на створення оптимістичнішої атмосфери навколо психічних хвороб. Зацікавлення ендокринними залозами та сенсаційні відкриття у галузі ендокринології підштовхнули психіатрів до пошуку причин шизофренії у гормональних порушеннях. Так, почергово «модними» були гонади, щитовидна залоза, наднирники. Активні прихильники ендокринологічної етіології шизофренії робили спроби ще навіть у другій половині XX століття застосовувати видалення кори наднирників, вважаючи її гіперфункцію за причину психічних порушень. Запровадження антибіотиків також знайшло своє застосування у психіатричному лікуванні.

Невдовзі після відкриття інсуліну та впровадження його у лікування цукрового діабету почалося його застосування і в лікуванні шизофренії. Таким чином, коразолові шоки, а пізніше електричні були запроваджені у психіатричне лікування у четвертій декаді XX століття (коразолові – Медуною, а електрошоки – Черлетті і Біні). Наприкінці першої половини XX століття велику популярність (особливо в США) у лікуванні шизофренії мала лейкотомія, котра застосовувалася в різних хірургічних модифікаціях. Докладні обстеження лейкотомізованих хворих, що їх проводив Е. Брошкевич, засвідчили шкідливість цього методу.

Згідно з орієнтацією сучасної медицини лікування у психіатрії зосередилося на використанні хімічних середників. Хоча раніше різноманітні заспокійливі середники також застосовувались, однак вони не були основою лікування. Запровадження на початку другої половини XX століття психотропних препаратів, особливо нейролептиків, здійснило своєрідну революцію у психіатрії. Не вдаючись у пусті дискусії, чи ці препарати лікують саму хворобу, чи усувають або зменшують її прояви, слід відзначити, що вони змінили атмосферу у психіатрії. Можна навіть сказати, що вони опосередковано вплинули і на медичний персонал. Адже усвідомлення того, що є можливість застосовувати препарати, які можуть заспокоїти навіть дуже збудженого пацієнта і які можуть поліпшити настрій у важких депресіях, пом’якшити найдраматичніші прояви – галюцинації, маячення, страх, спонукало до того, що медичний персонал перестав боятися хворих. Відчуття безсилля часто є джерелом страху, а відомо, що страх іде в парі з агресією, яка раніше часто-густо виливалася на хворих.

Змінився навіть внутрішній вигляд психіатричних лікарень – зникли різного роду пристосування, котрі слугували для обмеження свободи руху хворого, на кшталт сіткових ліжок, гамівних сорочок, грат у вікнах, дверей без ручок. Хворим дається щоразу більше свободи, замість гамувати, їх заохочують до спонтанної активності. Атмосфера песимізму, яка століттями панувала у психіатрії, змінилася на достатньо оптимістичну. З’явилася віра, що хворого на шизофренію можна вилікувати, що він не буде пожиттєвим резидентом психіатричних лікарень.

Як і діагностика та етіологічні гіпотези, так і лікування у психіатрії розгортається на трьох великих площинах: біологічній, психологічній та соціологічній.

Не маючи дотепер певної визначеної теорії шизофренії, найбезпечнішим є, як видається, прийняття поліетіологічной теорії. Таким чином, у ґенезі шизофренії можуть відігравати роль різноманітні фактори, котрі містяться у трьох вищеназваних площинах. Цього принципу поліетіологічності слід дотримуватися також при плануванні лікування. Може здатися, що лікування біологічними методами є найважливішим, проте не слід забувати про психологічне (психотерапія) та соціологічне (соціотерапія) лікування.

Біологічна площина. Окрім психотропних препаратів (переважно нейролептиків, іноді тимолептиків), у лікуванні шизофренії втрималися ще два методи біологічної терапії – електрошоки та інсулінотерапія.

Електрошоки застосовують насамперед при кататонічних станах як у ступорі, так і при збудженні. Там, де перебіг психозу дуже гострий і виникає побоювання, що це може бути навіть приступ злоякісної (смертельної) шизофренії. Донедавна інсулінокоматозна терапія була методом вибору в лікуванні дебюту шизофренії, особливо її маячних форм. Запровадження нейролептиків значно зменшило її популярність серед іншого і тому, що це лікування вимагає дуже дбайливого медсестринського догляду і є досить копітким; крім того, завжди існує ризик виникнення незворотної коми. Лікування нейролептиками, на противагу електрошкам та інсулінокоматозній терапії, не загрожує важкими ускладненнями, не викликає у хворого страху, хворий піддається йому загалом без опору. До найчастіших ускладнень, яких, зрештою, можна уникнути, обережно дозуючи ліки і застосовуючи високі дози вітамінів групи В і С, належать алергічні реакції, ушкодження печінки, що часом призводять до виникнення жовтяниці, та паркінсонізм унаслідок застосування ліків. Останнього можна позбутися, призначивши протипаркінсонічні середники.

Сильнодіючі нейролептики, наприклад мажептил чи галоперидол, можуть буквально впродовж кількох хвилин заспокоїти найбільш збудженого хворого. Нейролептики також жартома називають «психічною гамівною сорочкою», хворобливі проблеми віддаляються, стають ніби чужими.

Лікування завжди потрібно добирати індивідуально і змінювати його залежно від реакції хворого. Так само дозування ліків слід пристосовувати до потреб хворого. Переважно на початку лікування, особливо коли прояви хвороби мають гостру форму, дають високі дози; потім їх поступово зменшують. Після виписування зі стаціонару хворий повинен ще довгий час вживати психотропні препарати; раптове переривання лікування зазвичай призводить до рецидиву.

Психологічна площина у лікуванні шизофренії, як видається, відіграє важливішу роль, ніж загалом прийнято вважати. Правда, перебільшеними є твердження завзятих прихильників психотерапії, що шизофренію можна вилікувати виключно цим методом і що методи соматичного лікування є марними, однак не треба впадати у іншу крайність та обмежувати лікування виключно біологічними методами. Хворий на шизофренію є людиною, яка відірвана від нормального світу і перебуває в іншому – шизофренічному. Завданням психіатра є повернути її до «спільного світу» так званої психічної норми.

Щоб це вдалося, межа між двома світами не повинна бути дуже великою, вони мусять зблизитися між собою. Психіатр повинен намагатися насамперед пізнати і зрозуміти світ переживань хворого – тільки тоді хворий стане йому ближчим; він повинен набратись до нього поваги, тому що деякі переживання хворого дозволяють йому краще зрозуміти суть людської натури. Хворий завжди оцінить зусилля лікаря, і він буде для нього єдиною людиною, яка зуміла його зрозуміти; тим самим, світ здорових людей уже не буде для нього таким чужим і ворожим.

У відчуттях хворого на шизофренію привертає увагу їх непередбачуваність. Справді, ніколи не відомо, чому хворі одних людей люблять, а інших не терплять. Амплітуда відчуттів при шизофренії є великою, в основному серед них немає теплих. Важко порадити, як досягти прихильності хворого. Видається, що важливу роль відіграє безпосередність ставлення лікаря до хворого. Хворий на шизофренію не терпить і боїться будь-якої маски, він є до неї особливо чутливим. Тому ці хворі переважно дуже люблять дітей; діти є безпосередніми, і поряд з ними хворі почуваються безпечно.

Другою важливою вимогою у ставленні до хворого є атмосфера тепла. Соціальне оточення є для нього чужим, холодним, навіть ворожим; хворий відчуває перед ним страх, уникає контактів з людьми. Йому бракує материнського тепла. Тому важливо, щоб лікар чи медсестра справді любили своїх хворих.

Якщо при лікуванні соматичних хвороб та неврозів важливим є авторитет лікаря, то при шизофренії він, здається, великої ролі не відіграє. Хворі на шизофренію мають свою ієрархію вартості; вони не оцінюють людей прийнятими соціальними нормами. Їм байдуже, що хтось є професором чи доцентом.

Третім важливим елементом ставлення до хворого є повага. Не можна його трактувати лише як хворого, тобто як людину, що зійшла зі звичної людської дороги. Потрібно подивитися на його світ із захопленням і повагою. Той світ, можливо, є для нас дивним, вражаючим, часом смішним, та він, однак, має в собі щось величне – є в ньому боротьба людини з самою собою і з власним оточенням, пошук власної дороги; це світ, у якому проявляється те, що є людського в людині. Потрібно також пам’ятати про те, що ми часто небагато розуміємо з того, що хворий переживає, що до нашої свідомості доходять лише фрагменти його світу, що під вираженою порожнечею чи кататонічним загальмуванням можуть ховатися незвично багаті переживання. Коли краще пізнаємо хворого, у його переживаннях часто знаходимо власні приховані мрії, відчуття, запитання, на які ми не вміли дати відповіді і які з часом перестали нас турбувати. Хворий стає нам щоразу ближчим, коли допомагає нам краще пізнати самих себе.

Нарешті, четвертим психотерапевтичним фактором є свобода. На шизофренічний психоз можна дивитись як на її вибух: хворий зриває пута існуючих дотепер норм і засобів самозбереження, які його не раз дратували; перед ним відкривається новий світ, у якому він іноді відчуває себе володарем. Не можна хворого силоміць повертати до клітки нормального життя. Треба радше намагатися показати хворому, що у звичайному світі також є речі, які можуть його захопити, що не є він такий старий і безнадійний, як йому здається, і що тепер, після психозу, він входить у це життя збагачений внутрішнім досвідом, котрий може дозволити йому жити інакше, із глибшим спогляданням себе та навколишнього світу.

На противагу психотерапії неврозів, не можна тут планувати бесід; навіть визначення стислих термінів зустрічей є часом непередбаченим. Найкраще, якщо хворий може прийти до лікаря завжди, коли лише чує в цьому потребу, коли рішення про це належить йому.

Іноді протягом усієї зустрічі з лікарем хворий не говорить ні слова, а тільки тоді, коли вже має йти, відкривається, починає говорити часом дуже важливі речі. Отже, потрібно мати досить терпіння і коли хворий мовчить, і коли хоче відкритись. Якщо у психотерапії неврозів деякі психіатри намагаються «маніпулювати» пацієнтом, тобто так провадити розмову, щоб досягти у нього бажаного терапевтичного ефекту, то у психотерапії шизофренії така процедура цілком неможлива. Хворий одразу відчує штучність ситуації і бажання лікаря керувати його особою. Відчує це як замах на його особисту свободу. Факт, що лікар щось планує, а хворий того не знає, викликає у нього страх і недовіру; хворий замість того, щоб наблизитись до лікаря, буде від нього віддалятися.

Із хворим обов’язково треба бути максимально щирим. Не можна його обманювати, використовувати підступ. Якщо хворого треба госпіталізувати, а він на це категорично не погоджується, найкраще йому відверто про це повідомити, що буде надано допомогу, аніж застосовувати хитромудрі виверти. Отже, у розмовах із хворим слід віддати ініціативу йому; нехай він говорить усе, що хоче, нехай сам керує розмовою; свою роль слід обмежити роллю слухача, який у міру можливості намагається якнайкраще його зрозуміти.

Іноді хворий вимагає, щоб йому пояснили його відчуття. Для психіатра це не є легким завданням, адже в більшості випадків пояснити їх він не в змозі. Наше психіатричне бачення є дуже обмежене і більше спирається на гіпотези, ніж на наукові аксіоми. У спробах пояснити психопатологічні явища добре було б відштовхнутися від явищ життя «нормального» і трактувати патологію як перебільшення явищ, що виникають у кожної людини, тобто стати на позицію «континууму», коли немає чіткої межі між нормою і патологією. Також хворому потрібно обережно вказати, яке значення мають його психотичні переживання, яким чином вони пов’язані з його життям, у якій мірі вони є результатом поганого до нього пристосування і яким чином вони впливають на життя хворого. Цей новий погляд на себе, коли хворий бачить своє місце у звичайному світі, може іноді бути захистом перед поступовим згасанням і хворобливим процесом емоційного життя.

Емоційний дефект є тим, чого ми найбільше боїмося в шизофренії і від чого намагаємося хворого вберегти. Іноді психіатр є єдиною людиною, з якою хворий може порозумітись і увійти в емоційний контакт, і тим самим є єдиною людиною, яка захищає його від так званого процесу згасання. Це – тягар відповідальності, що перевищує можливості психіатра. Хворий іноді хоче бачити в ньому товариша, який витягне його з проблем, захистить перед оточенням, що трактує його як вар’ята (психа), допоможе з працевлаштуванням, прийме до свого дому, в будь-який час буде готовий вести з ним довгі розмови і т. ін. Психіатр може дуже любити своїх хворих, але не може виправдати покладених на нього надій. У цьому разі великою допомогою є лікувальні можливості, що належать до соціологічної площини.

Соціологічна площина. У лікарні хворий стикається не лише з лікарями, психологами та медсестрами, він також контактує з палатним, адміністративним персоналом, а передовсім з іншими хворими, із власною родиною та родиною інших пацієнтів. Усі ці люди становлять суспільне оточення хворого. При його вразливості у контактах з людьми, коли достатньо необачного слова, скривленого обличчя, жесту нетерпіння, щоб хворий негайно сприйняв це на свою адресу і ще більше відвернувся від контактів з людьми, важко уникнути психічних образ стосовно хворого.

Навіть якщо уявити, що існує ідеальне терапевтичне суспільство, у якому всі особи, що контактують з хворим, чутливі до його проблем, намагаються йому допомогти, зрозуміти і бути до нього добрими, все одно слід брати до уваги, що люди є людьми, – вони мають свої власні конфлікти, часто не мають часу, поспішають і т. ін., що врешті-решт завжди якимось чином позначиться на хворому. І навіть у добрих психіатрів трапляється настрій типу «що він тут мені буде крутити голову, коли я маю стільки важливіших справ». Незважаючи на те, що вони добре знають, що треба розуміти і бути близьким до хворого, – десь у глибині душі може дрімати переконання, що це, однак, людина «інша» – «varius». Співчуття до хворого не є чистим співчуттям, у якому ніби відчувається спільність з іншою людиною, тобто існує емоційне співпереживання та намагання допомогти в її стражданні; це відчуття змішане з жалістю, а іноді з легковажним ставленням.

Багато людей поза психіатрією відчувають страх перед психічно хворими. Це страх перед несподіваним. Ніколи не відомо, чого можна очікувати від хворого, до того ж це прихований невротичний страх перед психічною хворобою («щось таємниче, незнане сидить у мені і може вибухнути»). Цей страх може траплятися у лікарів інших спеціальностей.

Хворий на шизофренію є людиною, яка не відчувала і не відчуває себе впевнено у суспільстві. Його ставлення до життя часто має характер втечі. Отже, першим завданням терапевтичної спільноти є прагнення до того, щоб у лікарняному середовищі він почувався добре, щоб не відчував у ньому загрози, щоб це середовище було для нього чимось подібним до «материнського середовища». Не раз у психіатричних відділеннях можна побачити, як найаутичніший хворий починає поступово наближатися до інших хворих, намагається з ними розмовляти; іноді у клубі, заохочений іншими пацієнтами, він уперше в житті починає танцювати, раптово помічаючи, що може бути привабливим для осіб протилежної статі, несміливо наближається до них, зав’язує знайомства і навіть закохується. Еротичне захоплення відіграє дуже важливу роль у лікуванні шизофренії – воно повертає хворому віру в себе, він почуває себе коханим і бажаним для найближчої особи, а ця особа завдяки коханню стає представником цілого світу. Отже, потрібно якнайбільше прагнути до сумісного перебування хворих у лікарні. Хворі чоловіки та жінки повинні якнайбільше бути разом – у клубі, на зборах відділень, на роботі, на спільних трапезах, прогулянках, у груповій психотерапії та ін.

Важливою є терапія зайнятості. Тут не йдеться про формальну терапію зайнятістю на кшталт плетення кошиків чи виготовлення оздоб та свічечок, а про таку, у якій хворий може реалізувати свої творчі нахили. Один хворий любить писати, другий – малювати, третій майструвати і т. ін.; необхідно розбудити ці схильності та зацікавлення хворого і створити можливість працювати там, де йому цікаво. Також треба прагнути до зміцнення віри у власні можливості, тобто схвалювати його творчість, організовувати виставки, проводити спільні дискусії над творами хворого. Питання схвалення «твору» є важливим для кожної людини, і відомо, як його брак може її травмувати. Проте особливо важливим воно є при шизофренії, коли хворий відчуває себе усунутим від суспільного світу і непотрібним йому.

Часто у хворих на шизофренію спостерігається взаємне розуміння і бажання наблизитися один до одного; хворі часто довільно об’єднуються у відділенні в малі групи, перебувають одні з одними охочіше, ніж з пацієнтами, котрі мають інші діагнози. Об’єднує їх неначе спільне знання, що вони глибше увійшли в життя, ніж решта людей. Створюється своєрідна «шизофренічна спільнота» – «societas schizophrenica». У малих групах дискутують про свої справи, іноді читають свої записки чи літературні або філософські спроби, намагаючись взаємно допомогти один одному у вирішенні життєвих проблем. Вони загалом не люблять, коли хтось з-поза їх колективу, хоч навіть із власної родини, втручається у їх справи.

В організації суспільного життя хворих у відділенні чи амбулаторних хворих потрібно уважно помічати проявлені суспільні схильності та ініціювати відповідні форми діяльності хворих. Не слід при цьому забувати, що при шизофренії є сильне прагнення та бажання свободи, і хворий не терпить жодного способу тиску. Отже, його не можна змусити брати участь у суспільному житті, а краще створити такі умови, щоб у групі він почувався добре і безпечно, щоб відчував, що його висловлювання, його творчі спроби беруться до уваги, викликають зацікавлення та дискусію. Тоді можна сподіватися, що хворий спонтанно залучиться до очікуваних від нього занять.

Під час проведення групової психотерапії також треба дотримуватись принципу надання якнайбільшої свободи хворим і у висловлюваннях, і в поведінці. Часто вони самі коригують поведінку інших хворих. Нерідко вони вважають свої маячення правдивими фактами, а маячення своїх товаришів трактують як хворобливі і намагаються переконати тих, що вони помиляються. Зазвичай хворий більше вірить іншому хворому, ніж лікарю, тому розмови хворих у групі на тему своїх вражень легше можуть викликати у них критичну позицію, ніж розмови з лікарем.

Залишаючи лікарню, хворий зазвичай опиняється у дуже складній ситуації. Оточення як удома, так і на роботі пам’ятає його психотичну поведінку і ніби з неспокоєм очікує, коли вона знову вибухне. Адже тавро психіатричної лікарні завжди створює навколо людини атмосферу неспокою: «Що ж він ще може вчинити?». Це, на жаль, досить поширена суспільна позиція «психічно здорових людей», яку важко перебороти. Не дуже приємно відчувати на собі пильне око оточення, котре очікує, коли ж у людині проявляться ненормальності. Потрібно постійно бути насторожі, щоб знову не випасти з кола нормальних людей. Те, що у звичайної людини вважається проявом поганого гумору, мінливого настрою чи роздратування, у колишнього пацієнта трактується як рецидив хвороби. Хворому важко повернутись на попередню посаду на роботі; люди стежать, як він поводиться, і найменше відхилення трактується як прояв хвороби. Закінчується зазвичай тим, що хворого звільняють з роботи, бо керівництво втратило до нього довіру, він іде на пенсію, а це є часто початком його суспільної деградації. Ведучи бездіяльний спосіб життя, він щоразу більше ізолюється від людей, стає дивакуватим, замикається в собі; йдеться про деменцію чи шизофренічний дефект.

Іноді добре, коли хворий після виходу з лікарні цілком змінює своє середовище і перебуває серед людей, які нічого не знають про його хворобливе минуле. Як з’ясувалося, хворі навіть із тривалими проявами шизофренії (наприклад, маяченнями чи галюцинаціями) можуть часто досить добре виконувати свої обов’язки. Вони є інколи навіть більш обов’язковими, ніж здорові працівники, мають невисокі вимоги, уникають конфліктів, тому розумне керівництво часто трактує їх як зразкових працівників.

Після виходу з лікарні хворий повинен надалі приймати амбулаторне лікування, найкраще у того лікаря, який вів його в лікарні, бо він знає його найкраще і хворий йому довіряє. Така опіка може тривати роками. Однак не треба її продовжувати силоміць. Коли хворий почувається цілком добре і відносно непогано дає собі раду в житті, то можна сміливо передавати хворому ініціативу щодо того, коли він має зголошуватись до лікаря. У амбулаторному лікуванні варто, напевне, більший наголос робити на елементах соціологічної природи – організацію клубів колишніх пацієнтів, групової психотерапії, осередків творчості та дискусій. Узи симпатії, які спонтанно виникають між хворими на шизофренію, полегшують утворення специфічної «шизофренічної спільноти» і можуть стати важливим фактором, який запобігає шизофренічному дефекту.

Інтенсивні дослідження біохімії шизофренії, що проводяться у багатьох країнах десятками років, дають психіатрам підставу сподіватися, що, можливо, нарешті буде винайдено «чудодійні» ліки від шизофренії. Не підриваючи оптимізму цих передбачень, слід пам’ятати, що навіть якби такі ліки були, то методи психосоціологічного лікування не втратять своєї актуальності. Адже не можна людину вилікувати лише хімічним середником.

Той факт, що шизофренія трохи відкриває незвичне багатство людської натури, у певному сенсі зобов’язує лікаря докладати максимальних зусиль у її лікуванні.