Аутизм – развивающееся понятие

Понятие аутизма было впервые введено в 1943 г., а в 1971 г. это заболевание было окончательно отделено от шизофрении (Kolvin, 1971). В дальнейшем была доказана генетическая природа аутизма (Rutter, 1998), который занял в психиатрии то же место, что и шизофрения в отношении как тяжести, так и принципов установки диагноза.

Около 80% больных аутизмом имеют значительные проблемы в обучении (умственную отсталость). С другой стороны, среди людей с умственной отсталостью аутизм также широко распространен (Bhaumik et al., 1997), при этом полный вариант заболевания имеет место у 17%, а у людей с IQ менее 50 его частота достигает 27% (Deb & Prasad, 1994). Это указывает на центральное значение аутизма в психиатрии умственной отсталости, при которой его выявление часто позволяет объяснить имеющиеся нарушения. Данный обзор посвящен различным вопросам (особенно связанным с нейробиологией), изменяющим наше восприятие аутизма, а также существующим в обществе заблуждениям, с которыми может столкнуться психиатр.

Диагностические категории и подтипы
Значительным достижением стала унификация диагностических критериев в последнем издании Международной классификации болезней (ICD-10; World Health Organisation, 1992) и Руководстве по диагностике и статистике психиатрических заболеваний (DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994), разработка эффективного и международно-признанного метода исследования аутизма – Диагностического опросника при аутизме (le Couteur et al., 1989), а также Плана диагностического наблюдения при аутизме (Lord et al., 1989). Диагноз аутизма невозможно поставить быстро, обследование требует нескольких часов.
Группа исследователей, разработавшая опросник для выявления нарушений общения, поведения и уровня развития (Wing, 1996), недавно выпустила обновленный и расширенный вариант Опросника для диагностики социальных заболеваний и нарушений способности к общению (DISCO). Хотя в настоящее время еще рано однозначно судить о его роли, он определенно не короче предыдущей версии, в связи с чем до появления кратких опросников свое значение в повседневной клинической практике при определении наиболее очевидных случаев заболевания сохранит более сжатая Шкала определения тяжести аутизма у детей (Nordin et al., 1998).
Сама по себе концепция аутизма и, соответственно, диагностические критерии заболевания продолжают развиваться. К примеру, один из компонентов первого определения триады симптомов Wing (ограниченное воображение) подвергся переоценке, и существующее его определение – ограниченное, повторяющееся и стереотипное поведение – в настоящее время не считается точным (Tanguay et al., 1998). Устранение этого критерия приведет к тому, что аутизм будут определять только на основании нарушений в общении с окружающими, однако это сделает его неотличимым от асоциальных личностных нарушений. Применение других симптомов, таких как нарушения восприятия и способности к волевому движению, затруднено их субъективной природой.
Менее выраженные нарушения выявляются и у родственников больных аутизмом. Поскольку симптомы не имеют количественного характера, сложно определить границу между нормой и болезнью. Не влияя на случаи явного заболевания, это может привести к отнесению большего количества людей к числу больных. Это может обусловить изменение нашего восприятия аутизма, прежде всего в отношении его исходов и необходимости в специализированной помощи подобным больным. В результате этого, а также роста общественного интереса к данной проблеме аутизм все в большей степени становится объектом внимания врачей широкого профиля, а не узких специалистов.
Несмотря на существование доказательств того, что частота явного аутизма не изменяется (Fombonne et al., 1997), наблюдается рост распространенности отдельных форм заболевания – результат различных факторов: от иммиграции (Arvidsson et al., 1997) до вакцинации против кори, свинки и краснухи (Wakefield et al., 1998). Эти предположения сложно проверить, так как изменяющиеся критерии и повышенная настороженность в отношении легких вариантов заболевания препятствуют установлению определенных диагностических рамок. Это особенно сложно в отдельных группах, например, у детей, у которых выраженные нарушения обучения скрывают или симулируют данный синдром. Возможно также установление других заболеваний, прежде всего обсессивно-компульсивных или асоциальных расстройств и даже шизофрении.
Синдром Asperger был выделен как потенциально отличный от аутизма. Его исходно определяли как наличие осмысленной речи, нормальных способностей и патологической застенчивости, но МКБ-10 в 1992 г. ограничила данный диагноз теми, у кого не было ранней задержки развития речи. Вопрос о том, действительно ли эти два заболевания являются различными или просто находятся на разных полюсах одной патологии, отражает существующие в современной психиатрии дискуссии. Собрать достаточное количество больных, соответствующих новым критериям, учитывая и возраст, и умственные способности, весьма сложно, однако те исследователи, которым это удалось, предполагают, что существуют различия в уровне способностей, интересах и, возможно, степени патологической рассеянности у больных аутизмом и синдромом Asperger (Kugler, 1998). Такие характеристики, как нарушения движения, были малоинформативными (Ghaziuddin & Butler, 1998), в то же время перспективными оказались такие показатели, как способность к пониманию и юмору.

Дифференциальная диагностика
Важнейшее значение для диагностики аутизма имеет исключение его наличия. Далеки от разрешения вопросы о разграничении аутизма и шизофрении, особенно если последняя развивается у детей (Keshavan, 1997), проявляясь симптомами, многие из которых характерны и для аутизма. Кроме того, появление психотических симптомов может быть временным – как проявление адаптации или же отражать буквальное и конкретное мышление или социальную неадаптируемость, характерные для аутизма.
Длительное наблюдение за больными аутизмом показывает отсутствие определенной связи этого заболевания с шизофренией (Volkmar & Cohen, 1991). В то же время затрудняющим окончательное суждение по данному вопросу фактором является комплексный характер обоих заболеваний, нередко проявляющихся в менее выраженной форме у родственников больных. Wolff и соавт. (1995) выявили шизоидное заболевание у 2% детей, посещавших детскую психиатрическую клинику, причем дальнейшее обследование показало, что это синдром Asperger. Около 5% из обследованных детей к 27 годам страдали шизофренией, что в 12 раз превышает средние показатели. Определение взаимосвязи между шизоидными заболеваниями, шизоидными личностными нарушениями и шизофренией показывает сложность разграничения препсихотической шизофрении и аутизма (Watkins et al., 1988; Wolff, 1995). Другие нарушения, такие как кататония и простая шизофрения, могут еще сложнее поддаваться трактовке: являются ли они вариантами шизофрении или же представляют собой поздно возникший или поздно проявившийся аутизм? Хотя при установке диагноза необходимо учитывать возраст возникновения заболевания и его течение, вероятно, этот вопрос будет окончательно разрешен только после получения результатов исследования генетических особенностей аутизма и шизофрении.
Существует риск того, что диагноз аутизма будет распространен на всех, чье странное и беспокойное поведение не укладывается в критерии других заболеваний, что может девальвировать подобный диагноз. По той же причине не следует забывать о возможности существования других групп симптомов. Newson определил группу лиц с синдромом патологического избегания требований. Дети в этой группе имели умеренные проблемы в обучении и высокую социальную активность, при этом многие их особенности могли быть трактованы в пользу аутизма (Newson & Marechal., 1998). Синдром патологического избегания требований является длительным заболеванием, сохраняющимся во взрослом возрасте и трудно поддающимся лечению. Данное заболевание описано в исследовании, включавшем 200 детей, однако к настоящему времени эта работа остается единственной.

Аутизм и эпилепсия
Эпилепсия отмечается у 30% больных аутизмом и может утяжелять течение заболевания. Существует достаточное количество данных, указывающих на то, что эпилепсия может имитировать или вызывать аутизм. К примеру, изменения поведения, аналогичные таковым при аутизме, могут иметь место при синдроме Landau-Kleffner (приобретенная эпилептическая дисплазия), при котором припадки могут отсутствовать в 30% случаев, а диагноз эпилепсии устанавливают по данным электроэнцефалографии (ЭЭГ).
Сложно судить о значении пароксизмальной активности, которая была выявлена при ЭЭГ у 50% детей с дисплазией развития при отсутствии припадков (Picard et al., 1998). Сходные данные были выявлены при аутизме (Kawasaki et al., 1997). Пароксизмы при ЭЭГ были статистически связаны с аутистической регрессией, появлением аутизма после периода нормального развития (Tuchman & Rapin, 1997). В то же время пароксизмальная активность, по данным ЭЭГ, наблюдается у небольшой части больных и чаще отмечается при позднем возникновении аутизма (Chez & Buchanon, 1997). Эти данные указывают на возможность существования эпилептической природы некоторых случаев аутизма и необходимость применения ЭЭГ в качестве рутинного метода обследования больных этим заболеванием. Это непросто, так как исследование должно включать и поверхностный, и медленноволновой сон. Более того, подобный подход оправдан только в том случае, если получаемые результаты оказывают влияние на ведение больных: пароксизмальные нарушения сложно игнорировать даже при отсутствии клинических припадков.
Любой анализ результатов лечения требует наличия либо группы больных, в которой лечение не проводилось, либо данных о клиническом течении заболевания: у каких детей аутизм имеет место с момента рождения, у кого с раннего детства, как быстро он развивается, какие функции нарушаются. Особенно важно установить, как часто имеет место явная аутистическая регрессия. Эти данные следует сопоставить с результатами лечения, так как необходимо знать, у каких детей может наступить улучшение (особенно вскоре после начала заболевания). Ранняя ремиссия может говорить о том, что они не попали к психиатру и им не был установлен диагноз «аутизм». Другим мог быть установлен диагноз разобщения психологических процессов, неоднозначной группы нарушений, не имеющих определенных диагностических критериев (Mouridsen et al., 1999). Раннему выявлению заболевания может способствовать Опросник по аутизму у маленьких детей (CHAT) (Baron-Cohen et al., 1992). Этот опросник может оказаться очень эффективным в выявлении аутизма на уровне первичного звена оказания медицинской помощи, но в то же время он недостаточно чувствителен при применении у детей первых двух лет жизни.

Сопутствующие заболевания
Появляется все больше данных о том, что аутизм имеет наследственную связь с другими психическими заболеваниями, прежде всего депрессией, обсессивно-компульсивными нарушениями и двигательными тиками (Bolton et al., 1998). Частота депрессии повышена у ближайших родственников и предшествует рождению детей с аутизмом. В то же время ее распространенность связана с развитием депрессии у детей с аутизмом (Ghaziuddin & Greden, 1998). Общим механизмом для обоих заболеваний является нарушение обмена серотонина, которое не только связывает депрессию и аутизм, но и объясняет влияние на их развитие таких препаратов, действующих на обмен серотонина, как рисперидон (McDougie et al., 1998) и антидепрессанты (DeLong et al., 1998).
Связь между аутизмом и умственной отсталостью не однозначна. Повышение частоты аутизма по мере увеличения тяжести умственных нарушений вызывает ряд вопросов. Во-первых, в какой степени аутизм, приводящий к ранней социальной дезадаптации и нарушению способности к общению, вызывает умственную отсталость? Во-вторых, наоборот, может ли сама умственная отсталость, характеризующаяся комплексом нарушений, приводить к картине аутизма, существует ли различие между тяжелой умственной отсталостью с аутистическими чертами и собственно аутизмом? В-третьих, существуют ли заболевания, вызывающие умственную отсталость и особенно часто приводящие к аутизму?
В большинстве исследований анализировали группы больных с умственной отсталостью или аутизмом, при этом оба заболевания одновременно не учитывали. В связи с этим высокая частота аутизма при синдроме Cornelia de Lange, по-видимому, отражает тяжесть умственной отсталости, связанной с этим заболеванием (Berney et al., 1999). При разграничении тревожности при социальных контактах от нарушений общения в целом синдром ломкой Х-хромосомы не оказывает более выраженного влияния на частоту аутизма по сравнению с другими заболеваниями, приводящими к сходным по тяжести нарушениям, хотя он и характеризуется специфичными нарушениями поведения, имеющими ряд общих черт. Туберозный склероз также связан с аутизмом, причем хотя эпилепсия и тяжелая умственная отсталость могут играть свою роль, связь существует также и с локализацией узлов (Bolton & Griffiths, 1997).

Этиология
Генетические факторы
Неоднозначность наследственной природы аутизма определяет недостаточное изучение генетических факторов его развития, в то время как для объяснения этиологии заболевания было предложено большое количество факторов внешней среды. Многие из патогенетических механизмов, вызывающих вторичный аутизм, скорее всего, являются лишь стрессовыми воздействиями, отображающими генетическую предрасположенность. Исследования близнецов показали, что аутизм может иметь место только у одного из них, при этом его наследование является многофакторным, а склонность к этому заболеванию может быть связана не менее чем с тремя генами (Bailey et al., 1996). Международное исследование, в котором приняли участие ближайшие родственники, страдающие аутизмом, выявило 6 возможных генетических нарушений, среди которых наиболее перспективным является поражение хромосом 7q и 16q (International Molecular Genetic Study of Autism Consortium, 1998). В настоящее время проводятся крупные исследования, результаты которых позволят ответить на многие вопросы.
Синдром Turner, при котором у человека имеется только одна половая хромосома, содержащая генетический материал одного из родителей, – один из интересных вариантов для изучения генетических отклонений. В одном из исследований было показано значительное снижение способности к общению у обследованных больных, унаследовавших Х-хромосому от матери (Skuse et al., 1997), однако других форм взаимосвязи между половыми хромосомами и аутизмом выявлено не было. Это указывает на возможность выявления на Х-хромосоме участков, ответственных за способность к общению.

Опиоидная теория
Опиоидная теория утверждает, что аутизм развивается в результате ранней и долговременной перегрузки центральной нервной системы опиоидами, которые, вероятно, имеют экзогенное происхождение и возникают в результате неполного расщепления пищевого глютена и казеина (Reichelt et al., 1991). Хотя истинность этой теории оценить сложно, она позволяет объяснить ряд наблюдений (Sahley & Panksepp, 1987). Суть теории состоит в нарушении барьеров (прежде всего в слизистой кишки и гематоэнцефалического барьера) или же в недостаточной активности кишечных и циркулирующих пептидаз, которые должны превращать опиоиды в безопасные метаболиты. Нарушение барьеров может быть как первичным, так и вторичным. К примеру, поражение барьера слизистой оболочки кишки может быть связано с нарушением сульфирования, которое, в частности, было выявлено в отдельных случаях пищевой мигрени (Alberti et al., 1999). Некоторые специалисты также придают значение кишечному кандидозу.
Более убедительным стало выявление гиперплазии лимфатической ткани в илеоцекальной области у детей с нарушениями функции кишечника (Wakefield et al., 1998). Регрессия развилась сразу после иммунизации только у одной трети обследованных, но почти во всем биопсийном материале были выявлены признаки воспалительной реакции, характерной для кори (Wakefield et al., 1998). Эти данные позволяют предполагать, что корь может действовать вместе с другими факторами, например, генетической предрасположенностью, инфекционным поражением или множественной вакцинацией, приводя к возникновению хронического воспалительного ответа.
Данные открытых исследований привлекли внимание к применению в лечении аутизма секретина – гормона, синтезируемого в поджелудочной железе и стимулирующего выделение пептидаз. Этот интерес вряд ли будет полностью утрачен даже после получения результатов 5 плацебо контролируемых исследований, не подтвердивших эффективности подобного лечения. Эти исследования также продемонстрировали сложность оценки изменений тяжести аутизма, а также неизученность его клинического течения. Тем не менее необходимы исследования роли кишечных пептидаз, а также другого гормона – гастрина, который нуждается в сульфировании для превращения в биологически активную форму.
Исключение из рациона глютена и казеина – еще один метод лечения, который исследовали даже у грудных детей. Хотя существует ряд отдельных сообщений об эффективности подобного подхода, систематические исследования проведены лишь в двух центрах, один из которых работает с детьми, проживающими в интернате (Knivsberg et al., 1998), а другой – с детьми, живущими дома (Whiteley et al., 1999). Результаты этих исследований не однозначны и не позволяют судить о том, насколько часто подобный подход приводит к успеху и когда имеет место отсутствие результата или улучшение, связанное с клиническим течением самого заболевания. Однако существующие данные указывают на необходимость дальнейших исследований, прежде всего плацебо контролируемых.
Существует большое количество методов лечения аутизма, каждый из которых имеет своих апологетов. К сожалению, подобный энтузиазм усложняет оценку того, насколько эффективны будут те или иные методы лечения у других врачей. Большинство данных получено в открытых неконтролируемых исследованиях или основываются на отдельных наблюдениях. Исключением является сообщение о применении интенсивной поведенческой методики Lovaas (McEachin et al., 1993), хотя его также подвергли критике (Boyd, 1998; Gresham & MacMillan, 1998). Показана также эффективность других программ лечения на дому (Ozonoff & Cathcart, 1998), некоторые из которых нацелены на коррекцию отдельных нарушений и могут быть применены без больших изменений в жизненном укладе, однако большинство из них требует значительных жертв со стороны семьи, прежде всего касающихся времени и средств.
Различия в критериях постановки диагноза и обследованных популяциях затрудняют обобщение данных, полученных в разных исследованиях. Для создания оптимального с экономической точки зрения метода ведения подобных больных необходима координация усилий разных специалистов и применение различных методов для получения комплексных результатов, к чему стремилась группа исследователей Tours (Adrien et al., 1989).

«Русский медицинский журнал», том 14, № 11, 2006.