Застосування препарату L-лізину есцинат у нейрохірургії, неврології, травматології і ортопедії

L-лізину есцинат — один з нових фармакологічних засобів вітчизняного виробництва. Діючою речовиною препарату є водорозчинна сіль сапоніну кінського каштану — есцину і амінокислоти — L-лізину. Цей лікарський засіб знайшов

М. А. Сапон, П. В. Спасіченко; Інститут нейрохірургії ім. А. П. Ромоданова, м. Київ

Препарат має протизапальну, протинабрякову та знеболюючу дію. Показаннями до застосування є посттравматичні або інтра- і післяопераційні набряки будь-якої локалізації, які супроводжуються місцевими розладами кровопостачання й больовим синдромом. Згідно з даними клінічних досліджень у пацієнтів із травматичним набряком мозку L-лізину есцинат ліквідує або значно зменшує явища набряку й набрякання головного мозку і мозкових оболонок, усуває стискання та зсув структур мозку, прискорює розсмоктування вогнищ контузії мозку, включаючи їх геморагічний компонент, ліквідує внутрішньочерепну гіпертензію. Препарат не тільки усуває всі ці явища, але й запобігає їх розвитку. Через виражену протинабрякову і венотонізуючу дію L-лізину есцинат дає можливість уникнути травматичного оперативного втручання, провести консервативне лікування й запобігти можливому розвитку різних ускладнень. У зв’язку з цим при черепно-мозкових травмах препарат необхідно вводити якомога раніше — одразу після госпіталізації хворого в стаціонар або на догоспітальному етапі. Є дані, що підтверджують ефективність застосування L-лізину есцинату при лікуванні набряку мозку в пацієнтів з ішемічними порушеннями та пухлинним ураженням мозку.

Препарат проявляє також аналгетичну дію при больовому синдромі травматичного генезу, включаючи головні болі, сприяє швидкій резорбції травматичного набряку м’яких тканин голови, обличчя, кінцівок, тулуба.

Препарату притаманна виражена імунокорегуюча і гіпоглікемічна дія. У такий спосіб L-лізину есцинат підвищує захисні сили організму. При лікуванні L-лізину есцинатом, у посттравматичному періоді не було відмічено розвитку ускладнень запального характеру. Це дуже вигідно відрізняє препарат від кортикостероїдів.

Для попередження або зменшення набряку спинного мозку рекомендується застосовувати розчин L-лізину есцинату в пацієнтів з ускладненою травмою хребта в ранньому післяопераційному періоді.

Досвід використання L-лізину есцинату свідчить про те, що препарат має високу ефективність у купуванні проявів набряково-больового синдрому у хворих після операцій з приводу травм і захворювань опорно-рухового апарату, а також у пацієнтів з нейродистрофічним синдромом, позитивний ефект при призначенні препарату спостерігається в 91% випадків. Клінічними дослідженнями була підтверджена ефективність L-лізину есцинату як патогенетичного засобу в комплексному лікуванні хворих з компартмент-синдромом після пошкодження кінцівки, а також пацієнтів, що страждають на остеохондроз попереково-крижового відділу хребта. Застосування L-лізину есцинату сприяє зменшенню вираженості больового синдрому, за рахунок зміни сенсорної й афективної складових, що свідчить про поліпшення загального стану пацієнтів. Поряд із цим, препарату властива гарна переносимість, він не впливає на загальногомеостатичні функції організму. Рекомендується призначення L-лізину есцинату по 2 ампули на добу протягом 6-10 днів, залежно від тяжкості захворювання та ефективності терапії. У цілому, препарат значно розширює арсенал медикаментозного впливу на вираженість набряково-больового синдрому.

Розчин L-лізину есцинату рекомендується вводити по 5-10 мл на добу суворо внутрішньовенно (внутрішньоартеріальне введення не допускається). При станах, які загрожують життю хворого (гостра черепно-мозкова травма, інтра- і післяопераційні набряки головного й спинного мозку з явищами пролапсу мозку, набряки великих розмірів внаслідок поширених травм м’яких тканин і опорно-рухового апарату), добову дозу збільшують до 10 мл 2 рази на добу. Максимальна добова доза — 25 мл. Курс лікування триває до досягнення стійкого клінічного ефекту, звичайно це становить 6-10 діб.

Побічна дія проявляється при індивідуальній несприйнятливості до есцину, при цьому в окремих пацієнтів можливі алергійні реакції у вигляді шкірних висипів, кропив’янки, ангіоневротичного набряку. Препарат протипоказаний при порушенні функції нирок, а також у осіб з підвищеною індивідуальною чутливістю. У пацієнтів із залишковими явищами перенесеного гепатохолециститу L-лізину есцинат у незначній мері підвищує рівень загального й прямого білірубіну, а також трансаміназ, не викликаючи при цьому іктеричності склер і шкірних покривів. Ці зміни слабко виражені, носять тимчасовий характер і швидко елімінуються після припинення застосування препарату, а тому не є протипоказаннями до призначення L-лізину есцинату в цієї категорії хворих.

1. Застосування L-лізину есцинату у нейрохірургії

Клінічні спостереження, проведені ще в 60-70-х роках німецькими та італійськими вченими, продемонстрували терапевтичну ефективність есцину при цереброваскулярній недостатності, травматичних ушкодженнях спинного мозку, черепно-мозкових травмах, травматичному набряку мозку, післяопераційних набряках мозку у зв’язку з порушенням циркуляції ліквору, ліквідації явищ набряку мозку в пацієнтів з пухлинами в передопераційному періоді. Позитивні результати такого лікування були підтверджені результатами клінічного спостереження за пацієнтами, а також даними енцефалографії та інших інструментальних досліджень. Застосування есцинату натрію при травматичному набряку мозку сприяло нормалізації підвищеного внутрішньочерепного тиску (від 250-500 мм вод. ст. до 150 мм вод. ст.) і скороченню часу втрати свідомості. Подальші спостереження за пацієнтами протягом 2 років (максимально 3,5 року) після травми й лікування продемонстрували скорочення періоду реабілітації. У 73,3% пацієнтів з доброякісним підвищенням внутрішньочерепного тиску (псевдопухлини мозку) введення есцинату натрію (по 20 мг через кожні 8 годин протягом 3 днів з наступним застосуванням аналогічної дози препарату per os) призводило до нормалізації краніального тиску й змін на очному дні, ремісії клінічного синдрому. Протягом року в них не спостерігалося рецидивів захворювання.

1.1. Застосування L-лізину есцинату при черепно-мозковій травмі

Черепно-мозкова травма (ЧМТ), що збільшується за частотою і вагою, — одна з найбільш важливих проблем охорони здоров’я, вона є однією із причин смертності та інвалідизації. У Європі ЧМТ є головною причиною смерті людей у віці до 35 років. При гематомі й розчавленні мозку летальність становить 55%, а інвалідизація — 27%; при забої-розчавленні мозку летальність становить 33%, інвалідизація — 34%, при дифузному аксональному пошкодженні мозку летальність доходить до 21%, а інвалідизація — до 54%. Тільки в 7 з 67% пацієнтів, що вижили з важкою черепно-мозковою травмою, результат при виписці розцінювався як видужання. При важкій ЧМТ у патологічний процес втягуються всі системи життєзабезпечення організму, розвивається вторинне ушкодження ЦНС, причинами якого є гіпоксія, ішемія й токсемія. Високий відсоток смертності серед потерпілих з гострою тяжкою ЧМТ обумовлений травматичним ушкодженням тканини мозку з розвитком набряку й набухання головного мозку, найчастіше деструктивної його форми, що підсилює або викликає компресію й зсув структур мозку, що значно погіршує функціональний стан мозку й перебіг посттравматичного періоду. Для ЧМТ характерний вазогенний набряк мозку, що розвивається в першу добу посттравматичного періоду й максимально наростає до 3-5-ї доби, в основі якого лежить порушення судинної проникності. При наявності вогнищ забитого місця головного мозку з геморагічним компонентом або забою-розчавлення, наступний розпад крові, яка вилилася в мозок і порожнину черепа, а також розчавлених ділянок мозку відбувається повільно. Резорбція крові із тканини мозку й порожнини черепа починається з 5-7-го дня після травми й триває протягом 21-28 днів. Для черепно-мозкових травм характерний вазогенний набряк мозку, в основі якого лежить підвищення судинної проникності. Надалі він збільшується набряканням тканини мозку, в основі якого лежать метаболічні порушення, обумовлені власне травматичним фактором, вазогенним набряком мозку і токсичним впливом продуктів розпаду тканин. Зниження швидкості мозкового кровотоку сприяє накопиченню недоокислених і токсичних продуктів розпаду тканин, підвищенню осмолярності і гідратації (набряку й набрякання) як локально в місці ушкодження, так і у всьому мозку. Ці процеси призводять до збільшення вогнища ураження, розвитку або збільшенню внутрішньочерепної гіпертензії, компресії та зсуву мозку. Підвищення внутрішньочерепного тиску, що не піддається корекції медикаментозними засобами, у ряді випадків змушує проводити оперативне втручання, спрямоване на створення зовнішньої декомпресії (видалення кісткового шматка й неушивання твердої мозкової оболонки), яке нерідко призводить до пролапсу мозку, утворення внутрішньомозкової кісти та інвалідизації хворого. Надалі необхідне проведення ще одного оперативного втручання, спрямованого на пластику черепа.

Для нейрохірургічних хворих принципово важливе значення має профілактика й лікування набряку й набрякання головного мозку, при цьому велика увага приділяється відновленню функції клітинних і судинних мембран, а також зниженню їхньої проникності. Антиексудативні і капілярозміцнюючі властивості есцину обумовлюють можливість його застосування при набряку мозку, травматичного й ішемічного генезу.

За рахунок відновлення ушкодженої судинної проникності й підвищення тонусу вен есцин запобігає розвитку або усуває порушення венозного відтоку, венозну гіпертензію й набряк мозку. Зменшення явищ набряку мозку та поліпшення венозного відтоку, крім того, сприяють нормалізації мозкового кровообігу, що у свою чергу створює сприятливі умови для якнайшвидшого розсмоктування (резорбції) вогнища контузії мозку й гематоми.

Застосування з цією метою L-лізину есцинату є перспективною альтернативою іншим лікарським засобам, що використовуються в подібних випадках. Порівнюючи особливості механізму дії L-лізину есцинату з іншими препаратами, які застосовуються для лікування набряку мозку, слід зазначити, що L-лізину есцинат дуже вигідно відрізняється від них. Він позбавлений тих багатьох недоліків, які властиві гіпертонічним розчинам, салуретикам, а також кортикостероїдам. Наприклад, гіпертонічні розчини і салуретики ліквідують набряк мозку, який уже розвинувся, а L-лізину есцинат запобігає його розвитку, нормалізуючи судинну проникність. За даними багатьох авторів кортикостероїди ні у звичайних, ні у високих дозах не поліпшують наслідків тяжкої ЧМТ; у гострому періоді ЧМТ кортикостероїди завдають шкоди через побічні ефекти (гіперглікемія, шлунково-кишкові кровотечі, пригнічення імунної системи з розвитком гнійно-запальних ускладнень). Протинабряковий механізм дії L-лізину есцинату близький до механізму дії кортикостероїдів, однак йому, крім протинабрякової дії, властиві й інші терапевтичні ефекти, такі як аналгетичний, імунокоригуючий, гіпоглікемічний.

У сироватці крові сіль L-лізину есцинату швидко дисоціює на іони лізину і есцину з проявом усіх властивих есцину фармакологічних властивостей як за їхнім спектром, так і за вираженістю.

L-лізину есцинат застосовується в І, ІІ і ІІІ періодах травматичної хвороби головного мозку. На підставі клінічних досліджень запропонована наступна схема введення цього препарату: протягом І періоду (який триває до 3 днів) — застосовують 10 мл (8,8 мг) L-лізину есцинату 2 рази на добу внутрішньовенно, протягом ІІ і ІІІ періодів (до 5-7 діб від моменту травми) — препарат вводиться також внутрішньовенно по 5 мл 2 рази на добу. Тривалість лікування L-лізину есцинатом у середньому становить 7-8 днів. При цьому в більшості хворих позитивний ефект проявляється через 24-48 годин. Препарат сприяє регресу клінічної симптоматики і відновленню функціональної активності мозку у вигляді швидкого й значного поліпшенням загального стану хворих, зменшення ступеня порушення свідомості, поліпшення рухових, психоемоційних функцій, пам’яті, орієнтування в місці, часі й обставинах, вогнищевої неврологічної симптоматики. L-лізину есцинат має виражену та швидку протинабрякову дію, сприяє швидкій резорбції набряку м’яких тканин голови, а також тулуба й кінцівок; ефект проявляється вже через 5-6 годин від початку лікування, а через 1-2 доби набряк клінічно не виявляється.

L-лізину есцинат запобігає розвитку або зменшує набряк мозкових оболонок, у зв’язку з чим менінгеальний синдром і менінгеальні знаки не розвиваються зовсім або піддаються швидкому регресу. Швидко усувається внутрішньочерепна гіпертензія, обумовлена набряком мозку. Це проявляється нормалізацією лікворного тиску і регресом явищ застою на очному дні. При цьому L-лізину есцинат не призводить до розвитку лікворної гіпотензії.

Також при застосуванні цього лікарського засобу відмічено значний аналгетичний ефект при наявності больового синдрому травматичного генезу, включаючи й головний біль. Як відомо, розвиток головного болю травматичного генезу є наслідком комбінацій різних патогенетичних механізмів, до яких відносять механічне ушкодження структур черепа, що мають велику кількість больових рецепторів (шкіри, підшкірної клітковини, м’язів і сухожильного шолома, судин м’яких тканин голови, окістя, оболонок мозку, внурішньочерепних артерій і вен), вазоспазм або паретичну дилатацію артерій і вен, ліквородинамічні порушення, порушення венозного відтоку, що створюють внутрішньочерепну гіпертензію, набряк мозкових оболонок; гемореологічні й мікроциркуляторні порушення. Усі ці механізми супроводжуються порушенням проникності й набряком судинної стінки й периваскулярним набряком [8, 14]. Введення L-лізину есцинату в значній мірі запобігає розвитку патофізіологічних механізмів, що лежать в основі ноцицептивних подразнень.

Крім того, зменшення явищ набряку мозку й поліпшення венозного відтоку сприяють поліпшенню мозкового кровообігу, що у свою чергу створює сприятливі умови для більш швидкого розсмоктування вогнища забитого місця мозку й крові, що вилилася в речовину мозку й порожнину черепа.

У хворих із травматичним набряком мозку L-лізину есцинат усуває або значно зменшує пролабування мозку в рану, вираженість набряку (за його площею і ступенем), сприяє розсмоктуванню вогнищ забою — за даними КТ, вже на 3-5-й день від початку лікування препаратом відзначається виражене зменшення вогнищ забиття як з геморагічним компонентом, так і без нього, на 10-20 мм; невеликих вогнищ — до 10-15 мм, перифокальна зона навколо них з геморагічним компонентом — розсмоктуються повністю. За даними клінічних спостережень, у хворих, яким введення L-лізину есцинату починалося в перші години після травми, перифокальний набряк мозку навколо вогнищ забою не розвивався зовсім, чітко зменшувалися розмір і щільність геморагічного компонента вогнища забитого місця.

L-лізину есцинат рекомендують для клінічного застосування з метою профілактики й лікування травматичного набряку мозку, м’яких тканин голови, обличчя, язика, тулуба, кінцівок у хворих з ізольованою і сполученою ЧМТ у дозі 10 мл (8,8 мг есцину) 2 рази на добу внутрішньовенно. Максимальна добова доза препарату не повинна перевищувати 25 мл (5 ампул) — що відповідає 22 мг есцину. Курс лікування, до одержання стійкого клінічного ефекту, як правило, становить 6-10 діб.

Таким чином, L-лізину есцинат запобігає розвитку масивного набряку мозку, збільшенню вогнища забитого місця, виникненню компресії й зсуву структур мозку, розвитку внутрішньочерепної гіпертензії й дозволяє уникнути травматичного оперативного втручання, провести лікування консервативно та запобігти розвитку багатьох ускладнень. У зв’язку з цим при черепно-мозковій травмі препарат необхідно вводити якомога раніше — одразу після поступлення хворого в стаціонар і навіть на догоспітальному етапі.

1.2. Застосування L-лізину есцинату при спінальній травмі

Травматичні та нетравматичні ушкодження спинного мозку займають одне із провідних місць у структурі смертності людей працездатного віку. Наслідки таких ушкоджень у хворих, що вижили, позначаються не тільки на працездатності, але й на можливості самообслуговування взагалі. Найчастіше в потерпілих виявляють ушкодження грудного відділу хребта, потім поперекового й шийного; у переважної більшості — синдром повного порушення провідності спинного мозку, а також розлади функції тазових органів, пізніше додаються трофічні порушення. Ускладнена травма хребта є найбільш тяжким пошкодженням опорно-рухового апарату людини й серед усіх видів травм зустрічається в 2,3-4,7% випадків, інвалідизація при ній досягає 86-94%, причому в переважної більшості наступає інвалідність I групи. Якщо врахувати, що більше половини спінальних хворих живуть 25 і більше років, стає зрозумілою велика медична й соціальна значимість вирішення цієї проблеми. Ціль реабілітаційного лікування спінальних хворих — відновити опорну функцію хребта, розширити можливості хворого до самообслуговування й пересування, компенсувати порушення функції тазових органів, відновити часткову працездатність.

Провідною патофізіологічною ланкою як травматичних, так і нетравматичних ушкоджень спинного мозку є набряк і гіпоксія в ділянці перенесеної травми або оперативного втручання, а також ішемія.

Останнім часом найбільш ефективним методом лікування застарілої ускладненої травми хребта при неусуненій компресії спинного мозку визнано хірургічний. Розроблено різні види декомпресійно-стабілізуючих операцій на хребті й спинному мозку, однак вони все-таки досить травматичні, тривалі, вимагають сучасного оснащення й високої кваліфікації хірурга.

Залежно від показань у першу добу після травми хворим проводять оперативні втручання по видаленню гематом. З одного боку, це сприяє зменшенню здавлювання тканин спинного мозку, але, з іншого боку, як і після будь-якої операції, на місці перенесеного оперативного втручання розвивається набряк внаслідок реактивного запалення.

Навіть після щадного оперативного втручання розвивається післяопераційний набряк спинного мозку, що погіршує і без того незадовільну його функцію. Вчасно проведена протинабрякова терапія попереджає наростання неврологічної симптоматики, збільшення порушень трофіки м’яких тканин, зменшує набряк операційної рани та поліпшує умови її загоєння.

З урахуванням цього, комплекси інтенсивної терапії травматичних і нетравматичних пошкоджень включають протинабрякові засоби. Застосування традиційних препаратів типу дексону, дексаметазону, що проявляють виражену протинабрякову дію, при спінальній травмі обмежене, оскільки кортикостероїди мають широке коло протипоказань, значні побічні ефекти і коштують недешево.

Одним з нових фармакологічних засобів, що мають виражені протинабрякові властивості, є L-лізину есцинат. Його застосовують із метою попередження або зменшення набряку спинного мозку під час оперативного втручання й у ранній післяопераційний період (протягом перших двох діб) за наступною схемою (згідно з даними клінічних досліджень): перше введення L-лізину есцинату — в кінці операції в дозі 4,4 мг (5 мл — 1 ампула); друге введення — через 8-10 годин після операції. Протягом другої доби препарат вводиться двічі з інтервалом 12 годин у тій же дозі; на весь курс лікування необхідно 4 ампули (17,6 мг). Зважаючи на те, що в спінальних хворих функція сечовидільної системи тією чи іншою мірою буває порушеною, рекомендується обмежитися лікуванням L-лізину есцинатом протягом 2 діб (есцин протипоказаний хворим з вираженими порушеннями функції нирок).

При застосуванні препарату у хворих не спостерігалося наростання неврологічної симптоматики, не з’являлося нових пролежнів, були відзначені більш швидке зменшення вираженості й розмірів набряку, більш гладкий перебіг післяопераційного періоду, загоєння рани первинним натягом, зниження показників летальності більше ніж на 25%.

1.3. Застосування L-лізину есцинату при пухлинах головного мозку

За результатами епідеміологічних досліджень, проведених в економічно розвинених країнах, протягом останніх 10-20 років спостерігається тенденція неухильного росту захворюваності на первинні та метастатичні пухлини головного мозку. Доброякісні та злоякісні процеси головного мозку становлять 10,9-12,8 на 100 000 населення. Серед первинних пухлин головного мозку приблизно 60% є злоякісними, 40% — доброякісними. Забезпечення позитивного ефекту комплексного лікування хворих з пухлинами головного мозку має безпосередній зв’язок з ранньою діагностикою захворювання, проведенням реабілітаційних заходів, які носять суто індивідуальну спрямованість в залежності від функціональних порушень, що мають місце, ступеня їхніх проявів, механізму виникнення, методу й обсягу видалення пухлини, її гістологічної структури.

Для пухлинного процесу головного мозку характерний розвиток перифокального набряку мозку, з переважною локалізацією в білій речовині. Першочерговим заходом у лікувальній тактиці хворих з пухлинами головного мозку, які поступають до лікарні у важкому стані, з порушенням свідомості, є терапія перифокального набряку головного мозку й дії, спрямовані на зниження внутрішньочерепного тиску.

Виходячи з даних про чільну роль цереброваскулярних розладів у патогенезі набряку-набрякання мозку, багато авторів рекомендують для усунення названого стану лікарські препарати, що нормалізують судинну проникність. По частоті застосування на першому місці стоять вазотропні препарати, кортикостероїди (дексаметазон і метилпреднізолон). Дексаметазон обумовлює ущільнення судинних стінок і зниження їхньої проникності для альбуміну, значно підвищує мозковий кровообіг і церебральну вазомоторну відповідь, прискорює венозний відтік, знижує судинний опір. Однак ефективність кортикостероїдів для зниження внутрішньочерепного тиску не була підтверджена ні експериментальними, ні клінічними дослідженнями, при цьому спостерігається значне число побічних ефектів. Позитивна дія кортикостероїдів нівелюється розвитком імуносупресії з наступними інфекційними ускладненнями, можливістю виникнення кровотеч, гіперглікемією, особливо в пацієнтів із цукровим діабетом. Для усунення набряку-набрякання у хворих з пухлинами головного мозку досить широко застосовуються осмотичні діуретики, за допомогою яких зниження внутрішньомозкового тиску й поліпшення мозкового кровотоку досягається через 90-120 хвилин, однак через деякий час внутрішньомозковий тиск повертається до вихідного рівня або перевищує його на 10-40%. Раніше питання про доцільність терапії діуретиками при набряку-набряканні мозку вирішувалося однозначно на користь їхнього застосування, але на сьогодні думки досить суперечливі. Більшість авторів, відзначаючи виражений дегідратаційний ефект осмодіуретиків, вказують на те, що звичайно він є короткочасним, веде до дегідратації головним чином у нормальній тканині мозку й до різних небезпечних ускладнень, зокрема, до розвитку «феномену віддачі». З огляду на нерівномірність ураження мозку, введення сечогінних приводить до виведення води з ділянок мозку із кровотоком, який відновився і нагромадження осмотично активних препаратів у найбільш ушкоджених ділянках. Введення гіперосмолярних розчинів призводить до порушення гематоенцефалічного бар’єра за рахунок збільшення міжендотеліальних щілин. При набряканні осмолярність у клітинах мозку різко підвищується, відзначається масивний перехід рідини у внутрішньоклітинний сектор і зв’язок її із внутрішньоклітинними біоколоїдами, а мозок у цілому перебуває в стані водного дефіциту.

Наведені факти вказують на неефективність і небезпеку дегідратаційної терапії при набряканні головного мозку.

Комплекс лікування набряку мозку у хворих з пухлинним ураженням буде не повним, якщо в нього не включені препарати, що підвищують тонус венозних судин, і тим самим поліпшують венозний відтік з порожнини черепа. Так, властивість знижувати підвищений лікворний та венозний тиск, справляючи при цьому протинабрякову дію, має еуфілін. Він попереджає і зменшує набряк мозку. Однак ряд авторів вважає недоцільним застосування еуфіліну, оскільки він є похідним ксантину. У зонах ішемії, що оточують пухлину, фермент метаболізму ксантину піддається трансформації з Д-форми (ксантиндегідрогенази) у Про-форму (ксантиноксидазу). Під її впливом при перетворенні гіпоксантину на ксантин, утвориться супероксид (О2-) — високореактивний кисневий радикал, що значно активізує пероксидне та гідрогенпероксидне окислювання ліпідів мозкової тканини.

З огляду на сказане вище, безсумнівно, поява на фармакологічному ринку України нового вітчизняного протинабрякового препарату L-лізину есцинату, безумовно, є своєчасною.

Відповідно до схеми перед-, інтра- і післяопераційної терапії набряку мозку L-лізину есцинат застосовують по 10 мл за дві доби до операції, у день операції 10 мл — до видалення пухлини й 10 мл — після закінчення операції і початку самостійного дихання у хворого. Необхідно відзначити, що неврологічний дефіцит у пацієнтів, що перебувають у середньотяжкому стані має тенденцію до регресу вже перед оперативним втручанням. Застосування L-лізину есцинату в цих хворих у передопераційному періоді та під час операції створює сприятливі умови для роботи нейрохірургів. Інтраопераційно набряк мозку не розвивається, що дозволяє уникнути введення осмотичних і петльових діуретиків, кортикостероїдів, не застосовувати режим гіпервентиляції. У ранньому післяопераційному періоді протягом 2 діб хворим вводять 20 мл препарату, на 3-ю добу — 10 мл. Згідно з даними клінічних і інструментальних досліджень, проведених протягом 2 років, застосування L-лізину есцинату привело до зниження загальної летальності в пацієнтів з пухлинами головного мозку на 2,4%, а післяопераційної летальності на 3,9%.

У пацієнтів з тяжким і вкрай тяжким станом застосування L-лізину есцинату не завжди приводить до очевидних позитивних результатів. Свою максимальну дію L-лізину есцинат проявляє у пацієнтів з перевагою набряку головного мозку, на що й спрямовані його основні фармакологічні впливи. При набряканні головного мозку, коли збільшення його обсягу пов’язане з підвищенням внутрішньоклітинної осмолярності та при сполученій формі — набряку-набряканні дія L-лізину есцинату не настільки виражена.

2. Застосування L-лізину есцинату в неврології

L-лізину есцинат — один з нових фармакологічних засобів вітчизняного виробництва, що знайшов широке застосування в нейрохірургії, неврології реаніматології, а також травматології й ортопедії (при дегенеративних, запальних процесах і в посттравматичний період). Клінічними дослідженнями була підтверджена ефективність препарату при остеохондрозі попереково-крижового відділу хребта. При вертебральному варіанті больового синдрому дисциркуляторні явища в хребтовому руховому сегменті викликані порушеннями мікроциркуляції, венозним стазом. Найчастіше в осіб з дистрофічними змінами в міжхребцевому диску спостерігається саногенетична реакція — посилення мікроциркуляторних процесів для купування порушень метаболізму, однак це може призвести до декомпенсації й набряклості тканин. Набряк сприяє подразненню рецепторів синувертебрального нерва та появі вертебрального синдрому. Хворі скаржаться на біль у попереково-крижовому відділі хребта з іррадіацією по задній поверхні нижньої кінцівки, крім того, частина пацієнтів пред’являє скарги на біль у шийному, грудному відділах хребта, а також у колінних суглобах. Відмінною рисою больового синдрому є посилення болю в спокої, а також у нічний час. При об’єктивному обстеженні пальпаторно виявляється болючість хребтових рухових сегментів поперекового відділу по остистих відростках і в паравертебральних точках, переважно на рівні LII-III, LIII-IV, LIV-V.

L-лізину есцинат є ефективним патогенетичним препаратом у комплексному лікуванні хворих з остеохондрозом попереково-крижового відділу хребта й дисгемічним варіантом вертебрального синдрому. Пацієнтам додатково до основного лікування (прийом нестероїдних протизапальних препаратів, вітамінів групи B, АТФ, масаж уздовж хребта, тракційна терапія за таз — пахви вантажем 2 кг, ЛФК у вихідному положенні лежачи) призначається L-лізину есцинат по 10 мл внутрішньовенно струйно, або проводиться внутрішньовенне краплинне введення 10 мл препарату, розведеного в 150 мл фізіологічного розчину хлориду натрію. При першій (пробній ін’єкції) вводяться 5 мл L-лізину есцинату (деякі хворі при введенні препарату пред’являють скарги на печію по ходу вени). Курс лікування, що рекомендується, становить 8-10 вливань. При включенні в традиційну схему лікування L-лізину есцинату після курсу реабілітації відзначається зниження або зникнення болю в поперековому відділі хребта, змінюються характеристики больового синдрому за рахунок зниження сенсорної та афективної його складових, поліпшення загального стану пацієнтів. Крім того, отримані експериментальні дані свідчать про позитивний вплив L-лізину есцинату на еластичні і тонічні властивості судин як дрібного, так і великого калібру, про збільшення периферичного опору під впливом препарату, поліпшення мікроциркуляції.

L-лізину есцинат рекомендований до застосування при патології периферичної нервової системи, а також використовується в консервативній терапії больових синдромів.

2.1. Застосування L-лізину есцинату в консервативній терапії вертеброгенних больових синдромів

Захворювання опорно-рухового апарату і периферичної нервової системи є дуже поширеною патологією. Так, у структурі професійної захворюваності в Україні (зокрема, серед робітників вугільної промисловості), патологія подібного роду посідає друге місце, і рівень захворюваності хребта й периферичної нервової системи продовжує зростати, особливо в осіб працездатного віку.

Найбільш часто защімлюється ділянка корінця, що проходить від твердої мозкової оболонки до радикулогангліонарного відрізка — корінцевий нерв Нажотта. Він піддається здавлюванню в епідуральній зоні хребтового каналу та в медіальній зоні міжхребцевого отвору. В епідуральній клітковині його можуть здавлювати дорсолатерально диск, що випав або випнувся, кісткові розростання. Позаду в епідуральний простір може вдавлюватися гіпертрофована жовта зв’язка, стовщена дужка хребця або деформований суглобовий відросток. Радикулопатія розглядається як симптомокомплекс компресії корінця з порушеннями чутливості, провідності нервових імпульсів, вегетативними і нейродистрофічними змінами. Розвитку й прогресуванню патології сприяють особливості роботи: тяжкість виконуваної фізичної праці в змушеній робочій позі, статичні навантаження, вплив вібрації, несприятливого мікроклімату.

Роль згаданих факторів зростає при вузькому хребетному каналі й вузьких міжхребцевих отворах. При швидкому розвитку вертебрального синдрому нерідко виникає рефлекторна ішемія (рідше крововилив) з наступним набряком одного або рідше декількох корінців. З огляду на часті рецидиви й тривалість загострень радикулопатій, при лікуванні, щоб досягти бажаного результату — знизити біль, набряклість і покращити кровообіг в ділянці корінця спинного мозку, доводиться вдаватися до застосування медикаментозних засобів декількох фармакологічних груп: анальгетиків, нестероїдних і стероїдних протизапальних препаратів, вітамінотерапії, судинорозширюючих, біостимуляторів і інших.

Альтернативою комплексної терапії є застосування розчину L-лізину есцинату, що має одночасно протизапальну, протинабрякову і протибольову дію. L-лізину есцинат зменшує проникність судинної стінки й підвищує тонус вен, усуває набрякання корінців спинного мозку, тобто значною мірою попереджає розвиток патофізіологічних механізмів, які лежать в основі больових подразнень. Він рекомендований хворим з попереково-крижовою радикулопатією (у тому числі, і професійною) різного ступеня вираженості за рецидивуючого перебігу, в стадії субремісії та в стадії згасаючого загострення. Курс лікування становить від 5 до 10 днів, при цьому 5,0 мл 0,1% препарату вводиться один раз на добу внутрішньовенно.

Вже на 4-й день після початку введення розчину L-лізину есцинату інтенсивність больового синдрому в пацієнтів значно знижується, збільшується обсяг рухів у поперековому відділі. За даними клінічних досліджень, у хворих після 4-6-разового введення препарату визначається чіткий позитивний ефект: зниження болю, розширення обсягу рухів у поперековому відділі хребта, зменшується оніміння й поліпшуються вегетативні реакції кінцівок. При наявності у хворих із проявами попереково-крижової радикулопатії парезу стопи відзначається покращення чутливості корінця й наростання м’язової сили в стопі.

Таким чином, L-лізину есцинат сприяє швидкому регрессу клінічної симптоматики і відновленню функціональної активності хребта при патології периферичної нервової системи — зниженню больового синдрому, нормалізації вегетативних функцій при попереково-крижових радикулопатіях, особливо з нейродистрофічним синдромом.

2.2. Застосування L-лізину есцинату при Нip-Spine синдромі

На сьогодні наша країна по показниках середньої тривалості життя відповідає країнам, що розвиваються. Середня тривалість життя в Україні становить 67,5 року: серед чоловіків — 61,8, серед жінок — 72,8 року. Наведені цифри вказують на необхідність звернути особливу увагу на вивчення стану здоров’я осіб похилого віку, вдосконалення методів діагностики й лікування захворювань, характерних для цієї вікової групи.

Помічено, що певні синдроми старіння можуть бути не тільки в окремих людей, але й бути характерними для цілих популяцій. За даними ВООЗ, дегенеративно-дистрофічні процеси опорно-рухового апарату займають 3-тє місце після серцево-судинних захворювань і діабету серед медико-соціальних проблем сучасності. Гострий поперековий біль є найбільш частою причиною обмеження активності працездатного населення у віці до 45-років і становить 3-тю частину причин у віковій групі від 45 до 65 років. Клінічні обстеження старіючих людей дозволяють виявити ряд синдромів, з яких особливо виражені вікові зрушення в тій або іншій фізіологічній системі: нервовій, серцево-судинній, ендокринній, опорно-руховій; досить часто в пацієнтів літнього віку спостерігається Hip-Spine синдром, як сполучна патологія нервової й опорно-рухової систем. Безумовно, при кожному синдромі є також зміни й в інших системах організму.

Основним проявом дегенеративних захворювань або післятравматичних змін опорно-рухового апарату й нервової системи найбільш часто є локалізований набряк, що розвивається при відсутності загальних порушень водно-електролітного обміну і пов’язаний з місцевими розладами гемо- і лімфодинаміки, капілярної проникності та метаболізму тканин. Явища набрякання м’яких тканин, порушення венозної й артеріальної мікроциркуляції, збільшення проникності судинної стінки, які виникають внаслідок різноманітних патологічних процесів і супроводжуються болем, у літературі виділяють як набряково-больовий і набряково-запальний синдроми.

Больовий синдром, яким проявляються дегенеративно-дистрофічні захворювання опорно-рухового апарату, є чинником, що значно погіршує якість життя. Він важко піддається лікуванню, має хронічний перебіг.

Клінічними дослідженнями було підтверджено, що при застосуванні в комплексному лікуванні хворих похилого віку з Hip-Spine синдром