Влияние покрытий стентов на тромбообразование и развитие рестенозов

В настоящее время внутрисосудистые стенты четко разделяются на так называемые голые и активные. Известно, что разнообразные покрытия стентов из различных сплавов обладают неодинаковой склонностью к тромбообразованию на их поверхности и предрасположенностью к развитию рестеноза в стенте (РвС).

Усовершенствования в технологии изготовления и дизайна стентов привели к снижению уровня РвС [1-4]. В восьми клинических исследованиях с участием 22 763 пациентов, которым были имплантированы голые металлические стенты, отмечали развитие подострого тромбоза в 1,2% случаев, вариабельность его колебалась от 0,4% (при имплантации стента в один сосуд) до 2,8% (при многососудистом стентировании) [5]. Это клинически важно, поскольку в отличие от рестеноза, который не увеличивает смертность и развивается после 4-6 месяцев, подострый тромбоз связан с увеличением смертности на 20% в первые 6 месяцев после операции [8]. Патофизиология тромбоза стента обусловлена разнообразными факторами риска [5, 7]. Они непосредственно связаны с особенностями материала, из которого изготовлены стенты, дизайна, покрытия, присоединенных фармакотерапевтических агентов, с количеством и длиной самих стентов.

Мы изучали ответ организма на поверхность и покрытия стентов, а также – стенки сосуда на импланты и приемы, которые применяют для изменения ответа организма на чужеродные конструкции, на основании 60 литературных источников.

Характеристика металлов

Перед обсуждением покрытий стентов необходимо рассмотреть характеристики самих исходных металлов. Имплантация стента вызывает моментальное размещение тромбоцитов на поверхности его сегментов, развитие острого воспаления, образование грануляционной ткани, инфильтрацию ее гигантскими клетками, пролиферацию гладкомышечных клеток (ГМК) и синтез экстрацеллюлярной протеогликановой основы [8]. Степень и серьезность повреждения артерии атеросклеротической бляшкой (АБ) во время установки стента приводит к увеличению воспаления в месте вмешательства и последующему росту неоинтимы. Коррозия стента также может способствовать воспалительному ответу, который ведет к тромбозу и развитию РвС. Оксидная пленка, образующаяся in vivo металла, замедляет его коррозию и незначительно препятствует развитию (из-за миграции частичек коррозии) локальной и общей токсичности [9]. Большинство современных стентов изготовлены из сплава нержавеющей стали ³¹⁶L, в состав которого входят железо (60-65%), никель (12-14%) и хром (17-18%). Сплав обладает достаточными антикоррозийными свойствами и радиальной прочностью [10]. Тантал теоретически имеет преимущества перед нержавеющей сталью, поскольку он рентгеноконтрастен и не обладает ферромагнетизмом. Кроме того, на поверхности металла формируется резистентная окисная пленка [11, 13]. Тантал, в отличие от нержавеющей стали, не снижает тромбообразования [13]. Нитинол – сплав, состоящий на 55% из никеля и 45% из титана, имеет удовлетворительную биосовместимость in vivo [14], обладает такой же устойчивостью к коррозии, как и нержавеющая сталь. В основном нитинол используют из-за его свойства – памяти формы. Продолжается изучение возможности применения в медицине новых сплавов, таких как ниобий и другие тяжелые металлы, которые замедляют коррозию и обладают такими же механическими свойствами, как и сталь [15]. Сплавы, в состав которых входит кобальт, позволяют делать более тонкие прутья стента, сохраняя при этом небольшую рентгеноконтрастность и радиальную прочность конструкции. Это является клинически значимым, поскольку использование более тонких (50 µm) прутьев стента связано со снижением уровня клинического и ангиографического РвС [16]. Снижение диаметра самого прута сегмента увеличивает его гибкость, которая является лимитирующим фактором при создании стентов для сосудов малого диаметра. Кроме материала, из которого изготавливают стент, на биосовместимость влияет конструкция стента: геометрия, конфигурация и усовершенствование поверхности [17-19].

Пассивные покрытия стентов

Для того чтобы создать биологически инертный барьер между поверхностью стента, циркулирующей кровью и эндотелиальной стенкой во многочисленных исследованиях оценивали разные покрытия стентов.

Золото

В качестве материала для стента золото рентгеноконтрастное, обладает пониженной тромбогенностью и антибактериальными свойствами, хотя во время имплантации в артерию увеличивает формирование неоинтимы [21, 29]. В ходе последних исследований не обнаружены клинические преимущества по сравнению со стандартными стентами, но выявлена повышенная тенденция к развитию РвС [22-27]. Vom Dahl и соавт. провели многоцентровые исследования, в которых приняли участие 204 пациента с голыми (101) и покрытыми золотом (103) стентами одинаковой конструкции [25]. Через 6 месяцев у больных со стентами, покрытыми золотом, были отмечены значительная пролиферация неоинтимы (объем 47 к 41 мм³; p = 0,04), которую определяли с помощью IVUS, и минимальный диаметр просвета при ангиографии (1,47 к 1,69 мм, p = 0,04). При проведении Kastrati и соавт. исследования с голыми (367 пациентов) и покрытыми золотом (364 пациента) стентами через 6 месяцев обнаружили РвС с двух сторон в случае стентов, покрытых золотом (49,7 против 38,1%, p = 0,003) [24].

Гепарин

Во многочисленных нерандомизированных исследованиях, проводившихся в США, для пассивного фиксированного покрытия стента использовали гепарин. Больные хорошо переносят стенты с фиксированным гепарином, которые могут снижать тромботические осложнения [28-30]. Случаи тромбоза просвета Hepacoat™ стента (Cordis Co., США) в клинических испытаниях составляли от 0,1 до 0,7% при остром инфаркте миокарда (ОИМ) [5]. Аналогичные данные получены в европейских странах [30, 31]. Haude и соавт. в исследовании COAST имплантировали 588 пациентам стенты в коронарную артерию (КА) малого диаметра (2,0-2,6 мм): 196 – стенты с голым металлом (JoStent^® Abbot Vascular Devices, США), 197 – покрытые гепарином (FlexStent) и 195 – выполнена обычная баллонная ангиопластика. Авторы не отметили большой разницы в развитии подострого тромбоза, хотя он оказался ниже в случаях голого стента и стентов, покрытых гепарином (0,5%), чем при БА (1,0%, p = ns) [32].

Углерод

Доклиническая оценка алмазоподобного углеродного нанокомпозитного пленочного покрытия показала снижение тромбогенности после имплантации стента и гиперплазии неоинтимы [33]. Турбостратический стент (CarboStent™ Sorin, S.p.A., Италия), покрытый пленкой углерода, хорошо переносится больными. Antoniucci и соавт. при обследовании 112 пациентов с относительно высоким риском тромбоза, позднего рестеноза или сосудистой недостаточностью не выявили случаев тромбоза внутри стента или развития ОИМ, уровень РвС при ангиографии спустя 6 месяцев составил 25% (0,81-0,88 мм) [34]. Учитывая возможные антитромботические проявления, в исследовании ANTARES провели оценку применения монотерапии аспирином после интракоронарной установки CarboStent у 110 пациентов (76% со стабильной стенокардией, 30% – с комплексными очагами атеросклероза, 32% – с АБ > 15 мм и 28% – с диаметром сосудов < 3 мм). Имплантацию стента в один сосуд проводили у 88% пациентов, которым назначали 10 тыс. ЕД гепарина, но не применяли ингибиторы гликопротеинов IIb/IIIa или введение гепарина после процедуры имплантации [35]. Спустя месяц тромбоза внутри стента отмечено не было, только в 1,8% случаев наблюдалось развитие не-Q-инфаркта. Через 6 месяцев РвС диагностирован у 12,1% пациентов, но случаев ОИМ или более поздних осложнений не обнаружено [36]. В сравнительных исследованиях CarboStent и стента из нержавеющей стали у 329 пациентов после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в единственном очаге не выявлено никаких различий в основных неблагоприятных сердечных событиях (ОНСС) или в развитии РвС [37].

Карбид кремния

Покрытие аморфным водородсвязанным карбидом кремния (a-SiC:H) обладает тромборезистентными свойствами. Carrie и соавт. изучали способность данного покрытия предотвращать тромбообразование при имплантации стента (Tenax™, Biotronik, Германия) у 241 пациента средней группы риска. У 95,4% больных стент установлен без осложнений, с уровнем необходимой реваскуляризации 7,1% и снижением ОНСС [38]. Fournier и соавт. имплантировали стент Tenax™ 206 пациентам высокой группы риска: у 1 пациента развился острый тромбоз, у 1 – не-Q-инфаркт, у 1,9% – через 6 месяцев было проведено повторное ЧКВ по клиническим показаниям [39]. В исследование TRUST (предупреждение рестеноза и острых тромботических осложнений у пациентов с ОНСС) были включены пациенты со стенокардией IIВ и IIIВ степени по Браунвальду, которым имплантировали стенты Tenax™ и голые стенты [40]. Пациенты получали 30 дней клопидогрель, но использование антагонистов гликопротеинов IIa/IIIb было значительно уменьшено (применяли только у 2% пациентов), чтобы были видны потенциальные возможности покрытия стента. Пациенты с симптомами стенокардии IIIВ по Браунвальду, которым имплантировали стент Tenax™, имели уровень смертности или ишемии из-за реваскуляризации поврежденных сосудов через 6 месяцев (4,7 против 15,3%; р = 0,02) с тенденцией к снижению в последующие 9 и 18 месяцев.

Окись нитрида титана

В начальных доклинических исследованиях отмечалось значительное снижение связывания тромбоцитов с фибриногеном при имплантации стентов, покрытых окисью нитрида титана по сравнению с голыми стентами из нержавеющей стали. Также вызывает интерес снижение на 44-47% (p < 0,02) гиперплазии неоинтимы через 6 недель при использовании данного вида покрытия [41].

Фосфорилхолин

Фосфорилхолин – природный фосфолипидный полимер, который входит в состав наружной мембраны эритроцитов, где фосфорилхолиновые группы обнаружены в 90% случаев как элементы глицерофосфолипидов и сфингомиэлина. Эта биологическая схожесть может придать значительные тромборезистентные свойства фосфорилхолиновому покрытию. В ходе рандомизированных исследований продемонстрировано успешное использование стентов, покрытых фосфорилхолином, даже у тяжелых пациентов. Galli и соавт. наблюдали 100 пациентов, у которых развился ОИМ за 24 часа до вмешательства. Им была проведена ЧКВ с установкой стентов, покрытых фосфорилхолином (средний диаметр стента 3,5 ± 0,4 мм, средняя длина – 17 ± 4,5 мм) [42]. После вмешательства не отмечалось ни одного случая острого или подострого тромбоза, в течение следующих 6 месяцев зарегистрированы ОНСС у 13% пациентов. Уровень РвС, подтвержденный ангиографически, составлял 12%. В итальянский регистр BiodivYsio (компании-производителя стентов с фосфорилхолиновым покрытием) [43] включены 218 пациентов, 2/3 из которых имели острый коронарный синдром, 90% из них был поставлен стент с фосфорилхолиновым покрытием. Во время пребывания больных в стационаре был зафиксирован 1 случай смерти и 3 (1,4%) случая ОИМ, у 189 (87%) пациентов в последующие 6 месяцев симптомов рецидива болезни не наблюдалось. Во многоцентровом исследовании SOPHOS (фосфорилхолиновое покрытие стентов) Grenadier и соавт. [44] после ЧКВ с установкой стента, покрытого фосфорилхолином, у 425 пациентов со стенокардией через 6 месяцев уровень смертности и случаев ОИМ составил 3,8%, РвС – 17,7% [45]. Также были имплантированы стенты 97 крайне тяжелым пациентам в сосуды диаметром 2 мм. В ходе исследования диагностирован случай острого тромбоза стента; 10,3% пациентов через 6 месяцев имели рецидивы сердечных болей, 8 из 18 пациентов потребовалась повторная реваскуляризация поврежденных участков.

DISTINCT (bioDIvysio STent IN Controlled Trial) [46] – рандомизирванное исследование, в ходе которого 622 пациентам с de novo повреждениями (длиной ≤ 25 мм, диаметром 3-4 мм) были имплантированы стенты: 313 – покрытые фосфорилхолином BiodivYsio™, 309 – MULTI-LINK DUET™ стенты (Guidant Co., США). Пациенты со стентами с фосфорилхолиновыми покрытиями имели более высокую частоту повреждений передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии (p = 0,03) и большую среднюю длину стента (19,5 против 17,9 мм, p = 0,01). Несмотря на эти расхождения в основных характеристиках через 6 месяцев результаты установки стентов с фосфорилхолиновым покрытием были практически одинаковы с MULTI-LINK DUET™ стентами по показателям развития РвС, подтвержденного ангиографически (19,7 против 20,1%, p = ns). Ни у кого из пациентов с фосфорилхолиновым стентом не было случая подострого тромбоза, в отличие от MULTI-LINK DUET™ стента (0,65%, p = ns).

Активные покрытия стентов

Антитромботические покрытия

Некоторые антитромботические агенты еще находятся в клинической разработке. Гепарин используют не только как пассивное покрытие для стента, его изучают как активное покрытие на выделяющей основе. Worhle и соавт. [47] применили у 277 крайне тяжелых пациентов активный стент, покрытый гепарином (выделение гепарина на полиаминной платформе), и имплантировали контрольный голый стент. Впоследствии разницы ни в развитии подострого тромбоза (1,9 против 1,3%, p = ns), ни в основных неблагоприятных событиях (25,2 против 25,7%, p = ns), ни в уровне РвС, подтвержденного ангиографически, через 6 месяцев (33,1 против 30,3%, p = ns) отмечено не было. Доклиническая оценка альтернативных антитромботических агентов (гирудина, простагландина I2), нанесенных на стенты, обнадеживает, таким образом, планируется проведение дальнейших исследований [48, 49].

Противовоспалительные покрытия

Хирурги всегда стремятся получить снижение локального воспаления в месте имплантации эндопротеза, учитывая его прямую связь с развитием тромбоза и рестеноза. Проведенное нерандомизированное исследование STRIDE (активный дексаметазон, выделяемый поверхностью стента) не выявило ни одного смертельного случая, связанного с повреждением сердца и ОИМ. Отмечено 2 (3,3%) случая реваскуляризации участка, подвергшегося интервенции. Бинарный рестеноз возник у 13,3% больных через 6 месяцев, на основании этого был сделан вывод о преимуществе имплантации таких стентов у пациентов с нестабильным течением стенокардии, чем у пациентов со стабильным течением заболевания (0,22 против 0,46, p = ns) [50]. В отличие от многообещающих доклинических результатов покрытия с антимиграционным металлопротеиназным ингибитором батимастатом в рандомизированных клинических исследованиях BRILLIANT 1 (Батимастат ВВ-94 – исследование с использованием BiodivYsio™ активного фосфорилхолинового стента) мало отличаются от показателей, полученных при имплантации голого стента. В стадии изучения находятся клинические исследования по использованию других активных стентов со стероидными противовоспалительными агентами – метилпреднизолона и 17 β-эстрадиола [51, 52]. В исследовании с использованием покрытого эстрогеном стента для снижения рестеноза (EASTER) только у 2 пациентов, которым была проведена имплантация стента, покрытого 17 β-эстрадиолом, через 6 месяцев отмечался подтвержденный ангиографически рестеноз 50% просвета стента. Многообещающе использование бифосфатов (хлодроната или алендроната) как противовоспалительных агентов, снижающих макрофагальную активность, поскольку они значительно уменьшают ответ ГМК на повреждение и снижают формирование неоинтимы после стентирования [53].

Антипролиферативные покрытия

Далеко не все комбинации активных стентов успешны. Проводятся многочисленные рандомизированные исследования с покрытыми сиролимусом (без полимера и с полимерной платформой) стенты с паклитакселем [1-4], которые показали значительное и длительное снижение рестеноза и дают надежду на устранение РвС после ЧКВ. Несколько других агентов, в том числе аналоги сиролимуса и паклитаксела, ангиопептин и ингибиторы тирозинкиназы, находятся в стадии изучения. Агиографические и клинические заключения 14 рандомизированных исследований, в которых участвовали 5 747 пациентов, в сравнении активных и голых стентов, описаны Hill и соавт. в систематизированном очерке [54]. При рассмотрении новых препаратов или устройств внимание акцентируется на безопасности и эффективности (в большей степени на безопасности), особенно при лечении инфаркта миокарда. Снижение рестеноза – желаемый, но отнюдь не достигнутый результат. Hill и соавт. в метаанализе по результатам имплантации активных стентов не обнаружили снижения смертности или числа развития нефатального ОИМ [56-58]. Тромбозы стентов встречаются у больных в 0,5-1,9% случая установки голых стентов из 652 пациентов с 776 установленными активными стентами с октября 2002 по апрель 2003 года, которых наблюдали на протяжении 100 дней, у 7 развился тромбоз стента в течение 2-13 дней (1,7%), у 1 – ST-инфаркт на 39-й день, который был ангиографически подтвержден. Отмена антитромбоцитарной терапии строго ассоциируется с острым тромбозом стентов [59].

В метаанализе 10 рандомизированных исследований с участием 5 066 пациентов в течение 6-12 месяцев после имплантации активных и голых стентов значительных различий в смертности больных с разными типами стентов не обнаружено (0,12%, 95% ДИ 0,34-0,58%, p = 0,6) и среди всех видов инфарктов (0,04%, 95% ДИ 0,72-0,81%, p = 0,91). Выявлено умеренное увеличение риска Q-инфаркта в случае активных стентов (0,36%, 95% ДИ 0,04-0,77%, p = 0,08), но не было разницы в не-Q-инфаркте (-0,26%, 95% ДИ 0,95-0,43%, p = 0,47). Активные стенты показали более высокий риск тромбозов (0,29%, 95% ДИ 0,08-0,66%, p = 0,13) [60].

Важность выбора подходящего полимера стала выходить на первый план после гистопатологического изучения атероэктомических участков, полученных от больных, которым проводили имплантацию QuaDS-QP2 стента. Было доказано, что использование активного стента с неразлагающейся полиакрилатовой платформой может способствовать развитию воспаления, замедлять ожидаемое излечение и вызывать чрезмерный пролиферативный ответ даже на единовременный контакт с полимером [55, 61]. Новые платформы для доставки лекарственных веществ с многочисленными дырочками, прорезанными лазером, которые аккумулируют и выделяют различные средства в разное время, предлагает Conor MedStent™ (Conor Medsystems Inc., США). Разработаны биоабсорбционные полимеры, рассасывающие соединения полимера с лекарством и биоабсорбционные стенты. Janus CarboStent™ (Sorin S.p.A., Италия) содержит полное покрытие Carbofilm, которое позволяет наносить на него лекарство и выделять его из глубоких структур, находясь на внешней поверхности стента. Доклинические исследования с использованием такролимуса показали умеренные признаки воспаления и значительное снижение пролиферации интимы по сравнению с голым стентом [62]. Модификации покрытия стента могут быть полезны, покрытие фосфорилхолином должно быть толщиной ~0,1 µm, чтобы быть биосовместимым. Если увеличить толщину покрытия на внешней поверхности стента, то можно адсорбировать низкомолекулярные средства для доставки их в стенку сосуда. Более высокая молекулярная масса средств может быть адсорбирована с помощью фосфорилхолинового покрытия, что делает возможным взаимодействие с негативно заряженными группами, которые найдены у многих больших биологических молекул, таких как фрагменты антисенсорной DNA и антитела. Обнадеживают доклинические исследования аналога рапамицина ABT-578, выделяющегося с фосфорилхолиновой платформы Medtronic S8 Driver™ стента и хромированного кобальтом BiodivYsio™ стента [63].

Целью одного из последних исследований была оценка ответа КА свиньи на новый паклитаксел, выделяющий неполимерный хромированный кобальтом стент, покрытый пористыми углеродными наночастицами.

Активные стенты на основе полимеров достоверно снижают рестенозы. Тем не менее, присутствие полимеров, скорее всего, инициирует и поддерживает воспаление и таким образом приводит к появлению поздних осложнений. Шестнадцать стентов с двумя различными дозами паклитаксела были установлены в КА свиней. Кроме того, дополнительно изучали 8 хромированных кобальтом стентов с биодеструктируемыми полимерными покрытиями. Животных через 6 недель после установки стентов забили и провели их гистоморфометрический анализ. Результаты сравнивали в трех группах. Хромированные кобальтом стенты с углеродным покрытием как с низкой, так и средней дозами паклитаксела, показали приемлемые характеристики в отношении эндотелизации, гиперплазии неоинтимы, процента диаметра стеноза, воспалительной реакции и тенденции к отложению фибрина по сравнению с историческими данными по стенту CYPHER™. Стенты, покрытые полилактином и полилактин-ко-гликолидом биодеструктируемыми полимерами, с содержанием 0,7 mg/mm² паклитаксела дали плохие результаты. Кроме того, обнаружены слабая эндотелизация, более сильные гиперплазия неоинтимы и процент диаметра стеноза, больший воспалительный ответ и тенденция к отложению (p < 0,01 для всех параметров). Эта принципиальная оценка демонстрирует безопасность и эффективность новых хромированных кобальтом стентов с углеродным покрытием с низкими и средними дозами паклитаксела [64].

Новые подходы для улучшения тромборезистентности были продемонстрированы при использовании покрытия антителами к CD34, которые сделали возможным захват естественно возникающих и циркулирующих предшественников эндотелиальных клеток. Эти покрытия при проведении доклинических исследований ускоряли заживление с помощью гладкой эндотелизации вокруг и между прутьев стента и снижение гиперплазии неоинтимы [65].

Хотя сами по себе активные стенты не вызывают повышенного риска подострого тромбоза по сравнению с голым металлом, но возрастание случаев повреждений и клинических осложнений при использовании активных стентов требует дальнейшей регистрации и адекватной оценки случаев тромботических осложнений. Очень важны аккуратная техника при выполнении ЧКВ, полный охват повреждения. Необходимо удостовериться, что зона повреждения баллоном внутри зоны действия стента, а также использование постдилатации находится там, где надо снизить риск тромбоза стента. В некоторых случаях рекомендации исследования с помощью IVUS могут помочь избежать ошибок в измерениях, исправить неправильное положение после установки активных стентов, исключить опасность развития кровотечения, так как после их имплантации назначают блокаторы рецепторов гликопротеинов IIb/IIIa и пролонгированную двойную антитромботическую терапию [5].

В настоящий момент, пока ЧКВ держит пальму первенства как более часто используемый метод при реваскуляризации КА, технологические усовершенствования делают возможным увеличение их использования при многососудистых, комплексных поражениях и поражениях малых сосудов [66].

Выводы

Необходимость изучения влияния разнообразных покрытий стентов для обеспечения инертного (изолирующего) барьера между покрытием стента, циркулирующей кровью и стенкой сосуда очевидна. Некоторые пассивные покрытия стентов, включая углерод, силиконовый карбид и фосфорилхолин, хорошо переносятся пациентами при клинических исследованиях и могут снизить случаи подострого тромбоза стентов у тяжелых больных, хотя они и не приводят к четкому снижению рестеноза. Активные стенты дают преимущество при использовании антипролиферативных веществ и снижают случаи рестеноза. Впрочем, ЧКВ сопряжено с разнообразными осложнениями. Поэтому для обеспечения безопасности пациента используют как активные, так и голые стенты, которые подбирают индивидуально. В случаях комплексного внедрения (при установке стентов в сосуды малого диаметра и тромбосодержащих поражениях артерий) они должны быть четко разработаны. Тромборезистентные покрытия могут повышать безопасность, особенно при крайне тяжелых повреждениях.

Модификации сплавов для изготовления стента, конструкции, геометрии, конфигурации, улучшение свойств поверхности благодаря разработке новых технических условий должны повышать биосовместимость внутрисосудистых конструкций.

Литература

1. Schofer J., Schluter M., Gershlick A.H. et al. Sirolimus-eluting stents for treatment of patients with long atherosclerotic lesions in small coronary arteries: double-blind, randomised controlled trial (E-SIRIUS) // Lancet. – 2003. – Vol. 362. – P. 1093-1099.
2. Colombo A., Drzewiecki J., Banning A. et al. Randomized study to assess the effectiveness of slow- and moderate-release polymer-based paclitaxel-eluting stents for coronary artery lesions // Circulation. – 2003. – Vol. 108. – P. 788-794.
3. Gershlick A., de Scheerder I., Chevalier B. et al. Inhibition of restenosis with a paclitaxel-eluting, polymer-free coronary stent: the European evaLUation of pacliTaxel Eluting Stent (ELUTES) trial // Circulation. – 2004. – Vol. 109. – P. 487-493.
4. Stone G.W., Ellis S.G., Cox D.A. et al. A polymer-based, paclitaxel-eluting stent in patients with coronary artery disease // N Engl J Med. – 2004. – Vol. 350. – P. 221-231.
5. Kereiakes D.J., Choo J.K., Young J.J., Broderick T.M. Thrombosis and Drug-Eluting Stents: A Critical Appraisal // Rev Cardiovasc Med. – 2004. – Vol. 5. – P. 9-15.
6. Cutlip D.E., Baim D.S., Ho K.K.L. et al. Stent Thrombosis in the Modern Era // Circulation. – 2001. – Vol. 103. – P. 1967-1971.
7. Honda Y., Fitzgerald P.J. Stent Thrombosis. An Issue Revisited in a Changing World // Circulation. – 2003. – Vol. 108. – P. 2-5.
8. Virmani R., Farb A. Pathology of in-stent restenosis // Curr Opin Lipidol. – 1999. – Vol. 10. – P. 499-506.
9. Robinson K.A., Roubin G.S., King S.B. 3rd. Long-term intracoronary stent placement: arteriographic and histologic results after 7 years in a dog model // Cathet Cardiovasc Diagn. – 1996. – Vol. 38. – P. 32-37.
10. Gotman I. Characteristics of metals used in implants // J Endourol. – 1997. – Vol. 11. – P. 383-389.
11. Rothman M.T., Serruys P.W., Grollier G. et al. Angiographic and Clinical One-Year Follow-Up of the Cordis Tantalum Coil Stent in a Multicenter International Study Demonstrating Improved Restenosis Rates When Compared to Pooled PTCA and BENESTENT-I Data: The European Antiplatelet Stent Investigation (EASI) // Cathet Cardiovasc Interv. – 2001. – Vol. 52. – P. 249-259.
12. Taylor A. Metals. In: Sigwart U. ed. Endoluminal Stenting. – London, Philadelphia, Toronto, Sydney, Tokyo: WB Saunders, 1996. – P. 28-33.
13. Scott N.A., Robinson K.A., Nunes G.L. et al. Comparison of the thrombogenicity of stainless steel and tantalum coronary stents // Am Heart J. – 1995. – Vol. 129. – P. 866-872.
14. Verheye S., Salame M.Y., Robinson K.A. et al. Short- and long-term histopathologic evaluation of stenting using a self-expanding nitinol stent in pig carotid and iliac arteries // Cathet Cardiovasc Intervent. – 1999. – Vol. 48. – P. 316-323.
15. Eberli F.R., Windecker S. The Lunar coronary stent system. In: Serruys P.W., Rensing B.J., editors. Handbook of coronary stents. – London: Martin Dunitz, 2002. – P. 141-146.
16. Kastrati A., Mehilli J., Dirschinger J. et al. Intracoronary stenting and angiographic results: strut thickness effect on restenosis outcome (ISAR-STEREO) trial // Circulation. – 2001. – Vol. 103. – P. 2816-2821.
17. Boekstegers P. The AMG Arthos and Arthos-Inert Coronary Stent Implantation Systems. In: Serruys P.W., Rensing B.J., editors. Handbook of coronary stents. – London: Martin Dunitz, 2002. – P. 1-8.
18. Sheth S., Dev V., Jacobs H. Prevention of subacute thrombosis by polymer – Polyethylene oxide-heparin coating in the rabbit carotid artery // J Am Coll Cardiol. – 1995. – Vol. 25. – P. 348A.
19. De Scheerder I., Verbeken E., van Humbeeck J. Metallic surface modification // Semin Intervent Cardiol. – 1998. – Vol. 3. – P. 139-144.
20. Alt E., Schomig A. The Inflow Coronary Stent. In: Serruys P.W., Kutryk M.J.B., editors. Handbook of coronary stents. – London: Martin Dunitz, 1996. – P. 265-273.
21. Tanigawa N., Sawada S., Kobayashi M. Reaction of the aortic wall to six metallic stent materials // Acad Radiol. – 1995. – Vol. 2. – P. 379-384.
22. Harding S.A., McKenna C.J., Flapan A.D. et al. Long-term clinical safety and efficacy of NIROYAL vs NIR intracoronary stent // Cathet Cardiovasc Intervent. – 2001. – Vol. 54. – P. 141-145.
23. Cremonesi A., Benit E., Carlier M. et al. Multicenter registry to evaluate the efficacy of the NIROYAL stent in de novo or restenotic coronary stenosis // J Invas Cardiol. – 2000. – Vol. 12. – P. 225-232.
24. Kastrati A., Schomig A., Dirschinger J. et al. Increased risk of restenosis after placement of gold-coated stents // Circulation. – 2000. – Vol. 101. – P. 2478-2483.
25. Vom Dahl J., Haager P.K., Grube E. et al. Effect of gold coating of coronary stents on neointimal proliferation following stent implantation // Am J Cardiol. – 2002. – Vol. 89. – P. 801-805.
26. Park S.J., Lee C.W., Hong M.K. et al. Comparison of gold-coated NIR stents with uncoated NIR stents in patients with coronary artery disease // Am J Cardiol. – 2002. – Vol. 89. – P. 872-875.
27. Edelman E.R., Seifert P., Groothuis A. et al. Gold-coated NIR stents in porcine coronary arteries // Circulation. – 2001. – Vol. 103.– P. 429-434.
28. De Scheerder I., Wang K., Wilczek K. et al. Experimental study of thrombogenicity and foreign body reaction induced by heparin-coated coronary stents // Circulation. – 1997. – Vol. 95. – P. 1549-1553.
29. Vrolix M.C., Legrand V.M., Reiber J.H. et al. Heparin-coated Wiktor stents in human coronary arteries (MENTOR trial) // Am J Cardiol. – 2000. – Vol. 86. – P. 385-389.
30. Gupta V., Fischell T.A., Aravamuthan B.R. et al. Use of Heparin-Coated Stents to Reduce Subacute Stent Thrombosis: Outcome in «Real-World» Patients // Am J Cardiol. – 2002. – Vol. 90. (Suppl 6A). – P. 7H.

Полный список литературы, включающий 66 пунктов, находится в редакции.