Боль у детей

В последнее время все большее внимание анестезиологов занимает проблема боли у детей, в том числе у новорожденных. C каждым годом понимание детской боли углубляется, расширяются возможности ее лечения. Опровергнуты старые представления о том, что маленький ребенок устойчив к болевому воздействию и не требует использования аналгетиков. Новорожденный ребенок может ощущать различную боль при рождении, поэтому недостаточная ее диагностика и непродуманная терапия могут привести к неблагоприятным физиологическим эффектам. Детям при сильной боли необходимо применение сильных аналгетиков (опиоидов), страх перед развитием у них пристрастия, возможно, преувеличен.

Эмоциональные проявления испытываемой боли у детей различны, поэтому качественная оценка боли часто не представляет больших затруднений. У детей старшего возраста можно изменить интенсивность болевого фактора в количественном выражении, применяя специальные аналого-визуальные шкалы. Однако, несмотря на большие успехи в диагностике детской боли, дети не всегда получают адекватное обезболивание. Все еще продолжает существовать разногласие между тем, что мы знаем, и тем, как мы действуем в клинической ситуации.
У большинства детей боль проявляется в различных вариантах, отличающихся по интенсивности, качеству, локализации и продолжительности. Все испытываемые ребенком болевые ощущения относятся к категории острой, рекуррентной, рецидивирующей или персистирующей боли. Острая боль, как правило, вызывается воздействиями, при которых имеют место повреждения ткани или поверхности кожи ребенка (например, перелом кости, внутримышечная инъекция). Примером рекуррентной боли могут служить повторяющиеся эпизоды головной или абдоминальной боли. Рецидивирующая боль не является симптомом какого-либо заболевания, требующего медикаментозного лечения. Сама по себе она вызывает в организме ребенка различные нарушения. Персистирующая боль представляет собой пролонгированную боль, являющуюся следствием повреждения или заболевания. Она может проявляться и без какого-либо видимого нарушения целостности тканей организма.
Чрезмерная стимуляция рецепторов запускает последовательную цепь невральных преобразований, которые ощущаются ребенком как боль. На физиологические механизмы передачи болевых импульсов влияют многие факторы, что и лежит в основе различного восприятия боли ребенком, в данном случае стабильные и нестабильные факторы, сочетания которых и являются определяющими в восприятии ребенком интенсивности боли. К относительно стабильным факторам относят возраст, пол, предыдущий болевой опыт, уровень культуры и воспитания и др. Познавательный уровень, поведенческие и эмоциональные факторы можно отнести к нестабильным (рис.1). Набор ситуационных факторов в значительной степени влияет на формирование болевых ощущений, что объясняет, почему одинаковая интенсивность боли различные дети воспринимают по- разному, и поэтому аналгетики варьируют в своей эффективности.
Зачастую выраженность боли во многом зависит от того, что ребенок делает, видит и чувствует. На его поведенческие реакции будет влиять собственная способность контролировать боль, а также реакция родителей и медперсонала. Важно также, чтобы ребенок правильно понимал то, что с ним произойдет. Ожидание болевого ощущения, концентрация внимания на этом создают условия для усиления болевого стимула. Боль будет восприниматься гораздо меньше, если ребенок отвлечен от предстоящей манипуляции, не сконцентрирован на том, что будет с ним происходить и осведомлен о простых способах контроля над болью.
На болевое восприятие влияют и эмоции ребенка, определяют его способность к пониманию, и самообладанию. Интенсивность боли может варьировать в зависимости от того, находится ребенок в эмоциональном дистрессе или он абсолютно нейтрален к предстоящим манипуляциям. Таким образом, существует динамическая взаимосвязь между познавательными, поведенческими и эмоциональными факторами. Поэтому важно распознавать и оценивать их влияние, чтобы ослаблять любой тип боли, которую испытывает ребенок.
Мы располагаем большим арсеналом фармакологических препаратов, позволяющих контролировать детскую боль. В литературе описано много исследований, касающихся изучения эффективности, фармакодинамики, фармакокинетики и осложнений различных аналгетиков у новорожденных и детей. Существуют конкретные установки для выбора и назначения обезболивающих препаратов, для лечения острой процедурной, послеоперационной и персистирующей боли (рис. 2).
Четыре концепции являются руководством для применения аналгетиков у детей.
• Принцип «лестницы».
• Принцип времени.
• Принцип пути применения («через рот»).
• Принцип соответствия (каждому ребенку – индивидуально).
Принцип «лестницы» включает трехшаговый подход к выбору сильного аналгетика (ацетомифен, кодеин или морфин) при прогрессирующей боли у детей. В основе этого принципа лежит оценка уровня боли – легкая, умеренная и сильная. В том случае, если боль упорно сохраняется при использовании нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), несмотря на дозу и кратность их применения, ребенок должен получать следующий по мощности аналгетик. Если есть необходимость, он может продолжать получать НВПС.
«Временной» принцип определяет регулярное поступление обезболивающего препарата в организм ребенка (каждые 4 или 6 часов), основанное на продолжительности его действия и тяжести боли. Если болевые эпизоды периодические и не предсказуемые или ребенок переносит болевой дискомфорт хорошо, назначение аналгетиков может быть на основе принципа «по необходимости». Появление периодических болевых приступов вызывает серьезные проблемы у детей, которые часто испытывают страх, что их боль будет неконтролируемая. В этом случае они должны регулярно получать аналгетики, введению которых предшествует объективная оценка уровня болевых ощущений.
Принцип «через рот» относится к пути введения препарата. Должен применяться простой и эффективный способ поступления препарата в организм, не причиняя дополнительной боли ребенку. Поскольку дети сильно боятся инъекций, они могут скрывать наличие боли и не требовать аналгетиков.
Наконец, принцип соответствия включает индивидуальный подход к выбору дозы назначаемого аналгетического средства. Нет единой дозы препарата, которая бы хорошо и одинаково оказывала обезболивающий эффект у детей с аналогичным уровнем боли. Только мониторирование интенсивности боли может помочь врачу регулировать дозу аналгетика.
Задачи послеоперационного обезболивания у новорожденных и детей состоят в эффективном снижении боли и страданий маленьких пациентов, качестве выполненной операции, скорейшем выздоровлении и отсутствии или минимуме осложнений. При этом нужно принимать во внимание возраст детей. Большое значение в болевых ощущениях ребенка имеют послеоперационная окружающая среда, наличие рядом родителей, отношение среднего медицинского персонала. В отсутствии родителей ребенок может демонстрировать признаки боли даже в тех случаях, когда физиологические показатели свидетельствуют о его комфорте.
Выбор метода послеоперационного обезболивания, необходимого аналгетика и пути его введения, в первую очередь, должен базироваться на данных объема оперативного вмешательства и эмоциональном состоянии ребенка. К примеру, боль, возникающая после пластических операций на брюшной стенке, у большинства детей характеризуется как умеренная. В этом случае лечение должно начинаться с нестероидных противовоспалительных препаратов, которые могут быть оптимальными и даже полезными. По нашим данным, применение ацитомифена per os достаточно хорошо обеспечивает послеоперационную аналгезию у детей всех возрастных групп с умеренной интенсивностью боли. Можно с уверенностью сказать, что он имеет ряд преимуществ перед широко используемым в украинских клиниках аналгином. Это не только путь введения препарата и его лекарственная форма, но и продолжительность аналгетического эффекта.
Информация о внутримышечной инъекции препарата уже сама по себе вызывает возбуждение у ребенка, что усиливает послеоперационную боль. Эмоциональная негативная реакция, особенно у детей 3-5 лет, часто носит пролонгированный характер, что требует определенных усилий со стороны родителей. Память об инъекции приводила к возбуждению детей даже тогда, когда медицинский персонал появлялся в палате.
В отличие от инъекционных аналгетиков, лекарственные формы в виде сиропов и суппозиторий более удобны для детей разных возрастов, особенно когда они находятся на постельном режиме. Эти препараты дети принимают без сопротивления, и их могут дозировать самостоятельно родители в определенное время, указанное врачом.
Таким образом, в модели интегрированного фармакологического и нефармакологического подхода к контролю за легкой и умеренной детской болью неинъекционные аналгетики должны занять прочное место в ряду назначаемых препаратов. Имеются все основания, подтверждающие их эффективность и удобство в применении. Действие препаратов было выраженнее там, где фармакологический подход в лечении боли сочетается с усилением познавательных факторов ребенка. Это более характерно для дошкольников.
При осуществлении плана лечебных мероприятий боли важна регулярная оценка уровня болевых ощущений ребенка, особенно при введении первой дозы препаратов. Одним из критериев достаточного аналгетического действия является наступление сна буквально через час после приема препарата, который у 80% детей продолжается до 1,5-3 часов. Контроль за эффективностью лечения боли должен предусматривать пересмотр антиноцицептивной стратегии, при необходимости терапия может потенцироваться более сильными препаратами.