Метаболический синдром: состояние проблемы и лечебные подходы

В начале третьего тысячелетия для человечества, преодолевшего на протяжении многовековой истории эпидемии опасных для жизни инфекций, на первое место по актуальности среди всех причин заболеваемости и смертности вышла проблема сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Е.И. Митченко, д.м.н., профессор, Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, г. Киев

Е.И. Митченко Существенную роль в этом сыграла модификация образа жизни, связанная с ограничением физической активности, увеличением калорийности пищевых продуктов и неуклонным ростом эмоционально-стрессовых нагрузок. Все это потенцирует основные факторы риска возникновения ССЗ, которые являются «отрицательным достоянием прогресса», а именно повышение артериального давления (АД), дислипидемии, сахарный диабет (СД) и ожирение. С 1988 г., после Бантинговской лекции G. Reaven, взаимосвязанное сочетание указанных патологий принято обозначать единым термином «метаболический синдром Х» [17].

Основная идея создания концепции метаболического синдрома (МС) заключается в выделении популяции пациентов с высоким кардиоваскулярным риском, у которых проведение профилактических мероприятий, включающих модификацию образа жизни и применение адекватных лекарственных средств, может значимо повлиять на основные показатели здоровья. Выделение пациентов с МС имеет также большое клиническое значение, поскольку, с одной стороны, это состояние является обратимым, т.е. при соответствующем лечении можно добиться исчезновения либо, по крайней мере, уменьшения выраженности основных его проявлений, с другой – оно предшествует возникновению таких патологий, как сахарный диабет (СД) 2 типа и атеросклероз, что неразрывно связано с возрастанием смертности в популяции [3].

Ключевым моментом формирования МС является инсулинорезистентность (ИР), которая запускает порочный круг симптомов, приводящих в итоге к появлению тяжелых сердечно-сосудистых осложнений – инфаркта миокарда, мозгового инсульта и недостаточности кровообращения [28]. В то же время ИР не возникает спонтанно, а по современным представлениям, инициирующим моментом, как ИР, так и всего метаболического каскада, чаще всего служит ожирение, которое, в свою очередь, предрасполагает к развитию АГ и способно вызвать снижение чувствительности периферических тканей к инсулину и последующее накопление избыточной массы тела. Согласно современным представлениям инициирующим моментом всего метаболического каскада является ожирение, которое располагает к развитию АГ и способно вызвать снижение чувствительности периферических тканей к инсулину, а также последующее накопление избыточной массы тела. По данным Фремингемского исследования, вероятность развития АГ и всей сердечно-сосудистой патологии у лиц с избыточной массой тела на 50% больше, чем с нормальной. Исходя из критериев ВОЗ, выявление и определение степени избыточной массы тела осуществляются согласно индексу массы тела (ИМТ). Нормативные величины составляют 18,5-24,9 кг/м2. Имеются убедительные данные, что ожирение может быть как независимым фактором риска, так и отягощающим моментом, существенно ухудшающим течение и прогноз как артериальной гипертензии, так и ишемической болезни сердца (ИБС). Отмечается, что риск развития кардиоваскулярной и общей смертности увеличивается даже при достижении массы тела в пределах верхней границы нормы. По результатам исследования здоровья медицинских сестер (Nurses Health Study), у женщин с ИМТ в пределах верхних границ нормы (от 23 до 24,9) риск развития ИБС в 2 раза выше, нежели у коллег с ИМТ менее 21 кг/м² [7].

Установлено, что у больных артериальной гипертензией, страдающих ожирением, риск развития ИБС повышен в 2-3 раза, а риск инсульта – в 7 раз. Согласно результатам Фремингемского исследования и систолическое, и диастолическое АД повышалось в среднем на 1 мм рт. ст. при увеличении массы тела на 1 кг [2].

Степень кардиоваскулярного риска при ожирении зависит от распределения жировой ткани в организме и значительно выше при так называемом центральном, или «андроидном», типе, т. е. при преимущественном расположении жира в области туловища по сравнению с бедрами и ягодицами. У пациентов с ожирением отмечается увеличение сердечного выброса с целью восполнения возросших метаболических потребностей, что достигается не за счет увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС), а за счет увеличения ударного объема. Высокий сердечный выброс ведет к развитию эксцентрической гипертрофии левого желудочка и диастолической дисфункции. Если же утолщение стенки желудочка происходит не синхронно с дилатацией его полости, то создаются условия для формирования систолической дисфункции с последующим развитием «кардиомиопатии ожирения» и застойной сердечной недостаточности на фоне увеличения внутрисосудистого объема. Предшествование или присоединение к клинической картине артериальной гипертензии усугубляет прогрессирование структурно-функциональных нарушений в миокарде. Формирование же гипертрофии левого желудочка является самостоятельным предиктором развития внезапной смерти. Причем, по данным Фремингемского исследования, половина мужчин старше 45 лет с ЭКГ-признаками гипертрофии левого желудочка умирали в последующие 8 лет.

Известно, что адипоциты висцеральной жировой ткани секретируют свободные жирные кислоты, попадающие в воротную вену печени. Высокие концентрации свободных жирных кислот подавляют поглощение инсулина печенью, что приводит к гиперинсулинемии и относительной ИР, это сочетается с гипергликемией и гипертриглицеридемией [6]. В свою очередь, гиперинсулинемия приводит к развитию АГ посредством усиления реабсорбции натрия в нефронах и задержке жидкости; стимуляции симпатоадреналовой системы; повышению содержания внутриклеточного кальция и ремоделирования артерий с утолщением медии [1]. Согласно современным представлениям объединяющая основа всех проявлений МС – первичная ИР и сопутствующая системная гиперинсулинемия. При этом ИР – это снижение реакции инсулиночувствительных тканей на инсулин при его достаточной концентрации [4]. Для диагностики ИР наиболее простым является определение соотношения тощаковых глюкозы и инсулина в процессе проведения перорального глюкозотолерантного теста [4]. Наличие СД значительно усиливает патогенное влияние основных факторов риска и предъявляет более жесткие требования к максимально допустимым величинам АД, с другой стороны, контроль АД, гиперлипидемии и гипергликемии положительно отражаются на прогнозе жизни больного [14].

Как уже упоминалось, наиболее патогенным в развитии МС является абдоминальный тип ожирения. Компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяет изучить особенности распределения жира при абдоминальном ожирении. На основании полученных данных различают висцеральную (интраабдоминальную) и подкожную жировую ткань. Именно повышение количества висцерального жира, как правило, сочетается с гиперинсулинемией, инсулинорезистентностью, артериальной гипертонией и липидными нарушениями. Строение висцеральной жировой ткани характеризуется морфологическими и функциональными особенностями. Интраабдоминальные адипоциты имеют большую плотность кортикостероидных, андрогенных и
β-адренорецепторов и относительно меньшую плотность рецепторов к инсулину и
α₂-адренорецепторов. Это определяет высокую чувствительность висцеральной жировой ткани к липолитическому действию катехоламинов и низкую – к антилиполитическому действию инсулина. Интенсивный липолиз в интраабдоминальных адипоцитах приводит к высвобождению большого количества свободных жирных кислот, которые поступают по воротной вене в печень, а затем в системный кровоток. Печень подвергается мощному и постоянному воздействию свободных жирных кислот, что приводит к целому ряду метаболических нарушений, развивается инсулинорезистентность, а затем системная гиперинсулинемия.

Свободные жирные кислоты в печени утилизируются двумя путями: либо активируют глюконеогенез, способствуя тем самым увеличению продукции глюкозы и снижению активности фосфатидилинозитол-3-киназы инсулинового рецептора, нарушая транспорт глюкозы внутрь клеток, что приводит к развитию гипергликемии (эффект липотоксичности); либо используются для синтеза триглицеридов (ТГ). Характер распределения жировой ткани оценивается отношением окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ) пациента, измеренных с помощью сантиметровой ленты. При наличии абдоминального ожирения этот показатель превышает 1,0 у мужчин и 0,8 – у женщин. Распределение жировой ткани в теле человека подвержено генетическому контролю.

Возникающая благодаря избыточному накоплению адипозной ткани инсулинорезистентность является связующим звеном между ожирением, нарушением толерантности к глюкозе, артериальной гипертензией и дислипидемией.

Следует указать, что предрасположенность к ИР – это исторически сложившийся механизм адаптации организма человека к изменению внешних условий для поддержания энергетического баланса и нормального функционирования всех органов и систем. Для объяснения этой генетической предрасположенности к ИР J. Neel в 1962 г. выдвинул теорию «сохранного генотипа». Согласно этой теории организм человека во времена благополучия и достатка в питании накапливал жиры и углеводы, а в периоды дефицита пищи сохранял нормогликемию и экономнее расходовал энергию за счет снижения уровня утилизации глюкозы в мышечной ткани, усиления глюконео- и липогенеза. Таким образом, ИР способствовала выживанию человека в периоды голода. ИР в течение определенного времени поддерживает организм в состоянии между здоровьем и болезнью. Однако в настоящее время в условиях гиподинамии и хронического переедания жиров, а также наличии других неблагоприятных факторов этот механизм становится патологическим и приводит к развитию СД 2 типа, АГ, атеросклероза (H. Himsworth, 1936; J. Warram et al., 1990; G. Reaven, 1988).

В современной литературе принято указывать, что G. Reaven в 1988 г. ввел термин «синдром Х», или «метаболический синдром», критерии которого были уточнены в 2001 г. в рекомендациях Национального института здоровья США. Его также называют «смертельным квартетом», поскольку он подразумевает:

• ожирение;

• артериальную гипертензию;

• инсулинорезистентность;

• дислипидемию.

В соответствии c рекомендациями АТР-III диагноз метаболического синдрома (2001 г.) устанавливают при обнаружении трех и более критериев:

1. Окружность талии > 102 см у мужчин, > 88 см – у женщин.

2. Cывороточные триглицериды ≥1,7 ммоль/л (≥ 150 мг/дл).

3. Холестерин ЛПВП < 1 ммоль/л (< 40 мг/дл) у мужчин и < 1,3 ммоль/л (< 50 мг/дл) – у женщин.

4. Артериальное давление
≥ 130/85 мм рт. ст.

5. Глюкоза плазмы
≥ 6,1 ммоль/л (≥ 110 мг/дл).

Однако рассмотрение проблемы МС началось гораздо раньше. В 1966 г. J. Camus предположил наличие взаимосвязи между развитием гиперлипидемии, СД 2 типа и подагры. Подобный вид нарушений обмена он назвал «метаболический трисиндром» (trisyndrome metabolique). В 1968 г. Н. Mehnert и Н. Kuhlmann описали взаимосвязь факторов, приводящих к обменным нарушениям при артериальной гипертонии и сахарном диабете, и ввели понятие «синдром изобилия». А уже в конце 1980-х годов несколько авторов (A.R. Christlieb еt al., М. Modan еt al., 1985; L. Landsberg, 1986; Е. Ferranini еt al., 1987; Н. Lithell еt al., 1988) независимо друг от друга отметили взаимосвязь между развитием у пациентов артериальной гипертонии, гиперлипидемии, инсулинорезистентности и ожирения.

И лишь спустя несколько лет, в 1988 году, G. Reaven в своей Бантинговской лекции, впоследствии опубликованной в журнале «Diabetes», впервые предложил термин «синдром X», в который включил тканевую инсулинорезистентность, гиперинсулинемию, нарушение толерантности к глюкозе, гипертриглицеридемию, снижение ХС ЛВП и артериальную гипертонию. В следующем, 1989 г., N. Kaplan показал, что у большинства пациентов с данным синдромом имеется центральное ожирение, а для развернутой клинической картины подобных метаболических нарушений предложил термин «смертельный квартет» (ожирение, АГ, сахарный диабет, гипертриглицеридемия). Позднее был выявлен целый ряд состояний, которые ассоциируются с синдромом инсулинорезистентности: гипертрофия левого желудочка с нарушением диастолической дисфункции, повышение внутрисосудистой свертываемости крови и др. В настоящее время чаще всего применяют термин «метаболический синдром». Учитывая ведущий патогенетический механизм его развития, нередко в качестве синонима используют термин «синдром инсулинорезистентности».

«Золотым» стандартом выявления инсулинорезистентности является эугликемическая клэмп-методика с использованием биостатора. Суть ее заключается в том, что пациенту в вену одновременно вводят растворы глюкозы и инсулина. Количество инсулина постоянное, а количество глюкозы изменяется, чтобы поддерживать определенный (нормальный) уровень глюкозы крови. Значения вводимой глюкозы оценивают в динамике. Скорость ее введения отражает биологическую эффективность инсулина. Определение инсулинорезистентности этим методом возможно лишь при наличии соответствующего оборудования. Косвенными показателями инсулинорезистентности можно считать:

• уровень базальной инсулинемии;

• индекс Саго – отношение глюкозы (ммоль/л) к уровню инсулина натощак (мЕд/дл) в норме превышает 0,33;

• критерий НОMА – [инсулин натощак (мЕд/дл) ґ глюкоза натощак (ммоль/л)/22,5] в норме не превышает 2,77.

M.N. Duncan et al. установили, что можно использовать также следующий индекс:

• индекс инсулинорезистентности = (гликемия натощак) ґ (базальный уровень иммунореактивного инсулина)/ 25.

Повышенное поступление свободных жирных кислот в печень и инсулинорезистентность гепатоцитов приводят к повышению синтеза триглицеридов и липопротеидов очень низкой плотности (ЛОНП). При инсулинорезистентности снижается активность липопротеидлипазы, которая контролируется инсулином. Возникает характерный тип дислипидемии, связанный с висцеральным ожирением: повышение концентрации ЛОНП и ТГ, уменьшение концентрации ХС ЛВП и увеличение числа мелких плотных частиц ХС ЛНП. Таким образом, ожирение и инсулинорезистентность способствуют развитию нарушений липидного профиля, которые наряду с гипергликемией и гипертензией приводят к более раннему и быстрому развитию атеросклероза у больных с нарушениями углеводного обмена и висцеральным ожирением.

По результатам Фремингемского исследования, увеличение массы тела на 10% сопровождается повышением концентрации холестерина в плазме на 0,3 ммоль/л.

В то же время сама концепция МС (как кластера факторов риска сахарного диабета и кардиоваскулярных заболеваний) претерпела за прошедшие годы ряд эволюционных преобразований. До 2005 г., согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца и Европейского общества кардиологов, верификация МС проводилась в соответствии с критериями, изложенными в 2001 г. в программе АТР-ІІІ. Однако полученные в последнее время данные внесли существенные коррективы в профилактическую концепцию МС. Новая редакция определения МС была представлена в апреле 2005 г. на І Международном конгрессе по предиабету и метаболическому синдрому в Берлине, который проводился Международной федерацией по сахарному диабету, и на 75-м Конгрессе Европейского общества по атеросклерозу в Праге.

Основной мотивацией для выдвижения нового консенсуса по МС послужило желание примирить специалистов с различными точками зрения, определить совместный рабочий диагностический алгоритм и подчеркнуть те области, где необходимо накопление научных знаний. Принципиально новой позицией было утверждение абдоминального ожирения как основного критерия диагностики МС с ужесточением нормативных параметров объема талии (< 94 см для мужчин, < 80 см – для женщин), липопротеинов высокой плотности (< 0,9 ммоль/л для мужчин, < 1,1 ммоль/л – для женщин) и гипергликемии натощак (> 5,6 ммоль/л). Еще раз подчеркивалось, что макрососудистые осложнения (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, церебральный инсульт) являются главной причиной смерти больных с МС и сахарным диабетом. Риск развития смерти больного с МС без клинических проявлений коронарной недостаточности от основных сердечно-сосудистых осложнений такой же, как у больных, ранее перенесших инфаркт миокарда без МС на момент включения в исследование. Кроме того, еще раз акцентировалось внимание на необходимости адекватного выбора патогенетически обоснованного антигипертензивного лечения, способного защитить органы-мишени. Поскольку именно контроль артериального давления является первостепенной задачей для лечения данного контингента больных, это позволяет на 51% уменьшить число основных сердечно-сосудистых событий, в то время как контроль гиперлипидемии снижает риск смертности от ИБС только на 36%, а коррекция уровня гипергликемии может уменьшить частоту развития инфарктов миокарда всего на 16%.

Отдельным аспектом данной проблемы являются гендерные особенности развития МС. Распространенность МС среди взрослого населения, которая оценивалась по критериям 2001 г., довольно высока, и в США составляет 23,7% (24% среди мужчин и 23,4% – среди женщин). При этом в возрастных группах от 20 до 49 лет МС чаще наблюдается у мужчин, в группах 50-69 лет распространенность МС практически одинакова у мужчин и женщин, но у лиц старше 70 лет чаще наблюдается у женщин. Увеличение по сравнению с мужчинами частоты МС у женщин в старших возрастных группах обусловлено наступлением менопаузы. Этот вывод подтверждается данными интересного исследования, проведенного в США среди женщин-эмигранток из бывшего СССР. В соответствии с критериями Национальной образовательной программы по холестерину у 25% таких женщин наблюдается МС, при этом частота выше у женщин в постменопаузе. При многофакторном анализе с учетом возраста и менопаузального статуса только постменопауза была независимым предиктором компонентов МС.

Впервые концепция менопаузального метаболического синдрома (ММС) была выдвинута C. Spencer в 1997 г. На основании тщательного анализа работ, посвященных влиянию менопаузы на чувствительность к инсулину, показатели липидного и углеводного обмена, распределение жировой ткани и систему гемостаза, а также данных о влиянии заместительной гормональной терапии на перечисленные параметры было предложено выделять менопаузальный МС как комплекс факторов риска ишемической болезни сердца (ИБС), в основе которого лежит дефицит эстрогенов.

Следует отметить, что единой концепции метаболического синдрома для лиц мужского и женского пола не существует, поскольку формирование МС у мужчин находится в прямой зависимости от выраженности абдоминального ожирения, а у женщин подобная зависимость от ожирения появляется только с наступлением менопаузы и гипоэстрогенемии. ММС мы сознательно выделяем потому, что 50% пациентов с АГ составляют женщины в период менопаузы, частота выявления СД 2 типа у женщин 40-50 лет – 3-5%, в возрасте 60 лет – 10-20%, то есть с возрастом прогрессируют нарушения углеводного обмена. Различия в степени риска, связанного с возникновением фатальных сердечно-сосудистых заболеваний, нашло свое отображение в системе SCORE, представленной в 2003 г. на конгрессе Европейского общества кардиологов. Так, у мужчин ССЗ начинают прогрессировать с достижением 40 лет, у женщин такая закономерность возникает лишь в возрасте 50-55 лет и наступлением менопаузы. В исследовании DECODE показано, что повышение АД и нарушение чувствительности к инсулину увеличивают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в постменопаузе даже при незначительных изменениях АД и чувствительности к инсулину. Наиболее уязвимым периодом переходного возраста женщин является пременопауза, т. е. начальный период снижения функции яичников (в основном после 45 лет и до наступления менопаузы), что сопровождается критическим снижением уровня эстрогенов. Реализация дефицита эстрогенов в период менопаузы включает влияние на метаболизм липопротеинов, прямое влияние на биохимические процессы в стенке сосудов через специфические рецепторы к эстрогенам, а также опосредованное влияние через метаболизм глюкозы, инсулина, гомоцистеина, систему гемостаза и т. д. [18].

Логическим продолжением подобных взглядов явилась презентация в рамках секционных заседаний «Женщины в сердце» в сентябре 2005 г. на ежегодном Конгрессе Европейского общества кардиологов гипотезы о гендерном различии в патогенезе МС у мужчин и женщин. Идея этой гипотезы основана на постулате, что у мужчин ведущим предиктором МС является абдоминальное ожирение независимо от возраста, у женщин основными пусковыми моментами формирования МС служат сахарный диабет и менопауза. Высказана мысль о том, что менопауза – это естественная модель иммунорезистентного состояния и эндотелиальной дисфункции.

В связи с этим первостепенной задачей, стоящей перед врачами, является своевременное лечение, включающее медикаментозные и немедикаментозные методы коррекции метаболических нарушений и ожирения, а при выборе лекарственных препаратов необходимо учитывать их метаболические эффекты и органопротективное действие. Лечение метаболического синдрома подразумевает выполнение пяти основных задач: нормализация массы тела, увеличение физической активности, антигипертензивная терапия, применение липидоснижающих препаратов и дезагрегационная терапия с использованием аспирина.

Первостепенными и патогенетически обоснованными являются мероприятия, направленные на снижение массы тела и нормализацию метаболических нарушений [11, 19]. Эффект от уменьшения массы тела на уровень АД был продемонстрирован в ряде крупных многоцентровых исследований, таких как ТОНР-1, TAIM, TOMHS,

XENDOS.

Антигипертензивными препаратами выбора у этих больных являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), поскольку в ряде крупных многоцентровых исследований достаточно убедительно доказано их метаболически нейтральное и органопротективное действие. Результаты исследований UKPDS, ABCD, CAPPP, FACET продемонстрировали нейтральное действие иАПФ на углеводный и липидный обмен [10].

В исследованиях HOPE, CAPPP, LIFE продемонстрирован положительный эффект использования ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов к ангиотензину II при длительном применении, выражающийся в снижении риска развития СД 2 типа. Такое действие можно связывать с их возможностью блокировать образование и действие ангиотензина на функцию эндотелия, чувствительность периферических тканей к инсулину и уменьшение ИР.

В недавно полученных данных субисследованиия

PERSUADE у пациентов с ИБС и СД, проведенного в рамках EUROPA (март 2004), периндоприл в дозе 8 мг в течение 4 лет позволил снизить риск возникновения первичной конечной точки на 19%, инфаркта миокарда на 23%, нефатального инфаркта миокарда на 34%, сердечной недостаточности – на 46%. Отмечено, что абсолютная эффективность ингибитора АПФ периндоприла была больше у пациентов с СД в 2 раза, что подтверждает эффективность и обоснованную целесообразность лечения пациентов с наличием большего сердечно-сосудистого риска.

Важное место занимают антагонисты кальция пролонгированного действия для лечения АГ у больных МС, поскольку доказано их метаболически нейтральное действие на углеводный и липидный обмен (амлодипин в исследовании ALLHAT), а также кардио- и ренопротективный эффекты.
β-Блокаторы с высокой селективностью, способные блокировать лишь
β₁-адренорецепторы, такие как бетаксолол, бисопролол, небиволол, могут успешно использоваться в лечении МС. Применение диуретиков показано больным МС в связи с участием в патогенезе АГ задержки натрия и гиперволемии. Однако не все диуретики безопасны и эффективны у больных с метаболическими нарушениями. В настоящее время широкое применение получили новые препараты – тиазидоподобные, но существенно отличающиеся от них по своим свойствам, например индапамид. Больным с МС показано применение препаратов центрального действия, а именно активатора
I₁-имидазолиновых рецепторов (моксонидин). Эта группа препаратов обладает свойством улучшать чувствительность тканей к инсулину и выраженным кардиопротективным действием, способностью уменьшать ГЛЖ, уступающую лишь иАПФ. Поскольку в развитии МС основную роль играют активация симпатической нервной системы, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, а также наличие выраженных метаболических нарушений одним из рекомендуемых классов гипотензивных препаратов являются препараты центрального типа действия, в частности моксонидин, который приводит к нормализации уровня глюкозы крови, снижению инсулинорезистентности, улучшению показателей липидного обмена. Экспериментальные и клинические исследования показали, что моксонидин действует на ключевые элементы метаболического синдрома [15]. В настоящее время проводится несколько исследований с применением моксонидина у пациентов с МС. Преимуществами моксонидина является простой режим применения, хорошая эффективность и переносимость как в монотерапии, так и в комбинированной терапии, улучшение метаболических показателей [16].

Больным с выраженной дислипидемией, неподдающейся коррекции диетотерапией, назначаются
гиполипидемические препараты: статины (симвастатин, правастатин, аторвастатин) или фибраты [5, 8, 9]. Решение о медикаметозном лечении дислипидемии базируется на данных определения уровня липидов после соблюдения гиполипидемической диеты не менее 3-6 мес, а также данных по определению суммарной степени риска развития атеросклероза. При отсутствии эффекта от немедикаментозных методов лечения и сахароснижающей терапии, а в некоторых (уже упомянутых) случаях одновременно с этими мероприятиями используются гиполипидемические средства. Сегодня нет данных об эффективности таких препаратов в специально запланированных многоцентровых исследованиях у пациентов с СД 2 типа. Но завершен целый ряд исследований, в которых проанализированы результаты применения липидоснижающих средств, прежде всего статинов, в подгруппе больных СД 2 типа. Так, в исследовании 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) симвастатин значительно уменьшал число осложнений ИБС у пациентов с СД 2 типа и высоким уровнем ЛПНП. Общая смертность под влиянием симвастатина уменьшилась на 45% в группе больных СД 2 типа (на 29% в группе больных без СД 2 типа), а риск ИМ – на 55% (на 32% в группе больных без СД 2 типа). В исследовании CARE (Cholesterol and Recurrent Events) другой ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы – правастатин – у больных ИБС и СД 2 типа с умеренным повышением ЛПНП также достоверно на 25% предупреждал осложнения ИБС. В исследовании HPS (Heart Protection Study), в которое бы ли включены свыше 4000 пациентов с СД 2 типа без ИБС, симвастатин на 25% уменьшал риск развития острого коронарного синдрома, инсульта и необходимости в реваскуляризации.
И, наконец, в 2004 году были получены результаты исследования CARDS, которое является первым исследованием статинов для первичной профилактики, выполненным исключительно у пациентов с диабетом 2 типа, и представляет собой многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо контролируемое исследование аторвастатина в дозе 10 мг/день у пациентов с повышенным риском СС заболеваемости и смертности, но без установленного ССЗ. При этом средний исходный уровень ХС ЛПНП был 3,0 ммоль/л (117 мг/дл). Согласно полученным результатам аторвастатин обеспечил положительное влияние у пациентов с диабетом 2 типа, у которых не было анамнеза ССЗ и были нормальные либо немного повышенные уровни холестерина, при этом наблюдалось: на 37% снижение частоты серьезных СС событий (р=001); на 48% снижение частоты инсультов (р=016); на 27% снижение смертности от всех причин (р=059). При этом положительный эффект не зависел от исходного уровня липидов, пола либо возраста. Доклад, посвященный исследованию CARDS, завершался риторическим высказыванием: «Дебаты относительно того, для всех ли пациентов с диабетом 2 типа оправдано лечение статинами, ныне должны сфокусироваться на том, существуют ли пациенты с достаточно низким риском, чтобы не назначать им лечение статинами». Таким образом, статины являются сегодня единственными гиполипидемическими препаратами, зарекомендовавшими себя в качестве эффективных препаратов в нескольких многоцентровых контролируемых исследованиях по предупреждению сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 2 типа.

Важнейшим лечебным мероприятием по предупреждению тромботических осложнений МС является назначение аспирина (HOT, USPHS, ETDRS), достоверно снижающее риск развития основных сердечно-сосудистых осложнений [12, 13]. Полноценная реализация всех перечисленных выше терапевтических подходов может существенно повлиять на качество жизни пациентов и предотвратить возникновение опасных для жизни пациента кардиоваскулярных осложнений.

Литература

1. 1999 World Health Organization – International Society of Hypertension. Guidelines for the Management of Hypertension. J. Hypertension 1999; 17 (2): 151-183; 30(Suppl. 2): 1-7.

2. Ackroff K., Sclafani A. Effects of the lipase inhibitor orlistat on intake and preference for dietary fat in rats. Am J. Physiol, 1996; 271(1Pt2): R48-54.

3. Alberti K.G., Zimmet P.Z. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med, 1998; 15 (7): 539-53.

4. Alessi M.C., Perietti F., Morange P., Henry M., Nalbone G., Juhan-Vague I. Production of plasminogen activator inhibitor 1 by human adipose tissue: possible link between visceral fat accumulation and vascular disease. Diabetes, 1997, May; 46(5): 860-7.

5. Best J., Nicholson G.O., Neal et al. Atorvastatin and simvastatin reduce elevated cholesterol in non-insulin dependent diabetes. Diabetes Nutr Metab, 1996; 9: 74-80.

6. Bjorntop P. «Portal» adipose tissue as a generator of risk factors for cardiovascular disease and diabetes. Aterosclerosis, 1990; 10: 493-496.

7. Borkan G.A., Sparrow D., Wisnrewski C., Vokonas P.S. Body weight and coronary disease risk: patterns of risk factor change associated with lon-term weight change. The normative ageing study. Am

J. Epidemiol, 1986; 124: 410-9.

8. Broun A. Treating patients with documented atherosclerosis to national cholesterol education program – recommended low-density-lipoprotein cholesterol goals with atorvastatin, fluvastatin, lovastatin and simvastatin. JACC, 1998; 32: 665-72.

9. Collins R., Yusuf S. HPS – Simvastatin and anti-oxidants. Americal Heart Association Scientific Sessions; November 11-14, 2001; Anaheim, California, Plenary Session VII: Late – Breaking Clinical Trials.

10. Fogari R., Preti P., Banderali A. et al. ACE – inhibition but not angiotensin II antagonism improves fibrinolisis and sensitivity in hypertensive post-menopausal women. J. Hypertens, 1999; 17 (Suppl. 3): S. 143.

11. Frithz G. Influense on plasma – insulin and blood – glucose by treatment with bisoprolol in hypertensive, non-diabetic patients.

J. Clin Basic Cardiol, 2001; 4:229-30.

12. Grimm R.H., Grandits G.A., Culter J.A., Stewart A.L. et al. Relationship of quality of life measures to long – term lifestyle and drug treatment in the treatment of mild hypertension study (TOMHS). Arch Intern Med, 1997; 157: 638-48.

13. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G. et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet, 1998; 351: 1755-62.

14. Mallion J.M., Gaudemaris R.D. et al. Day and night blood pressure values in normotensive and essential hypertensive subjects assessed by twenty-four-hour ambulatory monitoring. J. Hypertens, 1990; 8: 49-55.

15. Prichard B.N.S., Simmons R., Rooks M.J. et al. A double – blind comparison of moxonidine and atenolol in the management of patients with mild – to – moderate hypertension. J. Cardiovsc Pharmacol, 1992; 20 (Suppl. 4): S45-16 Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes, 1988; 37: 1595-607.

16. Weidmann P. Metabolic profile of indapamide sustained-release in patients with hypertension. Drug safety, 2001; 24: 1155-65.

17. Мітченко О.І. Патогенетичні основи метаболічного синдрому // Нова медицина. – 2004. – № 4. – С. 20-24.

18. Мітченко О.І. Менопаузальний метаболічний синдром // Нова медицина. – 2005. – № 4. – С. 18-23.

19. Мычка В.Б., Богиева Р.М., Чазова И.Е. Акарбоза – средство профилактики множественных сердечно-сосудистых факторов риска метаболического синдрома // Клин. фармакол. и тер. – 2003. – № 12(2). – С. 80 № 3.

20. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2003. № 3. – С. 32-8.