Синдром апноэ во сне

Расстройства дыхания во сне охватывают спектр нарушений разной степени выраженности – от первичного храпа, не сопровождающегося какими-либо дыхательными расстройствами и десатурацией кислорода (снижения напряжения кислорода в крови), до обструктивного

Расстройства дыхания во сне охватывают спектр нарушений разной степени выраженности – от первичного храпа, не сопровождающегося какими-либо дыхательными расстройствами и десатурацией кислорода (снижения напряжения кислорода в крови), до обструктивного апноэ, характеризующегося возникновением остановок дыхания длительностью более 10 с в количестве 5 и больше в час, или развитием эпизодов гипопноэ с частотой не менее 15 в час с десатурацией 4% и более.

Для оценки тяжести состояния больного принято использовать индекс апноэ/гипопноэ, отражающий количество эпизодов апноэ/гипопноэ в час, а также индекс десатурации, характеризующий выраженность нарушений кислородного гомеостаза, а именно количество эпизодов десатурации за один час сна. Эпизодом десатурации называют падение напряжения кислорода на 4% и более от исходного уровня, которое продолжается на протяжении 10 с.

Согласно современным представлениям выделяют два типа апноэ – центральное и обструктивное. Апноэ центрального типа наблюдается в случае, когда во время вдоха отсутствуют движения дыхательной мускулатуры. Возникновение центрального апноэ обусловлено нарушением регуляции процесса дыхания на разных уровнях – от стволового до мышечного и хеморецепторного. К развитию апноэ этого типа могут привести такие состояния, как мозговой инсульт, опухоль, различные полинейропатии, полиомиелит, миастении и мышечные дистрофии, сердечная недостаточность. Так, считают, что причиной развития ночного апноэ при сердечной недостаточности является запаздывание вентиляторного ответа вследствие снижения скорости кровотока. Апноэ центрального типа встречается достаточно редко, менее 10% случаев [1].

Большинство пациентов с апноэ во сне составляют больные с апноэ обструктивного типа [1, 2]. Для него характерна окклюзия верхних дыхательных путей во время вдоха, в результате которой, несмотря на экскурсию грудной клетки и живота, респираторный поток не может достигнуть легких. Прекращение потока воздуха через нос и ротовую полость во сне приводит к гипоксемии, гиперкапнии и ацидозу. В итоге наступает пробуждение. При этом тонус мышц глотки повышается, что способствует увеличению просвета верхних дыхательных путей и восстановлению поступления воздуха, т. е. возобновлению акта дыхания. Синдром обструктивного апноэ приводит к фрагментации сна и гипоксемии, а в последующем – к выраженной дневной сонливости, ухудшению когнитивной функции, импотенции.

Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) провоцируется целым рядом факторов и состояний, нередко отягощая течение других заболеваний. Впервые СОАС был описан при синдроме Пиквика в 1967 г. Установлено, что ожирение относится к факторам риска развития СОАС. Считают, что увеличение жировых отложений в парафарингеальных пространствах способствует нарушению проходимости верхних дыхательных путей.

Более высокая распространенность СОАС отмечается у лиц мужского пола, представителей черной и желтой расы при семейном анамнезе СОАС. Среди населения в возрасте от 30 до 60 лет СОАС наблюдается в среднем у 4% мужчин и 2% женщин. С возрастом распространенность этого синдрома увеличивается.

Употребление алкоголя, табакокурение предрасполагают к возникновению СОАС. Показано, что алкоголь оказывает угнетающее действие на дыхательный центр, понижает тонус мышц верхних дыхательных путей, причем в большей степени, чем грудной клетки и живота. Употребление алкоголя в небольших дозах увеличивает количество эпизодов апноэ во сне значительно сильнее у мужчин, чем у женщин. Использование бензодиазепиновых препаратов, наркотиков и анестетиков может приводить к СОАС или утяжелять его течение.

Обструкция верхних дыхательных путей часто обусловлена гипертрофией глоточной или небной миндалин, увеличением мягкого неба, макроглоссией, аномалией строения челюстно-лицевой области, стенозом гортани или нарушением носового дыхания (аденоидные вегетации, искривление носовой перегородки, набухание слизистой носа при инфекционном, аллергическом или вазомоторном рините, наличие полипов), нередко сопровождает некоторые эндокринные заболевания, например гипотиреоз и акромегалию.

Синдром апноэ во сне и артериальная гипертензия

Среди пациентов с СОАС частота встречаемости АГ составляет 40% и более, а по данным некоторых авторов, достигает 90%. В исследованиях было установлено, что среди популяции пациентов с повышенным АД распространенность СОАС составляет 22-50%. Данные, характеризующие патогенетическую взаимосвязь АГ и СОАС, достаточно противоречивы. Возможно, что одно состояние способствует развитию другого или же иной фактор, например ожирение, вызывает формирование и АГ, и СОАС.

Большинство ученых склоняются к мнению, что СОАС следует рассматривать как этиологический фактор формирования не только ночной гипертензии, но и повышенного дневного АД. Лечение СОАС с применением аппаратов, поддерживающих постоянное положительное давление в дыхательных путях во время сна, позволяет достоверно уменьшить уровень средненочного и среднедневного АД. Вместе с тем не у всех пациентов такая терапия оказывается эффективной для снижения АД. В популяционном исследовании изучалась взаимосвязь между выраженностью дыхательных расстройств во сне и уровнем АД в дневные часы. Результаты исследований показали, что в половине случаев и более на нарушения дыхания во сне оказывают влияние сопутствующие факторы: ожирение, возраст и мужской пол.

Среди пациентов с СОАС у 60-80% обнаружена избыточная масса тела, в среднем на 20% превышающая норму. Характерным является центральный тип ожирения со значительным отложением жировой клетчатки в области шеи. В этом случае коррекция массы тела может способствовать уменьшению числа приступов апноэ во сне.

Однако независимо от сопутствующих факторов СОАС может вызывать развитие АГ как в дневные, так и в ночные часы. В физиологических условиях по мере углубления сна происходит плавное снижение АД на 10-20%, некоторое повышение его возможно на стадии сна с быстрыми движениями глазных яблок. Развитию эпизода апноэ сопутствует незначительное снижение АД, которое в последующем постепенно нарастает. Остановка дыхания вызывает пробуждение больного и восстановление вентиляции. Это сопровождается резким подъемом АД в течение 10-15 с.

В следующие 30-45 с АД обычно возвращается к исходному уровню. В исследовании с участием 6 пациентов с СОАС прирост САД составлял в среднем 48±21 мм рт. ст., ДАД – 32±14 мм рт. ст. [3]. Существует прямая зависимость между тяжестью СОАС и пиковым значением АД, хотя не исключается и влияние на АД иных факторов. Описанные колебания уровня АД относятся к наиболее распространенным в ночное время при СОАС. Значительно реже отмечаются периоды гипотензии, когда среднее АД снижается ниже 60 мм рт. ст. Показано, что у пациентов с тяжелой степенью СОАС средненочное АД может равняться среднедневному или даже превышать его, т. е. суточный профиль АД соответствует типу non-dipper. Ряд исследователей рассматривают отсутствие ночного снижения АД как чувствительный индикатор СОАС [3].

Изменения уровня АД во сне отражают гемодинамическую перестройку организма больного, которая тесно взаимосвязана с увеличенным отрицательным внутригрудным давлением, вызванным обструкцией глотки. Периферическая вазоконстрикция, стимулированная симпатической нервной системой, способствует резкому подъему АД в период восстановления дыхания после эпизода апноэ. Механизмы активации симпатического отдела нервной системы еще до конца не изучены. Полагают, что пробуждение, наступающее вслед за остановкой дыхания, является стимулом для симпатической активации. Кроме того, снижение напряжения кислорода в крови, гиперкапния, воздействуя на хеморецепторы синокаротидной и аортальной зон, модулируют сердечно-сосудистые центры продолговатого мозга и соответственно симпатическую нервную систему. В экспериментах на животных показано, что учащение сердцебиения и увеличение внутригрудного давления способствуют подъему АД. Однако до настоящего времени не удалось подтвердить полученные результаты на достаточном количестве исследований с участием человека.

Острое повышение АД, развивающееся вслед за апноэ, не связывают с дефицитом вазодилатирующих субстанций, таких как простагландины и оксид азота. Вместе с тем некоторые авторы считают, что при СОАС происходит угнетение NO-индуцируемой вазодилатации. Установлено, что у больных с СОАС в ночное время усилена секреция предсердного натрийуретического пептида – антагониста большинства вазоконстрикторов, который осуществляет кратковременный контроль АД. Предсердный натрийуретический пептид оказывает вазодилатирующее, натрийуретическое и диуретическое действия.

В физиологических условиях, а также у больных с АГ максимальная активность системы предсердного натрийуретического пептида отмечена в период с 23.00 до 4.00. В это время активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы обычно снижена. Существенное или внезапное увеличение концентрации предсердного натрийуретического пептида в крови приводит к вторичной активации симпатоадреналовой системы, противодействующей его физиологическим эффектам.

Высокий уровень средненочного АД оказывает неблагоприятное влияние на состояние больного, увеличивая риск развития сердечно-сосудистых осложнений (гипертрофии левого желудочка, инфаркта миокарда, мозгового инсульта).

Механизмы формирования дневной гипертензии при СОАС изучены недостаточно. Полагают, что, кроме ожирения, возраста пациентов, существенная роль принадлежит дисбалансу вегетативной нервной системы, в частности гиперактивации симпатической нервной системы, в том числе в дневные часы. Показано, что наличие СОАС ассоциируется с более высокой экскрецией катехоламинов [5]. В исследованиях на животных продемонстрировано, что неоднократные эпизоды гипоксии приводят к стойкой дневной АГ, стимулированной симпатическим отделом нервной системы. Химическая симпатическая денервация в этом случае препятствует развитию АГ [3, 5]. Однако четкого объяснения этого факта не получено. Высказано предположение, что повышенная активность симпатической нервной системы в дневное время обусловлена первичными или вторичными повреждениями хеморецепторов. Вместе с тем, как обнаружено в исследованиях, активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при СОАС снижена. К факторам, способствующим повышению дневного АД, отнесены эндотелиальная дисфункция, инсулинорезистентность. В литературе приводятся данные, в которых указано, что у более 40% больных с СОАС выявлен метаболический синдром, или синдром Х.

Наличие СОАС связывают с дополнительным риском развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и, предположительно, с увеличением сердечно-сосудистой смертности [6], однако последний вывод требует дополнительных крупномасштабных исследований. В большей степени, по-видимому, это связано с влиянием на уровень АД. Колебания АД, повышение активности симпатической нервной системы, а также гипоксия, ацидоз, гиперкапния, которые сопровождают эпизоды апноэ, могут вызывать у больного аритмии различного характера (чаще брадиаритмии), ухудшать коронарное кровообращение. При этом выраженность указанных нарушений зависит от степени дыхательных расстройств и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.

К клиническим последствиям СОАС относят и легочную гипертензию. В период апноэ во сне регистрируются колебания среднего давления в легочной артерии. Эти изменения повторяют колебания системного АД: вначале эпизода апноэ давление в легочной артерии слегка снижается, затем нарастает и в момент восстановления дыхания достигает максимальных значений. Несмотря на повышение давления в легочной артерии в ночное время, формирование дневной легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности у больных СОАС происходят редко. Чаще развитию легочной гипертензии способствуют сопутствующие хронические обструктивные заболевания легких.

Диагностика

Диагностика СОАС осуществляется с помощью специальной аппаратуры. Используется четырехканальный аппарат кардиореспираторного мониторирования, позволяющий проводить синхронную регистрацию ороназального потока воздуха, движений дыхательной мускулатуры, частоты сердечных сокращений и сатурации кислорода. Более сложный и дорогостоящий метод полисомнографии предусматривает выполнение во время сна электроэнцефалографии и одновременной записи движения глазных яблок (электроокулографии), подбородочной электромиографии для определения стадии сна. Воздушный поток оценивается с помощью термистора, расположенного на уровне носа или рта, или носового преобразователя давления. Для записи храпа используется микрофон, одновременно регистрируются дыхательные движения грудной клетки, живота и межреберных мышц в виде электромиограммы, изредка для этих целей применяется пищеводный баллон. Проводятся запись ЭКГ, электромиография конечностей, а также определение сатурации кислорода. Необходимые исследования рекомендуют назначать пациентам, у которых подозревается наличие СОАС и обнаружены следующие специфические симптомы: повышенная дневная сонливость, апноэ или беспокойный сон с частыми пробуждениями от ощущения нехватки воздуха, громкий храп, возникающий в любом положении тела, увеличение ИМТ > 27, повышенное артериальное давление. Однако не следует применять метод полисомнографии в качестве рутинного исследования для всех пациентов, страдающих АГ.

Особое внимание следует обратить на больных с резистентной АГ или пациентов с суточным профилем АД типа non-dipper, поскольку больные этой категории имеют более высокий риск развития СОАС. Сочетание АГ, ожирения (ИМТ >30), жалоб на внезапное пробуждение с ощущением нехватки воздуха и дневную сонливость свидетельствует о диагнозе СОАС с точностью более 95%. Диагноз СОАС может быть установлен при индексе апноэ/гипопноэ >5.

Лечение

Лечение СОАС у больных с АГ предусматривает комплекс мероприятий, объединяющих три направления: коррекцию образа жизни, лекарственное лечение и хирургические вмешательства.
Снижение массы тела при ожирении в среднем на 10 кг способствует существенному уменьшению количества эпизодов апноэ во сне, а в ряде случаев при значительном похудении может наступить полное выздоровление. Пациенту следует исключить употребление алкоголя, а также снотворных и успокоительных препаратов. Кроме того, поскольку расстройство дыхания во сне чаще происходит в положении лежа на спине, следует преднамеренно избегать этой позы в ночной период времени. С этой целью к воротнику пижамы больного подшивается носок, другой конец которого прикрепляется к середине спинки пижамы. В носок помещается небольшой шарик. Таким образом, в положении лежа на спине у больного возникает ощущение дискомфорта, и он автоматически вынужден повернуться на бок.

Лекарственная терапия включает в себя лечение таких сопутствующих состояний, как гипотиреоз и акромегалия, что положительно влияет на течение СОАС, вызывая достоверное снижение частоты эпизодов апноэ во сне. Специфических лекарственных препаратов для лечения СОАС не разработано. Применение аппаратов для поддержания постоянного положительного давления в дыхательных путях во время сна относится к наиболее современным методам лечения СОАС. Непрерывный поток воздуха обеспечивается компрессором, соединенным через шланг с маской, которая крепится на лице больного. Как правило, необходимое давление составляет от 10 до 15 см вод. ст. и подбирается в период сна индивидуально в зависимости от тяжести СОАС до исчезновения таких клинических проявлений, как храп, эпизоды апноэ/гипопноэ, пробуждение, а также падение напряжения кислорода в крови. Лечение СОАС у больных с АГ с помощью подобных устройств сопровождается снижением АД как в ночное, так и в дневное время и может повышать чувствительность тканей к инсулину, улучшая прогноз больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Показано, что терапия с поддержанием постоянного положительного давления в дыхательных путях во время сна приводит к уменьшению ишемии миокарда и проявлений сердечной недостаточности. Для пациентов с легкой и умеренной степенью тяжести СОАС могут использоваться различные механические приспособления, предупреждающие сужение просвета глотки. Эти устройства продвигают вперед нижнюю челюсть и препятствуют западению языка.

В некоторых случаях прибегают к хирургическим методам лечения. В первую очередь удаляют гипертрофированные миндалины и аденоидные вегетации. Затем при необходимости проводится операция по удалению язычка и части мягкого неба. Если эта процедура комбинируется с репозицией подъязычной кости и нижней челюсти, то у пациентов с умеренно выраженным СОАС положительный эффект достигается примерно в 70-78% случаев.

Проведено когортное исследование с изучением влияния терапии СОАС на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность [7]. В исследовании принимало участие 54 больных с ишемической болезнью сердца с документированным стенозом коронарной артерии 70% и более. Сопутствующий диагноз СОАС был подтвержден методом полисомнографии. Наблюдение за пациентами, которых разделили на две группы (в первой проводилось лечение СОАС, во второй не проводилось в связи с отказом больных), осуществлялось в среднем в течение 7 лет. В 84% случаев применялась терапии с поддержанием постоянного положительного давления в дыхательных путях во время сна, в остальных – хирургическая коррекция верхних дыхательных путей. Как показали исследования, лечение СОАС приводит к достоверному снижению риска (ОР = 0,24; р<0,01) сердечно-сосудистых осложнений (сердечно-сосудистой смертности, острого коронарного синдрома, госпитализации по поводу сердечной недостаточности, потребности в реваскуляризации). Таким образом, согласно полученным результатам очевидно, что специфическое лечение СОАС может улучшить долгосрочный прогноз больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, уменьшая частоту осложнений на 76%.

Вместе с тем если эффективное лечение СОАС у больных с АГ не сопровождается снижением величины АД на протяжении суток, следует прибегнуть к назначению антигипертензивных препаратов. К сожалению, отсутствуют доказательства преимущества использования какого-либо класса антигипертензивных препаратов для нормализации АД у больных с сопутствующим СОАС. Не проведено достаточного количества исследований, оценивающих влияние лекарственных препаратов этих групп на процесс дыхания в ночное время. В то же время не получены данные о том, что применение антигипертензивных препаратов может самостоятельно вызывать СОАС или отягощать его течение.

На сегодня основное внимание уделяется пациентам с явными клинически выраженными расстройствами дыхания во сне. Однако колебания систолического и диастолического АД сопровождают даже начальную стадию синдрома обструктивного апноэ во сне (гипопноэ и нечастое ощущение нехватки воздуха в ночное время), достаточно распространенную среди населения. Они вносят небольшие, но статистически значимые изменения в уровень АД и, следовательно, увеличивают риск сердечно-сосудистых осложнений. Выявление и эффективное лечение СОАС на ранних стадиях заболевания позволят предотвратить развитие сердечно-сосудистых событий у пациента, улучшить его здоровье и качество жизни.

Литература

1. Мартынов А.И., Вейн А.М., Елигулашвили Т.С. и др. Синдром апноэ во сне // Клин.мед. 2002. – № 11. – С. 14-18.
2. Фещенко Ю.И., Яшина Л.А., Игнатьева В.И. и др. Анатомо-функциональные особенности верхних дыхательных путей у больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой, сочетающимися с синдромом сонного апноэ // Укр. пульм. журн. – 2001. – № 4. – С. 25-30.
3. Kahn D.M., Levinson P.D., Millmann R.P. Obstructive sleep apnea. In: Oparil S., Weber M.A., / Hypertension. Philadelphia: WB Saunders. 2000. – P. 657-652.
4. Белов А.М., Григорьянц Р.А. Обструктивные нарушения дыхания во время сна: эпидемиология, патофизиология, клинические проявления, лечение // Терапевт. арх. – 2002. – № 11. – С. 82-90.
5. Fletcher E.C., Lesske J., Culman J. и соавт. Sympathetic denervation blocks blood pressure elevation in episodic hypoxia // Hypertension. – 1992. – 20.612-619.
6. Gami A.S., Somers V.K. Obstructive sleep apnea, metabolic syndrome and cardiovascular outcomes. Eur. Heart J. 2004,. 25: 709-711.
7. Milleron O., Pilliere R., Foucher A. и соавт. Benefits of obstructive sleep apnoea treatment in coronary artery disease: a long-term follow-up study. Eur. Heart J. 2004, 25: 728-734.