ЧТО НОВОГО В КАРДИОЛОГИИ И РЕВМАТОЛОГИИ? обзор клинических исследований

Возможная связь между лимфомой и РА продолжает изучаться исследователями. Впервые о подобной ассоциации сообщено в 1978 в Финляндии. С тех пор было много сообщений о более высокой частоте лимфом, главным образом неходжкинской лимфомы и диффузной В-клеточной лимфомы, у пациентов с РА по всему миру.

Обзор клинических исследований

Лимфома и ревматоидный артрит

Сегодня очевидно, что РА и другие аутоиммунные заболевания ассоциируются с повышенным риском НХЛ. Тем не менее не ясно, какой вклад вносит терапия РА в этиологию НХЛ.

РА рассматривают как самостоятельный фактор риска НХЛ, причем значительно увеличивающегося уже на ранних стадиях РА. В течение первых 8 лет от начфала заболевания риск НХЛ по сравнению с общей популяцией у пациентов с РА выше в 2,4 раза, при позитивном ревматиодном факторе он возрастает до 3,6 раза.

Иммунодефицит, в особенности нарушение функции Т-клеток, что отмечают при РА, – главный фактор риска НХЛ. Дисфункция Т-клеток приводит к пролиферации EBV; 90% пациентов с НХЛ EBV-позитивны.

Азатиоприн был первым препаратом, который оценивали в отношении увеличения риска лимфом при РА. Впервые ассоциация между терапией азатиоприном и НХЛ обнаружена у пациентов после трансплантации. Канадский регистр по азатиоприну отмечает восьмикратное увеличение риска НХЛ. Европейская группа по борьбе с ревматизмом (EULAR) сообщает об увеличении риска НХЛ в 2,9 раза у пациентов с РА, которые получали иммуносупрессивную терапию азатиоприном в течение более 6 лет. В последнем исследовании в Швеции среди модифицирующих заболевание противоревматических препаратов только азатиоприн ассоциировался с увеличением риска НХЛ (в 4,3 раза). Риск увеличивается с длительностью терапии азатиоприном.

Сообщение об увеличении риска НХЛ у пациентов с РА на фоне лечения метотрексатом впервые получено в 1991 г. Несколько крупных исследований не подтвердили ассоциацию между терапией метотрексатом и НХЛ. Исключением стало исследование Norfolk, где риск НХЛ был выше в 1,5 раза. В литературе сообщается о 50 случаях регрессии НХЛ после отмены метотрексата.

В настоящее время изучается влияние терапии блокаторами TNF α (инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб) на риск НХЛ.

Авторы не исключают, что новые противоревматические препараты обладатют потенциалом как повышать, так и уменьшать риск неходжскинской лимфомы.

Rheumatology 2007 46(1):1-2

Несоответствие между оценкой активности ювенильного идиопатического артрита врачами и родителями

Исследование было проведено с целью выяснить, насколько согласуется оценка активности ЮИА по визуально-аналоговой шкале родителями (197 матерей) пациентов и врачами.

Оценка была подобной только в 40,6% случаев. Негативное несоответствие (оценка родителями ниже) было у 51,3% пациентов, причем в 34% этих случаев выраженное; позитивное несоответствие отмечено у 8,1%, из них выраженное – у 2%. В группе пациентов с выраженным позитивным несоответствием был более короткий период заболевания, большая частота текущей медикаментозной терапии второй линии и меньшее количество вовлеченных суставов.

Исследователи сделали вывод, что родители и врачи в 60% случаев по-разному оценивают активность ЮИА, чаще всего родители ребенка недооценивают тяжести заболевания.

Rheumatology 2007 46(1):141-145

Внутривенная терапия циклофосфамидом прогрессирующей интерстициальной пневмонии у пациентов с полимиозитом/дерматомиозитом

В исследовании изучали эффективность и безопасность месячного курса пульс-терапии циклофосфамидом внутривенно (ПТ ЦФА) при прогрессирующей интерстициальной пневмонии у пациентов с ПМ/ДМ.

Всего ПТ ЦФА получили 17 пациентов (средний возраст 51 год). У девяти больных ПТ ЦФА предшествовала неэффективная терапия высокими дозами стероидов и/или иммуносупрессантов. Пациенты получали ЦФА (300-800 мг/м²) не менее 6 раз каждые 4 недели. Преднизолон внутрь (0,5 – 1 мг/кг) назначали первые 2 недели, затем дозу постепенно снижали. Ответ на лечение оценивали по степени одышки при физической нагрузке, оценке легочной функции и КТ с высокой разрешающей способностью.

После курса ПТ ЦФА у 11 из 17 пациентов дыхательная функция улучшилась; из 7 больных, ранее нуждавшихся в оксигенотерапии, 6 больше не требовали ее проведения. Среднее увеличение ЖЕЛ составило 15%. Площадь пораженной ткани по данным КТ уменьшалась с 24 до 13%. Случаев смерти или острой токсической реакции на ЦФА не было.

Авторы сделали вывод, что пульс-терапия циклофосфамидом внутривенно улучшала симптомы и объективные показатели легочной функции у пациентов с ПМ/ДМ и хорошо переносилась.

Rheumatology 2007 46(1):124-130

Ранняя иммуномодуляция розувастатином у пациентов с ОКС

Сегодня доказано, что ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (статины) уменьшают кардиоваскулярную заболеваемость и смертность у пациентов как со стабильной ИБС, так и с острым коронарным синдромом (ОКС). Однако не ясно, как быстро проявляется положительный эффект у пациентов с ОКС и зависит ли он только от снижения липидов.

Пациентов с тропонин-позитивным ОКС (n=35) рандомизировали для получения 20 мг/день розувастатина или плацебо. Противовоспалительный эффект розувастатина оценивали по лимфоцитарной внутриклеточной продукции цитокинов до лечения, на 1, 3 и 42-й день. По сравнению с плацебо терапия розувастатином уже через 72 ч значительно уменьшила плазменную концентрацию провоспалительных цитокинов TNF α и IFN γ и их продукцию стимулированными Т-лимфоцитами. Розувастатин по сравнению с плацебо ингибировал иммунный ответ Т-хелперов 1 типа, оцененный через 72 ч.

Был сделан вывод, что розувастатин проявляет ранний иммуномодулирующий эффект на Т-клеточную активацию у пациентов с ОКС.

European Heart Journal 2006, Vol.27:24 2945-2955

Влияние СД на выживаемость: отчет из исследования Euro Heart Survey

Вклад сахарного диабета в кардиоваскулярную заболеваемость хорошо известен, однако мало информации о том, как влияет недавно диагностированный СД или нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) на прогноз пациентов с ишемической болезнью. Целью исследования было оценить однолетнюю выживаемость в зависимости от глюкометаболического статуса пациентов, участвующих в исследовании Euro Heart Survey on diabetes and the heart.

Из 4961 пациента у 4676 отмечена зависимость между однолетней выживаемостью и глюкометаболическим статусом, который определяли на основании орального глюкозотолерантного теста или глюкозы плазмы натощак. Нормальный метаболизм глюкозы идентифицировали у 947 пациентов, НТГ – у 1116; сахарный диабет был у 1877 пациентов, из которых ранее диагностированный СД – у 1425, недавно диагностированный – у 452. Установлено, что по сравнению с пациентами с нормальной регуляцией глюкозы ранее диагностированный СД увеличивает риск смерти в течение года в 2,4 раза, недавно диагностированный СД – в 2 раза. В то же время нарушенная толерантность к глюкозе не была идентифицирована как независимый фактор риска сердечно-сосудистых событий и смерти в течение года.

European Heart Journal 2006, Vol.27:24 2969-2974

Карведилол предотвращает индуцированную антрациклинами кардиомопатию

Карведилол защищает пациентов от развития индуцированной антрациклинами кардиомиопатии – необратимого состояния, которое может развиться в любое время лечения антрациклинами. При подтверждении таких данных дальнейшими исследованиями карведилол можно будет с успехом применять для профилактики этого тяжелого состояния.

Протективные свойства карведилола изучали у 50 пациентов с диагностированным раком, которым планировали химиотерапию антрациклинами (доксорубицин или эпирубицин). Пациенты были рандомизированы для получения либо карведилола 25 мг в день однократно + ХТ, либо плацебо + ХТ.

В начале исследования фракция выброса левого желудочка была подобна в группах карведилола и плацебо. По окончанию ХТ этот показатель достоверно уменьшился в группе плацебо и не изменился у пациентов, получавших карведилол. Аналогичные результаты получены и для такого показателя, как систолический и диастолический диаметр левого желудочка, который после лечения значительно увеличился у больных, принимавших плацебо, в то время как в группе карведилола статистически значимых изменений не отмечено.

В группе плацебо умерли четверо больных, в группе карведилола – только один. Из-за небольшого количества включенных в исследование пациентов разница в смертности статистически не достоверна, однако может иметь большую клиническую значимость.

Точный механизм кардиопротективного действия карведилола при индуцированной антрациклинами кардиомиопатии не известен; предполагают значение антиоксидантной активности карведилола.

Уже проводятся исследования по оценке отдаленного кардиопротективного действия карведилола у онкологических пациентов, получающих химиотерапию антрациклинами.

J Am Coll Cardiol 2006;48: 2258-2262.

Фолиевая кислота не предотвращает кардиоваскулярные заболевания

Метаанализ 12 рандомизированных контролированных исследований фолиевой кислоты показал ее неэффективность в профилактике КВЗ и снижении смертности от всех причин у пациентов с анамнезом сосудистого заболевания.

Полученные данные согласуются с результатами клинических исследований, в которых был сделан вывод, что любое вмешательство с фолиевой кислотой не имеет преимуществ в отношении профилактики КВЗ.

Огромная статистическая мощность проведенного метаанализа опровергает поддерживаемое некоторыми исследователями мнение об умеренной эффективности фолиевой кислоты.

Авторы метаанализа подчеркивают, что важно сфокусироваться на доказано эффективной стратегии профилактики КВЗ: отказ от курения, гиполипидемические препараты, лечение АГ и СД, поддержание здорового веса и физической активности. В то же время фолиевая кислота показана пациентам с недостаточностью этого витамина.

Профилактическое действие фолиевой кислоты связывали с ее влиянием на уровень гомоцистеина. Таким образом, ассоциация между гомоцистеином и КВЗ может быть менее значимой, чем считалось ранее. Также требует пересмотра преимущество (или вред) применяемой в некоторых странах стратегии корригирования концентрации гомоцистеина и фолата назначением фолиевой кислоты.

JAMA 2006;296: 2720-2726.