Европейский конгресс кардиологов г. Стокгольм, Швеция, 3-7 сентября 2005 г.

Европейский конгресс кардиологов – ежегодное мероприятие, которое проводится Европейским обществом кардиологов наряду с Американской ассоциацией сердца и Американским колледжем кардиологов, является одним из трех самых представительных встреч специалистов в области кардиологии в мире.

В этом году в Конгрессе приняли участие 18195 специалистов из различных стран. Наибольшее количество участников было представлено из 10 стран: Германии, Франции, Италии, Великобритании, США, Польши, Швейцарии, Испании, Греции и Нидерландов. Из Украины в работе Конгресса принимали участие 64 человека.

В научную программу Конгресса в этом году было включено рекордное количество – 9 028 тезисов (в 2004 г. – 8 537) из 83 стран, причем 15% поступили из Японии, Китая, США и Бразилии.

27% научных работ были посвящены фундаментальным исследованиям в кардиологии по сравнению с 16% в 2004 г. (г. Мюнхен, Германия). Это был второй конгресс, в котором использовалась новая форма представления научных докладов – «электронные постеры», они составили 15% всех презентаций.

Пять наиболее представительных тематических направлений Конгресса: инфаркт миокарда/стенокардия, функция миокарда/сердечная недостаточность, аритмии/водители ритма, эпидемиология/профилактика и эхокардиография/допплеровское исследование.

Ключевые сообщения, посвященные курению, физическим упражнениям, диете, массе тела, артериальному давлению и контролю уровня холестерина легли в основу Европейского устава по здоровью сердца.

На симпозиумах были доложены первые результаты Евроакции, целью которой было показать, что здоровый образ жизни, устранение факторов риска и использование медицинских средств, рекомендованных Объединенным Европейским обществом кардиологов, могут быть успешными в достижении терапевтических целей в повседневной клинической практике. В 2003 г. в 8 странах в 24 центрах 10 тыс. пациентов с ишемической болезнью сердца, их партнеры и ближайшие родственники были рандомизированы и в течение 16 недель, а в 2004 г. – 12 недель наблюдались медицинским персоналом, соблюдая реабилитационные программы, включающие модификацию стиля жизни, упражнения, диету и медикаментозные средства сердечно-сосудистой профилактики (воздействие на факторы риска, вес, артериальное давление, липидный спектр крови). Евроакция Европейского общества кардиологов продолжается и направлена на улучшение качества жизни европейской популяции путем снижения сердечно-сосудистых заболеваний.

Главной темой и девизом Конгресса в этом году были «Женщины и сердце». По данным исследования Euro Heart Survey, во многих странах Европы женщины реже подвергаются инвазивному тестированию, коронароангиографии при необходимости диагностирования ИБС, им реже проводится оптимальная вторичная профилактика ишемической болезни сердца, реже назначаются антитромбоцитарные средства, статины.

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности женщин в Европе и забирают жизнь большего количества пациентов, чем все онкологические заболевания вместе взятые. Причем смертность среди женщин от сердечно-сосудистых заболеваний выше, чем у мужчин, – 55 и 43% соответственно. Кардиологические заболевания развиваются у женщин позднее, чем у мужчин, чаще сопровождаются сопутствующей патологией, которая может маскировать симптомы заболеваний сердца, а сердечные приступы у женщин могут отличаться от таковых у мужчин, что приводит к ошибкам в диагностике. Тревожит то, что даже после квалифицированной помощи (коррекция факторов риска, лечение) женщины с коронарной болезнью умирают или переносят нефатальный ИМ в течение года в два раза чаще, чем мужчины. У женщин острый коронарный синдром (ОКС) на фоне сахарного диабета ассоциируется с более частым возникновением случаев элевации сегмента ST на электрокардиограмме, развитием Q-ИМ и госпитальной смертности по сравнению с мужчинами, страдающими сахарным диабетом. Это связано с более выраженными метаболическими нарушениями у женщин с ИБС. Так, при обследовании (Euro Heart Survey of Diabetes and the Heart) 5 тыс. пациентов с ИБС только 19% женщин имели нормальный обмен глюкозы, а среди мужчин – 27%. Было показано, что течение сердечной недостаточности также имеет различия в зависимости от пола: в исследовании Euro Heart Survey of Heart Failure II 40% популяции составляли женщины, значительно старше по возрасту и с более выраженной, чем у мужчин, диастолической дисфункцией левого желудочка.

Включение женщин в клинические исследования с середины 80-х гг. прошлого столетия дало полезную информацию о лечении у них сердечно-сосудистых заболеваний, однако количество женщин, рандомизированных для участия в исследованиях, было в пределах всего 15-25%.

По мнению ведущих ученых, при лечении женщин следует чаще обращать внимание на встречающиеся у них факторы риска, такие как курение, гипертензия, нарушения липидного обмена в постменопаузальном периоде. Следует также учитывать особенности клинических проявлений сердечных заболеваний (нетипичное проявление болевого синдрома), анатомические особенности коронарных артерий (у женщин они на 0,5 мм меньше в диаметре, чем у мужчин), что затрудняет интервенционные вмешательства.

На протяжении 2004-го и до конца 2005 гг. было выпущено 8 новых «карманных» руководств. Среди них: «Легочная гипертензия», «Острая сердечная недостаточность», «Транслюминальные коронарные вмешательства», «Хроническая сердечная недостаточность» (2005), «Желудочковые аритмии и внезапная кардиальная смерть», «Стабильная стенокардия», «Фибрилляция предсердий» (2005) и «Регуляция сердца и ресинхронизационная терапия». С прошлого года разработано еще 5 руководств – «Перкутанные коронарные вмешательства», «Врожденные заболевания сердца у взрослых», «Заболевания перикарда», «Инфекционные эндокардиты», «Острая сердечная недостаточность». После окончания еще 2-х, посвященных синкопальным состояниям и хронической сердечной недостаточности, их общее число составит 15.

В декабре 2004 г. Европейским обществом кардиологов был опубликован «Учебник Европейского общества кардиологов по сердечно-сосудистой медицине» – первый официальный международный учебник.

На протяжении десяти лет (1992-2002) в Европе отмечается значительный рост интервенционных эндоваскулярных вмешательств в кардиохирургии. Так, в 3 раза возросло количество проводимых коронароангиографий, в 5 раз – чрескожных процедур, в 100 раз – процедур установки стентов и в 6 раз снизилось количество ургентных операций аорто-коронарного шунтирования (АКШ).

Особое внимание медицинской общественности привлекли сообщения на так называемой Хот-лайн сессии, где докладывались результаты завершившихся в этом году исследований.

ESSENTIAL – плацебо контролируемое (1:1) исследование влияния эноксимона, принимаемого per os, на развитие сердечной недостаточности. Исследование основано на предположении, что назначение низких доз положительного инотропного агента (эноксимона) пациентам с уже подобранной оптимальной терапией сердечной недостаточности (бета-блокаторы, ингибиторы АПФ) будет влиять на выживаемость, а также улучшать толерантность пациентов к физической нагрузке, симптомы и клиническое течение заболевания. Включено 1854 пациента из 211 центров в 16 странах Европейского и Американского континентов с прогрессированием сердечной недостаточности – систолической дисфункцией левого желудочка и фракцией выброса (ФВ) менее 30%. Продолжительность исследования в среднем составила 16,4 месяца. Эноксимон назначался в дозах 25-50 мг (1/4 и 1/2 стандартной дозы), низких по сравнению с предыдущим исследованием.

Три первичные конечные точки исследования:

1. время смерти (от любой причины) или сердечно-сосудистая госпитализация;
2. тест (дистанция) с 6-минутной ходьбой;
3. изменения симптомов в соответствии с анализом опросника пациента.

Комбинированный анализ двух исследований не показал существенных различий в конечных точках между пациентами, получавшими препарат и плацебо. Однако в подгруппе с ФВ<25% тест с 6-минутной ходьбой показал прирост на 15 метров у пациентов, получавших эноксимон и 0 метров – плацебо (р=0,007).

CIBIS III – многоцентровое проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее эффективность влияния на конечные точки больных с хронической сердечной недостаточностью (общая смертность и госпитализация) монотерапии бисопрололом или эналаприлом, а в последующем – их комбинации. Оно проводилось в 128 центрах 18 европейских стран, а также Австралии и Туниса. 1010 пациентов с мягкой и умеренной сердечной недостаточностью (ФВ ≤ 35%), не получавших ранее ингибиторы АПФ, бета-блокаторы или блокаторы рецепторов ангиотензина-ІІ, были рандомизированы на 2 группы, получавшие бисопролол (10 мг/день; n = 505) или эналаприл (10 мг/день; n = 505) в течение 6 мес, а затем их комбинацию в течение 6-24 мес. Результаты показали, что в конце исследования не было значительных различий в двух стратегиях лечения (начало лечения – с бисопролола или с эналаприла), хотя после одного года лечения смертность в группе бисопролола составила 42 пациента, а в группе эналаприла – 60 пациентов (разница в 31%; р=0,065). Однако, по мнению некоторых ученых, результаты этого исследования нельзя экстраполировать на больных с более серьезной сердечной недостаточностью.

PREAMI – 12 месячное исследование, посвященное изучению влияния периндоприла, назначенного в период до 20 дней после инфаркта миокарда, на течение заболевания у пожилых пациентов. Конечные точки – смертность, госпитализация при прогрессировании сердечной недостаточности и ремоделирование сердца. В исследовании участвовали 1252 пациента в 109 центрах пяти стран, средний возраст 73 года. Они были рандомизированы в группы, принимающие периндоприл или плацебо, назначенные между 7 и 20 днем после ОИМ (в среднем – 11 дней). Пациенты получали 4 мг периндоприла в течение первого месяца, затем 8 мг в течение последующих одиннадцати месяцев. Результаты показали, что периндоприл снижает комбинированную конечную точку на 59% (р<0,001); однако наиболее значимые результаты отмечены в уменьшении ремоделирования сердца – 64% (р<0,001) в группе лечения.

IMAGINE – многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо контролируемое исследование роли ингибитора АПФ (квинаприла) у больных ИБС в ранний неосложненный период после операции АКШ при коротко- и долгосрочном наблюдении. В Канаде, Нидерландах, Бельгии и Франции было рандомизировано 2 533 пациента для исследования эффективности и безопасности квинаприла в дозе 40 мг/сутки в сравнении с плацебо. Все пациенты получали оптимальную терапию статинами, бета-блокаторами и аспирином и имели нормальную фракцию выброса левого желудочка. Первичные конечные точки включали сердечно-сосудистую смерть, остановку сердца и реанимацию, нефатальный инфаркт миокарда, коронарную реваскуляризацию, нестабильную стенокардию с госпитализацией, документированную стенокардию без госпитализации, инсульт или прогрессирование сердечной недостаточности с госпитализацией. После 43 мес наблюдения не было выявлено существенных различий между группами по конечным точкам, что исследователи связывают с очень низким риском ИБС в популяции пациентов, подвергнутых операции реваскуляризации.

OASIS-5 – самое большое исследование по лечению больных с острым коронарным синдромом, включающее 20 тыс. пациентов высокого риска с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST в 568 центрах 41 страны. Цель исследования – сравнить эффективность двух антитромботических препаратов – фондапарина (2,5 мг 1 раз в день) и эноксапарина (1 мг/кг) в короткий срок (9 дней), на тридцатый и 180 день. Конечные точки – общая смертность, инфаркт миокарда и рефрактерная ишемия, учитывалась также принципиальная безопасность – риск больших кровотечений. После 9 дней результаты в группах по конечным точкам были идентичны, однако в группе, получавшей фондапарин, отмечалось значительно меньше больших кровотечений (3,4% по сравнению с 4,4% в группе эноксапарина). Через 6 мес 12,3% пациентов в группе эноксапарина умерли от инсульта, а в группе фондапарина 11,1%. Это преимущество фондапарина объясняют тем, что он связывается с Xa-фактором свертываемости на завершающем общем пути в каскаде, ведущем к образованию тромбина.

ISSUE II – исследование синтетической формы натрийуретического пептида – уларетида у 221 пациента с симтоматической и декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью. Уларетид назначался в виде непрерывной 24-часовой инфузии в различных дозах (7,5; 15 и 30 нг/кг/мин) или плацебо. Оценка первичных конечных точек показала, что уларетид значительно уменьшал одышку (р=0,05) во всех группах по сравнению с плацебо. Инфузия уларетида ассоциировалась со снижением давления заклинивания легочных артерий в двух более высоких дозах. Функция почек сохранялась в течение трехдневного периода наблюдения. Долгосрочные эффекты на смертность и заболеваемость нуждаются в дальнейшем изучении.

NORVIT – первое долгосрочное рандомизированное исследование роли витаминов группы В во вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и острого инфаркта миокарда. Исследование базировалось на том, что витамины группы В и фолиевая кислота эффективно снижают уровень гомоцистеина в крови, который рассматривался как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Трайл начался в 1998 г. и включил 3749 мужчин и женщин, перенесших ОИМ в течение 7 дней перед рандомизацией. Участники были разделены на 4 группы: получавшие 0,8 мг/день фолиевой кислоты, 40 мг/день витамина В6, комбинацию этих препаратов или плацебо. Через 3,5 года различий в конечных точках (нефатальный/фатальный ИМ, нефатальный/фатальный инсульт) не было. Вместе с тем было отмечено, что в группе, получавшей фолиевую кислоту, на 40% увеличился риск новообразований (р=0,08).

SOFA – двойное слепое плацебо контролируемое исследование воздействия омега-3 жирных кислот рыбьего жира на желудочковые аритмии у пациентов с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором. 546 пациентов из 26 кардиологических центров восьми европейских стран были рандомизированы в 2 группы, которые получали 2г/день рыбьего жира (n=273) или плацебо (n=273) на протяжении одного года. Первичные результаты – время первого появления спонтанных желудочковых тахиаритмий или смертность от всех причин. Через один год 30% пациентов, получавших рыбий жир, имели аритмию или умерли по сравнению с 33% в группе плацебо.

ASSENT-4 PCI – исследование, сравнивающее проведение ранней перкутанной коронарной интервенции (ПТКА) после фибринолитической терапии (тенектеплаза + нефракционированный гепарин) по сравнению с обычной ПТКА у пациентов, перенесших обширный ИМ, у которых ПТКА выполняется с целью плановой реваскуляризации. Первичные конечные точки – общая смертность, прогрессирование сердечной недостаточности и кардиогенный шок в течение 90 дней. Исследование приостановлено в апреле в связи с различной смертностью в группах. В то время как смертность и внутричерепные геморрагии в группе с тромболитической терапией была сопоставимы с таковыми в других исследованиях с использованием современных тромболитических агентов, в группе ПТКА она была ниже ранее предполагаемых дизайном сроков.