Запасной жизни нет, но спасти эту – можно. Инфаркт миокарда – современный взгляд врача-практика на проблему

Давайте познакомимся, руководители государственных структур, бизнесмены, спонсоры зрелищных и иных мероприятий… Те, от кого зависит организация здравоохранения, финансирование отрасли и отдельных медучреждений

Для современного делового мужчины практически не существует невозможного. В его распоряжении дело, служба безопасности его бизнеса, средства передвижения и мобильной связи, заграничный паспорт с открытой многоразовой шенгенской и американской визами, кредитные карточки, а также личная охрана и охрана его близких. Деловой мужчина имеет возможность тратить деньги на развитие своего бизнеса и… на меценатство.

Все «как на Западе» или «как у президентов», кроме… сохранения собственного здоровья, здоровья родных и гарантии получить вовремя квалифицированную специализированную медицинскую помощь, даже за очень большие деньги.

Красноречивая статистика

Сердечно-сосудистые заболевания в Украине забирают жизнь примерно у 52 человек в час. Главная причина смертности – ишемическая болезнь сердца (ИБС), в частности острый инфаркт миокарда (ОИМ), который требует неотложного проведения интенсивной терапии.

По данным справочника «Стан здоров'я населення України» [1], в стране регистрируется от 46 до 49 тыс. случаев инфаркта миокарда в год, что в 3-4 раза меньше, чем в развитых странах, а смертность и летальность от инфаркта миокарда – в 2-3 раза выше показателей стран Европы и США. Летальность при ОИМ в лечебных учреждениях Украины намного выше, чем в зарубежных клиниках, и составляет 15-18% на протяжении последних 5-8 лет.

Минует ли нас чаша сия?

Существующая система здравоохранения не всегда обеспечивает гарантии оказания высококвалифицированной специализированной ургентной кардиологической помощи в силу недостаточности бюджетного финансирования лечебных учреждений. Государственная профилактическая медицина сможет показать свою эффективность в виде снижения заболеваемости населения, распространенности болезней и смертности после внедрения в систему здравоохранения. Частные консультативные медицинские центры в ряде случаев работают с применением рекламных трюков типа «всеобщее исцеление от всех недугов за отдельную плату при индивидуальном подходе». Частные медицинские клиники все свои усилия направляют на исправление косметических дефектов, искусственное похудание, искусственное наращивание отдельных частей тела. Широко рекламируется лечение модными заграничными лекарствами, которые зачастую запрещены к применению в странах их изготовления. Страховые медицинские компании заняты поисками методов и форм работы с населением. Все это, возможно, важно как для тех, кто этим занимается, так и для тех, кто пользуется услугами. Пока человек жив и здоров, он вправе делать все для того, чтобы иметь привлекательную внешность, неотразимую «белозубую» улыбку, гордиться отменным здоровьем, нравиться окружающим, любить и быть любимым. Захочет, будет удостоен почетного звания «Спонсор конкурса» на любую тематику: от «просто красавицы» до «Мисс Бюст».

Но все это отступает на второй план, когда человека настигает серьезная болезнь, а особенно, когда случаются проблемы с сердцем.

В отделении интенсивной терапии кардиологического профиля клинической больницы №3 г. Одессы в течение года лечится в среднем 1050-1200 человек, которых внезапно, не ко времени и в самый критический момент состояния дел на работе, а иногда и в семье, настиг острый сердечный приступ. В этой ситуации у родственников больного мгновенно включается механизм «связей» с целью найти высококвалифицированного врача-специалиста, деньги, лекарства и т. д.

Звонят телефоны у начальников и у подчиненных, а время идет...

В Украине в среднем выживает 80-85% таких больных, в нашей больнице – 91% (примерно такой же уровень, как и за рубежом).

Как не упустить «золотой час»

Организация помощи больным острым инфарктом миокарда должна быть направлена на достижение раннего восстановления проходимости инфаркт-обусловившей коронарной артерии. Главной цели в лечении инфаркта миокарда – раннего восстановления коронарного кровотока можно достичь двумя путями: первый – агрессивная тактика консервативной терапии – тромболитическая терапия; второй – инвазивные вмешательства (ангиопластика, стентирование). Факторы, определяющие эту возможность, такие.

1. Обеспечение ранних сроков госпитализации больных (до 6 часов), позволяющее провести эффективное лечение.
2. Наличие в стационарах тромболитических препаратов и/или ангиографической аппаратуры.
3. Доступность для больных этих видов лечения.
4. Наличие обученного персонала.

В нынешних экономических условиях внедрение метода тромболитической терапии и обеспечение ранней госпитализации больных представляется более реальным, чем ангиопластика и стентирование.

В нашей клинике работает обученный персонал и выполняются два основных условия, позволяющие проводить тромболитическую терапию:

• постоянное круглосуточное наличие тромболитиков в аптеке;
• возможность отсроченной безналичной или наличной оплаты стоимости тромболитиков повышает их доступность для больных.

С внедрением ТЛТ количество реанимационных ситуаций уменьшилось в геометрической прогрессии. Достоверно уменьшилось количество значимых осложнений ОИМ, постинфарктной стенокардии, рецидивов инфаркта миокарда и летальных исходов.

Учитывая определяющую важность ранней госпитализации больных ОИМ, мы направляем свою работу на приближение начала ТЛТ к больному за счет сокращения потерь времени. Госпитализация больного после 6 часов от начала ОИМ квалифицируется как поздняя. Важнейшим фактором, определяющим эффективность лечения, является временной интервал от появления первых признаков инфаркта миокарда, индексного болевого синдрома до начала лечения. Проведение тромболитической терапии в первый час от начала ОИМ позволяет дополнительно спасти к 35-му дню около 35 жизней на 1000 пролеченных. Это время получило название «золотой час» в лечении ОИМ. В более поздние сроки эта величина прогрессивно уменьшается, составляя в интервале 2-6 час – 22 жизни, 7-12 час – 16 и 13-24 час – 5 жизней.

В нашей клинике среднее время от поступления больного до начала введения тромболитика – «дверь – игла» – 20 мин, т.е. очень короткий временной промежуток. Эта краткость обусловлена экономией времени, которое обычно тратится на выбор метода лечения «с применением или без применения тромболитика» в связи с отсутствием возможности проводить интервенционные методы лечения.

Метод тромболитической терапии наиболее эффективен из всех неинвазивных видов лечения ОИМ и достаточно безопасен. Он не требует специальной длительной подготовки специалистов и, несмотря на определенную дороговизну тромболитиков, активно внедряется в практику.

Представляется естественным стремление больного и его родственников после тромболизиса попытать счастья полечиться за границей. Речь идет об интервенции или операции на сосудах сердца: чрезкожная балонная ангиопластика со стентированием или аортокоронарное шунтирование. В разных странах клиники устанавливают свои расценки на эти виды оказания кардиохирургической помощи. Например: в Израиле – от 25 тыс. долларов, в странах Западной Европы – от 35 тыс. долларов, в США – от 50 тыс. долларов в зависимости от объема хирургического вмешательства и степени риска операции. Но это плановые операции, которые проводятся больным не раньше, чем через 1-2 мес после перенесенного инфаркта миокарда или другой острой коронарной атаки при отсутствии противопоказаний. Но до этого момента надо дожить.

Лечить инфаркт, а не отмечать

В мире тромболитические препараты используются уже более 30 лет. Благодаря этому методу лечения удалось снизить летальность от инфаркта миокарда с 15-20% до 5-7%. Кроме того, долговременное наблюдение в рамках исследования GUSTO-I [2] показало поразительное улучшение исходов заболевания через 24 мес у пациентов с быстрым восстановлением нормального коронарного кровотока. Было доказано, что и через 5 лет смертность среди больных, которым вводили тромболитики, в 3-4 раза ниже, чем среди тех, кому их не назначали.

Обязательным является наличие тромболитика в медицинском саквояже врача, сопровождающего в поездку лидера государства. После внутривенного введения этого препарата у больного есть шанс выжить, а у врача – не допустить развития крупноочагового инфаркта миокарда и отсрочить решение вопроса о возможном инвазивном или хирургическом вмешательстве. Оптимальным представляется применение следующей схемы лечения: при остром сердечном приступе, который возникает вследствие закупорки тромбом пораженной атеросклерозом коронарной артерии, в первые минуты и часы проводится лечение тромболитическими препаратами на догоспитальном этапе (30% больных ограничиваются этим объемом помощи и в дальнейшем выздоравливают) [3]. После «растворения» тромба проводится коронарография (рентгенконтрастное исследование сосудов сердца) и при неэффективности медикаментозного лечения производится лечебная коронарная интервенция – расширение просвета сосуда в месте его сужения и имплантация стента (для 40% больных на этом этапе лечение можно закончить) [4]. Хирургическое вмешательство (аортокоронарное шунтирование) в острой стадии инфаркта миокарда показано только больным с кардиогенным шоком и/или осложненным течением болезни (внутренние и наружные разрывы миокарда).

Наш опыт проведения тромболитической терапии больным острым инфарктом миокарда подтверждает высокую эффективность этого метода лечения. К недостаткам метода можно отнести: высокую стоимость, что сужает сферу его применения населением; необходимость использования незамедлительно после начала болевого приступа. Тромболитическую терапию получает ограниченное количество больных, так как не все больные вовремя доставляются в больницу, скудный бюджет лечебных учреждений не позволяет приобрести эти препараты в аптечной сети (стоимость одной дозы тромболитика варьирует от 10 до 30 месячных окладов врача). А в выходной, праздничный день или среди ночи на поиски этого препарата уйдет столько времени, что рамки «золотого часа», отведенного для эффективного тромболизиса, пройдут. И тогда меткое выражение писателя Михаила Жванецкого: «Они, что, инфаркт лечат? Они его – отмечают!» становится отражением объективной реальности организации нашего здравоохранения.

Разработка новых технологий лечения инфаркта миокарда и появление на фармацевтическом рынке Украины препарата Тенектеплазы в 2004 г. определили возможность применения в отдельных клиниках этого эффективного лекарства. Препарат вводится внутривенно в течение 5-10 секунд и растворяет остро образовавшийся тромб, тем самым восстанавливая нарушенный кровоток в артерии, питающей сердце.

В нашей стране первый опыт применения Тенектеплазы показал как теоретическую, так и практическую возможность более раннего начала лечения инфаркта миокарда, еще на этапе «скорой помощи», что активно используется за рубежом с целью сокращения времени до начала эффективной терапии. Применение тромболитического агента третьего поколения в Украине показало высокую эффективность и безопасность лечения больных как в стационаре, так и на этапе «скорой помощи». В Харьковском регионе, где Тенектеплаза была закуплена за бюджетные деньги, наработан первый отечественный опыт ее догоспитального применения. Тем самым были спасены жизни больных, которым не суждено было добраться до специализированного стационара в отведенное «временное терапевтическое окно» из-за дальности расстояния от места нахождения больного.

После тромболизиса больному необходимо было бы произвести коронарографию – определить, насколько поражены сосуды сердца и есть ли срочная необходимость хирургического вмешательства, но пока...

Врач вводит больному лекарство, которое тот приобретает за собственные средства. И если эффективный медпрепарат, пусть даже дорогостоящий, сегодня есть в аптечной сети, то ангиографическая и реанимационная аппаратура пока еще не закуплена государством у иностранных фирм-производителей.

Информация к размышлению

Лекарство – в аптеке. Аппаратура – у фирмы. Больной – на больничной койке. Родственники суетятся. За границу лететь – нет времени, а часто – и необходимых средств (хорошо, что хоть «скорая помощь» доставила больного живым). Как быть? Возможно, целесообразно эти направления деятельности отдать коммерческим медицинским структурам? В этом случае катетеризационные лаборатории, функционирующие на коммерческой основе, должны размещаться в профильных медицинских учреждениях, а не по принципу: «Построили шикарную баню, а раздевалку – через дорогу». Как собрать все это воедино в условиях бюджетного здравоохранения и конституционных гарантий государства?

Вопросы, связанные с организацией работы и финансированием, выходят за пределы компетенции специалистов, занимающихся лечением больных, но на сегодняшний день, к сожалению, они еще не стали компетенцией организаторов здравоохранения.

Внедрение врачами новых методов лечения больных открывает широкое поле деятельности для созидательного труда всех причастных к организации и финансированию здравоохранения, включая организацию эффективного процесса оказания специализированной кардиологической помощи.

Приглашаю к разговору всех заинтересованных лиц. Будьте здоровы.

Литература

1. Серцево-судинні захворювання // За ред. чл.-кор. АМН України, проф. В.М. Коваленка та проф. М.І. Лутая // Довідник «VADEMECUM info ДОКТОР «Кардіолог». – К.: ТОВ «ПРА «Здоров'я України», 2005.– 542 с.
2. An International Randomized Trial Comparing Four Thrombolytic Strategies for Acute Myocardial Infarction. The GUSTO Investigators // New Engl. J. Med. – 1993. – Vol. 329. – P. 673-682.
3. Goldstein P. Pre-hospital triage (How to organize and conduct). International Experts Workshop on early treatment strategies for MI. Mallorka; April 16TH – 18TH 2005.
4. Van de Werf F. Combination therapy of any of the above. Facilitated PCI: Combination Therapy.5.International Experts Workshop on early treatment strategies for MI. Mallorka; April 16TH – 18TH 2005.