Метализе® — новая эра тромболитической терапии острого инфаркта миокарда

Подготовила Эльвира Сабадаш

Такое название, как и заголовок статьи, было у научно-практической конференции, посвященной теоретическим и практическим аспектам проведения тромболитической терапии в Украине. Вопросы практического и организационного характера, прозвучавшие на конференции, проведенной 24 апреля 2004 года в Форосе под эгидой компании «Берингер Ингельхайм», мы освещали в № 9 за 2004 год. Обзор, предлагаемый сегодня, посвящен вопросам научно-исследовательского характера и анализу доказательств эффективности тромболитической терапии.

Следует напомнить, что конференция была посвящена выводу на украинский фармацевтический рынок нового тромболитика — Метализе^®, который, как прогнозируют ученые, открывает новую эру тромболитической терапии острого инфаркта миокарда (ОИМ), а в дальнейшем и других состояний, связанных с атеротромбозом.

Доклады на конференции представили ведущие украинские кардиологи: член-корреспондент АМН Украины, профессор Е. Н. Амосова, профессора А. Н. Пархоменко, В. И. Целуйко, Е. А. Коваль, кандидаты медицинских наук Я. В. Дыкун, Б. И. Голобородько, старший медицинский советник компании «Берингер Ингельхайм» в Центральной и Восточной Европе Дмитрий Юрьевич Бутылин.

Сотрудник отдела острого инфаркта миокарда Института терапии им. Л. Т. Малой АМН Украины, кандидат медицинских наук Ярослав Владимирович Дыкун выступил с сообщением на тему «История и становление тромболитической терапии ОИМ». Подробно останавливаясь на каждом из этапов, являющихся вехами в развитии тромболитической терапии, Я.В. Дыкун проанализировал ряд исследований, проведенных в этой области.

— В исследовании TIMI-I (1988) при участии всемирно известного ученого Е. Браунвальда впервые нашла отражение его теория открытой артерии. Было показано, что выживаемость у пациентов с открытой коронарной артерией при введении тромболитика повышается в несколько раз. Затем в исследовании GISSI-I более чем на 10 тысячах пациентов с ОИМ, рандомизированных для назначения стрептокиназы или плацебо, отмечено снижение смертности на 18% в группе, получавшей тромболитик. Через 18 месяцев эти данные нашли подтверждение в исследовании ISIS-2, после публикации результатов которого тромболизис стрептокиназой признан стандартом терапии больных с ОИМ.

Параллельно ученые, занимающиеся экспериментальными исследованиями в области молекулярной биологии и биохимии, впервые определили механизм действия естественного человеческого тканевого активатора плазминогена (tPA). К середине 80-х годов прошлого века попытки синтезировать этот белок для использования в качестве лекарственного средства, наконец, увенчались успехом. Исследования показали, что при нанесении на поверхность тромба нативного tPA тромб растворяется. Далее последовали новые генноинженерные модификации белка, среди которых человеческому ферменту tPA полностью соответствовала молекула альтеплазы (Актилизе^®).

В исследовании GUSTO-I при сравнении инфузий стрептокиназы и альтеплазы для лечения инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST препарат Актилизе показал убедительное превосходство как в отношении абсолютного (1%), так и относительного (14%) снижения смертности над стрептокиназой. На основе анализа вышеуказанных исследований разработана модель эффективной тромболитической терапии — чем раньше начать тромболизис, тем лучше конечный результат, а, следовательно, и больше спасенных жизней (правило терапевтического «золотого часа»).

Недавно разработанный компанией «Берингер Ингельхайм» препарат тенектеплаза (Метализе^®), полученный с применением рекомбинантной ДНК-технологии, является самой удачной попыткой ученых улучшить естественный человеческий tPA за счет перемен в структуре различных участков молекулы комплиментарной ДНК. В результате структурных модификаций получена молекула с более продолжительным плазменным периодом полувыведения, повышенной специфичностью к фибрину и большей устойчивостью к ингибитору первого типа активатора плазминогена (PAI-1) по сравнению с естественным тканевым активатором плазминогена. Сравнительный анализ тенектеплазы и альтеплазы показал, что Метализе не потенцирует или потенцирует в незначительной степени коллагенсенсибилизированную агрегацию тромбоцитов, вызывая снижение риска повторной окклюзии после успешного тромболизиса по сравнению с альтеплазой.

Результаты многоцентровых рандомизированных исследований ASSENT-I и ASSENT-II, опубликованные в 1999 году, показали, что оба тромболитичеких средства — Метализе и Актилизе — при применении у больных с инфарктом миокарда (ИМ) эквивалентно высоко эффективны. Несомненным преимуществом Метализе при использовании его у этой категории пациентов является улучшенный профиль безопасности препарата и возможность его однократного болюсного введения.

О чем можно говорить, заглядывая в будущее реперфузионной терапии ИМ? Прежде всего, о постепенной реализации следующих направлений: тромболизис (ТЛ) и эноксапарин вместо НФГ; ТЛ, клопидогрель и аспирин; ТЛ и ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa в подгруппах; ТЛ, коронарная интервенция, ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa и использование элютинг-стентов. Кроме того, в экспериментальных исследованиях на лабораторных животных сегодня апробируют такие направления, как регенерация миокарда различными способами и клонирование его сосудов и тканей.

С докладом «Метализе — новый тромболитик для реканализации инфарктзависимой артерии» выступил заведующий отделом интенсивной терапии и реанимации Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Пархоменко.

— Одним из ключевых моментов стратегии тромболитической терапии при ОИМ является назначение экзогенного тканевого активатора плазминогена, как важного фактора эффективной фибринолитической системы крови и, соответственно, клинической эффективности фибринолитической терапии в целом. Какими качествами должен обладать идеальный фибринолитик? Он должен отличаться быстротой действия, иметь высокую эффективность в течение первых полутора часов после введения, сочетаясь при этом с низкой частотой побочных эффектов, среди которых наиболее значимыми являются кровотечения, развитие геморрагических инсультов и возникновение повторных окклюзий, а также положительное влияние на дальнейший прогноз заболевания. Кроме того, важно, чтобы препарат был удобен и прост в отношении подбора режима дозирования, сочетал разумное соотношение эффективность/стоимость.

До появления на украинском фармацевтическом рынке тромболитического средства третьей генерации — тенектеплазы — мы использовали тромболитики первого и второго поколения — стрептокиназу и альтеплазу, последний из которых, по результатам многоцентровых исследований, признан золотым стандартом реперфузионной терапии. В сравнительных исследованиях тенектеплазы и альтеплазы у больных с ОИМ выявлена более выраженная фибриноспецифичность тенектеплазы, а также устойчивость к PAI-1, секретируемого активированными тромбоцитами. Предположения о том, что увеличение дозы тенектеплазы улучшает эффективность терапии, в исследованиях не нашли подтверждения. Следовательно, для уменьшения риска геморрагических инсультов возможно использование более низких доз препарата, что очень важно с клинической точки зрения.

В многоцентровом рандомизированном исследовании ASSENT-II, в котором приняли участие 16 949 пациентов с ОИМ, использовали альтеплазу в дозе 100 мг, вводимую в течение 90 минут, и тенектеплазу в дозе от 30 до 50 мг в соответствии с массой тела пациента, назначаемую в виде единичного внутривенного болюса в течение 5-10 секунд. Получены следующие результаты: показатели общей 30-дневной смертности у пациентов, получавших лечение обоими тромболитиками, практически не отличались (6,15% — при назначении Актилизе и 6,18% — Метализе), но в отношении критерия безопасности, уменьшения развития неблагоприятных побочных эффектов, риска возникновения внутричерепных кровоизлияний, нецеребральных кровотечений, лучший эффект достигнут в группе Метализе, что имеет важное значение в плане улучшения эффективности и безопасности проводимой терапии.

Кроме того, в исследовании ASSENT-II изучали безопасность тенектеплазы у пациентов старше 75 лет. Было показано, что суммарный риск неблагоприятных эффектов, связанных с применением Метализе, возрастает в зависимости от возраста пациентов. Однако преимущества назначения тромболитической терапии также увеличиваются с возрастом и, в частности, состоят в улучшенном показателе выживаемости. Исход у пролеченных пациентов лучше, чем у пациентов того же возраста, которым такая терапия не проводилась.

Поскольку Метализе является тромболитическим средством, которое можно успешно вводить больному на догоспитальном этапе, а догоспитальный тромболизис продолжает оставаться актуальной проблемой во всем мире, большой интерес представляют недавно опубликованные данные нового исследования ASSENT-III PLUS, которые четко подтверждают клиническое значение этого вида терапии. В исследовании показано, что время от начала симптоматики до лечения было сокращено на 47 минут по сравнению с пациентами, получавшими лечение в стационаре. Метаанализ исследований, посвященных тромболизису, свидетельствует о преимуществах применения этой терапии на догоспитальном этапе — результаты лечения были улучшены на 17% (в 17% случаев при проведении тромболизиса с помощью Метализе в период до 2 часов от начала симптомов наблюдался так называемый прерванный инфаркт миокарда, ассоциирующийся с минимальным поражением миокарда). Реализуется ли эта теоретическая предпосылка клинически? В нашей стране, к сожалению, для этого пока не создано необходимых условий, в первую очередь — организационных.

Кроме того, остаются открытыми вопросы использования комбинации тромболитиков с низкомолекулярными гепаринами, ингибиторами гликопротеина IIb/IIIa, а также возможности применения фибринолитической терапии до проведения интервенционных процедур и оптимального сочетания комбинации фибринолиза с последующим восстановлением проходимости коронарной артерии и ликвидацией остаточного стеноза. В контексте оказания неотложной помощи в первую очередь мы должны говорить о доказанных преимуществах интервенционных вмешательств перед фибринолизом. Но мы прекрасно понимаем, что эти процедуры малодоступны не только в Украине, но и в других странах мира. Поэтому сегодня вопрос стоит по-другому: как можно раньше ввести фибринолитик, а затем проводить дальнейшие действия. И в этом плане важны сокращение времени до начала тромболизиса, в том числе в догоспитальный период, дальнейшее совершенствование адъювантной, антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии.

Вопросу применения адъювантной антитромботической терапии при тромболизисе с использованием Метализе посвятила свой доклад член-корреспондент АМН Украины, заведующая кафедрой госпитальной терапии №1 Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца, руководитель Киевского городского кардиологического центра, доктор медицинских наук, профессор Екатерина Николаевна Амосова.

— В настоящее время совершенствование фибринолитической терапии развивается в трех направлениях: появление новых более совершенных агентов, последним из которых является тенектеплаза, совершенствование адъювантной и антитромбоцитарной терапии. Перспективным направлением адъювантной терапии последних лет следует считать появление ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa, а возможности антитромбоцитарной терапии значительно возросли с разработкой и внедрением в клиническую практику низкомолекулярного гепарина, а также прямых ингибиторов тромбина, которых в Украине, к сожалению, пока нет.

В ряде крупных исследований при проведении тромболизиса поддержку тромболитическому агенту оказывали ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa, аспирин и малые дозы нефракционированного гепарина. В одной группе больных тромболитический препарат альтеплазе использовали в полной дозе, в другой — в половинной. Достоверно показано, что применение ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa способствовало увеличению частоты открытия коронарной артерии и возрастанию количества больных, у которых достигнут положительный эффект лечения. Но при этом цена, которую надо было заплатить за уменьшение частоты реинфарктов, оказалась достаточно высокой, это — увеличение числа серьезных кровотечений, в частности церебральных кровоизлияний. В исследовании GUSTO-I их частота возросла на фоне применения альтеплазы, в исследовании ASSENT-III — тенектеплазы. Основываясь на результатах проведенных исследований, координаторы Европейского общества кардиологов (ЕОК, 2003) сделали вывод о том, что рутинное клиническое применение ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa при тромболитической терапии не показано.

Перспективным, но до настоящего времени не до конца изученным антитромбоцитарным препаратом при применении адъювантной терапии у больных после тромболизиса является клопидогрель. По регистрационным листам пациентов, которые вошли в исследования ASSENT-III и ASSENT-III PLUS, я с определенной долей удивления обнаружила, что в группе сравнения 50% больных получали клопидогрель, хотя препарат не входит в число рекомендованных лекарственных средств у больных, которым проводится тромболитическая терапия. Сегодня эта тема активно обсуждается в научных кругах. Недавно в мире начато новое исследование с использованием клопидогреля у тромболизированных пациентов.

Представление об эффективности эноксапарина по сравнению с гепарином при тромболизисе тенектеплазой, которая в настоящее время является вершиной достижений в тромболитической терапии, дают два исследования: ASSENT-III и ASSENT-III PLUS. В новом крупномасштабном исследовании ASSENT-III (6095 пациентов), целью которого стала сравнительная характеристика нефракционированного и низкомолекулярного гепарина в комбинации с фибринолизисом, все пациенты рандомизированы на три группы: одни получали полную дозу Метализе плюс низкомолекулярный гепарин эноксапарин в течение 7 дней максимум; пациенты второй группы — полную дозу Метализе и дозированный по весу нефракционированный гепарин в течение 48 часов и третьей — половину дозы Метализе и дозированный по весу низкомолекулярный гепарин (эноксапарин) и 12-часовую инфузию абсиксимаба. Конечные точки исследования: общая 30-дневная летальность, рецидивы инфаркта миокарда, рефрактерной ишемии миокарда в стационаре.

Результаты исследования ASSENT-III позволили сделать вывод, что в группе Метализе, эноксапарина и ингибитора гликопротеина IIb/IIIa — абсиксимаба — достоверно улучшились результаты в сравнении со стандартным гепарином. Стратегия применения антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии на фоне современного тромболитика способна достоверно улучшить результаты лечения у больных с ОИМ. При этом важно отметить, что кривые конечных точек расходились достаточно рано.

В отношении вторичных конечных точек результаты оказались следующими. Если показатели общей 30-дневной летальности во всех группах больных не отличались, то показатели частоты возникновения внутригоспитальных повторных инфарктов в группе эноксапарина и абсиксимаба были ниже по сравнению с группой нефракционированного гепарина. Также отмечалось статистически незначительное увеличение показателя осложнений кровотечениями среди пациентов старше 75 лет, получавших эноксапарин. Беря за основу двойственную конечную точку — 30-дневную смертность и реинфаркт, в исследовании ASSENT-III ученые получили преимущество двух первых режимов адъювантной терапии перед традиционной схемой с использованием стандартного гепарина. Показатели инсульта в целом, а также фатального или инвалидизирующего инсульта были сходными во всех трех группах.

Исходя из результатов данного исследования, сделаны выводы, что основой оптимальной адъювантной терапии при тромболизисе тенектеплазой является комбинация однократного болюса тенектеплазы с эноксапарином или абсиксимабом, способствующая снижению частоты ишемических осложнений ИМ. Но, беря во внимание такие критерии, как высокая эффективность, безопасность и простота применения тромболитического препарата (без контроля коагулогических показателей), предпочтение следует отдавать комбинации тенектеплазы с эноксапарином. Исключение составляют больные старше 75 лет, у которых при использовании эноксапарина (исследование ASSENT-II) наблюдалось значительное увеличение внутричерепных кровоизлияний по сравнению с пациентами, получавшими стандартный гепарин.

Эффективность и безопасность новых подходов в адъювантной терапии изучали и в крупном рандомизированном исследовании ASSENT-III PLUS (1639 пациентов) при использовании Метализе на догоспитальном этапе. Всех пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST и загрудинными болями продолжительностью менее 6 часов обследовали на дому или в условиях скорой помощи медицинские реанимационные бригады. Терапию начинали на этапе транспортировки. Больных рандомизировали на две группы, в одной из которых получали болюс Метализе плюс внутривенно болюс эноксапарина 30 мг с последующим введением 1мг/кг дважды в день подкожно продолжительностью до 7 дней, во второй группе — болюс Метализе и дозированный по весу нефракционированный гепарин в течение 48 часов.

Результаты исследования ASSENT-III PLUS показали, что в догоспитальных условиях лечение с помощью тенектеплазы и низкомолекулярного гепарина безопасно и приводит к сокращению времени до начала лечения и улучшению исходов инфаркта миокарда. Однако применение эноксапарина в уменьшенной дозировке либо дозировке по весу может быть оправдано у пациентов старшего возраста и с низкой массой тела (группа пациентов с повышенным риском геморрагических осложнений). Достоверные преимущества эноксапарина также получены в отношении уменьшения реинфарктов в течение первой недели лечения.

Как и в исследовании ASSENT-III при анализе результатов, полученных в подгруппах, отмечено выраженное увеличение частоты внутричерепных кровоизлияний в подгруппе больных старше 75 лет в группе эноксапарина. Отсюда был сделан вывод, что адъювантная терапия эноксапарином при догоспитальном тромболизисе способствует уменьшению частоты рецидивов ИМ в госпитальном периоде, но сопряжена с повышением частоты внутричерепных кровотечений у больных старше 75 лет. Для уточнения эффективности и безопасности эноксапарина при тромболизисе тенектеплазой требуются дальнейшие исследования — таков второй вывод, сделанный учеными. Только после проведения ряда масштабных исследований, особенно среди лиц пожилого возраста, эноксапарин войдет в рекомендации Европейского общества кардиологов в качестве средства адъювантной терапии при тромболизисе тенектеплазой.

В настоящее время проводится исследование EXTRACT-TIMI-26, в котором принимает участие Украина, где в протокол введена поправка на безопасность: стандартная доза эноксапарина 30 мг болюсно с последующим введением 1 мг/кг каждые 12 часов используется только для больных моложе 75 лет. Для пациентов старше 75 лет применяется доза без болюса 0,75 мг на 1 кг массы тела каждые 12 часов. Первичные конечные точки исследования — общая летальность и анализ безопасности терапевтических схем лечения.

Конечно, в практической деятельности мы должны придерживаться рекомендаций Европейского общества кардиологов, однако в связи с тем, что представители украинской интенсивной кардиологии давно перешли со стандартного гепарина на эноксапарин, схема применения этого препарата при тромболизисе Метализе очень важна с поправкой на пациентов старше 75 лет, у которых при применении эноксапарина остается повышенная опасность возникновения тяжелых кровотечений.

Базируясь на опыте применения Актилизе и Метализе в Харьковском региональном тромболитическом центре заведующая кафедрой кардиологии и функциональной диагностики Харьковской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Вера Иосифовна Целуйко остановилась на сравнительной характеристике двух современных тромболитических препаратов — Актилизе и Метализе.

— Среди современных тромболитических препаратов, которые представлены на украинском фармацевтическом рынке, в клинической практике мы используем стрептокиназу, альтеплазу, в настоящее время получили возможность познакомиться с тромболитиком третьей генерации — тенектеплазой. Стрептокиназа, тромболитик, с которым мы работали достаточно длительный период времени, имеет ряд недостатков: возникновение аллергических и анафилактических реакций, препарат нельзя вводить повторно, особенно при реинфарктах, недостаточная «управляемость» при введении и возможность системной гипотензии и др. Альтеплаза (Актилизе) — золотой стандарт тромболитической терапии, по даным ряда исследований, обеспечивает снижение смертности на 14% в первый месяц после ИМ, обладает значительно более выраженной способностью к растворению тромба. Кроме того, Атилизе не обладает ангигенной активностью, что делает возможным его введение при реинфарктах. На сегодня это единственный тромболитик, который вводится не только при ИМ, но применяется и для тромболизиса при ишемических инсультах и ТЭЛА. Можно ли ожидать большего эффекта от тромболитической терапии с применением Актилизе, чем тот, которого уже добились? Это — достаточно сложный вопрос. Скорее всего, разработка новых подходов в этом направлении будет, прежде всего, направлена на уменьшение побочных эффектов или на оптимизацию режимов введения Актилизе.

С появлением тенектеплазы, или Метализе, мы получили еще больше возможностей для эффективного проведения тромболитической терапии при ИМ. По эффективности и безопасности Метализе во многом идентичен Актилизе, однако новый тромболитик имеет более высокую специфичность к фибрину, устойчивость к ингибитору 1-го типа активатора плазминогена (РАI-1), секретируемого активированными тромбоцитами, его вводят внутривенно в виде однократного болюса, а наиболее важным достоинством тенектеплазы является возможность введения препарата на догоспитальном этапе.

В Харьковском городском центре тромболитической терапии острого инфаркта миокарда и острого ишемического инсульта (ИИ) в 2002 году за счет бюджетных средств городского здравоохранения проведено 30 тромболизисов препаратом Актилизе при ИМ и 2 тромболизиса при ИИ. Хочу подчеркнуть, что это был первый опыт тромболизиса в Украине при инсульте. Кроме того, пациенты с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST получали бесплатно терапию низкомолекулярным гепарином. В 2003 году 39 больным с ИМ и 9 с ИИ проведен тромболизис (за счет бюджета города) с последующей адъювантной, антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапией. В этом году администрация города закупила 12 доз Актилизе для больных с ИИ и 13 доз Метализе для скорой помощи с целью проведения тромболизиса на догоспитальном этапе. Выделены две бригады скорой помощи, где работают специально обученные квалифицированные специалисты.

Практическим аспектам тромболитической терапии в клинике, а также возможностям догоспитального тромболизиса при ОИМ с помощью Метализе был посвящен доклад заведующего отделением интенсивной кардиологии городской клинической больницы №3 г. Одессы, кандидата медицинских наук Бориса Ивановича Голобородько.

— Мы ежедневно убеждаемся в актуальности сокращения времени оказания медицинской помощи пациентам при проведении тромболизиса. Чтобы предотвратить смерть пациента, восстановить перфузию миокарда до появления необратимых изменений, в зависимости от ситуации, выбирается соответствующая тактика — тромболизис с помощью фибринолитиков (фармакологический способ) или чрескожные коронарные вмешательства (механический способ).

Когда речь идет о догоспитальном тромболизисе и возможностях его внедрения в практику в нашей стране, мы должны помнить, что специальными условиями для проведения тромболизиса являются: время от начала заболевания менее чем 6 часов; верификация диагноза и отсутствие противопоказаний для тромболитической терапии, в чем должен лично удостовериться врач, который будет эту терапию проводить.

Более подробно мне хотелось бы остановиться на противопоказаниях, поскольку, имея такой инновационный тромболитик, как Метализе, мы не имеем право на ошибку. Итак, в числе основных противопоказаний следует назвать геморрагический диатез, острую пептическую язву, нарушения мозгового кровобращения в анамнезе, острый панкреатит, тяжелую дисфункцию печени, включая печеночную недостаточность, цирроз, портальную гипертензию (варикозное расширение вен пищевода), острый и хронический гепатит, значительные травмы в течение последних двух месяцев или серьезные хирургические вмешательства, диабетическую геморрагическую ретинопатию, любые поражения центральной нервной системы. Хочу подчеркнуть, что нам приходилось вводить тромболитики больным с транзиторными ишемическими атаками в анамнезе. Кроме того, были случаи проведения фибринолизиса пациентам с высоким артериальным давлением, более 180/100 мм рт.ст., тогда как тяжелая форма артериальной гипертензии входит в число относительных противопоказаний. В этих случаях мы снижали давление до 150/80-150/90 мм рт.ст., и только после этого начинали проводить тромболизис.

Актуальным вопросом является правильное дозирование Метализе — залог безопасности и эффективности проводимой терапии. При подборе дозировки необходимо, в первую очередь, учитывать массу тела пациента. Превышение дозы тромболитического агента чревато повышением вероятности возникновения внутричерепных кровоизлияний и уменьшением риска развития смерти, тогда как недостаточная доза, наоборот, уменьшает вероятность внутричерепных кровоизлияний, однако повышает риск летального исхода.

Мои коллеги уже говорили о том, что Метализе является единственным тромболитиком, который можно применять на догоспитальном этапе. В 2003 году на сателлитном симпозиуме по тромболитической терапии Европейского конгресса кардиологов профессор B. Sobel подчеркнул, что в обозримом будущем при лечении больных с ИМ с подъемом сегмента ST придется все чаще и чаще пользоваться термином «фармакоинвазивная терапия». Это понятие включает в себя догоспитальный тромболизис и последующую специализированную медицинскую помощь больному в стационаре. О преимуществах догоспитального тромболизиса много говорить не надо, ряд исследований последних лет показали, что при догоспитальном тромболизисе по сравнению с тромболизисом, проводимом в условиях стационара, существенно сокращается время начала оказания помощи больному, уменьшается число летальных исходов и значительно улучшается прогноз заболевания.

Догоспитальный тромболизис и чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) в настоящее время считаются наиболее оптимальными методами оказания медицинской помощи в интенсивной кардиологии. Спор на тему, какой из них лучше, на мой взгляд, не имеет под собой основы. Известно, что более 50% пациентов, перенесших ОКС, обращаются за медицинской помощью слишком поздно для любой реальной стратегии реперфузии миокарда. Возможно, в дальнейшем свое место найдет комбинированная стратегия реперфузионной терапии, объединяющая догоспитальный тромболизис и ЧТКА.

Завершил конференцию своим выступлением старший медицинский советник компании «Берингер Ингельхайм» в Восточной и Центральной Европе (Австрия) Дмитрий Юрьевич Бутылин, который представил обзор новых разработок компании, а также анализ использования тромболитиков для фибринолизиса в разных странах мира.

— Сегодня я вспоминаю начало 90-х годов, когда практически на голом энтузиазме, при отсутствии финансирования, нашлись люди, которые провели первые выездные мероприятия Украинской школы кардиологов, посвященные тромболизису. Их было 5-7 человек, сегодня, несмотря на финансовые трудности, идею подхватили сотни специалистов в разных регионах Украины. Поэтому не случайно, что Украина стала первой страной в Восточной Европе, которая начала успешно использовать новый современный препарат — Метализе, который относится уже к третьему поколенияю тромболитических средств.

В 1999 году из всех введений тромболитиков в мире на Соединенные Штаты Америки приходился 61%, Японию — 8%, Германию — 6%, Великобританию, Италию и Канаду — по 5%. В 58% случаев применяли Актилизе, в 17% — ретеплазу и урокиназу, в 4% — стрептокиназу. В дальнейшем частота использования Актилизе возросла и составила 65%. Проведение ЧТКА, например в США, составляет 18%, что, в первую очередь, сопряжено с высокой стоимостью этого эффективного метода лечения.

Следует отметить, что с ноября 2003 года в кардиологических центрах Европы, в том числе и Восточной Европы, проводится крупное многоцентровое исследование ASSENT-IV PCI, результаты которого должны показать, какой из подходов реперфузионной терапии эффективнее и безопаснее: тромболизис в сочетании с аспирином и нефракционированным гепарином до проведения ЧТКА или стандартная ЧТКА. Ученые предполагают, что комбинация тромболизиса Метализе с ЧТКА должна иметь преимущества перед стандартной коронарной ангиопластикой. Найдет ли подтверждение эта гипотеза, будет известно в начале 2005 года, когда планируется огласить первые результаты исследования.

Об уникальных свойствах Метализе, а также о том, какое место с приходом нового тромболитика остается у Актилизе, на этой конференции уже много говорилось ведущими учеными кардиологами. Добавлю, что на сегодня для Метализе официально зарегистрировано только одно показание — это ОИМ в первые 6 часов от начала заболевания. Для больных с ТЭЛА и ОИИ, а также ОИМ в период от 6 до 12 часов золотым стандартом терапии остается Актилизе. Однако уже через 3 года мы ожидаем сведений об эффективности Метализе при других патологиях, в первую очередь при остром ишемическом инсульте и тромбоэмболии легочной артерии.

Безусловно, такой тромболитик, как Метализе, является препаратом выбора на догоспитальном этапе помощи пациентам с ОИМ. Однако перестроить процесс помощи и приблизить его к постели больного, — для этого требуется время, серьезная реорганизация работы службы скорой помощи, повышение квалификации медицинского персонала. Кроме того, требуется постоянная и настойчивая просветительская работа среди пациентов, которые, как правило, поздно обращаются за помощью, увеличивая, таким образом, сроки лечения и ухудшая прогноз заболевания. Решив эти важные вопросы, мы, безусловно, получим новые возможности для проведения тромболизиса как в условиях стационара, так и на догоспитальном этапе.

Вниманию врача!

Однократный болюс Метализе показан для лечения инфаркта миокарда у пациентов с элевацией сегмента ST или внезапно возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса на протяжении 6 часов от появления симптомов.
Применение Метализе противопоказано в ситуациях наличия или повышенного риска кровотечений.
Метализе должны применять только специалисты, имеющие опыт тромболитической терапии.
Лечение должно быть начато как можно раньше от момента возникновения симптомов ИМ.
Дозирование Метализе должно основываться на приблизительной оценке веса пациента (взвешивание необязательно).
Метализе вводят внутривенно в виде однократного болюса за 5-10 секунд.
Сопутствующую терапию аспирином и гепарином необходимо начинать, как можно быстрее.

Наша справка

Тенектеплаза является генетически модифицированной формой человеческого тканевого активатора плазминогена (tPA), полученного с применением рекомбинантной ДНК-технологии.
Модификации ключевых участков молекулярной структуры tPA привели к образованию молекулы, имеющей в моделях на животных плазменный клиренс, удлиненный в 4-8 раз, увеличенную в 14 раз специфичность к фибрину и в 80 раз большую устойчивость к инактивации ингибитором-1 активатора плазминогена по сравнению с естественным вариантом tPA.
Метализе не потенциирует либо потенциирует в незначительной степени коллагенсенсибилизированную агрегацию тромбоцитов, вызывая снижение риска повторной окклюзии после успешного тромболизиса по сравнению с альтеплазой.
У животных с тромботической окклюзией артерий лечение с применением Метализе приводило к более быстрой и полной реканализации по сравнению с альтеплазой, без повышения системного синтеза плазмина либо усиления периферических кровотечений.