Конгресс «Лекарства и жизнь» Ингибиторы АПФ с позиции доказательной медицины

В рамках Международного медико-фармацевтического конгресса «Лекарства и жизнь» при поддержке фармацевтической компании «Pliva» была проведена научная сессия «Современные подходы в лечении артериальной гипертензии и сердечной

В рамках Международного медико-фармацевтического конгресса «Лекарства и жизнь» при поддержке фармацевтической компании «Pliva» была проведена научная сессия «Современные подходы в лечении артериальной гипертензии и сердечной недостаточности». В ней приняли участие доктор медицинских наук, профессор В. Ю. Мареев (Москва), доктор медицинских наук, профессор Ю. Н. Сиренко (Киев), член-корреспондент АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Е. Н. Амосова (Киев), тезисы докладов которых мы приводим в данной статье.

Руководитель отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности НИИ кардиологии им. А. Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Юрьевич Мареев выступил с докладом «Место ингибиторов АПФ в лечении артериальной гипертензии в XXI веке». Он отметил, что согласно результатам многочисленных эпидемиологических исследований (в частности «Эпоха»), в 2002 году 39,3% жителей России страдали артериальной гипертензией (АГ), однако эффективность антигипертензивной терапии, согласно того же исследования, составляла всего лишь 7%, то есть только 7 из 100 пациентов получали адекватное антигипертензивное лечение и при контрольном измерении у них определялось АД ниже 140/90 мм рт. ст. По результатам анализов заболеваемости АГ в мире за 1980-1990 гг., в странах Восточной Европы частота инсультов почти в 4 раза превышала эти же показатели в США и странах Западной Европы при незначительной разнице уровней среднего АД в популяции. В связи с этим лечение мягкой АГ считалось наиболее эффективным в плане предотвращения развития инсультов. Согласно результатам Регистра Института неврологии России, за 1994 год более половины случаев инсультов развивалось на фоне мягкой АГ (систолическое артериальное давление 140-160 мм рт. ст.), то есть это те больные, которые очень часто к врачам не обращаются. За последние 10 лет страны Восточной Европы, к сожалению, продолжают лидировать по частоте развития мозговых инсультов и показателям сердечно-сосудистой смертности. В связи с этим эффективное лечение АГ остается первоочередной задачей. Если сравнивать частоту развития инсультов у россиян и у американцев, то мужчины в России болеют в 5 раз, а женщины — в 4,1 раза чаще. Несмотря на проводимые лечебно-профилактические мероприятия, прогноз по частоте инсультов на ближайшие годы в странах Восточной Европы остается неблагоприятным.

Далее докладчик остановился на основных причинах летальных исходов при АГ, указав на наиболее важные и распространенные: сердечно-сосудистые катастрофы (в том числе инсульт), хроническая сердечная недостаточность.

Основным патогенетическим механизмом развития АГ является нарушение соотношения нейрогуморальных регуляторных систем с преобладанием отвечающих за вазоконстрикцию (ренин-ангиотензин-альдостероновая и симпато-адреналовая системы), сопровождающееся срывом компенсаторных реакций и развитием АГ. Согласно рекомендациям Объединенного американского комитета по АГ (2003), важно выявлять пациентов молодого возраста с повышенными показателями АД (САД — 120-140 мм рт. ст.) и рекомендовать им умеренные физические нагрузки, ограничивать содержание соли в рационе, вести здоровый образ жизни. Чем раньше диагностирована АГ и начато лечение, тем лучше прогноз заболевания.

Именно нейрогормональные медиаторы (ингибиторы АПФ, антагонисты альдостерона, β-адреноблокаторы) являются теми лекарственными средствами, назначение которых позволяет восстановить нормальное соотношение нейрогормональных систем. В последние годы пристальное внимание кардиологов обращено к ингибиторам АПФ. Механизмы их клинической эффективности обусловлены, как известно, уменьшением образования ангиотензина II в циркулирующей крови, сосудистой стенке, миокарде и других тканях, снижением содержания катехоламинов, альдостерона, эндотелина. Это обеспечивает системную вазодилатацию, регресс ремоделирования сосудов (вазопротекцию) и левого желудочка (кардиопротекцию), снижение клубочковой гипертензии и предупреждение необратимых повреждений клубочков почек (ренопротекцию). В данном случае важно, насколько эти эффекты трансформируются в клиническую эффективность препаратов.

В многочисленных крупных многоцентровых проспективных исследованиях доказаны эффективность и безопасность препаратов этой группы. Первым из таких исследований стало CAPPP (1999), где ингибитор АПФ (каптоприл) сравнивали с β-адреноблокаторами и тиазидными диуретиками. Было показано, что ингибитор АПФ по эффективности не уступает комбинации β-адреноблокатора и тиазидного диуретика в уменьшении летальности при сердечно-сосудистой патологии. Кроме того, по результатам метаанализа нескольких исследований, в который было включено около 20 тысяч больных с АГ, при назначении пациентам с осложненным течением АГ и сахарным диабетом 2 типа ингибитора АПФ снижается риск инфаркта миокарда на 52%, сердечно-сосудистых осложнений — на 32%. Изменения частоты инсультов и смертности недостоверны, но наблюдается отчетливая тенденция к их уменьшению. Таким образом, ингибиторы АПФ прочно заняли лидирующие позиции в качестве эффективных и безопасных препаратов для длительного лечения неосложненной АГ, а при сочетании АГ с сахарным диабетом 2 типа — это средства №1.

Интересны результаты исследования PROGRESS (2002), в котором доказана возможность ингибиторов АПФ (периндоприла) в сочетании с индапамидом снижать риск повторных инсультов на 28% на фоне или без сопутствующей АГ, тогда как в группе больных, принимавших только периндоприл, достоверного снижения частоты инсультов не показано. Это потребовало проведения дополнительных исследований, чтобы ответить на вопрос, как ингибиторы АПФ, по сравнению с другими антигипертензивными средствами, влияют на частоту инсультов?

В исследовании ALLHAT, включавшем более 40 тысяч больных (среднее АД — 146/84 мм рт. ст., количество больных с ИБС — 51%, с СД — 36%), которое проводилось в течение пяти лет, оценена эффективность антигипертензивной терапии антагонистами кальция (амлодипин в дозе 2,5-10 мг), ингибиторами АПФ (лизиноприл — 10-40 мг), ##945;-адреноблокаторами (доксазозин — 12,5-25 мг) и тиазидными диуретиками (хлорталидон).

Результаты этого исследования очень интересны: частота коронарной смерти, нефатального инфаркта миокарда и показатели общей летальности одинаковы во всех группах. Что касается профилактики инсульта, сердечно-сосудистой недостаточности и сердечно-сосудистых катастроф в целом, то хлорталидон эффективнее, чем амлодипин и лизиноприл. Что характерно, эти преимущества сохранялись у больных с СД. Такая клиническая эффективность лечения АГ тиазидным диуретиком наблюдается, несмотря на отрицательные метаболические эффекты препарата. К четвертому году исследования уровень холестерина в группе хлорталидона был достоверно выше, чем в группах амлодипина и лизиноприла; достоверно ниже уровень калия, выше концентрация глюкозы, в том числе у больных без СД, то есть возникали метаболические расстройства. Однако они были не столь выражены и не имели таких грозных последствий, как полагали раньше. Тот факт, что исследование ALLHAT проводилось в США и в нем приняло участие 14 тысяч афро-американцев, что составляло 35% от общего числа исследуемых, у которых ингибиторы АПФ менее эффективно снижают АД и вызывают большее число побочных эффектов, не мог не повлиять на результаты исследования. Поэтому данные этого исследования требуют более тщательного анализа.

В другом, не менее значительном открытом проспективном исследовании ANBP-2 (2003) сравнивали антигипертензивный эффект другого представителя ингибиторов АПФ эналаприла с тиазидным мочегонным гипотиазидом. В исследовании 95% пациентов были европеоидной расы. В группе эналаприла отмечено большее снижение риска инфаркта миокарда (на 35%), достоверное уменьшение риска сердечно-сосудистой недостаточности и ишемической болезни сердца (ИБС). Что касается риска смертельных инсультов, то в группе гипотиазида их было меньше (15% против 29% в группе эналаприла).

На основании полученных результатов таких крупных многоцентровых исследований, как ALLHAT и ANBP-2, Объединенный американский комитет в мае 2003 года разработал Рекомендации (JNC-7), в которых выделена стадия предгипертензии, указана роль АГ в определении риска сердечно-сосудистых осложнений, большее значение уделено немедикаментозным методам коррекции повышенного АД (здоровый образ жизни, посильная физическая нагрузка, рациональное и сбалансированное питание с ограничением соли в рационе). В рекомендациях выделены пять групп антигипертензивных препаратов: на первом месте — тиазидные диуретики и ингибиторы АПФ, а самое главное, указана необходимость назначения комбинированной антигипертензивной терапии больным с АД 160/90 мм рт. ст.

В настоящее время в клинической практике для лечения АГ используют более 12 ингибиторов АПФ, отличающихся по содержанию в молекуле тех или иных химических групп, взаимодействующих с активными центрами АПФ, а также по липофильности, путям биотрансформации, длительности антигипертензивного действия. Одним из новых ингибиторов АПФ является спираприл (Квадроприл), выпускаемый компанией AWD.pharma (подразделение «Pliva», Хорватия). Он представляет собой лишенное сульфгидрильной группы пролекарство ингибитора АПФ, которое в печени и кишечнике под действием эстераз подвергается гидроксилированию с образованием активного вещества — спираприлата, содержащего карбоксильную группу — лиганд для связывания с активным центром молекулы АПФ. В связи с очень плохим всасыванием из желудочно-кишечного тракта сам спираприлат не нашел клинического применения, тогда как доступность спираприла при приеме внутрь достаточно высока, в среднем 50%. Максимальная концентрация спираприлата в крови достигается уже через 1,8-3 часа и спустя 4 часа в плазме крови больных подавляется активность АПФ на 75-92%, причем выраженность этого эффекта не зависит от длительности лечения. При использовании дозы 6 мг эффект сохраняется в течение 24 часов. Таким образом, спираприл относится к числу наиболее эффективных по ингибированию АПФ препаратов этой группы.

Спираприл выводится в два этапа: начальный период полувыведения — 1,5-2 часа, конечный — 30-40 часов. Такой длительный период полувыведения из плазмы крови вследствие медленного высвобождения спираприлата из соединения с АПФ обусловливает длительное (более 24 часов) сохранение его антигипертензивного действия, что позволяет назначать этот препарат раз в сутки, обеспечивает удобство применения препарата, а также лучшую приверженность больных к лечению. Эти свойства препарата являются важным преимуществом перед многими другими представителями ингибиторов АПФ.

Не менее важным преимуществом спираприла является его двойной путь выведения — печенью и почками, причем на долю каждого из этих путей приходится примерно по 50%. Это способствует безопасности его применения у больных с почечной недостаточностью. Не отмечено отрицательного влияния спираприла на функцию почек по показателям клиренса креатинина. Наоборот, у некоторых больных почечный кровоток увеличивается. Таким образом, спираприл можно считать препаратом выбора при поражении почек, осложненном выраженной почечной недостаточности, ему следует отдавать предпочтение при выборе ингибиторов АПФ для терапии больных пожилого и старческого возраста.

Следующим существенным преимуществом спираприла является отсутствие артериальной гипотензии «первой дозы» после первого приема полной терапевтической дозы препарата (6 мг). Для достижения максимального антигипертензивного эффекта спираприла не требуется титрования, что особенно важно при его назначении в амбулаторных условиях. Спираприл отличается хорошей переносимостью и малым числом побочных действий.

В России этот препарат был изучен в многоцентровом исследовании «KВАДРИГА», в нем приняло участие 235 больных с исходным АД — 158/93 мм рт. ст. В течение двух недель больные принимали Квадроприл в дозе 6 мг в сутки. Эффективность антигипертензивного эффекта препарата оценивали с помощью суточного мониторирования АД. Если терапия спираприлом в этой дозе не позволяла достичь желаемого снижения АД, то добавляли гипотиазид в дозе 12,5 мг в сутки (122 пациента), при необходимости — гипотиазид в дозе 25 мг в сутки (72 пациента). Во время исследования у всех больных отмечено снижение АД до целевого уровня (144/88 мм рт. ст.), а добавление гипотиазида позволяло достичь показателей АД 133/83 мм рт. ст. Кроме того, АД стабилизировалось в течение суток.

Еще одно исследование проведено на базе Института профилактической медицины МЗ РФ, в котором антигипертензивный эффект спираприла в дозе 6 мг в сутки сравнивали с эффектом одного из наиболее эффективных представителей класса блокаторов кальциевых каналов — амлодипина в дозе 5 мг в сутки, у 11 из 40 больных дозу увеличили до 10 мг. Как показало исследование, оба препарата одинаково снижали АД (соотношение остаточного эффекта к пиковому составляло 0,79 и 0,81), то есть у спираприла соотношение «пик-корыто» к 24-му часу для диастолического АД составляло 72-83%, что подтверждает его стабильный антигипертензивный эффект в течение суток. Несмотря на одинаковое снижение АД, у пациентов группы амлодипина в 2 раза чаще развивались побочные эффекты, нежели в группе спираприла. Результаты проведенных исследований показывают, что спираприл является эффективным и безопасным в лечении больных с АГ. Его широкое применение позволит в еще большей степени улучшить комплайенс пациентов с АГ и предотвратить развитие осложнений.

С докладом «Сердечная недостаточность: новое в диагностике и лечении» выступила член-корреспондент АМН Украины, руководитель Киевского городского кардиологического центра, доктор медицинских наук, профессор Екатерина Николаевна Амосова. Она отметила, что на сегодняшний день хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из актуальных проблем клинической кардиологии как в Украине, так и во всем мире, что связано со значительной распространенностью (у 1,1% взрослого населения) в связи с постарением населения, неудовлетворительными результатами лечения, низкой выживаемостью (показатели средней выживаемости среди мужчин и женщин — 1,7 и 3,2 года; 5-летней — 25 и 38% соответственно). Показатели выживаемости при ХСН сравнимы с показателями выживаемости при онкопатологии. С чем же связана такая неутешительная ситуация с СН? Казалось бы, нет никаких сложностей с диагностикой ХСН, однако точный клинический диагноз СН ставится лишь в 50% случаев. Следует учитывать и тот факт, что информативность клинических признаков СН особенно ограничена у пациентов пожилого возраста, женщин, больных с ожирением и при ряде некардиальной патологии (прежде всего это касается заболеваний дыхательной системы, системы крови), поэтому коррекция «несердечных» патологических состояний иногда улучшает состояние больного более значительно, чем лечение только СН.В ряде исследований доказано, что выраженность признаков СН весьма слабо коррелирует с толерантностью к физической нагрузке, со степенью дисфункции миокарда в покое и с прогнозом.

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2001), критериями для постановки диагноза СН являются наличие симптомов (отеки, одышка) в покое или при физической нагрузке, объективных признаков дисфункции миокарда в покое (фракция выброса левого желудочка меньше 40%). В сомнительных случаях в пользу СН свидетельствует эффективность проводимой терапии.

Сегодня в мире продолжаются поиски методов верификации и лечения СН. Так, за последние годы накопилось много данных по клиническому изучению уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP / NT pro BNP), который в большом количестве содержится в миокарде левого предсердия и желудочка и вырабатывается при повышении пристеночного давления левого желудочка. Есть много работ, в которых отмечена корреляция уровня BNP с классом СН по классификации NYHA. Таким образом, определение уровня BNP — довольно высокоинформативный метод верификации СН. У нелеченных больных с одышкой и подозрением на СН показатель BNP < 100 пг/мл практически исключает этот диагноз без необходимости в дообследовании, тогда как повышение уровня BNP указывает на высокую вероятность СН и целесообразность соответствующего обследования для подтверждения диагноза. BNP / NT pro BNP можно использовать и для стратификации риска и оценки прогноза СН, поскольку доказано, что этот показатель является независимым фактором риска кардиальной смерти у больных хронической и острой СН. Есть данные, что увеличение этого показателя на каждые 10 пг/мл повышают риск кардиальной смерти повышается на 3% (F. Hobbs et al.) Этот показатель можно использовать для уточнения показаний к трансплантации сердца, дефибрилляторов-кардиовертеров и т.д. Но использование BNP в этих целях еще только разрабатывается, поэтому четких рекомендаций нет. Полностью не изучено использование BNP как критерия оптимизации лечения больных застойной сердечной недостаточностью (ЗСН) и подбора доз лекарственных средств. Это очень перспективное направление. Есть сообщения о том, что коррекция доз диуретиков и ингибиторов АПФ с помощью мониторинга BNP (р=0,02) более эффективна, нежели по клиническим данным (R. Troughton et al.). Показана большая эффективность β-адреноблокаторов (в частности карведилола) у больных хронической СН с BNP выше 83 пг/мл (A. Richards et al.).

Довольно сложным остается вопрос диагностики диастолической СН, причины которой — ишемия при ИБС и АГ, инфильтративные и фиброзные изменения миокарда, а также его гипертрофия. Чаще диастолическая СН развивается на фоне гипертрофической и рестриктивной кардиомиопатии. Основным диагностическим критерием этой патологии как одной из причин СН, согласно рекомендациям рабочей группы по изучению диастолической СН ЕОК (1998), является нормальная сократительная способность миокарда (фракция выброса левого желудочка больше 45%), хотя в последние годы этот показатель подвергается сомнению. Отдельной строкой выделяют критерии «диастолической аномалии» и критерии диастолической дисфункции. «Диастолическую аномалию» определяют по ЭхоКГ-данным. Что касается ее распространенности, то она встречается чаще, чем систолическая (11%), значительно возрастает у лиц старше 65 лет (15,8%). Для верификации диастолической дисфункции недостаточно только ЭхоКГ-критериев «диастолической аномалии», необходимо установить наличие гипертрофии левого предсердия (диаметр > 45 мм, максимальная площадь > 20 см2), это — основной критерий, или хотя бы гипертрофию левого желудочка. Частота встречаемости диастолической дисфункции при учете основного критерия составляет всего лишь 3,1%.

Много научных работ посвящено вопросам активации иммунной системы при застойной сердечной недостаточности. Проведено множество исследований по изучению титра цитокинов в зависимости от класса СН, но этих данных еще недостаточно для внедрения в клиническую практику. Еще один маркер, используемый для верификации СН, сердечный тропонин, повышение содержания которого при СН III-IV функционального класса по NYHA определяется у 30% больных, возможно за счет некоронарогенного некроза миокарда. Сердечный тропонин рассматривают в качестве маркера неблагоприятного прогноза, особенно при стойком повышении его уровня.

Препаратами выбора в лечении ЗСН являются ингибиторы АПФ, их назначают уже при бессимптомной систолической дисфункции левого желудочка. В мире проведено большое количество исследований, в которых доказаны их клиническая эффективность, улучшение выживаемости пациентов, уменьшение частоты коронарных катастроф у больных с ЗСН. Однако вопрос о дозе препаратов остается открытым.

На базе Киевского городского кардиологического центра проведено небольшое исследование, в котором изучалась динамика показателей систолической функции левого желудочка у больных пожилого возраста с острым Q-инфарктом миокарда (Killip I-II) при включении в схему лечения различных доз (3 и 6 мг) Квадроприла (спираприла). Больные были разделены на две группы: с передним и задним инфарктом миокарда. Результаты терапии оценивали на 28-й день. В группе больных с передним инфарктом, который сопровождается более выраженной дисфункцией левого желудочка, при приеме Квадроприла (6 мг) отмечали выраженный позитивный клинический эффект в отношении влияния на фракцию выброса левого желудочка за счет уменьшения конечно-систолического индекса. При заднем инфаркте существенной положительной динамики не наблюдали. При оценке изменения показателей нейрогуморальной активации отмечены статистически достоверные различия, что свидетельствует о нормализующем влиянии полной дозы спираприла (6 мг) на уровень TNF-a, интерлейкина-10 и эндотелина-1 по сравнению с меньшей дозой (3 мг). Таким образом, складывается впечатление, что чем больше доза ингибитора АПФ, тем эффективнее лечение.

Если говорить о влиянии ингибиторов АПФ на содержание ангиотензина при СН, то действие их неодинаково: у некоторых больных он снижается, у других сохраняется повышенный уровень ангиотензина, что неблагоприятно сказывается на прогнозе заболевания. С целью нормализации содержания ангиотензина при СН рекомендуют применять блокаторы рецепторов ангиотензина II. Для подтверждения их эффективности было проведено исследование CHARM-альтернатива (2003), в нем приняло участие более 2 тысяч больных с СН II-IV функционального класса (ФВ Ј 40%), которым назачали кандесартан, поскольку они не переносили ингибиторы АПФ. В группе кандесартана отмечено положительное влияние на общую конечную точку — сердечно-сосудистую смертность, а также на частоту госпитализаций. С целью сравнения влияния ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II на показатели общей летальности проведен метаанализ. Выяснилось, что блокаторы рецепторов ангиотензина II не обладают существенными преимуществами по сравнению с ингибиторами АПФ в отношении влияния на общую летальность.

В исследовании RESOLVD (2003) у больных СН оценивали влияние комбинаций блокаторов рецепторов ангиотензина II (кандесартан) с ингибиторами АПФ (эналаприл) и β-адреноблокаторами (метопролол) на ремоделирование левого желудочка и нейрогуморальную активацию. Препараты одинаково влияли на нейрогуморальные факторы, но по-разному на процессы ремоделирования левого желудочка, особенно в группе, где применяли сочетание трех препаратов. По поводу сравнительной эффективности антигипертензивных препаратов различных групп проводится большое число исследований, в частности недавно начато исследование CIBIS III, в котором сравнивается монотерапия бисопрололом с монотерапией эналаприлом в течение 6 месяцев с последующим переходом на комбинации их в течение 6-18 месяцев.

В последние годы много публикаций посвящено асинхронии сердца, в частности вопросам клинической и гемодинамической значимости ее для больных с СН. Выделяют атриовентрикулярную, интервентрикулярную (правый желудочек — левый желудочек) и интравентрикулярную (межжелудочковая перегородка — свободная стенка левого желудочка) асинхронию. Замедление внутрижелудочкового проведения и десинхронизация сокращения левого желудочка приводит к значительному увеличению периодов изометрического возбуждения и изометрического расслабления, сопровождающихся уменьшением периода изгнания левого желудочка и периода диастолического наполнения левого желудочка и увеличением митральной регургитации — все эти факторы отрицательно сказываются на систолической функции левого желудочка. Для ее коррекции рекомендуют проведение атриобивентрикулярной ресинхронизации.

Сегодня в научных кругах обсуждается проблема анемии у больных СН, степень тяжести которой возрастает с увеличением класса СН по NYHA. Поскольку в ее генезе большое значение имеет хроническое иммунное воспаление, то с целью коррекции анемии предлагается использовать не только железосодержащие препараты, но и эритропоэтины. Не меньшего внимания заслуживает проблема кахексии при ЗСН. Появляются сообщения об эффективности клеточной терапии у больных с ЗСН, суть которой заключается в имплантации аутологичных скелетных миобластов больным с ИМ во время АКШ в участки миокарда, которые не реваскуляризируются, с целью замещения некротизированных кардиомиоцитов, повышения количества сократительных элементов, увеличения ангиогенеза и коллатерализации — путем введения эндотелиальных клеток-предшественников или пролонгированного местного введения факторов роста сосудов. Есть сведения, что клеточная терапия оказывает кардиопротекторный и антиапоптотический эффекты. Таким образом, поиски эффективных и безопасных методов предупреждения возникновения и прогрессирования СН продолжаются, и, возможно, в скором времени врачи получат новые лекарственные средства для борьбы с этим заболеванием.

Доклад заведующего отделом симптоматических артериальных гипертензий Института кардиологии им. Н. Д. Стражеско АМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Юрия Николаевича Сиренко был посвящен опыту применения современного ингибитора АПФ спираприла (Квадроприла) в лечении больных с мягкой и умеренной АГ. Известно, что сегодня четко сформулированы основные показания к назначению ингибиторов АПФ у больных с АГ. Это, прежде всего, признаки гиперреактивности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, ренопаренхиматозная АГ, начальные стадии почечной недостаточности, сахарным диабетом при наличии протеинурии и гипертрофии левого желудочка, после перенесенного инфаркта миокарда, или систолической и диастолической дисфункции левого желудочка, сердечной недостаточности. На сегодняшний день в крупных многоцентровых исследованиях доказано, что ингибиторы АПФ продлевают жизнь больным с почечной дисфункцией и почечной недостаточностью.

Если говорить о фармакологических особенностях спираприла, то они следующие: длительное (24-часовое и более) действие, что позволяет назначать препарат один раз в сутки, высокое соотношение Т/Р («пик-корыто»), превышающее 80%, которое обеспечивает плавный контроль уровня АД на протяжении суток и улучшеный профиль переносимости. Наличие двух путей выведения (50% — через печень и 50% — через почки) особенно важно при лечении больных с почечной или печеночной дисфункцией. Препарат также влияет на процессы фибринолиза крови. Частота возникновения кашля при лечении спираприлом гораздо меньше, чем при назначении других ингибиторов АПФ.

К достоинствам спираприла относится отсутствие необходимости в титровании дозы, в большинстве случаев стартовая и терапевтически эффективная дозы составляют 6 мг при приеме один раз в сутки.

На базе Института кардиологии им. Н. Д. Стражеско проведено трехмесячное исследование, целью которого стали оценка антигипертензивной эффективности и безопасности спираприла и изучение его влияния на утренний подъем АД у больных с мягкой и умеренной АГ, длительность которой была 6,2 ± 0,3 года, с поражением почек (уровень клубочковой фильтрации — 30-60 мл/мин). В исследовании приняли участие 20 пациентов, средний возраст их — 50,3 ± 2,7 года. Все пациенты прекратили прием антигипертензивных препаратов за 7 дней до монотерапии спираприлом, которую проводили в дозе 6 мг в сутки в течение 30 дней. При неэффективности терапии дозу препарата увеличивали до 12 мг еще на 30 дней, если и в этом случае не достигали целевого АД, добавляли гидрохлоротиазид в дозе 12,5 мг. Эффективность терапии оценивали с помощью таких методов, как контроль ЧСС, измерение офисного АД, мониторирование суточного АД, ЭхоКГ, нагрузочные пробы для оценки влияния физической нагрузки на показатели АД (своеобразное моделирование качества жизни), регистрировали случаи развития побочных реакций, контролировали биохимические показатели.

В ходе исследования офисное АД снизилось за счет систолического, значительно уменьшилась частота сердечных сокращений. На втором месяце приема спираприла систолическое АД уменьшилось на 23 мм рт. ст., диастолическое — на 13 мм рт. ст. Целевое офисное АД (ниже 140/90 мм рт. ст.) было достигнуто у 11 (55%) пациентов. На фоне приема спираприла достоверно уменьшалось среднесуточное систолическое и диастолическое АД на 12 и 10 мм рт. ст. соответственно. Кроме того, отмечалось снижение среднесуточной ЧСС в среднем на 6 уд/мин, временного индекса САД и ДАД и индекса нагрузки давлением САД и ДАД.

Что касается показателей АД в утренние часы, то для его оценки существует несколько показателей: максимальные САД и ДАД, время утреннего пика для САД и ДАД, максимальная ЧСС. Все эти показатели, особенно пик САД, который снижался на 40%, уменьшались. Это важно, поскольку на период с 6 часов утра до 12 часов дня приходятся около 50% инфарктов миокарда и большая часть инсультов.

Еще один показатель, определяемый при суточном мониторировании АД, — индекс сглаженности (ИС), характеризующий качество контроля АД. Он вычисляется путем деления среднего почасового снижения АД на среднее его отклонение. Чем больше пиков АД в течение суток, тем меньше значение ИС. Для спираприла этот показатель приближается к единице как для САД, так и для ДАД, что свидетельствует об эффективном и плавном контроле АД в течение суток. По результатам ЭхоКГ, в течение трех месяцев лечения спираприлом уменьшался размер полости левого желудочка, фракция выброса не изменялась, диаметр левого предсердия уменьшался, также значительно сокращался на 34 г/м3 (25%) индекс массы миокарда левого желудочка. При анализе данных, полученных в ходе изучения влияния нагрузки на АД, отмечено значительное уменьшение САД (на 23-39 мм рт. ст.) и ДАД (на 10-20 мм рт. ст.) на нагрузку в 100-150 W. То есть, если пациент переносит такую нагрузку, нет смысла контролировать и ограничивать его нагрузочный режим. В ходе исследований никаких достоверных изменений со стороны лабораторных показателей (уровни калия, натрия, креатинина, мочевой кислоты) не выявлено. И, что самое важное, у 35% пациентов с исходной макропротеинурией (маркер поражения почек) после трех месяцев лечения отмечено ее полное исчезновение.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой антигипертензивной эффективности и хорошей переносимости спираприла у больных с мягкой и умеренной АГ и почечной дисфункцией. Монотерапия спираприлом в дозе 6 мг эффективна у 50% пациентов, а комбинация 6 мг спираприла и 12,5 мг гидрохлортиазида (у 35% пациентов), более эффективна для достижения целевого АД по сравнению с монотерапией спираприлом в дозе 12 мг (15% пациентов). При однократном приеме спираприл обеспечивает не только значительное, но и плавное снижение АД.