Актуальные вопросы неотложной кардиологии

2-3 октября 2003 года в Киеве под эгидой Европейского общества кардиологов, Европейского комитета по аккредитации в кардиологии, Ассоциации кардиологов Украины и Института кардиологии им. Н. Д. Стражеско АМН Украины

2-3 октября 2003 года в Киеве под эгидой Европейского общества кардиологов, Европейского комитета по аккредитации в кардиологии, Ассоциации кардиологов Украины и Института кардиологии им. Н. Д. Стражеско АМН Украины состоялась научно-практическая конференция на тему «Актуальные проблемы неотложной кардиологии». Конференция носила международный характер и проходила на самом высоком уровне. В докладах, прозвучавших на английском языке с синхронным переводом, затрагивались вопросы, касающиеся основных неотложных состояний в кардиологии: острых коронарных синдромов (ОКС), острой сердечной недостаточности (ОСН), угрожающих жизни желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти; рассматривались новейшие рекомендации Европейского общества кардиологов по ведению таких больных, в том числе по использованию методов неинвазивного и инвазивного лечения. Шла речь о современном уровне оказания неотложной помощи кардиологическим больным в разных странах Европы. С просьбой дать оценку проведенному мероприятию наш корреспондент обратился к члену правления Европейского общества кардиологов, главе рабочей группы по неотложной кардиологии Ассоциации кардиологов Украины, руководителю отдела реанимации и интенсивной терапии Института кардиологии им. Н. Д. Стражеско АМН Украины, доктору медицинских наук, профессору Александру Николаевичу Пархоменко.

Александр Николаевич, конференция такого уровня для медицинской общественности Украины — это действительно событие. Чья была инициатива ее проведения и какие цели она преследовала?

— Конференция — первое совместное мероприятие рабочей группы по неотложной кардиологии Европейского общества кардиологов (ЕОК) и Ассоциации кардиологов Украины (АКУ). Уникальность события заключается в том, что до этого ни одна из рабочих групп не проводила образовательных конференций. Впервые вопрос о возможности реализации образовательной программы в таком виде был поставлен в июне 2002 года в Осло на заседании рабочей группы по неотложной кардиологии Европейского общества кардиологов, членом правления которой я являюсь. Тогда и возникла идея проведения научно-практической конференции в Киеве. Это была не наша инициатива, поскольку для нас проблемой являются не столько вопросы организационного порядка, сколько поиска спонсоров — где взять средства для ее проведения. Поэтому первоначально я отклонил это предложение. Однако, вернувшись в Киев, мы нашли спонсорскую поддержку, а инициативу одобрила администрация Института кардиологии им. Н. Д. Стражеско и президент Ассоциации кардиологов Украины профессор В. Н. Коваленко. Поэтому уже на очередном конгрессе ЕОК в Берлине (сентябрь 2002 года) на заседании правления рабочей группы по неотложным состояниям в кардиологии было принято решение о проведении конференции в Украине.

Основная задача конференции — образовательная, познакомить врача практического здравоохранения с современными подходами к ведению больных с неотложными кардиологическими состояниями согласно международным стандартам, с последними достижениями в оказании неотложной кардиологической помощи за рубежом, способствовать внедрению недавно изданных рекомендаций Европейского общества кардиологов по данной проблеме. Обсуждались рекомендации, недавно утвержденные, а также рекомендации, готовящиеся к изданию в ближайшем будущем: по острому коронарному синдрому без подъема сегмента ST (декабрь 2002 года), с подъемом сегмента ST (январь 2003 года), по внезапной сердечной смерти (дополнения 2003 года), по острой сердечной недостаточности, запланированные к изданию в 2004 году.

Другими словами, это те рекомендации, которые могут быть использованы рабочей группой Ассоциации кардиологов Украины для создания национальных рекомендаций и украинских стандартов диагностики и лечения?

— Проекты наших рекомендаций, в основу которых легли рекомендации Европейского кардиологического общества, в данный момент обсуждаются членами рабочей группы, в ближайшем будущем они будут опубликованы. Что же касается стандартов диагностики и лечения, то нужно понимать, что они далеко не всегда совпадают с рекомендациями. Рекомендации — это общепризнанные способы оказания качественной медицинской помощи, которые по экономическим или иным соображениям не всегда могут выполняться. Например, если поступает больной с коронаротромбозом, то согласно рекомендациям, нужно либо провести тромболизис, либо механическим путем разрушить тромб. Но в нашей стране это не может являться стандартом и потому пациент, который не в состоянии оплатить расходы по лечению (приобрести тот же фибринолитический препарат), зачастую не получает должной медицинской помощи. Вероятно, мы сможем вести речь о стандартах, максимально приближенных к рекомендациям, когда придем к страховой медицине, когда будет существовать финансовая основа для того, чтобы следовать рекомендациям, а пока знак равенства между этими понятиями ставить нельзя.

Расскажите, как проходила конференция. Какие, на ваш взгляд, наиболее интересные вопросы были затронуты?

— В работе конференции приняли участие члены Европейской рабочей группы по неотложной кардиологии во главе с профессором Й. Хасином и нашей рабочей группы. Открыл заседание, обратившись к участникам с приветственной речью, президент Ассоциации кардиологов Украины, член-корреспондент АМН Украины, профессор В. Н. Коваленко. Далее следовали доклады ведущих специалистов Украины и наших коллег из Европы, в которых освещались такие вопросы.

— Основные патофизиологические механизмы развития неотложных кардиологических состояний.

— Последние исследования по антитромботическому и инвазивному лечению больных ОКС с элевацией и без элевации сегмента ST, стратегия определения риска и разработка индивидуальных подходов к лечению.

— Рекомендации Европейского общества кардиологов, касающиеся ведения больных ОКС с элевацией и без элевации сегмента ST, а также проблемы внезапной сердечной смерти.

— Патофизиология, лечение и предупреждение ОСН и электрической нестабильности миокарда.

— Современные подходы к стратификации и инвазивному лечению желудочковых тахиаритмий.

— Оказание неотложной помощи кардиологическим больным.

Во время работы конференции прошли четыре заседания, первое было посвящено проблеме ОСН. Профессор Черновицкой медицинской академии В. Тащук, член нашей рабочей группы, осветил вопросы эпидемиологии, прогноза и результаты лечения этого неотложного состояния. ОСН представляет собой серьезную проблему, так как имеет значительную распространенность и, как правило, очень неблагоприятный прогноз. Вместе с тем, статистические базы данных, которые отражали бы реальную распространенность ОСН в Европе, отсутствуют. Не располагает такой статистикой и Украина. На сегодняшний день, к сожалению, нет четких подходов к ведению этих больных, недостаточно разработана доказательная база по препаратам, назначаемым при этой патологии. Следует также сказать, что механизмы развития ОСН отличны при ИМ, септических состояниях, у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и у больных с пороками сердца. А это требует дифференцированного патогенетического подхода при лечении в отделении интенсивной терапии. Как правило, назначают диуретики, препараты с положительным инотропным действием, вазодилататоры и вазопрессорные препараты. Однако у пациентов с кардиогенным шоком вследствие острого инфаркта миокарда (ОИМ) недостаточно только проведения медикаментозного лечения. Его необходимо сочетать с методами, направленными на реперфузию миокарда (перкутанная реваскуляризация, вспомогательное кровообращение).

Доклад «Ремоделирование сердца: от компенсированной к декомпенсированной сердечной недостаточности» сделал профессор Клаудио Чекони (Италия) из клиники Роберто Феррари — признанный европейский специалист по ОСН. В основе трансформации острой сердечной недостаточности в хроническую лежат процессы ремоделирования сердца — прогрессирующее увеличение объема полостей желудочков, изменение их геометрических параметров и механизма сокращения, что сопровождается появлением участков интерстициального фиброза и гипертрофии миокарда. На клеточном уровне происходит переключение генетического аппарата и включение в работу фетальных генов с изменением экспрессии белков. Сократительная функция некоторых кардиомиоцитов значительно снижается, в других клетках инициируется апоптоз (программируемая их гибель, инициированная повреждением работы генетического аппарата клеток). Понимание тонких механизмов процессов ремоделирования необходимо для обоснования правильных подходов к лечению больного с ОСН, чтобы уменьшить неблагоприятные последствия этого тяжелого состояния.

Член Европейской рабочей группы, профессор Герасимос Филиппатос (Греция) остановился на вопросах оценки и мониторирования состояния больных с ОСН. Оптимальным мониторингом он назвал сочетание инвазивных (катетеризация легочной артерии) и неинвазивных (клиническое обследование, трансэзофагеальная и трансторакальная эхокардиография, эзофагеальная допплерография, определение торакального электрического биоимпеданса) методов исследования сердца. Профессор подчеркнул важность оценки параметров кардиальных функций и необходимость наблюдения за больным с ОСН не только в период нестабильной жизнедеятельности, но и на протяжении длительного времени после перевода больного из блока реанимации и интенсивной терапии.

Рекомендации по ОСН, в разработке которых принимали участие около тридцать европейских специалистов во главе с профессором М. Ниеминеном, как я уже упоминал, готовятся к утверждению и публикации в ближайшем будущем.

Темой второго заседания был острый коронарный синдром без стойкой элевации сегмента ST на электрокардиограмме. Рассматривались эпидемиологические аспекты патологии, в том числе очень важный вопрос — формирование компьютерных баз данных и регистров. Если для ОСН европейская эпидемиология практически не изучена, только в отдельных клиниках ведется своя статистика, нет крупных многоцентровых исследований, то по ОКС без стойкой элевации сегмента ST (нестабильной стенокардии и ОИМ без зубца Q) существует множество баз данных в различных странах, и даже созданы международные регистры, которые представляют собой срез по той или иной нозологической форме, с помощью которого можно выяснить, какой процент больных страдает этой патологией, что это за больные, каковы эффективность проводимого лечения, осложнения заболевания, летальность, а также отдаленные результаты. Особенностью регистра является возможность его постоянного обновления, это дает возможность оценить эти данные в динамике. Есть регистры в Испании, Португалии, Италии, Швеции, Германии, Польше, осуществлена первая попытка создания такого регистра и в Украине.

Можно сказать несколько слов по поводу украинского регистра?

— Наш регистр был создан два года назад, в него вошли 12 центров (клиники медицинских университетов, исследовательских институтов), занимающихся проблемой неотложных состояний в кардиологии. Нас интересовало, какие больные поступают с диагнозом нестабильной стенокардии и насколько соответствует проводимое лечение международным стандартам. Оказалось, что возрастные аспекты заболеваемости и основные критерии постановки диагноза нестабильной стенокардии в наших клиниках совпадали с данными многоцентровых исследований. Что касается методов лечения больных, то в процентном отношении количество случаев назначения им гепаринотерапии было таким же, как и за рубежом; а ингибиторы АПФ назначали даже чаще, чем в Европе. Что кардинально не совпало, так это число интервенционных вмешательств при нестабильной стенокардии. В то время как на Западе проведение коронарографии, ангиопластики и стентирования становится стандартом, для подавляющего большинства наших больных это пока недоступно. В целом, можно сказать, получены неплохие данные. Однако нельзя забывать, что срез проводился в ведущих центрах Украины, в которых врачи стараются применять на практике самые современные рекомендации, а сами клиники участвуют в международных исследованиях. Поэтому вопрос состоит в том, как составить такой регистр, который охватывал бы обычные больницы, а не клиники институтов или университетов, как провести исследование, отражающее реальность, а не то, «какие мы молодцы, что идем в ногу с передовыми странами». На самом деле, это далеко не так. Не следует забывать о городских и районных клиниках с их вечными проблемами с оборудованием и обеспечением больных. Использование недорогостоящего лечения в наших больницах может быть даже более широким, чем за рубежом. Для примера небольшая статистическая справка: по данным регистра США, лечение больных с ОКС без стойкой элевации сегмента ST еще четыре года назад проводилось аспирином только в 67% случаев, в то время как для наших больных это базисное антитромбоцитарное лечение в 90% случаев.

Что нового в диагностике и лечении ОКС?

Заведующий кафедрой кардиологии медицинской школы последипломного образования в Варшаве, профессор Анджей Будай в своем выступлении рассказал о новых подходах к диагностике ОКС и о стратификации риска у больных без стойкой элевации сегмента ST при выборе оптимального метода лечения. Для того чтобы больные с ОКС без стойкой элевации сегмента ST, поступая в стационар, получали адекватную медицинскую помощь, перед началом лечения должна быть оценена степень риска развития осложнений и летального исхода. Стратификацию больных по степени риска необходимо начинать на догоспитальном этапе, что подразумевает сбор анамнеза, физикальное обследование и регистрацию ЭКГ в 12 отведениях. Пациенты, имеющие подъем сегмента ST, и пациенты с гемодинамическими нарушениями, независимо от наличия или отсутствия изменений на зарегистрированной ЭКГ, направляются в стационар. Показатели высокого риска определяются сразу же при поступлении: длительная постоянная или перемежающаяся боль в грудной клетке, депрессия сегмента ST или динамика изменений ST на ЭКГ, подъем уровня тропонинов, тромбоз коронарной артерии, выявленный при ангиографии. Информативны ранние биохимические маркеры повреждения миокарда — цитокины (ИЛ-6), тропонины Т и I. Если они повышены, необходимо проводить интенсивную терапию в блоке реанимации. У больных с высоким риском прямые показания к назначению агрессивного медикаментозного лечения (низкомолекулярные гепарины, блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa, клопидогрель) в комбинации с инвазивными методами. Эффективность нового антитромбоцитарного препарата клопидогреля доказана в различных исследованиях и у больных низкого риска. Стратегия ведения этих больных включает только фармакологическое воздействие (аспирин, β-блокаторы, гепарин).

Такой подход к лечению больных с ОКС без стойкой элевации сегмента ST, исходя из данных клинических, лабораторных и инструментальных критериев, активно разрабатывается в настоящее время и изложен в Европейских рекомендациях. В наших рекомендациях это тоже найдет отражение, в отличие от Европейских рекомендаций, мы, кроме степеней высокого и низкого риска, вводим понятие промежуточного риска для решения вопроса о необходимости проведения коронарографии. Именно деление больных по степени риска развития осложнений и летального исхода позволяет использовать дифференцированный подход к их лечению.

Доклад известного шведского кардиолога, который входит в пятерку специалистов мирового уровня по проблеме острых коронарных синдромов, профессора Ларса Валлентина был посвящен современным подходам к антитромботической терапии ОКС с позиций доказательной медицины.

Антитромботическая терапия — это лечение, направленное на предотвращение тромбообразования. При ОКС назначают препараты, непосредственно влияющие на процесс свертывания крови, — прямые антикоагулянты — гепарины. В последнее время низкомолекулярные гепарины (НМГ) вытесняют обычный гепарин, так как имеют ряд существенных преимуществ. В данный момент проводится международное исследование, в котором Украина также принимает участие, по изучению эффективности нового пентасахарида фондапаринукса. В рамках этого всемирного исследования (OASIS-5), координируемого из Канады, сравнивается применение НМГ и пентасахарида у больных с нестабильной стенокардией и ОИМ без зубца Q. Проводимые исследования дадут ответы на многие вопросы относительно стратегии лечения этой категории больных. Особенно важно, что это прозвучало из уст человека, который сам планировал и инициировал массу исследований на десятках тысяч больных во всем мире. Это и есть доказательная медицина.

В своем докладе я попытался отразить то, насколько рекомендуемые подходы к лечению больных ОКС без стойкой элевации сегмента ST совпадают с реальной клинической практикой. По данным американских исследований по применению β-блокаторов при ОКС, в действительности эти препараты назначают менее чем 50% больных, которым они показаны (исходя из рекомендаций). Итальянские исследователи провели опрос врачей, чтобы выяснить, в каких случаях они считают необходимым назначать β-блокаторы, статины, блокаторы тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов. Оказалось, что, практически, эти же врачи назначают перечисленные препараты своим пациентам на 30-40% реже, чем считают нужным. Мы пытались понять, почему так происходит.

Одни из немаловажных аспектов — идеология и психология врача. Разработана целая система, есть образовательная программа, как мотивировать врача, чтобы он не только знал последние рекомендации, но и стремился воплощать их в жизнь. Врач должен быть заинтересован в результатах своего труда, в поддержании своего имиджа, а для этого ему необходимо знать, какой препарат более показан пациенту. А это — знание результатов многих исследований, непрерывное самообразование врача. Второй момент, играющий важную роль, — экономический (поощрение врача за его хорошую работу). Проблема выбора для врача сегодня состоит и в том, что назначить больному — дешевые генерики или дорогостоящие оригинальные препараты. По-видимому, неправильно будет говорить о том, что все генерические препараты так же эффективны, как и оригинальные. У нас есть опыт работы с эналаприлом, который практически не влиял на уровень артериального давления. Впоследствии оказалось, что содержание действующего вещества в препарате только 25% от указанного. Зачастую врачу приходится нести ответственность за назначение недостаточной дозы лекарства. Поэтому врач, работающий в области неотложной кардиологии, чтобы получить гарантированный результат, в большинстве случаев должен использовать оригинальные препараты. Обнадеживает тот факт, что с некоторых пор начали проводить стандартизацию генерических препаратов по биоэквивалентности. Если препарат достигает той же концентрации в плазме крови, имеет те же объемы распределения действующего вещества и другие параметры фармакокинетики, что и оригинальный препарат, значит, можно ожидать такую же его эффективность.

Расскажите, пожалуйста, поднимались ли на конференции проблемы предупреждения осложнений острого коронарного синдрома, внезапной сердечной смерти?

Марко Тубаро (Италия) поднял проблему предупреждения поздних осложнений острого коронарного синдрома. Смертность у больных с крупноочаговым, трансмуральным ОИМ в стационаре выше, чем среди больных с ОКС без стойкой элевации сегмента ST. На протяжении трех лет после перенесенного коронарного события у больного с нестабильной стенокардией или ОИМ без зубца Q гораздо больше шансов умереть дома, чем у больного после перенесенного крупноочагового ОИМ. Это можно объяснить в некоторой степени тем, что пациенты, перенесшие сосудистую катастрофу, напуганы и мотивированы к продолжению лечения после выписки из стационара. Больной, перенесший ОКС без стойкой элевации сегмента ST, покинув больничное учреждение, чувствует себя, как правило, удовлетворительно, перестает ходить к врачу и самостоятельно прекращает лечение. Огромнейшая проблема состоит в том, чтобы заставить его продолжать лечение. β-адреноблокаторы и статины необходимо принимать на протяжении длительного времени. Причем, даже если у больного невысокий уровень холестерина, но имеются ухудшение коронарного кровотока, изменения на ЭКГ либо минимальное повреждение миокарда, надо назначать статины. Думаю, в начале 2004 года в Европе по поводу статинов будет настоящий бум, так как поддержана инициатива продажи статинов без рецепта, как аспирина. Необходимость назначения статинов пациентам с ОКС без стойкой элевации сегмента ST неопровержимо доказана (уровень доказательности класса А).

Темой третьего заседания стала внезапная сердечная смерть. Открыл заседание, осветив в своем докладе вопросы эпидемиологии внезапной сердечной смерти, президент словенского кардиологического общества профессор Миран Ф. Кенда. Внезапная сердечная смерть — достаточно распространенное явление. Число случаев колеблется от 0,36 до 1,28 на 1000 жителей в год. Как правило, больные умирают не в стационаре. У мужчин 60-69 лет с патологией сердечно-сосудистой системы в анамнезе, как показывают исследования, риск коронарной смерти наибольший (число случаев в популяции составляет 8 на 1000 жителей в год).

Как выделить больных с повышенным рисом внезапной смерти? В первую очередь, это касается пациентов, у которых уже есть какое-либо поражение сердца — ИБС, кардиомиопатия с сердечной недостаточностью, артериальная гипертензия. Врач должен настороженно относиться к спортсменам с гипертрофией миокарда, с так называемым «спортивным» сердцем. В основе внезапной сердечной смерти лежит остановка деятельности сердца, что может быть вызвано либо желудочковой аритмией (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия), либо, что случается реже, первичной асистолией. Выделение больных с высоким риском внезапной смерти — это фактически оценка риска развития желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Существуют инвазивные и неинвазивные методы, позволяющие заподозрить вероятность возникновения внезапной смерти. Инструментальные неинвазивные методы оценки нейровегетативного статуса по вариабельности ритма сердца — это мониторирование ритма сердца с тем, чтобы выявить желудочковую аритмию (чаще всего желудочковую экстрасистолию высоких градаций, «пробежки» желудочковой тахикардии). Применение эхокардиографии позволяет выявлять дилатацию полостей сердца, оценивать региональную и глобальную сократительную функцию сердца. Это те подходы, которые доступны даже в наших поликлиниках. К инвазивным методам мы относим коронарографию и электрофизиологические исследования сердца.

Как ни странно, учитывая, что внезапная сердечная смерть имеет аритмическое происхождение и логично было бы предположить, что антиаритмические препараты могут снижать риск смерти, результаты исследований, проведенных 12-13 лет назад, показали, что это не так. И тогда возник вопрос, всегда ли в основе внезапной смерти лежит аритмия. Оказалось, что лекарства, которые уменьшают гипертрофию миокарда (ингибиторы АПФ), предотвращают прогрессирование атеросклероза, патогенетически влияют на течение болезни, помогают реально предупреждать ее развитие.

Существует множество факторов, которые могут создать неблагоприятное стечение обстоятельств и привести к внезапной смерти. Предусмотреть ход событий и дать точный прогноз мы можем не всегда. Большое значение здесь имеет стиль жизни. Больные, перенесшие ИМ, имеющие сердечную недостаточность, часто ограничивают свою двигательную активность. Сегодня доказано, что уменьшение физической нагрузки является фактором риска внезапной смерти, так как изменяется тонус вегетативной нервной системы, что способствует возникновению нарушений сердечного ритма, способных запустить угрожающие жизни аритмии.

Президент Ассоциации врачей-интернистов Украины, член-корреспондент АМН Украины, профессор В. З. Нетяженко доложил о лечении и профилактике угрожающих жизни желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти. Если больной перенес остановку сердца, как предупредить ее повторение, как лечить желудочковую тахикардию, которая может привести к остановке сердца. Кроме назначения лекарственных препаратов — β-блокаторов с амиодароном, статинов, ингибиторов АПФ, — все чаще за рубежом используют устройства, имплантируемые эндокардиально, которые при возникновении аритмии генерируют электрический разряд и восстанавливают нормальный ритм сердца. Такие аппараты уже есть и в Украине, но их немного.

Профессор Менахем Нахир (Израиль) изложил эволюцию методов проведения сердечно-легочной реанимации у пациентов с остановкой сердца, начиная со сведений, полученных из манускриптов Хамураппи, вплоть до настоящего момента.

Его коллега, профессор Йонатан Хасин — глава рабочей группы по неотложной кардиологии Европейского общества кардиологов, ознакомил присутствующих с рекомендациями по структуре, организации и функционированию отделений неотложной кардиологии в Европе. Такой структуры оказания неотложной кардиологической помощи, как при бывшем Союзе — кардиологические блоки реанимации, кардиологическая скорая помощь, — 20 лет назад в Европе еще не существовало. В Германии, Испании и по сей день больных с ОИМ лечат вместе с больными с другими неотложными состояниями. Только недавно был поставлен вопрос о необходимости подготовки такой специальности, как врач кардиолог-реаниматолог, рабочей группой разработаны единые требования для блоков реанимации в странах Евросоюза. Организация кардиологической помощи в СССР послужила своеобразным прообразом для написания современного методического документа, уже утвержденного правлением Европейского общества кардиологов. Как это не парадоксально, многие его положения на сегодняшний день реализованы у нас быть не могут. Наше государство в достаточной мере не может обеспечить соответствующее техническое оснащение медицинских учреждений и подготовку специалистов современного уровня.

Темой последнего, четвертого заседания был острый коронарный синдром со стойкой элевацией сегмента ST.

Латвийский кардиолог Илья Закке сравнивал эффективность фибринолитической терапии на догоспитальном этапе препаратами тканевого активатора плазминогена с эффективностью ангиопластики при ОИМ с зубцом Q. Перекрытие коронарного сосуда тромбом диктует необходимость его скорейшего открытия. Для врачей неотложной кардиологической помощи за рубежом стоит вопрос, что целесообразнее, вводить фибринолитические препараты уже на этапе скорой помощи или же, транспортировав больного в стационар, проводить коронарографию, ангиопластику, стентирование. Для нас эта проблема не актуальна. Тромболитики могут позволить себе единицы больных (за исключением некоторых городов Украины, где централизованно закупаются препараты), а инвазивные методы лечения — ангиопластика и стентирование — проводятся в Киеве только в двух центрах, кроме них в Украине существуют еще 1-2 центра, поэтому решение этого вопроса у нас может иметь только теоретическое значение. Мы пока по-прежнему с интересом наблюдаем за тем, как идут исследования в Европе.

Например, в исследованиях, проведенных в Чехии и Дании, показаны преимущества ангиопластики и стентирования перед догоспитальным тромболизисом. Следует учесть, что территории этих стран маленькие, и максимальное расстояние, которое необходимо преодолевать до ближайшего центра кардиореанимации, составляет 11 км, поэтому максимальное время госпитализации — 20-30 минут, что позволяет провести восстановление проходимости коронарной артерии при помощи инвазивных методов в ранние сроки — в первые 2 часа от начала развития заболевания. После ангиопластики и стентирования этим больным назначают адекватную медикаментозную терапию для профилактики ретромбоза и предупреждения прогрессирования атеросклероза применяют антикоагулянты, антитромботические препараты, статины.

Тему лечения Q-инфаркта миокарда продолжила член-корреспондент АМН Украины профессор Е. Н. Амосова, остановившись на стратегии фармакологической реперфузии, включающей системный фибринолиз (применение тенектеплазы, ретеплазы) и сопутствующую антитромботическую терапию с применением антитромбиновых препаратов — гепарина, низкомолекулярных гепаринов (эноксапарин), прямых ингибиторов тромбина (гирудин, бивалирудин) и антитромбоцитарных препаратов (ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa, клопидогреля). Одной из проблем при использовании обычного гепарина профессор назвала отсутствие доступного в наших условиях лабораторного показателя, который четко коррелировал бы с его клинической эффективностью и риском геморрагических осложнений. Современные методы контроля при гепаринотерапии, например определение частичного активированного тромбопластинового времени (АЧТВ), используются в очень немногих клиниках. В большинстве наших лечебных учреждений по-старинке определяют время свертывания крови с большими нарушениями стандартов. Поэтому на сегодняшний день преимущества имеет антитромботическая терапия НМГ, проведение которой не требует лабораторного контроля.

Завершил сессию доклад профессора Ларса Валлентина (Швеция) о том, как улучшить лечение ОИМ, как сравнивать регистры с клиническими исследованиями и внедрять рекомендации в клиническую практику. В Швеции не так давно создана электронная база данных и постоянно действует регистр всех блоков реанимации, что позволяет осуществлять мониторирование больных в любой момент, дает возможность оценивать и сравнивать различные подходы при ведении больных. Аналогичные регистры пытаются создать и в других странах Европейского Союза, но это дорогостоящее мероприятие не всем странам по карману.

Что вы можете сказать об итогах прошедшей конференции?

— По информативности, организации конференция прошла так, как и было запланировано. Более трехсот участников получили международные сертификаты с указанием количества образовательных часов (12 аккредитационных часов). Нельзя сказать, чтобы мы не проводили Всеукраинских образовательных школ. Такие школы Институт кардиологии проводит уже второй год, а совместно с Европейским обществом кардиологов в прошлом было проведено несколько международных курсов. В рамках международного сотрудничества мы планируем по просьбе Образовательного комитета Европейского общества кардиологов, обращенной к президентам всех национальных обществ, проводить симпозиумы с привлечением зарубежных коллег в соответствии с требованиями и стандартами реализации образовательной программы и выдачей сертификатов.

Украина еще не член Европейского Союза, но участвуя в международных клинических исследованиях, которые являются основой для создания Европейских рекомендаций; обмениваясь опытом и информацией с другими странами; развивая методы профилактической кардиологии, мы фактически следуем девизу Европейского общества кардиологов: «Улучшение качества жизни европейского населения через уменьшение числа сердечно-сосудистых заболеваний и проблем, с ними связанных».

Подготовила Наталья Полищук