Роль диетического калия и препаратов калия в профилактике и лечении артериальной гипертензии и мозгового инсульта

В последних Европейских рекомендациях по лечению артериальной гипертензии (2003) среди мероприятий по изменению образа жизни рекомендовано ограничение употребления соли, увеличение употребления непереработанных продуктов, особенно фруктов и овощей,

В последних Европейских рекомендациях по лечению артериальной гипертензии (2003) среди мероприятий по изменению образа жизни рекомендовано ограничение употребления соли, увеличение употребления непереработанных продуктов, особенно фруктов и овощей, которые содержат больше калия, и уменьшение насыщенных жиров и общего числа жиров. Причем указано, что повышению АД способствует уменьшение в диете продуктов, содержащих калий.

В последних рекомендациях США по лечению АГ (JNC 7, 2003) изменению образа жизни настоятельно рекомендована диета DASH. Применение диеты DASH (много овощей и фруктов богатых калием, ограничение употребления соли, насыщенных жиров и общего количества жиров) приводит к снижению систолического АД на 8-14 мм рт. ст. (F. Sacks с соавт., 2001; W. Vollmer с соавт., 2001).

До настоящего времени мы более или менее регулярно советовали пациентам с АГ ограничение употребления поваренной соли, несколько путаясь в допустимых ее количествах, и не всегда были уверены в необходимости этих изменений. Теперь же мы должны еще рекомендовать увеличение употребления калия.

Почему даны такие рекомендации? Кампания против употребления соли отвлекла наше внимание от уровня потребления калия. Кроме того, традиционно при упоминании о калии возникает первая и часто единственная ассоциация — низкий уровень калия способствует развитию аритмий сердца. При этом мы забываем о другой не менее важной роли калия.

Уже в течение почти 90 лет известно, что увеличение употребления калия с пищей приводит к положительному воздействию на сердечно-сосудистую систему. Еще в 1928 году предположение о полезном влиянии диетического калия на уровень АД впервые было выдвинуто W. Addison после выявления снижения АД при увеличении употребления солей калия в диете и его повышения при увеличении употребления хлористого натрия. В течение последующих лет проведено множество исследований, экспериментальных, клинических и эпидемиологических, в которых однозначно подтверждено положительное значение калия в профилактике и лечении АГ, а также в уменьшении частоты мозгового инсульта. Целью настоящей статьи является рассмотрение современного состояния данной проблемы.

Что же мы знаем о влиянии калия на уровень АД? Результаты первых эпидемиологических и клинических исследований показывают, что дефицит калия является важным фактором в патогенезе АГ, а также в ее прогрессировании (G. Krishna, S. Kapoor, 1991).

В крупном клиническом исследовании NHS (41 541 обследованных) выявлено, что количество калия в диете (богатые калием овощи и фрукты) было обратно пропорционально уровню АД (A. Ascherio с соавт., 1996).

В проведенном в 52 центрах (3239 обследованных) международном исследовании INTERSALT (1988) установлена независимая связь между уровнем калия в диете, суточной экскрецией калия и натрия с мочой и уровнем АД. В этих исследованиях отмечено также небольшое, но статистически достоверное снижение АД при увеличении употребления калия с пищей и при увеличении экскреции калия с мочой.

В Роттердамском исследовании изучалась связь между суточным содержанием электролитов в пище и АД в группе 3239 лиц старше 55 лет (J. Geleijnse с соавт. 1996). Была выявлена обратная зависимость между содержанием калия в диете (овощи и фрукты) и уровнем АД. Увеличение употребления калия в диете выше средней величины на каждый дополнительный 1 г в сутки приводило к снижению АД на 0,9/0,8 мм рт. ст. (р < 0,01).

В метаанализе Р. Whelton с соавт. (1997) проанализированы результаты всех опубликованных рандомизированных исследований с контрольной группой (33 исследования, 2609 участников), в которых применялись калиевые добавки (60 — 100 мг KCl внутрь). Дополнительное употребление калия приводило к достоверному снижению систолического и диастолического АД в среднем на 4,4/2,4 мм рт. ст. (р < 0,001).

Антигипертензивное действие увеличения употребления калия было особенно выражено у лиц с большим уровнем употребления натрия и с более высоким уровнем АД. Причем, чем дольше употреблялся калий, тем уровень АД был ниже.

Таким образом, в проведенных эпидемиологических исследованиях выявлена зависимость между уровнем калия в диете и величиной АД. В популяциях, употребляющих диету с более высоким содержанием калия, отмечается тенденция к более низкому уровню АД. Увеличение употребления калия в диете приводит к гипотензивному эффекту как у больных с АГ, так и у лиц с нормальным АД. Представленные данные свидетельствуют о том, что недостаточное употребление калия с пищей является одним из этиологических факторов эссенциальной гипертензии.

Сколько же мы употребляем и должны употреблять калия с пищей? В молодом возрасте взрослые употребляют обычно до 3400 мг (85 ммоль) калия в сутки. Однако диета многих людей, особенно пожилого возраста, одиноких и инвалидов может не содержать достаточного количества калия. В диете лиц, употребляющих большое количество фруктов и овощей, количество калия может достигать 8000–11 000 мг в сутки. Считается, что минимальное количество калия в сутки должно составлять 1600–2000 мг (40–50 ммоль). Суточное потребление калия зависит от вида диеты, возраста и социально-экономического статуса (A. Mandal, 1997).

Влияние увеличения калия в диете на уровень АД у больных АГ. Предпосылкой к изучению влияния диеты, богатой овощами и фруктами, ведущей к увеличению употребления калия, на уровень АД у больных АГ были наблюдения, свидетельствующие о более низком уровне АД в популяциях, использующих в основном вегетарианскую диету (DASH, F. Sacks с соавт., 1995).

В исследовании DASH (459 больных) было показано, что диета, содержащая много овощей, фруктов и молочных продуктов с низкой жирностью, достоверно снижает АД у лиц с умеренно повышенным АД на 11,4/5,1 мм рт. ст. (р<0,001). У лиц с нормальным АД также происходило снижение АД, но менее выраженное (3,5/2,1 мм рт. ст., р=0,003).

Кроме того, установлено, что дополнительная модификация диеты, заключающаяся в уменьшении количества жиров (особенно насыщенных) приводит к более выраженному снижению АД. Наконец, в этом исследовании показано, что, несмотря на применение низкосолевой диеты (7 г натрия хлора в сутки), увеличение употребления калия в диете позволяет достичь дополнительного антигипертензивного эффекта.

В 2001 году были представлены новые данные, которые показали влияние диеты DASH на АД при разном уровне употребления соли. Показано, что снижение соли ниже рекомендованного в настоящее время уровня 100 ммоль/сут (2,3 г соли, 5,8 г натрия хлора) приводит к еще большему антигипертензивному эффекту диеты (F. Sacks с соавт., 2001).

Следует также особо отметить, что прием диеты богатой калием позволяет уменьшить количество принимаемых антигипертензивных препаратов (Р. Whelton с соавт., 1997; A. Siani, P. Stazzulo, 2000).

Таким образом, на основании имеющихся данных выявлено положительное влияние изменений в диете на лечение АГ, выражающееся в более низких величинах АД и в уменьшении количества принимаемых антигипертензивных препаратов.

Влияние препаратов калия на уровень АД у больных АГ. Интерес представляет влияние увеличения употребления калия на уровень АД. В начале 90-х годов прошлого века был опубликован метаанализ F. Cappucio, G. McGregor (1991) 19 клинических исследований, который включал 586 лиц, из которых 412 имели АГ. Показано, что увеличение количества калия в диете, в том числе при использовании пероральных препаратов, содержащих его соли приводит к снижению АД в среднем на 5,9/3,4 мм рт. ст. Кроме этого, выявлена связь между степенью гипотензивного эффекта и длительностью приема калия.

В последние годы был опубликован метаанализ 33 рандомизированных исследований, из которых 21 у больных с АГ (2600 больных). Прием хлорида калия приводил к снижению АД на 3,1/1,9 мм рт. ст. (F. He, G. MacGregor, 1999).

Весьма интересные данные получены в исследовании NHS II (F. Sacks с соавт., 1998). Обследованы 300 женщин с нормальным АД и низким употреблением калия с пищей. Продолжавшаяся в течение 4 месяцев коррекция калия в виде таблеток хлористого калия внутрь, составляющая 40 ммоль в сутки, привела к снижению АД на 2/1,7 мм рт. ст. Не отмечено, чтобы увеличение кальция и магния в диете приводило к усилению гипотензивного эффекта, вызванного калием.

В одном из исследований прием калия в дозе 64 ммоль в сутки в виде таблеток хлорида калия приводил к снижению АД на 3,4/1,2 мм рт. ст. Выявлена отрицательная корреляция между уровнем АД и отношением натрия и калия в моче и положительная с суточным выведением калия с мочой (Y. Kawano с соавт., 1998). Следует отметить, что наибольшее снижение АД при восполнении калия было отмечено у больных при выведении с мочой большого количества натрия (более 165 ммоль в сутки), а значит принимающих много соли с пищей.

Таким образом, в 2 больших метаанализах выявлено, что увеличение употребления калия с пищей и прием препаратов содержащих его соль приводит к снижению систолического и диастолического АД.

Влияние уровня калия на частоту мозговых инсультов. В 1987 году на основании 12-летнего проспективного популяционного исследования (859 участников) было выявлено, что риск смерти от инсульта был значительно ниже среди лиц принимавших много калия с пищей. Увеличение суточного употребления калия на 10 ммоль/л уменьшает риск смерти от инсульта на 40%. Эффект калия не зависел от других факторов, таких как суточный калораж, количества жиров, белка и клетчатки, суточного употребления кальция, магния и алкоголя. Влияние калия было большее, чем можно было себе представить исходя из его гипотензивных свойств (K-T. Khaw, E. Barret-Connor, 1987).

A. Ascherio с соавт. (1998) опубликовали результаты восьмилетних исследований о связи уровня калия в диете и риском инсульта, обследовав 43 768 мужчин в возрасте 40-75 лет, у которых не было кардиальной патологии и сахарного диабета. Во время исследования развилось 328 инсультов. Риск смерти от инсульта был значительно ниже у лиц, принимающих много калия. В более позднем исследовании 43 738 мужчин в США было выявлено, что риск развития инсульта у лиц, употреблявших 4,3 г калия в сутки был на 38% ниже, чем у лиц, принимавших 2,4 г калия в сутки. Профилактический эффект диетического калия был более выражен у лиц с АГ, чем у нормотензивных лиц. Причем, прием препаратов калия имел обратную зависимость с риском инсульта, особенно у мужчин с АГ.

В последнем Шотландском исследовании изучалась экскреция с мочой натрия и калия у лиц в возрасте 40-59 лет (H. Tunstall-Pedoe с соавт., 2003). Смертность имела U-образную зависимость от уровня экскреции натрия, а снижение смертности имело прямую связь с уровнем употребления калия.

Таким образом, в эпидемиологических исследованиях показана обратная зависимость между суточным потреблением калия и частотой смерти от инсульта. Увеличение употребления калия может уменьшить риск развития мозгового инсульта.

Механизмы антигипертензивного и защитного эффектов калия очень сложны и до конца не изучены. Предполагаемые механизмы снижения АД, защитного эффекта увеличения калия в продуктах питания и в связи с приемом препаратов калия, по данным экспериментальных работ и клинических исследований, представлены в таблице 1.

Калий и мочегонные препараты. Мочегонные препараты являются препаратами выбора в лечении АГ как в виде монотерапии, так и при комбинированном лечении. Это высокоэффективные и недорогие препараты, уменьшающие частоту осложнений и смертность. В настоящее время рекомендованы небольшие дозы мочегонных, которые не ухудшают метаболический профиль.

К наиболее частым побочным эффектам тиазидовых и тиазидоподобных диуретиков относится гипокалиемия, которая может быть причиной нарушений ритма сердца. Поэтому для профилактики развития гипокалиемии следует, во-первых, не превышать рекомендуемых доз диуретиков, во-вторых, при использовании диуретиков периодически контролировать уровень калия в плазме крови и при необходимости корригировать его приемом препаратов калия и, в-третьих, очень важно ограничение употребления соли и увеличение количества калия в диете (P. August, 2003).

Выполнение этих рекомендаций очень важно, так как в исследовании SHEP выявлено, что уменьшение риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе инфарктов и инсультов, отмечалось только у больных с нормальным уровнем калия в крови с самого начала лечения диуретиком. В то время как у больных с гипокалиемией, которая отмечалась у 7% больных при лечении хлорталидоном, влияние лечения на частоту осложнений не отличалось от группы плацебо (L. Franse с соавт., 2000). При лечении хлорталидоном в течение 2 лет больных АГ в исследовании ALLHAT гипокалиемию (<3,5 ммоль/л) выявлено у 12,7% больных.

В опубликованном недавно исследовании H. Cohen с соавт. (2001) при длительном наблюдении (в среднем 6,7 года) за 7563 больными с АГ, из которых 1679 лечились диуретиками, отмечено, что гипокалиемия (< 3,5 ммоль/л) при лечении мочегонными препаратами характеризовалась большей частотой сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с группой имеющей нормальный уровень калия в плазме.

Так как применение мочегонных препаратов у больных АГ может быть связано со снижением уровня калия в плазме, контроль за уровнем калия и его восполнение является обязательным у некоторых больных с АГ, принимающих мочегонные. При лечении мочегонными следует предпринять попытку уменьшения дозы или временно прекратить прием препарата. Мочегонные следует принимать в небольших дозах, добавляя при комбинированном лечении препараты сберегающие калий: β-блокаторы, ингибиторы АПФ и БРА (таблица 2).

Значение магния. Магний является важным кофактором как усвоения, так и обеспечения оптимального уровня внутриклеточного калия (R. Whang с соавт., 1992). При этом отмечается, что одновременный дефицит калия и магния может привести к гипокалиемии, резистентной к лечению, если не корригировать дефицит магния.

У многих больных с гипокалиемией отмечается сопутствующая гипомагниемия. К этому очень часто приводит использование петлевых диуретиков (фуросемид). Дигоксин также приводит к ускорению выведения магния, за счет уменьшения реабсорбции в почечных канальцах.

Рутинное определение магния в плазме следует проводить, когда определяют уровень электролитов. R. Whang с соавт. (1992) считают, что у больных с гипокалиемией, кроме коррекции уровня калия, следует всегда проводить коррекцию магния.

Таким образом, оптимальное соотношение калия и магния является основой нормального функционирования организма.

При недостатке этих элементов возможно применение препарата Панангин. Эффективность этого препарата объясняется тем, что в его состав входят калий и магний в форме аспарагината. Аспарагинат, являясь переносчиком ионов калия магния, способствует их проникновению во внутриклеточное пространство, повышает активность синтетических процессов в клетках и облегчает процесс мышечного сокращения.

Постоянно растущая доказательная научная база указывает на то, что увеличение употребления калия с пищей и в виде препаратов калия имеет важное эпидемиологическое, профилактическое и лечебное значение у больных АГ, приводя к снижению АД и уменьшению риска развития мозгового инсульта.

Учитывая особую роль калия для больных АГ, можно предложить следующие рекомендации для врачей и их больных, основанные на современном уровне знаний по этой проблеме (таблица 3).

Увеличение поступления калия с пищей всегда является самым простым способом увеличения доставки калия, но не всегда достаточным и довольно дорогим (табл. 4).

Литература

1. Ascherio A., Hennekens C., Willet W. Prospective study of nutritional factors, blood pressure and hypertension among US women. Hypertension 1996, 27, 1065-72..
2. Ascherio A., Rimm E., Hernan M. Intake of potassium, magnesium, calcium and fiber and risk of stroke among US men. Circulation 1998, 98, 1198-1204.
3. August P. Initial treatment of hypertension. N. Engl. J. Med., 2003.
4. Bari Y., Wingo C. The effects of potassium depletion and supplementation on blood.
5. pressure: a clinical review. Am. J. Med., 1997, 314, 37-40.
6. Cappucio F., McGregor G. Does potassium supplementation lower blood pressure? A meta-analysis of published trials. J. Hypertens. 1991, 9, 456-73.
7. Cohen H., Madhavan S., Alderman M. High and low serum potassium associated with cardiovascular events in diuretic treated patients. J. Hypertens. 2001, 19, 1315-23.
8. Chobanian A., Bakris G., Black H. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection. Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA 2003, 289, 19, 2560-72.
9. Geleijnse J., Witteman J., den Breejen J. Dietary electrolyte intake and blood pressure in older subjects: The Rotterdam study. J. Hypertens. 1996, 14, 737-41.
10. Gennari F. Hypokalemia. N. Engl. J. Med., Lancet 1998, 352, 135-40.
11. Franse L., Pahor M., Di Bari M. Hypokaliemia associated with diuretic use and cardiovascular events in Systolic Hypertension in the Elderly Program. Hypertension. 2000, 35, 1025-30.
12. He F., MacGregor G. Potassium intake and blood pressure. Am. J. Hypertens. 1999, 12, 849-51.
13. INTERSALT. Cooperative research group. BMJ 1988, 297, 319-28.
14. Ishimitsu T., Tobian L., Sugimoto T. High potassium diets reduce vascular and plasma lipid peroxides in stroke-prone hypertensive rats. Clin. Exp. Hypertens. 1996, 18, 659-73.
15. Ishimitsu T., Tobian L., Sugimoto T. High potassium diets reduce macrofage adherence to the vascular wall in stroke-prone hypertensive rats. J. Vasc. Res., 1995, 32, 406-12.
16. Ishimitsu T., Tobian L., Uehara Y. Effect of high potassium diets in vascular and renal prostaglandin system in stroke-prone hypertensive rats. Prostaglandins Leucot. Essent. Fatty Acids 1995, 53, 255-60).
17. Khaw K-T., Barret-Connor E. Dietary potassium and stroke-associated mortality. N Engl. J. Med., 1987, 316, 235-40.
18. Kawano Y., Minami J., Takishita S. Effects of potassium supplementation on office. Home and 24-h blood pressure in patients with essential hypertension. Am. J. Hypertens. 1998, 11, 1141-46).
19. Krishna G., Kapoor S. Potassium depletion exerebrates essential hypertension. Ann. Intern. Med. 1991, 115, 77-83.
20. Lin H., Young D. Interaction between plasma potassium and epinephrine in coronary thrombosis. Circulation 1994, 89, 331-8.
21. Mandal A. Hypokalemia and hyperkalemia. Med. Clin. North. Am. 1997, 81, 611-39.
22. McCabe R., Backarich M., Srivastava K. Potassium inhibits free radical formation. Hypertension 1994, 24, 77-82.
23. McCabe R., Young D. Potassium inhibits cultured vascular smooth muscle proliferation. Am. J. Hypertens., 1994, 7, 346-50.
24. Sacks F., Obarsanek E, Windhauser M. Rationale and design of the Dietary Approaches to Stop Hypertension trial (DASH). Ann. Epidemiol. 1995, 5, 108-18.
25. Sacks F., Willet W., Smith A. Effect of blood pressure of potassium, calcium and magnesium in women with low habitual intake. Hypertension 1998, 31, 131-8).
26. Sacks F., Svetkey L., Vollmer W. Dash-Sodium collaborative research group. Effects оn blood pressure of reduced dietary sodium and the dietary approaches to stop hypertension (DASH) diet. N. Engl. J. Med., 2001, 344, 3-10.
27. Siani A., Stazzulo P. Dietary potassium and cardiovascular application. J. Cardiovasc. Risk 2000, 7, 15-21.
28. Tunstall-Pedoe H., Woodward M., Tavendale R. Fifteen-ear cardiovascular mortality in relation to baseline sodium and potassium intake in the Scottish Heart Study cohort: which matters more. Eur. Heart J., 2003, 24, Abstr. Suppl. August/ September, 685, abs. 3526.
29. Vollmer W., Sacks F., Ard J. Effects of diet and sodium intake on blood pressure. Ann. Intern. Med. 2001, 135, 1019-28.
30. Welton P., He J., Cutler J. Effects of oral potassium on blood pressure: meta-analysis of randomized controlled clinical trials. JAMA 1997, 277, 1624-32.
31. Whang R., Whang D., Ryan M. Refractory potassium repletion: a consequence of magnesium deficiency. Arch. Intern. Med. 1992, 152, 40-5.

Читайте также

Сахарный диабет в Австралии Руководство по диагностике и лечению гипертензии Американской ассоциации клинических эндокринологов Цереброваскулярная патология и профилактика инсульта у больных с артериальной гипертензией Диабетическая гастропатия: современный взгляд на этиопатогенез, диагностику и лечение