Профилактика внезапной сердечной смерти и лечение жизненно опасных аритмий желудочков (укр)

Раптова серцева смерть (РСС) — основна причина смерті дорослих людей в індустріально розвинених країнах і одна з найскладніших проблем сучасної медицини. За даними епідеміологічних досліджень, щороку раптово помирає одна з кожної тисячі

Раптова серцева смерть (РСС) — основна причина смерті дорослих людей в індустріально розвинених країнах і одна з найскладніших проблем сучасної медицини. За даними епідеміологічних досліджень, щороку раптово помирає одна з кожної тисячі дорослих осiб. Труднощі профілактики РСС передусім зумовлені тим, що в багатьох випадках вона є першим і останнім проявом захворювання серця. До останнього часу не існувало узгоджених підходів щодо оцінки ризику та профілактики РСС через відсутність єдиної клінічної термінології, різноманітність захворювань, які можуть призвести до РСС, а отже підходів до її профілактики.

Розробка стратегії профілактики РСС переважно здійснювалась у двох напрямах. По-перше, були встановлені параметри, найінформативніші для стратифікації ризику РСС; за критеріями доказової медицини були отримані дані щодо впливу стандартних засобів при лікуванні ІХС, а також таких захворювань, як дилатаційна кардіоміопатія й серцева недостатність, на прогноз виживання хворих і, зокрема, частоту випадків РСС. По-друге, здійснено значний поступ в ідентифікації захворювань міокарда та уражень провідної системи серця, при яких специфічно зростає ризик РСС, розроблено досконалі технології профілактики РСС. Втім, рівень профілактики РСС та впровадження існуючих технологій у різних країнах залежить від фінансування медицини.

Рівні профілактики раптової серцевої смерті: рекомендації Європейського кардіологічного товариства

Восени 2001 року вперше оприлюднено узгоджені рекомендації Робочої групи Європейського кардіологічного товариства з профілактики PCC. У цих рекомендаціях раптову серцеву смерть визначають як «природну смерть унаслідок серцевих причин, якій передує раптова втрата свідомості протягом однієї години після початку гострих симптомів; можливе діагностоване раніше захворювання серця, але час і спосіб настання смерті несподівані» (S. Priori et al., 2001).

Профілактика РСС включає заходи різних рівнів:

• запобігання захворюванням серця, які збільшують імовірність виникнення РСС;
• раннє виявлення та усунення станів, які можуть ускладнюватися РСС;
• стратифікація ризику в пацієнтів із серцевими захворюваннями, у тому числі із шлуночковими порушеннями ритму, з метою виявлення та захисту осіб з найвищим ступенем ризику;
• негайна та ефективна реанімація у випадках раптової зупинки кровообігу;
• лікування осіб, які перенесли епізод РСС та були успішно реанімовані.

Безумовно, на кожному наступному етапі коло пацієнтів, у яких можуть бути здійснені відповідні лікувально-профілактичні заходи, стає дедалі обмеженішим. З іншого боку, підвищується показник абсолютного ризику, і тому покращується співвідношення вартості та ефективності профілактичних втручань та лікувальних заходів.

Найважливішою серед причин РСС є ішемічна хвороба серця, тому найефективнішими заходами первинної профілактики РСС є ті, які дозволяють запобігти появі ІХС, а саме інфаркту міокарда та його ускладнень. Ось чому запобігання РСС починається із стандартних нефармакологічних заходів профілактики ІХС, таких як здоровий спосіб життя з дотриманням відповідної дієти, адекватними фізичними навантаженнями, корекцією гіпертензії, гіперліпідемії, гіперглікемії та припиненням куріння. Зазначимо, що серед можливих специфічних факторів ризику РСС у рекомендаціях Європейського кардіологічного товариства 2001 року називають лише два: збільшення частоти серцевих скорочень у стані спокою та зловживання алкоголем. При ІХС і в разі атеросклеротичного ураження різних відділів судинного русла доцільно проводити профілактику ускладнень атеросклерозу, кардіо- і вазопротекцію, ефективність яких доведена в дослідженнях. Дуже важливо, починаючи від догоспітального етапу, застосовувати сучасні медикаментозні засоби для запобігання поширенню зони некрозу й аритмічних ускладнень гострого інфаркту міокарда.

Отже, на перших двох рівнях профілактика РСС обмежується неспецифічними заходами з метою усунення впливу факторів ризику, запобігання ІХС у пацієнтів з відповідними факторами ризику та розвитку ускладнень (у тому числі РСС) у пацієнтів із клінічними проявами коронарного чи системного атеросклерозу.

Оскiльки найчастішою причиною раптової смерті є ІХС, логiчно припустити, що в запобіганні РСС найефективною може бути корекція iшемiї та пов’язаних з нею станiв, а саме «приглушеного міокарда» внаслiдок реперфузiйного пошкодження чи гiбернованого мiокарда. У таких випадках профілактику РСС не можна розглядати як самостійний напрям лікування ІХС, вона є одним з позитивних наслідків адекватної протиішемічної терапії. За даними низки дослiджень, реваскуляризацiя серцевого м’яза методами аортокоронарного шунтування чи перкутанної транслюмiнальної коронарної ангiопластики дозволяє не лише покращити функціональний стан і якість життя, а й зменшити кiлькiсть рiзних «кiнцевих точок» у хворих на IХС із критичними стенозами коронарних артерiй, у тому числi ризик РСС.

Слід зазначити, що частота виникнення РСС протягом останніх років стала однією з «жорстких» кінцевих точок контрольованих досліджень ефективності багатьох медикаментозних і немедикаментозних засобів лікування серцево-судинних захворювань, передусім ІХС і серцевої недостатності. У цих дослідженнях, які за своїм обсягом та дизайном відповідали критеріям доказової медицини, здатність зменшувати ризик РСС (водночас із зниженням імовірності смерті від усіх причин) у постінфарктних пацієнтів переконливо доведена для b-адреноблокаторів (переважно — без внутрішньої симпатоміметичної активності), інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) і статинів, а в пацієнтів із серцевою недостатністю — для ІАПФ (еналаприлу, каптоприлу, лізиноприлу та ін.), b-адреноблокаторів (метопрололу, бісопрололу і Карведилолу) та антагоністів альдостерону (спіронолактону). Специфічними засобами профілактики РСС у пацієнтів з маркерами ризику життєво небезпечних аритмiй серця визнано аміодарон (Кордарон), а також iмплантацiю автоматичного внутрішнього кардіовертера-дефібрилятора (АВКД).

Виникнення на фоні фіксованого аритмогенного субстрату шлуночкової тахікардії (ШТ) з переходом у фібриляцію шлуночків (ФШ) — не єдиний безпосередній механізм формування РСС. У значної кількості пацієнтів з гострими коронарними синдромами формується динамічний аритмогенний субстрат і виникає первинна ФШ. Тоді як у багатьох пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю безпосереднім механізмом РСС є брадіаритмії. Зважаючи на це, сучасна стратегія стратифікації ризику РСС в осіб iз структурним захворюванням серця не обмежується визначенням критеріїв наявності стійкого аритмогенного субстрату. Вона передусім передбачає пошук маркерів електричної нестабільності міокарда (шлуночкові аритмії високих градацій, знижена варіабельність ритму серця, збільшення тривалості інтервалу QT), ішемії та дисфункції лівого шлуночка (ЛШ).

Дослідження MADIT-II: розширення показань до первинної профілактики раптової серцевої смерті

Метою дослідження MADIT-II (2002) було встановлення, чи дозволить профілактична імплантація АВКД покращити виживання хворих з ІХС і систолічною дисфункцією ЛШ порівняно з медикаментозною терапією. В основу була покладена ідея специфічної профілактики РСС шляхом імплантації АВКД у пацієнтів з тяжкою дисфункцією ЛШ без маркерів ризику життєво небезпечних аритмій. У дослідженні брали участь пацієнти з хронічною ІХС і хоча б одним перенесеним раніше інфарктом міокарда, фракцією викиду ЛШ Ј30% і більше ніж 10 шлуночковими екстрасистолами на годину при холтерівському моніторуванні ЕКГ, без вікових обмежень. У дослідження не включали пацієнтів, у яких необхідність профілактики життєво небезпечних аритмій серця не викликала сумніву: з пароксизмами нестійкої ШТ, або в яких під час внутрішньосерцевого електрофізіологічного дослідження індукували стійку ШТ.

Всього в дослідження включили 1232 пацієнта, серед яких більшість (n=742) отримували оптимальну медикаментозну терапію ІАПФ і b-адреноблокаторами, частина (n=490) — іншими антиаритмічними засобами. Фракція викиду ЛШ в обох групах в середньому становила 23%; у 70% пацієнтів діагностували серцеву недостатність I або II функціональних класів NYHA. Групи обстежених не відрізнялися за частотою застосування b-адреноблокаторів, ІАПФ, аспірину, статинів, а також проведенням в анамнезі реваскуляризацій та наявністю факторів ризику, зокрема цукрового діабету.

Дослідження припинили передчасно через отримані переконливі дані щодо підвищення виживання пацієнтів, яким імплантували АВКД, за рахунок зменшення ризику РСС. Протягом середнього періоду спостереження (20 місяців) смертність у групі АВКД становила 14,2%, у групі медикаментозної терапії — 19,8%, зменшення смертності — 30% (р=0,016).

Чи можна на основі результатів дослідження MADIT-II розширити показання для імплантації АВКД у пацієнтів з постінфарктною дисфункцією ЛШ? Якщо виходити з принципів доказової медицини, так, оскільки було доведено можливість зменшення ризику РСС у пацієнтів без життєво небезпечних аритмій серця, в яких раніше не застосовували специфічних методів профілактики РСС. Проте широкомасштабне використання АВКД поки що неможливе навіть у розвинутих країнах з огляду на надто високу вартість цих пристроїв.

Результати дослідження MADIT-II свідчать про те, що значній кількості пацієнтів з ІХС і вираженою дисфункцією ЛШ слід проводити специфічну первинну профілактику РСС. Наприклад, у США зареєстровано принаймні понад 3 млн. пацієнтів з постінфарктною систолічною дисфункцією ЛШ, щороку виникають 400 000 нових випадків. На цей час економічно найдоцільнішим шляхом специфічної профілактики РСС у таких пацієнтів залишається застосування аміодарону (Кордарону). За відсутності протипоказань цей препарат слід поєднувати з b-адреноблокаторами, які підсилюють ефективність профілактики життєво небезпечних порушень серцевого ритму.

Зважаючи на результати дослідження MADIT-II, у січні 2003 року Європейське кардіологічне товариство оприлюднило доповнення до рекомендацій із профілактики раптової серцевої смерті. У цьому документі, на основі даних доказової медицини, узагальнено ефективні засоби й методи лікування для неспецифічної та специфічної профілактики РСС (табл.).

Підвищення ефективності реанімаційних заходів при раптовій зупинці кровообігу: дослідження ALIVE

Один із найважливіших компонентів реанімаційних заходів при зупинці серця, зумовленій ФШ, — повторна електрична дефібриляція. Якщо вона виявлялася неефективною під час проведення серцево-легеневої реанімації то перевагу віддавали введенню адреналіну, а також антиаритмічних препаратів, таких як лідокаїн, магнію сульфат (за підозри на тахікардію по типу пірует) і прокаїнамід (новокаїнамід). Ці рекомендації переважно будувалися на думці експертів.

Але чи доцільно застосовувати антиаритмічні засоби для підвищення ефективності реанімаційних заходів при зупинці серця, особливо у випадках, коли після дефібриляції не вдається відновити синусовий ритм? Безперечно, брак переконливих даних щодо ефективності антиаритмічних препаратів за умов серцево-легеневої реанімації зумовлений особливостями клінічної ситуації та труднощами організації контрольованих досліджень. Проблема полягає також у тому, що препарати можуть бути ефективними, але не досягати клітинних мембран, де реалізується їх фармакологічна дія, через неадекватне кровопостачання життєво важливих органів. Першим препаратом, для якого отримано адекватні докази ефективності при зупинці серця, став аміодарон. У 1999 році в Сполучених Штатах закінчилось унікальне за своїм дизайном контрольоване плацебо дослідження ARREST, яке здійснювалось у «польових» умовах, поза стаціонарами. Пацієнтам із зупинкою серця внаслідок ФШ або ШТ після триразової дефібриляції ще до госпіталізації рандомізовано внутрішньовенно вводили аміодарон (Кордарон) 300 мг (n=246) або плацебо (n=258). Застосовували також усі звичайні заходи серцево-легеневої реанімації, у тому числі повторні дефібриляції та, за необхідності, уведення інших антиаритмічних засобів.

Первинною кінцевою точкою дослідження було виживання пацієнтів при госпіталізації. Цей показник становив 44% після введення аміодарону і 34% — у групі плацебо. Відносне поліпшення прогнозу виживання становило майже 30%, абсолютне — 10%, що було статистично достовірним (р=0,03). Це означає, що при введенні аміодарону десяти пацієнтам із зупинкою серця, рефрактерною до повторних електричних дефібриляцій, вдалося врятувати до госпіталізації ще одного пацієнта. Наголосимо, що призначення аміодарону було ефективним, незважаючи на частіше виникнення гіпотензії й брадикардії в групі активного лікування, порівняно з плацебо.

З огляду на результати дослідження ARREST, природно виникало питання щодо ефективності аміодарону порівняно з визнаним антиарит-мічним засобом — лідокаїном, який вважається засобом вибору у хворих із стійкою ШТ і застосовується під час серцево-легеневої реанімації близько 30 років. Лідокаїн ніколи не випробовували у великих контрольованих дослідженнях. Крім того, добре відомі застереження щодо здатності лідокаїну збільшувати ймовірність асистолії та загальну смертність при рутинному профілактичному застосуванні в пацієнтів з інфарктом міокарда. Незважаючи на це, при стійкій ШТ саме лідокаїн вважається «еталоном», з яким потрібно порівнювати інші антиаритмічні засоби.

У дослідженні ALIVE (2002) уперше подвійним сліпим методом порівняли ефективність лідокаїну та аміодарону (Кордарону) в подібних категоріях пацієнтів. Було включено 347 пацієнтів з позагоспітальною зупинкою кровообігу. Крім стандартних методів серцево-легеневої реанімації, їм внутрішньовенно вводили аміодарон (n=180) або лідокаїн (n=167). Приблизно у 80% учасників дослідження на ЕКГ зареєстрували ФШ; групи були подібними за основними клінічними ознаками.

До госпіталізації у групі пацієнтів, які отримали аміодарон, вижили 41 (22,8%), лідокаїн — 20 (12%). Відносне зменшення ризику було високодостовірним і становило 53% (р < 0,0083). Отже, були доведені чіткі переваги застосування внутрішньовенного аміодарону порівняно з лідокаїном для збільшення виживання при госпіталізації в разі позагоспітальної зупинки кровообігу. Спостерігалася також тенденція щодо збільшення кількості пацієнтів із групи аміодарону, які пізніше були виписані з госпіталю.

Результати досліджень ARREST і ALIVE можуть істотно вплинути на алгоритми лікування й запобігання ШТ і ФШ. Вони вказують на те, що при життєво небезпечних шлуночкових аритміях внутрішньовенне застосування аміодарону (Кордарону) більш ефективне, ніж лідокаїну, і є засобом вибору в доповненні до звичайних засобів для серцево-легеневої реанімації.