Лечение болезней органов кровообращения. Доказательная медицина рекомендует

Подготовила Эльвира Сабадаш, г. Киев

6-7 марта 2003 года в конференц-зале Института кардиологии им. Н. Д. Стражеско АМН Украины была проведена очередная, уже ставшая традиционной, Украинская кардиологическая школа им. Н. Д. Стражеско, цель которой — реализация образовательной программы для врачей-кардиологов. На этот раз заседание школы, где выступили ведущие специалисты кардиологи и кардиохирурги, было посвящено доказательной медицине и обзору международных консенсусов в лечении болезней органов кровообращения.

Артериальная гипертензия

С того, что перед врачом, особенно при назначении терапии ранее никогда не леченному пациенту, всегда остро стоит проблема выбора антигипертензивного препарата, начала свое выступление доктор медицинских наук, профессор Евгения Петровна Свищенко. Тем более что препараты первого ряда, которыми ныне располагают кардиологи, по способности понижать артериальное давление (АД) существенно не различаются между собой. Это доказано как в прямых сопоставительных исследованиях, таких как TOMHS, так и подтверждено результатами метаанализа.

В разных странах мира подходы к назначению антигипертензивных препаратов существенно различаются, что обусловлено отсутствием достаточной доказательной базы данных, которые бы подтверждали или отрицали эквивалентность различных групп антигипертензивных средств с точки зрения их эффективности. В целом исследования, посвященные оценке эффективности антигипертензивной терапии, насчитывают несколько десятков широкомасштабных многоцентровых рандомизированных программ. Однако если до 1999 года пациентам, принимавшим в них участие, в качестве базисных препаратов назначали только диуретики и b-адреноблокаторы, то в 1999 году появились результаты первых крупных многоцентровых клинических испытаний, в которых лечение проводилось другими антигипертензивными средствами, — это исследования CAPPP (базисный препарат — каптоприл) и STOP-2 (эналаприл, лизиноприл, исрадипин и фелодипин), а в 2000 году — еще несколько исследований с применением антагонистов кальция. Все они послужили базой для анализа и разработки рекомендаций по лечению артериальной гипертензии (АГ) в будущем. Так, сравнение ингибиторов АПФ и антагонистов кальция в исследовании STOP-2 выявило более значимое кардиопротекторное действие ингибиторов АПФ, что отразилось в уменьшении частоты инфаркта миокарда и развития сердечной недостаточности. Аналогичные результаты получены и в исследовании INSIGHT.

Результаты опубликованных метаанализов исследований, в которых проводилось сопоставление ингибиторов АПФ или антагонистов кальция с другими антигипертензивными средствами, позволили Международной группе исследований антигипертензивных препаратов заключить, что ингибиторы АПФ и антагонисты кальция несколько различаются по способности предупреждать развитие инсультов, инфаркта миокарда и сердечной недостаточности у больных с АГ. Однако, как подчеркнула докладчик, имеющихся на сегодня данных недостаточно для того, чтобы сделать окончательные выводы. Малоизученной остается и проблема лечения диастолической сердечной недостаточности у больных с АГ. Законченных крупных проспективных исследований, посвященных ее решению, в настоящее время нет.

Органопротекции в лечении АГ посвятил свой доклад доктор медицинских наук, профессор Юрий Николаевич Сиренко. Подчеркнув, что абсолютный риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений определяется не наличием АГ, а сопутствующими клиническими ситуациями, докладчик более подробно остановился на некоторых факторах риска — гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), цереброваскулярных заболеваниях, а также поражении почек. В частности, он еще раз напомнил результаты исследования LIFE, в котором впервые один из антигипертензивных агентов первого ряда лозартан показал себя статистически значимо более эффективным в сравнении с атенололом, препаратом первого ряда с уже доказанным действием в плане предупреждения развития тяжелых осложнений АГ. Анализ данного исследования показал, что обратное развитие ГЛЖ тесно связано со снижением частоты возникновения сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, результаты исследования LIFE позволили экспертам Американской администрации по лекарствам и пищевым продуктам (FDA) рекомендовать применение лозартана в качестве средства для профилактики инсульта у больных с АГ.

Согласно результатам прямых сравнительных исследований антигипертензивных препаратов разных классов ингибиторы АПФ в большей мере, чем диуретики, b-адреноблокаторы, антагонисты кальция уменьшают макро- и микроальбуминурию, замедляют прогрессирование нефропатологии и улучшают выживаемость больных с АГ и поражением почек. В последние годы аналогичные данные получены и для блокаторов рецепторов ангиотензина II. Эти неопровержимые доказательства позволили назвать ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II препаратами выбора для вышеназванной категории больных.

Проблему метаболического синдрома X (МС) и артериальной гипертензии осветила в своем выступлении доктор медицинских наук, профессор Елена Ивановна Митченко. В последнее время после завершения ряда крупных многоцентровых исследований, показавших тесную взаимосвязь между АГ и другими компонентами МС, а также в связи с высокой распространенностью МС, эта проблема зазвучала еще более актуально. Как отметила докладчик, с учетом основных причин МС, первостепенной задачей кардиологов является своевременно начатое лечение, включающее медикаментозные и немедикаментозные методы коррекции метаболических нарушений и ожирения, причем эффект от уменьшения массы тела на уровень АД продемонстрирован в ряде крупных многоцентровых исследований, таких как TOHP-1, TAIM, TOMHS и XENDOS. Препаратами выбора у таких больных являются ингибиторы АПФ, чье метаболически нейтральное и органопротективное действие доказано. В частности, результаты исследований UKPDS, ABCD, CAPPP, FACET продемонстрировали нейтральное действие данного класса препаратов, а в исследованиях HOPE, CAPPP, LIFE показан положительный эффект использования ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов к ангиотензину II при длительном применении, который выражается в снижении риска развития сахарного диабета (СД) II типа.

Некоронарогенные заболевания сердца

С докладом на тему «Современные аспекты лечения миокардитов» выступила доктор медицинских наук, профессор Мария Григорьевна Ильяш. Лектором было подчеркнуто, что лечение больных с миокардитом инфекционной природы предполагает как медикаментозное патогенетическое воздействие на воспалительный, аутоиммунный, аллергический процессы, так и проведение симптоматической терапии.

Интересно, что, несмотря на применение с 1948 года глюкокортикостероидов (ГКС) при миокардите, отношение к их назначению для иммуносупрессорной терапии (ИСТ) остается спорным. Обсуждается и вопрос применения для лечения миокардита нестероидных противовоспалительных препаратов. С начала 90-х годов в лечении данного заболевания применяются иммуноглобулины, причем больным с острым вирусным миокардитом рекомендуется назначение высоких доз. В подострой стадии энтеровирусных миокардитов эффективным считается интерферон-a, также изучается использование в острой и подострой фазах препаратов системной энзимотерапии, которым присуще иммуномодулирующее и противовоспалительное действие. Основываясь на результатах исследований, проведенных в Институте кардиологии им. Н. Д. Стражеско АМН Украины за последние два года, докладчик отметила, что если для острого миокардита схема лечения уже разработана, то для хронического миокардита окончательно не определена не только схема лечения, но и до конца не изучен патогенез заболевания.

Нарушения ритма сердца

Различные аспекты антитромботической терапии при нарушениях сердечного ритма прозвучали в докладе академика АМН Украины, профессора Георгия Викторовича Дзяка. Было отмечено, что в последние годы проведению антитромботической терапии в лечении фибрилляции предсердий (ФП) стало уделяться особое внимание. Это обстоятельство обусловлено двумя причинами. Во-первых, недавно проведенные эпидемиологические исследования помогли в полной мере осознать роль ФП в развитии эмболических осложнений, во-вторых, к настоящему моменту доказано преобладание эффективности над риском развития кровотечения для целого ряда лекарственных средств, снижающих риск тромбоза при ФП.

Исходя из задач антитромботической терапии, она абсолютно показана при постоянной форме ФП, частых пароксизмах, а также при проведении фармакологической и электрической кардиоверсии. Проведенные за последние годы исследования показали, что для профилактики инсультов у пациентов с ФП моложе 75 лет и при отсутствии факторов риска развития инсульта может назначаться аспирин в дозе 75-325 мг/сутки. Всем остальным пациентам при отсутствии противопоказаний к назначению антикоагулянтов следует назначать варфарин. Эффективность других антитромбоцитарных препаратов в крупных клинических исследованиях у больных с ФП не изучалась.

В свою очередь, доктор медицинских наук, профессор Олег Сергеевич Сычов остановился на эффективности профилактических подходов в отношении желудочковых тахиаритмий и внезапной коронарной смерти (ВКС). В силу специфики большинства проведенных исследований рассматриваемые профилактические подходы, главным образом, касались больных ИБС. Проанализировав в своем выступлении большое количество многоцентровых рандомизированных исследований с применением препаратов без антиаритмического действия, антиаритмических средств (ААС), а также имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД), докладчик акцентировал внимание на результатах трех из них — CIDS, в котором ИКД сравнивались с амиодароном, CASH, в котором ИКД сравнивались с амиодароном, метопрололом и пропафеноном, и AVID, где ИКД сравнивались с амиодароном и соталолом. Все вышеописанные исследования, подчеркнул профессор, доказали преимущества использования имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов над антиаритмическими средствами в первичной и вторичной профилактике смерти у больных с высоким риском развития ВКС. В то же время было показано, что, снижая риск ВКС, ИКД не влияют на частоту возникновения угрожающих жизни желудочковых тахиаритмий. Главным различием между ИКД и ААС является метод защиты пациентов от развития ВКС — если ААП предотвращают возникновение аритмии, то ИКД купируют уже возникшую аритмию.

Сердечная недостаточность

Современные стандарты фармакотерапии хронической сердечной недостаточности: почему именно так? С таким вопросом к аудитории обратился доктор медицинских наук, профессор Леонид Григорьевич Воронков. Он отметил, что, несмотря на наличие в настоящее время согласованных международных и национальных стандартов лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН), в клинической практике нередко наблюдается определенного рода волюнтаризм в отношении назначения тех или иных лекарственных средств таким пациентам. Между тем, отступление от вышеупомянутых выверенных стандартов фармакотерапии неизбежно сопряжено со снижением клинической эффективности и безопасности последней. Сложившаяся ситуация, подчеркнул профессор Л. Г. Воронков, в значительной степени связана с недостаточной информированностью врачей о результатах проведенных крупных контролируемых плацебо исследований, которые в цивилизованном мире являются общепринятым индикатором целесообразности внедрения того или иного лечебного подхода в клиническую практику исходя из соотношения его эффективности и безопасности.

С позиций сегодняшнего дня, существует несколько взаимодействующих между собой ведущих звеньев патогенеза ХСН, влияние на каждый из которых формирует патогенетический подход к фармакотерапии этого синдрома. Так, улучшить систолическую функцию декомпенсированного миокарда теоретически можно тремя путями — применением гликозидных или негликозидных инотропных препаратов, средств, избирательно улучшающих энергетический метаболизм кардиомиоцитов, а также через гемодинамическую разгрузку сердца. При этом, как показало мега-исследование DIG, препараты наперстянки (дигоксин) отчетливо улучшают клиническое состояние пациентов, но при этом не увеличивают продолжительность их жизни. Это та причина, по которой сердечные гликозиды, продолжая оставаться в современных рекомендациях по лечению ХСН, «потеснены» нейрогуморальными антагонистами. Показано, что внутривенные инфузии симпатомиметиков (допамин, добутамин) и ингибиторов фосфодиэстеразы, хотя на относительно короткий срок и облегчают клиническое состояние, однако не продлевают жизнь больным с ХСН. Длительная же терапия негликозидными инотропными средствами, несмотря на временное улучшение клинико-гемодинамических показателей, отчетливо увеличивает риск смерти пациентов с ХСН. Сходная ситуация обстоит и с периферическими вазодилататорами, которые, улучшая насосную функцию сердца в большинстве многоцентровых исследований, ухудшали выживаемость пациентов на фоне сопутствующего рефлекторного учащения сердечного ритма. О влиянии метаболических препаратов на клиническое течение ХСН пока говорить рано, поскольку не выполнены соответствующие многоцентровые исследования.

В докладе также прозвучало о том, что по своим фармакодинамическим свойствам ингибиторы АПФ (ИАПФ) являются универсальными нейрогуморальными модуляторами. Их благоприятное влияние на клинический прогноз больных с систолической дисфункцией левого желудочка доказано в серии масштабных многоцентровых исследований, в связи с чем они по праву считаются «краеугольным» камнем лечения ХСН. В то же время, несмотря на все ожидания, антагонисты рецепторов ангиотензина II не показали клинического преимущества перед ИАПФ и не способствовали дальнейшему снижению смертности больных.

Интересно, что снизить смертность еще на 34-65 % среди больных, уже получающих ИАПФ, можно с помощью b-адреноблокаторов с их уникальным спектром возможностей влияния на механизмы прогрессирования ХСН, причем достаточные доказательства такого влияния у пациентов с критически сниженной фракцией выброса левого желудочка имеются только в отношении карведилола. Кроме карведилола, ретардной формы метопролола сукцината и бисепролола, доказательств жизнепродлевающего действия других b-блокаторов в формате доказательной медицины не получено. Отчетливое благоприятное влияние антагониста альдостерона — спиронолактона на выживаемость больных ХСН обусловило его включение в современную стандартную терапию данного синдрома.

В то же время, подчеркнул докладчик, существует ряд примеров того, как проведение широкомасштабных многоцентровых контролируемых плацебо исследований не позволило подтвердить благоприятное влияние на прогноз ХСН и достаточную безопасность некоторых новых средств, свойства которых были в значительной степени ожидаемыми на основании результатов соответствующих экспериментальных и клинических пилотных исследований. Таким образом, «ядро» современных рекомендаций по лечению ХСН составляют группы препаратов, в отношении которых получены данные, свидетельствующие об их благоприятном влиянии на прогноз ХСН либо на клинический статус пациентов, не сопровождающемся ухудшением их выживаемости.

Хроническая ишемическая болезнь сердца

С вопросами доказанной эффективности и нерешенными проблемами медикаментозного лечения стабильной стенокардии ознакомил присутствующих доктор медицинских наук, профессор Михаил Илларионович Лутай. Доказано, например, что использование для лечения больных ИБС липидоснижающих и антитромбоцитарных препаратов уменьшает количество случаев инфаркта миокарда и коронарной смерти. При этом среди липидоснижающих средств наиболее обоснованным следует считать применение статинов, которые обеспечивают снижение сердечно-сосудистой смертности на 30-40 %. Соответственно, антитромбоцитарные препараты уменьшают возможность возникновения тромбоцитарного тромба на ранних этапах тромбообразования и тем самым предотвращают развитие острых коронарных синдромов. В свою очередь, ингибиторы АПФ целесообразно назначать больным ИБС с нарушенной систолической функцией левого желудочка и пациентам с сопутствующим сахарным диабетом.

С целью уменьшения выраженности симптомов стенокардии используются антиангинальные препараты. В частности, доказано, что b-адреноблокаторы повышают толерантность к физической нагрузке, уменьшают количество болевых и безболевых эпизодов ишемии, а также предотвращают развитие первого и повторного инфаркта миокарда, снижают смертность, что позволяет назначать их всем больным со стабильной стенокардией как препараты первой линии при отсутствии противопоказаний. В тех случаях, когда b-адреноблокаторы противопоказаны или неэффективны, назначаются блокаторы кальциевых каналов. Что же касается пролонгированных форм нитратов, то они показаны для предупреждения стенокардии напряжения и эффективны у пациентов с сердечной недостаточностью, вазоспастической стенокардией и коронарным синдромом Х. Больших долгосрочных исследований, посвященных изучению влияния нитратов на прогноз жизни пациентов со стабильной стенокардией, на сегодняшний день не проведено.

Анализируя эффективность других классов препаратов, профессор М. И. Лутай обратил внимание аудитории на вопрос преимущества комбинированной терапии перед монотерапией, который в последнее время вновь приобрел актуальность. Такие исследования, как TIBET, FERGUSON, PEHRSSON, например, показали отсутствие значимых дополнительных преимуществ комбинации препаратов перед монотерапией. В этой связи, отметил докладчик, является сомнительным стремление врачей к полипрагмазии и чрезмерное увлечение тройной терапией, в состав которой входят препараты гемодинамического действия. Вышесказанное позволило сделать вывод о необходимости правильной оценки врачами эффективности медикаментозного лечения ИБС и своевременном направлении больных на эндоваскулярную и хирургическую реваскуляризацию.

Острые формы ишемической болезни сердца

Опираясь на Консенсус кардиологов Украины — разработанные Рекомендации по лечению больных с острыми коронарными синдромами (ОКС), в основе которых заложен мировой опыт лечения данной патологии, — доктор медицинских наук, профессор Валерий Александрович Шумаков в своем докладе «Патогенез и лечение нестабильной стенокардии» подчеркнул, что идентичность патогенеза мелкоочагового инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии свидетельствует о необходимости использования подобных подходов в лечении этих заболеваний. В частности, о применении антитромбоцитарных средств, обязательном использовании гепарина как внутривенно, так и подкожно. Последние многоцентровые исследования, в которых сравнивались различные низкомолекулярные гепарины между собой и обычным гепарином, позволили сделать вывод о том, что при нестабильной стенокардии наиболее эффективным является эноксапарин. В ряде случаев больные с нестабильной стенокардией нуждаются в баллонной ангиопластике, стентировании или экстренном шунтировании.

Внутривенное введение нитратов показано больным с рецидивирующим болевым синдромом, плановое же назначение средних доз нитратов является частью комплексной терапии таких больных. Среди средств, влияющих на уменьшение частоты сердечных сокращений, наиболее эффективными считаются b-адреноблокаторы и антагонисты кальция. В последнее время, отметил лектор, ведутся активные поиски методов лечения, которые могли бы приостановить или уменьшить интенсивность воспаления, то есть воздействовать на первое звено обострения ИБС. Пока стойкие противовоспалительные эффекты при ИБС, в частности при инфаркте миокарда, демонстрируют только статины. И хотя их назначение еще не вошло в официальные рекомендации по лечению ОКС, целый ряд проведенных многоцентровых исследований уже показал влияние этой группы препаратов на маркеры воспаления при остром коронарном синдроме.

В январе 2003 года в свет вышли новые рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению ОКС с подъемом сегмента ST, а месяцем ранее — без подъема сегмента ST. Что в этой связи следует помнить в отношении современной диагностики и лечения острого инфаркта миокарда (ОИМ)? Ответ на этот вопрос продемонстрировал в своем докладе доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Пархоменко. Итак, кроме традиционно принятой в Украине диагностике ОИМ по изменениям ЭКГ, следует также проводить исследование биомаркеров повреждения миокарда. Это исследование особенно важно у больных с отсутствием патологического зубца Q и наличием депрессии сегмента ST или негативным зубцом Т. Одним из первых средств патогенетической терапии ОИМ является использование антитромбоцитарной терапии. Профилактическое использование лидокаина сегодня не является стандартным методом лечения ОИМ ввиду риска развития асистолии и атриовентрикулярной блокады, его применение оправдано только в случаях вторичной профилактики фибрилляции желудочков.

Тромболитическая терапия наиболее эффективна при наличии подъема сегмента ST и остро возникшей блокаде ножки пучка Гиса в первые часы заболевания. Однако использование фибринолитических препаратов повышает риск развития кровотечений и инсультов. По данным обобщенных рандомизированных контролируемых исследований, первичная баллонная коронарная ангиопластика приводит к снижению, по сравнению с тромболизисом, частоты летальных исходов и рецидивов ОИМ. Что касается дополнительной антитромботической терапии, то ни один из антитромботических агентов при их сравнении со стандартным гепарином у больных ОИМ, которым проводилась тромболитическая терапия, не обладает преимуществом в плане снижения летальности, однако все они вызывают уменьшение числа рецидивов.

Анализ использования b-адреноблокаторов у больных ОИМ на протяжении 20 лет показал, что они снижают частоту развития осложнений и летальность от разрывов сердца и остановки кровообращения. Причем, как подчеркнул профессор А. Н. Пархоменко, наибольший эффект отмечен у больных в возрасте старше 65 лет и наличии обширного ОИМ. Использование антагонистов кальция в острой фазе инфаркта миокарда ограничено случаями непереносимости b-блокаторов при отсутствии дисфункции левого желудочка. Многочисленные исследования с ингибиторами АПФ показали, что их использование в первые 24 часа ОИМ способствует снижению летальности. Наиболее эффективным является их применение у больных высокого риска. В отношении нитратов было отмечено, что в настоящее время они рекомендованы для применения только у больных с сохраняющимся или рецидивирующим болевым синдромом, а также наличием острой левожелудочковой недостаточности.

Несмотря на наличие теоретических предпосылок в отношении использования при ОИМ солей магния, негативные результаты исследования MAGIC послужили основанием для того, чтобы не рекомендовать рутинное применение магния. Он может быть рекомендован только категории больных с желудочковыми тахиаритмиями на фоне удлинения интервала QT. Противоречивые данные исследований с глюкозо-инсулин-калиевой смесью также пока не позволяют рекомендовать постоянную инфузию смеси в первые 48 часов заболевания. Исключение могут составлять больные ОИМ с сопутствующим сахарным диабетом. Однако в настоящее время, отметил докладчик, проводятся два больших исследования, по окончании которых вопрос о целесообразности использования инфузии и глюкозы, инсулина и калия при ОИМ, возможно, будет решен.