Офтальмогерпес: взгляд клинического иммунолога

Герпесвирусная инфекция (ГИ) представляет собой широко распространенную группу антропонозных инфекционных заболеваний, характеризующихся выраженной персистенцией вируса и его пожизненным пребыванием в организме человека, полиморфизмом клинического течения [4]. Многообразие клинических проявлений болезни, морфологических особенностей возбудителя, возможность передачи практически всеми известными путями позволили Европейскому регионарному бюро ВОЗ отнести ГИ к разряду самых распространенных неконтролируемых инфекций человека в мире [8].

Н.С. Храмова, В.Е. Казмирчук, Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца

Многочисленными исследованиями установлено, что вирусом простого герпеса (ВПГ) инфицировано 65-90% населения планеты. По данным ВОЗ, смертность, обусловленная ВПГ, занимает второе место после гриппа. В связи с отсутствием в нашей стране обязательной регистрации заболеваемости ГИ истинное число больных неизвестно [1].
По мнению экспертов ВОЗ, наступившее столетие может стать веком оппортунистических инфекций вследствие возрастающего влияния неблагоприятных факторов окружающей среды на организм и прежде всего на иммунную систему. Продолжается рост числа заболеваний, приводящих к вторичным иммунодефицитным (ВИД) состояниям, различным по степени тяжести, продолжительности и характеру вовлечения звеньев иммунной системы. Среди многочисленных факторов, оказывающих непосредственное влияние на иммунную систему, особого внимания заслуживают вирусы семейства герпеса. Достижения лабораторной и, в первую очередь, молекулярной диагностики повысили вероятность выявляемости данной инфекции и свидетельствуют о неуклонном росте количества инфицированных среди взрослого и детского населения. Герпесвирусы вызывают в основном скрытые формы болезни (латентные или персистирующие), что сформировало неверное представление о невысоком уровне заболеваемости герпетической инфекцией [44-46].
По данным сероэпидемиологических исследований, антитела к вирусам простого герпеса выявляются у 70-100% населения, к вирусу Эпштейна–Барр (ВЭБ) – у 95%, к цитомегаловирусу (ЦМВ) – у 60% [31, 32, 41, 45, 46].

Широкий тканевый тропизм, способность к персистенции и латенции в организме инфицированного человека являются уникальными биологическими свойствами всех герпесвирусов. Персистенция представляет собой способность вирусов непрерывно или циклично размножаться (реплицироваться) в инфицированных клетках тропных тканей, что создает постоянную угрозу развития инфекционного процесса. Латенция герпесвирусов – это пожизненное сохранение вирусов в морфологически и иммунохимически видоизмененной форме в нервных клетках регионарных ганглиев чувствительных нервов, в клетках слюнных желез, почек и других органов. У каждого варианта герпесвируса свой темп персистенции и латенции. В этом отношении наиболее активен ВПГ, в меньшей степени – ВЭБ и ЦМВ. Очевидно, что трансформация острого герпесвирусного заболевания в хронический процесс происходит при явном «попустительстве» иммунной системы [31, 32, 45, 46].
Таким образом, рецидивирующая ГИ любой локализации должна рассматриваться лечащим врачом как маркер иммунодефицитного состояния, что влечет за собой соответствующее обследование и увеличение объема проводимой терапии, включающей фазу иммунореабилитации и наблюдение за больным [3, 32, 44, 45].
ГИ – это группа инфекционных заболеваний, вызываемых вирусами семейства Herpesviridae – герпесвирусов (от греч. herpes – ползучая болезнь), включающего три подсемейства: Alphaherpesvirinae, Betaherpesvirinae, Gammaherpesvirinae. Вирусы подразделяют в зависимости от типа клеток, вовлекаемых в инфекционный процесс, и персистенции у естественных хозяев [4, 31].
Альфа-герпесвирусы характеризуются коротким циклом репродукции в клеточных культурах и оказывают выраженный цитопатический эффект. Эти вирусы обычно персистируют в центральной нервной системе, поддерживая латентную инфекцию, которая может проявляться периодическими обострениями. В большинстве случаев они являются причиной кожно-слизистых форм заболевания, а также поражений дыхательных путей. К ним относятся ВПГ, вирус ложного бешенства и вирус Varicella zoster (VZV) [4, 31].
Бета-герпесвирусы характеризуются строго выраженной патогенностью для одного вида хозяев, часто вызывают генерализованные формы у новорожденных детей и у взрослых при иммунодефицитных состояниях. К ним относятся ЦМВ человека и ЦМВ мыши [4, 31].
Гамма-герпесвирусы характеризуются тропизмом к В- и Т-лимфоцитам, в которых они длительно персистируют. Они нередко являются причиной тяжелых, смертельных лимфом и лейкемий при наличии дополнительных факторов – экзогенных, генетических, у больных со смешанными инфекциями и др. К ним относятся ВЭБ и вирус герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6), обладающий онкогенным эффектом. ВГЧ-6 был выделен в 1986 г. группой американских исследователей из лимфоцитов периферической крови пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями и СПИДом [4, 31].
Рецидивирующий герпес роговицы – заболевание, ставшее в странах умеренного пояса одной из ведущих причин инвалидизирующих помутнений роговицы и роговичной слепоты [5].
В последнее десятилетие на первое место среди воспалительных болезней роговицы вышли вирусные заболевания, преимущественно герпесвирусной или аденовирусной этиологии. По данным Ю.Ф. Майчука (2001), с вирусом простого герпеса связано 66,6% всех случаев патологии роговицы, 55,1% – язвенных ее поражений и более 60% – роговичной слепоты. На сегодняшний день герпетические кератиты (ГК) широко распространены из-за склонности к рецидивам (в 50-80% случаев), трудностей в лечении и нередко тяжелых последствий. Частота рецидивов ГК на протяжении 2 лет после первой атаки инфекции составляет от 25 до 33%, после второй – от 43 до 50% (А.А. Каспаров, 1994). Следует отметить, что каждый последующий рецидив протекает тяжелее, чаще приводит к образованию помутнений роговицы и в конечном итоге требует проведения кератопластики. По данным А.А. Каспарова, ГИ явилась причиной кератопластики при деструктивных процессах роговицы в 68,1% случаев.
Кроме вируса простого герпеса 1 типа, заболевания роговицы довольно часто вызывают VZV, аденовирусы, вирус инфекционного мононуклеоза. Эти болезни могут стать причиной длительной нетрудоспособности и существенного снижения зрения у пациента [2].
В структуре офтальмогерпеса (ОФГ) преобладают поражения роговой оболочки глаза (кератиты). ГК составляют среди взрослых 20-57%, среди детей – 70-80% от числа всех воспалительных заболеваний роговицы. В нашей стране ежегодно регистрируется 300-500 тыс. случаев ОФГ. По данным специалистов отделения реконструктивной хирургии глаза НИИ глазных болезней РАМН, более 35% больных, поступивших в отделение в течение 10 последних лет для кератопластики, имели поражения герпетической этиологии. Согласно анализу, проведенному в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца,
ГК выявлен у 66,6% от общего числа больных с роговичной патологией. В США ежегодно фиксируется около 500 тыс. случаев ГК. Результаты исследований, проведенных в 1985-1987 гг. в офтальмологической клинике Бристоля (Англия), показали, что на 863 тыс. населения ежегодно регистрировалось 120 случаев первичного ГК, что соответствует частоте его встречаемости приблизительно 1:8000. Эти расчеты согласуются с данными, приводимыми различными авторами [2, 3, 8, 10, 34, 35, 42].
Рецидивы ГК возникают в 25% случаев после первого проявления инфекции и в 75% – после повторных атак. Они обусловлены реактивацией персистирующего вируса или реинфекцией экзогенным вирусом герпеса [5].
Патогенез ОФГ определяется свойствами вируса и специфическими иммунными реакциями макроорганизма, возникающими в ответ на внедрение ВПГ. Вирус поражает ткани глаза при несостоятельности местных защитных механизмов, таких как продукция секреторных антител клетками субэпителиальной лимфоидной ткани, местная продукция интерферона, сенсибилизированные лимфоциты.
Попадая в ткани глаза экзогенным (через эпителий), нейрогенным или гематогенным путем, ВПГ активно размножается в клетках эпителия роговицы, что приводит к их некрозу и слущиванию вследствие цитопатических и дистрофических процессов. При поверхностных кератитах (в основном поражение эпителия роговицы) на этом этапе прекращается дальнейшее размножение вируса. Дефект роговичной ткани эпителизируется, вирус переходит в персистирующее состояние, при котором он может находиться не только в тройничном узле, но и в самой роговице [5].
Актуальность проблемы ГК в практической офтальмологии связана с рецидивирующим течением болезни, нередко приводящим к снижению зрения, вплоть до слепоты. ГК может осложняться сопутствующей инфекцией, метаболическими поражениями тканей глаз, повышением внутриглазного давления и развитием катаракты. Заболевания, вызываемые другими вирусами семейства, имеют нозологическую самостоятельность [4].
В патогенезе рецидивирующей ВПГ-инфекции ведущую роль играют нарушения в системе иммунитета, которые при ВПГ носят неоднородный характер и требуют дифференцированного подхода к их коррекции [3, 43, 44].
Патогенез глубоких форм ГК (с вовлечением стромы роговицы) неоднозначен. С одной стороны, ВПГ обладает прямым повреждающим действием на клетки, вызывая их гибель с последующим развитием воспалительных реакций. С другой стороны, ряд авторов указывают на способность ВПГ к антигенной мимикрии с возникновением перекрестно реагирующих антигенов, ответственных за запуск аутоиммунных реакций в роговице [5, 9, 10, 23].
В литературе в основном описаны исследования по офтальмогерпесу, вызванному ВПГ 1 типа, и почти нет исследований об этиологической роли ВЭБ и ВПГ 6 типа. По результатам наших исследований, ВГЧ-6 чаще других представителей семейства герпесвирусов вызывает развитие воспалительных заболеваний глаз. В связи с этим целесообразно привести некоторые данные о роли этого вируса в развитии различной патологии.
ВГЧ-6 широко распространен. Источником инфекции являются люди с манифестными формами инфекции и бессимптомные носители.
Пути передачи:
• воздушно-капельный (ВГЧ-6 часто обнаруживается в слюне практически здоровых лиц);
• половой (через сперму инфицированных лиц);
• парентеральный (при переливании крови);
• трансплантационный (посттрансплантационная инфекция ВГЧ-6 может протекать бессимптомно);
• вертикальный (от инфицированной матери плоду в антенатальном периоде и после родов, в последнем случае основным фактором передачи является слюна, а не грудное молоко) [1, 4].
ВГЧ-6 морфологически сходен с другими представителями семейства герпесвирусов, но его ДНК не имеет общих нуклеотидных последовательностей с ВПГ-1, ВПГ-2, VZV, ВЭБ.
Получены доказательства генетического родства ВГЧ-6 с ЦМВ человека. ВГЧ-6 в высокой концентрации способен ингибировать репликацию ВИЧ, что приводит к получению ложноотрицательных результатов на ВИЧ в культуре (возможно, это обусловлено быстрой деструкцией клеток, чувствительных к ВИЧ, под воздействием ВГЧ-6). По своей антигенной структуре он отличается от других герпесвирусов: антитела к ВГЧ-6 не реагируют с вирусами простого герпеса, а антисыворотка против ВПГ не нейтрализует ВГЧ-6; общих антигенов между ними не выявлено [1, 3, 4, 7].
ВГЧ-6 обладает выраженным тропизмом к лимфоидным и глиальным клеткам и имеет значение в развитии:
• лимфопролиферативных заболеваний (злокачественной В-клеточной лимфомы);
• гематологических болезней;
• иммунодефицитных состояний (наиболее чувствительны к этому вирусу зрелые клетки CD3+ и CD4+);
• саркоидоза;
• аутоиммунного тиреоидита;
• заболеваний, сопровождающихся лихорадкой и генерализованной лимфаденопатией;
• болезней печени (выявляются высокие титры специфических IgM или IgG), причем возможно развитие острых гепатитов у взрослых и детей, в том числе их злокачественных форм с фульминантным течением и летальным исходом [4].
Вирус, персистирующий в тканях глаза, может активизироваться при любых неблагоприятных условиях (стрессе, беременности, травме, инсоляции, инфекции, переохлаждении). В единичных публикациях зарубежных авторов [19, 22-24] отмечено отсутствие зависимости частоты рецидивов ГК от возраста, пола, сезонности, кожных проявлений ГИ. В последние годы в литературе стали появляться данные о возникновении рецидивов ОФГ после лазерных воздействий и на фоне лечения простагландинами (латанопростом), имуннодепрессантами (циклофосфамидом, дексаметазоном) [5, 21, 27].

Клинические формы ОФГ
Наиболее полной классификацией, охватывающей как патогенетические, так и клинические варианты ГИ глаз, является классификация А.А. Каспарова (1989). Она учитывает патогенетические (первичный и рецидивирующий) и клинико-анатомические (поражение переднего и заднего отделов глаза) формы ОФГ.
Первичный ОФГ как самостоятельная форма встречается достаточно редко. Большую часть (свыше 90%) составляет рецидивирующий (вторичный) ОФГ, при этом чаще наблюдается поражение одного глаза [5, 13, 14, 23, 24].
Поражения переднего отдела глаза:
1. Поверхностные формы:
• блефароконъюнктивит;
• конъюнктивит;
• кератиты (везикулезный, древовидный, географический и краевой);
• рецидивирующая эрозия роговицы;
• эписклерит.
2. Глубокие формы:
• кератит с изъязвлением роговицы (метагерпетический);
• без изъязвления (очаговый, дисковидный, буллезный, интерстициальный) [5, 9, 10, 23, 24].
Поражения заднего отдела глаза:
• ретинохориоидит новорожденных;
• хориоретинит;
• увеит;
• неврит зрительного нерва;
• периваскулит;
• синдром острого некроза сетчатки;
• центральная серозная ретинопатия;
• передняя ишемическая ретинопатия.
Среди поверхностных форм поражения переднего отдела глаза (поверхностных кератитов) наиболее распространен древовидный кератит. В эпителии роговицы формируются группы мелких пузыревидных дефектов, имеющих тенденцию к вскрытию и образующих вследствие этого эрозированную поверхность. По мере прогрессирования заболевания они сливаются, формируется так называемый древовидный дефект с приподнятыми и отечными краями, хорошо определяемый при осмотре с помощью щелевой лампы. В половине случаев древовидные изъязвления локализуются в оптическом центре роговицы. Клинически древовидный кератит сопровождается слезотечением, блефароспазмом, светобоязнью, перикорнеальной инъекцией и невралгической болью. Нередко наблюдается снижение чувствительности роговицы. Древовидный кератит считается патогномоничной разновидностью ГИ глаз, а столь характерная форма язвы обусловлена распространением вируса вдоль дихотомически разветвляющихся поверхностных нервов роговицы [5, 9, 10, 23, 24].
Географический кератит развивается, как правило, из древовидного вследствие прогрессирования или неправильного лечения кортикостероидами.
Краевой кератит характеризуется перилимбальными инфильтратами, способными сливаться.
Этиологическая роль ВПГ в развитии рецидивирующей эрозии роговицы неоднозначна, так как причинами ее появления могут быть наряду с вирусной инфекцией предшествующая травма глаза, дистрофия роговицы, эндокринные нарушения [5, 9, 10, 24].
Глубокие формы (с вовлечением стромы роговицы) в большинстве случаев сочетаются с воспалением переднего сосудистого тракта, т.е. по сути являются кератоиридоциклитами.
Герпетические кератоиридоциклиты характеризуются общими клиническими признаками:
• хроническим течением;
• наличием иридоциклита с серозным или серозно-фибринозным выпотом и крупными преципитатами на задней поверхности роговицы;
• отеком радужки;
• офтальмогипертензией [5, 23].
Установление герпесвирусной этиологии поражения заднего отдела глаза достаточно неоднозначно, так как в некоторых случаях (передняя ишемическая нейропатия, центральная серозная ретинопатия) клиническая картина мало отличается от таковой при офтальмопатии другого генеза. Заподозрить ВПГ как этиологический фактор поражения заднего отдела глаза позволяют:
• молодой возраст пациента;
• наличие в анамнезе предшествующего острого респираторного вирусного заболевания;
• рецидивирующий герпес кожи лица [5, 9, 10].
Эпителиальный герпетический кератит – наиболее частая и обычно начальная клиническая форма ОФГ. Образование точечных эпителиальных помутнений или мелких везикул является ранним признаком вирусного поражения эпителия роговицы. Сливаясь, пузырьки и инфильтраты образуют своеобразную фигуру, напоминающую ветви дерева. В определенных условиях, особенно при рецидивах, заболевание приобретает более тяжелое течение. Воспалительный процесс распространяется по поверхности и вглубь, в строму роговицы, принимая характер картообразного или некротического [5, 9, 10, 23, 24].
В пожилом возрасте кератит нередко протекает бессимптомно, покраснение глаза невелико или может отсутствовать, боль незначительна [5, 9, 13, 14].
ГК у детей, напротив, сопровождается болью, выраженным покраснением глаз и светобоязнью. При покраснении глаз у детей с выраженной болью и светобоязнью без явлений бактериального конъюнктивита следует предполагать герпесвирусную этиологию инфекции, если не выявлено других причин [4].
ГК характеризуется тяжелым, длительным течением и склонностью к рецидивам (в 25% случаев при первой атаке глаз и до 75% – при повторных) [13, 14, 23].
В большинстве случаев герпетические заболевания глаз обусловлены не первичной инфекцией ВПГ, а реактивацией вируса, персистирующего в организме человека. При этом роль ВПГ в офтальмопатологии весьма разнообразна. Рецидив ГИ может привести к развитию одной из форм ОФГ (этиологический фактор), индуцировать (триггерный фактор) или утяжелить (осложняющий фактор) заболевание другой этиологии. В отличие от большинства оппортунистических инфекций, реактивация ВПГ наблюдается даже у иммунокомпетентных лиц. Вызывают ее такие факторы, как интеркуррентные болезни, хирургические вмешательства и травмы [9, 13, 14].

Лабораторная диагностика
Лабораторная диагностика ГИ необходима для подтверждения этиопатогенеза заболевания, дифференциации активной и хронической фаз инфекции, а также выбора наиболее эффективного метода лечения.
Одним из серологических маркеров активной стадии ВПГ-инфекции являются специфические иммуноглобулины класса М (IgM) [4, 32]. Однако единого мнения о значимости определения IgM к ВПГ для клинической офтальмологии пока не существует. Остается дискутабельным вопрос об их синтезе и длительности выявления в крови при обострении персистентной инфекции ВПГ. Кроме того, при постановке данного теста возможно получение ложноположительных результатов для больных с ревматоидными заболеваниями [6-8].
Диагностика ГК базируется на совокупном анализе и учете нескольких показателей: клинической картины болезни, которая не всегда имеет какие-либо специфические признаки, и результатов дополнительных исследований. Лабораторная диагностика основана на цитологическом исследовании соскобов с роговицы и конъюнктивы [2].
Предпочтительны прямые методы диагностики. Серологический анализ дает ориентировочный ответ.
Цитологический метод. Материалом для исследования служат содержимое везикул, соскоб со дна эрозии, слизистой оболочки уретры, стенок влагалища, цервикального канала, конъюнктивы глаз. Метод заключается в обнаружении в исследуемом материале многоядерных гигантских клеток с внутриядерными включениями.
Реакция иммунофлюоресценции позволяет обнаружить антигены вируса в материале (перечисленные выше, а также в клетках крови) с помощью моноклональных антител; она наиболее показательна у новорожденных при септических состояниях. При оценке результатов обращают внимание на характер и количество антигенсодержащих клеток, локализацию специфического свечения и его интенсивность. По количеству светящихся клеток делают заключение об интенсивности выделения вируса. Для ВПГ характерна локализация в ядре или в ядре и цитоплазме одновременно. Чувствительность и специфичность данного метода составляют соответственно 90 и 96%. Наряду с этими характеристиками быстрота получения результата исследования (в течение 1-2 ч), доступность метода делают его основным в клинической лабораторной диагностике, что особенно важно при обследовании новорожденных с тяжелой формой заболевания.
Вирусологический метод позволяет наиболее достоверно поставить диагноз ГИ и предполагает использование культуры клеток-фибробластов. Однако он длителен по времени и малодоступен для практического здравоохранения.
Иммуноферментный анализ используется для определения IgM и IgG к вирусу герпеса. Появление антител у ранее серонегативного лица (взрослого или ребенка) свидетельствует об инфицировании. Позволяет подтвердить первичную инфекцию детекция низкоавидных IgG (индекс авидности до 30%). Наряду с этим в случае заражения ребенка при прохождении через родовые пути или после родов могут определяться IgM, что однозначно указывает на инфицирование ребенка. Выявление IgM чаще свидетельствует об активности процесса. Однако у новорожденных, особенно недоношенных, этот тест нередко дает ложноотрицательный результат, поэтому отрицательный результат серологического исследования не может являться основанием для снятия диагноза при подозрении на неонатальный герпес. Увеличение титра IgG не всегда свидетельствует в пользу заболевания, поскольку может отражать развитие нормального иммунного ответа, обеспечивающего противовирусную защиту. Напротив, при рецидивирующем течении чаще всего антитела определяются в низком титре. Снижение титра антител возможно у иммуноскомпрометированных пациентов при активной репликации вируса (антитела расходуются на связывание антигена) [4, 32].
Среди лабораторных методов исследования хорошо зарекомендовали себя два иммунологических экспресс-метода – определение антигена в цитологическом соскобе с конъюнктивы и роговицы при помощи флуоресцентного анализа и иммуноферментного анализа (ИФА). Эффективность первого метода составляет 60-70% при поверхностных и 40-50% – при глубоких формах ГК. Исследование необходимо проводить до начала лечения [2]. Выявляемость герпетического антигена в слезной жидкости больных при проведении ИФА достигает 100% [2].
Высокоинформативным современным методом выявления возбудителей инфекций, в том числе вирусных, является полимеразная цепная реакция, позволяющая обнаружить ДНК вируса в слезной жидкости, камерной влаге, стекловидном теле, тканях глаза, в частности в роговице [2].

Лечение
В связи со способностью ВПГ-инфекции к персистированию в организме лечебные мероприятия направлены на подавление репродукции ВПГ в период обострения, а также на формирование адекватного иммунного ответа с целью профилактики рецидивов (т.е. проведение иммунокоррекции с учетом тяжести иммунной дисфункции). Таким образом, основными клиническими задачами при лечении рецидивирующей ВПГ-инфекции являются:
• купирование рецидива в короткие сроки;
• сокращение времени достижения реэпителизации;
• профилактика рецидивов и уменьшение их частоты и тяжести;
• предупреждение передачи инфекции половому партнеру или новорожденному.
В терапии ВПГ-инфекции применяют следующие группы лекарственных средств:
• препараты, подавляющие репликацию вируса (ацикловир и его аналоги, глицирризиновая кислота);
• интерфероны (ИФНα2a, ИФНα2b и др.);
• индукторы ИФН (тилорон);
• иммуномодуляторы с учетом результатов иммунологического обследования (глутамил-триптофан, полиоксидоний и др.);
• препараты для местного применения (мази, содержащие ацикловир, фоскавир; глицирризиновая кислота, бонафтон);
• антиоксиданты, поливитамины, энтеросорбенты [1, 3, 16, 17, 19, 20].
Перед назначением иммунотерапии необходимо уточнить данные о предшествующем лечении больного, наличие и выраженность интоксикации, показатели иммунного статуса (есть ли истощение резервных способностей иммунной системы, какова тяжесть иммунной недостаточности). После длительной активации клеток иммунной и сопряженных с ней систем (частые рецидивы, осложнения иммунодефицита, сопутствующие заболевания и т.п.) наступает фаза их супрессии или гипореактивности. Стимулирующие воздействия на таком фоне могут быть не только малоэффективны, но и противопоказаны. В этих случаях лечение должно включать различные виды дезинтоксикации и заместительную терапию при необходимости [1].
Терапия больных с ВПГ-инфекцией проводится в зависимости от тяжести заболевания, результатов обследования и характера иммунодефицита и включает использование по показаниям детоксикации, заместительной или комбинированной иммунотерапии, иммуномодуляции и восстановительной терапии под контролем показателей иммунитета в динамике. Большое значение в профилактике рецидивов имеет также лечение осложнений ВИД и сопутствующих синдромов и заболеваний [1, 3, 16, 17].
За прошедшие 30 лет сформировались три основных направления противовирусной терапии ГК:
1) химиотерапия;
2) неспецифическая (индукторы ИФН и их иммуномодуляторы);
3) специфическая (герпетическая вакцина, противогерпетический иммуноглобулин) [2].
Исследования, проводившиеся в ряде научных центров (Клинике глазных болезней ММА им. И.М. Сеченова, НИИ глазных болезней, НИИ вирусологии
им. Д.И. Ивановского, НИИ полиомиелита и вирусных энцефалитов, МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Минздрава РФ), привели к разработке и внедрению в клиническую практику трех новых эффективных методов лечения ГК [4-13].
1. Метод неспецифической противовирусной терапии. Высокоэффективен в лечении различных проявлений ОФГ, основан на местном и системном введении индукторов ИФН – интерфероногенов, обладающих широким спектром противовирусного иммуномодулирующего действия. Налажен производственный выпуск первого российского высокоактивного интерфероногена полудана (комплекс поли А: поли У). В настоящее время полудан выпускается в виде ампул и флаконов-капельниц.
2. В основу не существовавшей ранее эффективной методики противорецидивной терапии положен принцип специфической иммунокоррекции посредством системного курсового введения герпетической вакцины в сочетании с кратковременными инстилляциями интерферонoгeнов. Организован производственный выпуск вакцины в Одессе и Санкт-Петербурге. Предложена очаговая аллергическая проба с герпетической вакциной, впервые открывшая возможность неинвазивной этиологической диагностики внутриглазного герпеса. На Международной конференции по глазным инфекциям (Иерусалим, 1995) [5] указанные методики получили название «Русский метод иммунодиагностики и иммунотерапии» (J. Gordon).
3. Система щадящих микрохирургических методик, адаптированных к лечению активного ГК и его исходов (аргонлазеркоагуляция, микродиатермокоагуляция, внутриглазная инфузия полудана, бесшовный метод кератопластики, эксцентричная неперфорирующая миникератопластика, полная стромэктомия + кератопластика, тройная процедура и др.) [34, 35, 40].
Проблема иммунотерапии и иммунопрофилактики ГИ весьма актуальна и требует комплексного подхода. Фактически в настоящее время специфические методы лечения больных с ВПГ отсутствуют. Химиотерапевтические противовирусные препараты, к сожалению, не всегда бывают достаточно эффективными, к тому же обладают рядом побочных эффектов [33].
Терапия различными противогерпетическими вакцинами ограничена из-за возможного онкогенного действия вируса, а специфические иммуноглобулины против ВПГ пока не внедрены в широкую медицинскую практику. Иммуномодуляторы также не всегда приводят к положительному терапевтическому эффекту, так как их применение начинается, как правило, уже во время заболевания, а противоэпидемические мероприятия часто проводятся несвоевременно.
Альтернативным методом лечения ВПГ может стать пассивная иммунотерапия, которая заключается во введении в организм больного готовых антител (противогерпетических иммуноглобулинов), выделенных из крови неиммунизированных доноров [33].
Широкое использование аллогенных антигерпетических иммуноглобулинов в отечественной клинической практике позволит достичь нового уровня в области иммунотерапии и иммунопрофилактики заболеваний у больных с ГИ [33].
На нашей кафедре были проведены первые пилотные исследования, в ходе которых получен положительный эффект назначения препаратов специфических иммуноглобулинов в сочетании с введением синтетического препарата – аналога эндогенного ИФН – лаферона. Применение этой схемы иммунотерапии ОФГ позволяет существенно уменьшить количество рецидивов заболевания и необходимость в использовании лекарств с профилактической целью.

Список литературы находится в редакции