Кандидоз у медичній практиці

За даними ВОЗ, грибковими інфекціями хворіє кожна п’ята людина на планеті. Спектр грибкових захворювань широкий: ураження шкіри, нігтів, слизової оболонки порожнини рота, кишечнику, уретри та піхви. За останній час захворюваність мікозами різко підвищилась і характеризується тенденцією до ще більшого зростання.

В.М. Чернова, к.м.н., Інститут терапії ім. Л.Т. Малої АМН України, м. Харків

Найбільш поширеним етіологічним фактором ураження шкіри, нігтів, органів травлення та сечостатевої системи є гриби роду Саndida. Розрізняють такі види Сandida: Саndida albicans, Саndida tropicalis, Саndida parapsilosis, Саndida krusei, Саndida glabrata. Дріжджоподібні гриби Саndida – умовно-патогенні, оскільки часто існують на слизових оболонках і шкірі у 15-40% здорових людей. Ці збудники є аеробами. Найбільш сприятлива температура для їх росту – 21-39 °С. При температурі 40 °С розмноження грибів затримується, вище 50 °С – проходить повне відмирання їх клітин.
Якщо клітини міцелію, розташовані на слизовій оболонці, не викликають порушень цілісності епітелію, такий варіант вважають кандидозоносійством. Прояв патогенних властивостей Саndida значною мірою залежить від стану макроорганізму, вірулентності грибів. Різноманітні захворювання, що знижують імунітет, стають фоном для виникнення кандидозу. Розвитку захворювання сприяє вплив на організм людини різних факторів: тривалого й не завжди раціонального використання антибактеріальних препаратів, особливо антибіотиків широкого спектру дії, застосування кортикостероїдів, цитостатиків та інших лікарських засобів з імуносупресивними властивостями, а також пероральних контрацептивів, цукрового діабету, вагітності, захворювань шлунково-кишкового тракту, гіпо- та авітамінозів. Доведено, наприклад, що антибіотики широкого спектру дії елімінують нормальну вагінальну мікрофлору, яка забезпечує колонізаційну резистентність вагінального біотопу.
Сприяти проникненню грибів у шкіру та слизові оболонки можуть такі місцеві фактори, як підвищення вологості, тривала мацерація, що часто повторюється, мікротравми, дія подразливих хімічних речовин, у дітей грудного віку – штучне вигодовування, механічні пошкодження шкіри та слизової оболонки у разі неправильного догляду, диспепсичні розлади, тяжкі загальні інфекції.
Вагінальний кандидоз, як правило, виникає у жінок репродуктивного віку, але може розвиватися також у період менопаузи та постменопаузи, у дитячому віці. При цій патології інфекційний процес найчастіше локалізується в поверхневих шарах епітелію. На цьому рівні інфекція може існувати протягом тривалого часу внаслідок того, що встановлюється динамічна рівновага між грибами, які не можуть проникати в більш глибокі шари слизової оболонки, і макроорганізмом, що стримує таку можливість, але не здатен повністю елімінувати збудника. Порушення цієї рівноваги призводить або до загострення захворювання, або до одужання чи ремісії.
Нерідко кандидоз геніталій поєднується з кандидозом сечової системи, супроводжується вульвітом, кольпітом, ендоцервіцитом, уретритом, циститом. Однією з основних особливостей генітального кандидозу є часте поєднання кандидозної інфекції з умовно-патогенною флорою, що має високу ферментативну й літичну активність, створюючи сприятливі умови для проникнення грибів у тканини. У ряді випадків при наявності певних факторів ризику в патологічний процес залучаються інші органи, відбувається його генералізація. Для генералізованого кандидозу характерне гематогенне інфікування окремих, а іноді й усіх органів. Він вирізняється торпідністю перебігу. При цьому має місце виражена лихоманка, реакція зі сторони центральної нервової системи, дисфункція шлунково-кишкового тракту, зміни в периферичній крові, порушення гомеостазу.
У гастроентерології найчастіше відзначають кандидоз стравоходу: в 1-2% хворих загального профілю, у 5-10% пацієнтів з цукровим діабетом 1 типу та у 15-30% хворих на СНІД. Серед місцевих факторів ризику – опіки, ахалазія, дивертикульоз, поліпоз стравоходу.
У 25-30% пацієнтів із кандидозом симптоми хвороби практично відсутні. У більшості хворих скарги найчастіше пов’язані з ураженням шлунково-кишкового тракту. Найтиповіші клінічні прояви кандидозу стравоходу – дисфагія, іноді – одинофагія. Ступінь вираженості симптомів коливається від помірної до яскраво вираженої: неможливість ковтати і різкий біль, унаслідок чого пацієнти не можуть приймати їжу і розвивається вторинна дегідратація. Іноді хворі скаржаться на стернальний біль, не пов’язаний із ковтанням, печію, нудоту, блювання з виділенням плівок (псевдомембран), зниження апетиту й маси тіла, рідкі фекалії зі слизом.
Ендоскопічне дослідження стравоходу є найбільш чутливим та специфічним методом діагностики кандидозного езофагіту. При езофагогастродуоденоскопії картина найчастіше характеризується наявністю фібринозного нальоту білого чи жовтого кольору різної локалізації, конфігурації та розміру, який легко знімається, слизова оболонка під ним гіперемована, чутлива до подразнення, набрякла. Іноді виявляють катаральний та ерозивно-виразковий езофагіт. Виразки при кандидозі виникають досить рідко і свідчать про наявність додаткового патологічного процесу в стравоході.
Візуально розрізняють катаральний езофагіт, при якому спостерігають дифузну гіперемію різного ступеня (від слабкої до яскраво вираженої) і помірний набряк слизової оболонки. Характерна ендоскопічна ознака – контактна кровоточивість слизової оболонки, іноді – ніжно-білий наліт на ній. Ерозивних змін при цьому не фіксують.
При фібринозному (псевдомембранозному) езофагіті має місце біло-сірий чи біло-жовтий рихлий наліт у вигляді округлих бляшок діаметром 1-5 мм, які виступають над яскраво гіперемованою та набряклою слизовою оболонкою. Особливістю фібринозно-ерозивного езофагіту є брудно-сірий наліт у вигляді смуг на гребнях поздовжніх складок стравоходу. При інструментальному відокремленні такого нальоту можна виявити ерозії слизової оболонки. Ерозії можуть бути округлої чи лінійної форми, частіше від 0,1 до 0,4 см в діаметрі. Слизова оболонка стравоходу дуже чутлива до подразнення, набрякла та гіперемована. Виражені зміни слизової оболонки іноді перешкоджають повноцінному ендоскопічному дослідженню стравоходу, оскільки можуть спричинити больові відчуття та неспокій пацієнта внаслідок стенозу стравоходу, який викликає набряк, а також може призвести до кровотечі. Аналогічні ендоскопічні зміни можуть відзначатися при рефлюкс-езофагіті, плоских лейкоплакіях, опіках чи пухлинах стравоходу. Тому діагностика кандидозу стравоходу базується на лабораторному дослідженні біопсійного матеріалу, отриманого з ураженої ділянки під час ендоскопії.
Згідно з існуючою морфологічною класифікацією усі прояви кандидозу поділяють на три групи залежно від тяжкості патологічного процесу і глибини ураження стінки слизової оболонки:
– окремі ділянки білуватого нальоту з проникненням псевдоміцелію гриба між епітеліальними клітинами;
– плівчастий наліт, який, зливаючись, утворює обширні поля, при цьому нитки псевдоміцелію проростають у слизову та підслизову оболонки;
– псевдомембранозні відкладення, що поєднуються з глибокими змінами, при яких нитки гриба глибоко проникають у товщу м’язової тканини.
З метою визначення псевдоміцелію застосовують такі морфологічні мікологічні методи: цитологічний – з фарбуванням мазків за Романовським-Гімзе, гістологічний – з фарбуванням біоптатів за допомогою PAS-реакції. Виявлення бластоміцетів свідчить про кандидоносійство, а наявність псевдоміцелію дозволяє встановити діагноз кандидоз. При помірному поверхневому кандидозі цитологічне дослідження матеріалу, отриманого за допомогою щіткової біопсії, більш чутливе, ніж гістологічне дослідження біоптатів (мікроорганізми можуть вимиватися з поверхні тканини при обробці біопсійного матеріалу). При більш тяжкому кандидозному ушкодженні стравоходу найважливіше діагностичне значення має гістологічне дослідження біоптатів слизової оболонки, оскільки лише гістологічне дослідження може підтвердити інвазію міцелію чи псевдоміцелію вглибину тканини стравоходу. Недоліком морфологічного методу є невисока чутливість при ендоскопічній біопсії.
Культуральний метод базується на посіві біоматеріалів слизової оболонки на середовище Сабуро. Цей метод дає можливість видової ідентифікації грибів Саndida і їх чутливості до антибіотиків. Однак при культуральному дослідженні неможливо диференціювати кандидоносійство та кандидоз. Культуральне дослідження біоматеріалів слизової оболонки з визначенням виду гриба необхідне у разі рецидивуючого перебігу кандидозу чи резистентності до стандартної антимікотичної терапії. Рентгенологічне дослідження має значення лише при розвитку ускладнень.
Навіть у випадку субклінічного перебігу кандидоз стравоходу небезпечний своїми ускладненнями – стриктурами, кровотечами, перфораціями і дисемінацією мікотичного ураження. Стриктури стравоходу розвиваються у 10% пацієнтів з кандидозним езофагітом. Частіше вони локалізовані у верхньому чи середньому відділах стравоходу і спричиняють перманентну дисфагію. Іншим частим ускладненням кандидозу верхніх відділів шлунково-кишкового тракту є кровотеча, яка виникає при контактному пошкодженні слизової оболонки. Хронічна неінтенсивна кровотеча може призвести до анемії. У пацієнтів із цитопенією кровотеча розвивається дуже стрімко, при цьому може відзначатися нудота та блювання яскраво-червоною кров’ю. Клінічна картина перфорації стравоходу, крім інтенсивного больового синдрому, характеризується розвитком псевдомедіастинуму і підшкірної емфіземи в ділянці шиї.
Мета лікування кандидозу слизових оболонок верхніх відділів шлунково-кишкового тракту – усунення симптомів і клініко-лабораторних ознак захворювання, а також попередження рецидивів. Терапія при кандидозі стравоходу базується на застосуванні протигрибкових засобів. Загальний принцип дії усіх антимікотичних препаратів – гальмування біосинтезу ергостерину клітинної стінки мікроміцетів.
При кандидозі стравоходу локальна терапія малоефективна. Пацієнтам з вираженою одинофагією, які не можуть самостійно ковтати, показане парентеральне лікування. Найефективніші препарати групи азолу системної дії (кетоконазол, флуконазол, ітраконазол). Ці лікарські засоби, як і інші азоли, змінюють проникність клітинної мембрани грибів завдяки цитохром-Р450-залежному втручанню в біосинтез ергостеролу, що зумовлює ушкодження клітин гриба та його загибель.
Препаратами першого ряду є кетоназол та флуконазол. При неефективності схем із застосуванням засобів першого ряду використовують токсичніші і дорожчі препарати резерву – ітраконазол і амфотерицин В.
Високоефективним і безпечним для лікування пацієнтів з кандидозом є натаміцин – полієновий антимікотик з групи макролідів, який має широкий спектр фунгіцидної активності, при прийомі всередину діє винятково в порожнині кишечнику. Натаміцин чинить сильну антифунгіцидну дію, особливо щодо грибів роду Саndida, у той же час він мало токсичний і добре переноситься хворими, що важливо при застосуванні препарату у пацієнтів з поєднаною патологією. У разі необхідності натаміцин можна призначати на тривалий час і повторними курсами, оскільки він практично не взаємодіє з іншими лікарськими засобами. Іншою важливою якістю препарату є відсутність вікових обмежень, тобто його можна призначати навіть новонародженим.
Основними вимогами до лікарських засобів, які застосовуються при кандидозі, є широкий спектр активності проти грибів, висока специфічність, токсичність тільки по відношенню до грибів (вони не повинні вражати тканини людини). Серед широкого асортименту протигрибкових препаратів особливої уваги заслуговує Флуконазол, який належить до класу триазольних сполук. Він є потужним селективним інгібітором синтезу стеролів мембрани грибів, зв’язує групу гема, залежного від цитохрому Р450 ферменту ланостерол-14-деметилази міцеліоцита, порушує синтез ергостеролу, в результаті чого пригнічується ріст грибів. Флуконазол вибірково діє на клітину гриба, не впливає на метаболізм гормонів, що виключає можливість розвитку побічних реакцій, таких як гінекомастія, гіпокаліємія, імпотенція.
Таким чином, своєчасна діагностика грибкового ураження організму, визначення виду гриба, місця його існування та глибини уражень слизової оболонки чи шкіри, а також застосування сучасних терапевтичних засобів, ефективність яких при лікуванні кандидозу доведена, дозволяє досягти стабільної та тривалої ремісії захворювання.