Протокол діагностики та лікування дифтерії у дітей

Проведення масової імунізації різних верств населення України проти дифтерії в період епідемії зумовило стрімке зменшення інтенсивності епідемічного процесу цієї інфекції. Відносно 1995 року — піку епідемії — у 2002 році захворюваність на дифтерію

Проведення масової імунізації різних верств населення України проти дифтерії в період епідемії зумовило стрімке зменшення інтенсивності епідемічного процесу цієї інфекції. Відносно 1995 року — піку епідемії — у 2002 році захворюваність на дифтерію знизилась у 18 разів, токсигенного носійства — у 23 рази. Показники смертності зменшились у 20 разів.

Протягом останніх років в Україні виявлена тенденція до деякої активізації цієї інфекції. У 2001 році спостерігався ріст основних показників епідемічного процесу дифтерії серед дитячого населення: на 7 випадків зросла захворюваність дітей до 6 років, на 16,8% збільшилась кількість носіїв токсигенних штамів коринебактерій дифтерії серед школярів. Епідситуація в 2002 році характеризувалась значною активізацію захворюваності на дифтерію серед дорослого населення у м. Києві (ріст у 2,5 рази проти 2001 року), що призвело до збільшення показника захворюваності серед дорослих у цілому по Україні. В 2003 році зросла ураженість дитячого населення столиці (за 9 місяців захворюваність збільшилась у 4 рази порівняно з 2002 роком, носійство токсигенних форм збудника дифтерії — вдвічі).

Масова імунізація населення асоційованими дифтерійно-правцевими вакцинами зумовила відчутне зниження захворюваності на правець: у 2000-2002 роках при відсутності захворювань серед дітей до 14 років показник серед дорослих старших вікових груп тримається на рівні 0,1 на 100 тис. населення (в середньому до 40 випадків на рік). Випадки захворювань реєструються щорічно майже у всіх областях України, АР Крим та м. Києві.

Ми продовжуємо друкувати Протоколи діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей. У цьому номері пропонуємо Протокол діагностики та лікування дифтерії у дітей.

МКХ-10 
А36 Дифтерія
А36.0 Глоткова дифтерія
Дифтерійна мембранозна ангіна
Дифтерія зіва
А36.1 Носоглоткова дифтерія 
А36.2 Дифтерія гортані
Дифтерійний ларинготрахеїт
А36.3 Шкірна дифтерія
Виключено: еритразма (L 08.1)
А36.8 Інша дифтерія
А36.9 Дифтерія, неуточнена

Дифтерійний:

• кон'юнктивіт (HB.I)
• міокардит (I41.0)
• поліневрит (G63.0)

Дифтерія – гостре інфекційне захворювання, яке характеризується утворенням фібринозних нальотів у місці інвазії збудника, найчастіше на слизових оболонках ротоглотки та дихальних шляхів, загальною інтоксикацією, ураженням серцево-судинної, нервової систем та нирок.

Діагностичні критерії

Клінічні:

• інкубаційний період – 2-10 днів;
• клінічні прояви залежать від клінічної форми дифтерії за тяжкістю та локалізацією.

Дифтерія мигдаликів легкого ступеня тяжкості:

• початок гострий;
• температура тіла нормальна або субфебрильна, триває 1-2 дні;
• збільшення мигдаликів рівномірне кулясте;
• гіперемія слизової оболонки мигдаликів із ціанотичним відтінком;
• наліт фібринозного або частково фібринозного характеру (еластична плівка, щільно поєднана з поверхнею мигдаликів, не розтирається між шпателями, зберігає форму у воді) знімається важко або без труднощів, поверхня слизової оболонки ротоглотки після зняття нальоту кровоточить або не кровоточить, розміщений на одному або обох мигдаликах у вигляді острівців білувато-сірого або білого кольору;
• може бути наліт, розміщений на мигдаликах, гнійного характеру;
• біль у горлі незначний;
• регіонарний підщелепний лімфаденіт;
• головний біль, слабкість, кволість;
• епідеміологічні дані – контакт з хворим на дифтерію дорослим або дитиною, порушення календаря щеплень проти дифтерії.

Дифтерія мигдаликів середньотяжка:

• гострий початок;
• температура тіла фебрильна, субфебрильна, триває 2-3 дні;
• біль у горлі помірний, нерідко не відповідає характеру і поширеності процесу;
• збільшення піднебінних мигдаликів рівномірне кулясте;
• гіперемія слизової оболонки ротоглотки здебільшого із ціанотичним відтінком;
• наліт плівчастий, фібринозного характеру, щільний, блискучий, сіруватого кольору, розміщений на одному або обох мигдаликах у вигляді острівців або суцільної плівки, важко знімається, оголюючи поверхню, що кровоточить, нерідко виходить за межі мигдаликів;
• набряк мигдаликів, слизових оболонок ротоглотки більш виражений порівняно із місцевою гіперемією;
• регіонарний підщелепний або шийний лімфаденіт;
• головний біль, слабкість, кволість, зниження апетиту, нудота, одноразова блювота;
• блідість шкіри;
• тахікардія;
• епідеміологічні дані – контакт з хворим на дифтерію, порушення календаря щеплень проти дифтерії.

Дифтерія мигдаликів тяжка:

• гострий початок;
• температура тіла гектична, фебрильна в перші години захворювання, у подальшому субфебрильна або нормальна на фоні погіршення загального стану;
• головний біль, слабкість, кволість, ломота в м'язах та суглобах, порушення сну, знижений або відсутній апетит, повторна блювота;
• біль у животі;
• біль у горлі помірний, відчуття клубка у горлі, утруднене ковтання;
• блідість шкіри, періоральний ціаноз;
• різко виражений набряк мигдаликів та м'яких тканин ротоглотки дифузного характеру;
• наліт фібринозного характеру, плівчастий, щільний, сірувато-білого або брудно-сірого кольору, не знімається шпателем, поверхня слизової під ним кровоточить, розміщений на мигдаликах та за їхніми межами – на піднебінних дужках, язичку, м'якому та твердому піднебінні, бічній та задній поверхні горла;
• гіперемія слизової оболонки ротоглотки із ціанотичним відтінком;
• регіонарний підщелепний та шийний лімфаденіт;
• запах з рота солодко-гнильний, приторний;
• набряк підшкірно-жирової клітковини шиї різного поширення (від підщелепної ділянки до грудей, обмежений або поширений, однобічний або симетричний);
• геморагії на слизовій оболонці твердого та м'якого піднебіння;
• ранні ускладнення.

Гіпертоксична форма дифтерії мигдаликів:

• дуже гострий початок;
• біль у горлі при ковтанні;
• біль у ділянці шиї;
• біль при відкриванні рота;
• біль при пальпації лімфатичних вузлів;
• температура тіла гектична;
• прогресуюча слабкість, млявість, запаморочення, нудота, багаторазове блювання, анорексія;
• набряк мигдаликів та супутніх слизових оболонок ротоглотки різко виражений;
• гіперемія ротоглотки із ціанотичним відтінком;
• регіонарний підщелепний, шийний лімфаденіт;
• наліт на піднебінних мигдаликах плівчастий, фібринозний.

Критерії тяжкості:

• ступінь токсикозу;
• локалізація та поширеність місцевого запального процесу;
• наявність та термін виникнення ускладнень.

Ларингеальна дифтерія (дифтерійний ларинготрахеїт, дифтерійний круп):

• початок поступовий;
• температура тіла субфебрильна;
• осиплість голосу в перші години (добу) хвороби, потім – афонія;
• кашель спочатку гучний, грубий, гавкаючий, потім – беззвучний;
• швидке наростання симптомів дихальної недостатності;
• у розпал хвороби характерне утруднення дихання під час вдиху, шумне дихання з подовженим вдихом, за участю допоміжної мускулатури;
• характерна стадійність – катаральна, стадії – стенотична та асфіктична;
• в асфіктичній стадії – серцеві тони приглушені, пульс частий, аритмія; сплутаність свідомості, непритомність, судоми.
• під час ларингоскопії – набряк, гіперемія слизової оболонки, сіруваті плівки в гортані та на істинних голосових зв'язках, при поширеному крупі – плівки в трахеї та бронхах;
• часте поєднання з дифтерією мигдаликів та назофарингеальною дифтерією.

Назофарингеальна дифтерія (дифтерійний назофарингіт, дифтерійний фарингіт):

• утруднення носового дихання;
• гугнявість голосу;
• біль у горлі з іррадіацією у вуха;
• виділення з носа сукровично-гнійного характеру;
• відсутнє видиме запалення у порожнині носа;
• при задній риноскопії – набряк та помірна гіперемія слизової оболонки глоткового мигдалика і (або) на його поверхні – фібринозні плівки;
• «списоподібний» наліт, який сповзає по задній стінці глотки;
• регіонарний (задньошийний) лімфаденіт;
• прояви загальної інтоксикації помірні або значні (млявість, блідість, анорексія, підвищення температури).

Дифтерія переднього відділу носа:

• утруднення носового дихання і смоктання у дітей першого року життя з невеликим слизовим, серозно-слизистим або кров'янисто-гнійним виділенням;
• подразнення шкіри біля отворів носа з екскоріаціями та тріщинами;
• температура тіла субфебрильна, рідко – фебрильна;
• в'ялий тривалий затяжний перебіг;
• під час риноскопії – типові фібринозні дифтеритичні нальоти на перегородці носа або поверхневі ерозії можуть бути на раковинах, дні носа, у навколоносових пазухах;
• починається з ураження однієї половини носа, потім процес переходить на другу половину;
• набряки в ділянці перенісся, щік, під очима – при тяжкій формі.

Дифтерія іншої локалізації:

• ураження очей, вух, пошкодженої шкіри, зовнішніх статевих органів, травного каналу (стравоходу, шлунка);
• частіше комбінується з дифтерією ротоглотки, гортані, носа;
• характерні типові місцеві зміни – фібринозний наліт, під яким у разі його зняття виявляється кровоточива поверхня;
• регіонарний лімфаденіт;
• набряк навколишньої підшкірної клітковини;
• незначно виражений токсикоз.

Комбінована форма:

• найчастіше зустрічається дифтерія мигдаликів і дифтерійний фарингіт;
• дифтерія мигдаликів і переднього відділу носа;
• дифтерія мигдаликів і ларингеальна дифтерія;
• швидке наростання клінічних симптомів та їх динаміки;
• токсикоз значно виражений;
• поліморфізм клінічних проявів.

Лабораторна діагностика

1. Загальний аналіз крові – лейкоцитоз, нейтрофільоз, зсув формули вліво, прискорення ШОЕ.
2. Загальний аналіз сечі – протеїнурія, циліндрурія, можлива мікрогематурія, підвищена питома вага.
3. Бактеріоскопія секрету ротоглотки і носових ходів – наявність або відсутність бактерій морфологічно подібних до коринебактерій дифтерії.
4. Бактеріологічна діагностика слизу з ротоглотки, носа та інших місць ураження – виділення культури коринебактерії дифтерії та визначення її токсигенних властивостей.
5. РПГА крові з дифтерійним діагностикумом у динаміці хвороби – виявлення титру антитоксичних антитіл у сироватці крові, діагностичний титр 1:40 та зростання його в динаміці хвороби.
6. РНА з дифтерійним антигеном – виявлення дифтерійного токсину в сироватці крові.
7. РПГА крові з еритроцитарним діагностикумом до введення ПДС – визначення рівня дифтерійного токсину в сироватці крові.
8. Коагулограма – гіперкоагуляція або коагулопатія.
9. Ниркові тести – підвищення рівня залишкового азоту, сечовини, азоту сечовини.
10. ЕКГ-дослідження в динаміці.
11. Огляд отоларингологом у динаміці.
12. Огляд ревмокардіологом та неврологом у динаміці.
13. Ларингоскопія пряма та непряма при ларингеальній дифтерії.
14. Риноскопія при назофарингеальній дифтерії.
15. Задня риноскопія при назофарингеальній дифтерії.

Лікування

1. Госпіталізації підлягають усі хворі в залежності від тяжкості до боксованого або реанімаційного відділення інфекційного стаціонару.
2. Дієта – вітамінізована, калорійна, щадна.
3. Етіотропна терапія – введення протидифтерійної сироватки (ПДС), доза та кратність введення залежать від ступеня тяжкості та клінічної форми дифтерії. Після встановлення діагнозу дифтерії чи вірогідній підозрі на неї ПДС уводиться в перші дві години після госпіталізації. ПДС не вводиться дітям, у яких діагноз дифтерії встановлений після 7-го дня захворювання і відсутні симптоми інтоксикації та нашарування на мигдаликах. ПДС уводиться тільки після внутрішньошкіряної проби.
   При легкій формі дифтерії вся доза ПДС уводиться одноразово і становить від 10 000 до 20 000-30 000 МО. Повторне введення сироватки в дозі 10 000-20 000 МО можливе при збереженні через добу симптомів інтоксикації та збереженні чи поширенні нашарувань на мигдаликах.
   При легкій формі в умовах стаціонару, коли постановка діагнозу дифтерії викликає труднощі, можливе спостереження за хворим протягом 8-24 годин до кінцевого встановлення діагнозу без введення ПДС.
   При середньотяжкій формі дифтерії перша доза ПДС становить від 20 000 до 40 000-50 000 МО, через 24 год при необхідності вводиться повторна доза 20 000-30 000 МО.
   При тяжкій формі дифтерії курсова доза ПДС становить 60-70 000 – 200-250 000 МО. Перша доза має становити 2/3 курсової. У добу госпіталізації вводять 3/4 курсової дози. Інтервал уведення ПДС – 12 годин, якщо вся доза сироватки вводилася внутрішньовенно, інтервал – 8 годин. Показане внутрішньовенне крапельне введення сироватки. Половину розрахованої дози вводять внутрішньовенно, другу половину – внутрішньом'язово.
4. Антибактеріальна терапія: при легких формах: еритроміцин, рифампіцин перорально, при середньотяжких та тяжких – парентеральне введення напівсинтетичних антибіотиків пеніцилінового та цефалоспоринового ряду.
5. Місцева санація ротоглотки – полоскання та орошення ротоглотки дезінфікуючими розчинами.
6. Антигістамінні препарати призначають при всіх формах дифтерії.
7. Дезінтоксикаційну терапію глюкозо-сольовими та колоїдними розчинами – при середньотяжкій та тяжкій формах з обліком добової потреби в рідині і патологічних витрат.
8. Глюкокортикостероїди – при середньотяжкій формі в дозі 2-3 мг/кг по преднізолону та тяжкій формі в дозі 10-20 мг/кг по преднізолону.

Ускладнення

Дифтерійна кардіопатія –
протокол лікування кардіопатій.
Міокардит –
протокол лікування міокардитів.

Ураження нервової системи

Первинні – токсична полінейропатія:

рання – протокол лікування полінейропатій:

• ураження периферичних відділів IX (язикоглоткового) та X (блукаючого) черепних нервів;
• частковий або повний параліч акомодації;
• страбізм (порушення функції відвідних нервів);
• ураження інших черепних нервів;

пізня – відповідні протоколи лікування:

• в'ялі, периферичні парези кінцівок;
• параліч дихальних м'язів та м'язів діафрагми.

Вторинні – відповідні протоколи лікування:

• гострі порушення мозкового кровотоку (тромбози, емболія);
• метаболічна енцефалопатія;
• набряк головного мозку.

Токсичний нефрозонефрит
протокол лікування нефрозонефриту.
Імунокомплексний нефрит –
протокол лікування нефриту імунокомплексного.
Гостра ниркова недостатність –
відповідний протокол лікування.
Дифтерійний гепатит –
протокол лікування гепатитів.
ІТШ – протокол лікування ІТШ.
ДВЗ-синдром – протокол лікування ДВЗ-синдрому.
Гостра ниркова недостатність – 
протокол лікування гострої ниркової недостатності. 
Серцево-судинна недостатність – 
протокол лікування серцево-судинної недостатності. 
Дихальна недостатність – 
протокол лікування дихальної недостатності.
Поліорганна недостатність – 
протокол лікування поліорганної недостатності.
Неспецифічні ускладнення: 
паратонзилярний абсцес, отит, пневмонія – відповідні протоколи лікування.