Вроджена дисфункція кори наднирників

Вроджена дисфункція кори наднирників (ВДКН) (адреногенітальний синдром, вроджена гіперплазія кори наднирників) – група гетерогенних спадкових захворювань, в основі яких лежить первинне порушення стероїдогенезу в кірковій речовині наднирникових залоз, що призводить до різноманітних метаболічних розладів і, найчастіше, виявляється клінічними проявами зміни темпів і характеру статевого дозрівання та порушенням росту.

МКХ 10: Е25

Общая информация

Загальна інформація

Вроджена дисфункція кори наднирників – найчастіша патологія наднирників у дитячому віці. Розповсюдженість класичної недостатності 21­гідроксилази, що зустрічається дуже часто, за даними світового неонатального скринінгу, складає 1 випадок на 14554 живонароджених. Інші форми ВДНК зустрічаються значно рідше. Патологія спостерігається однаково часто у хлопчиків і дівчаток.

Етіологія

ВДКН є генетично обумовленою патологією з аутосомно­рецесивним типом спадковості. Хворіють тільки гомозиготні індивідууми.

В основі ферментативних порушень лежать дефекти генів, які кодують той чи інший фермент біосинтезу стероїдів.

Патогенез

Головна ланка патогенезу всіх форм ВДКН – порушення синтезу кортизолу. Постійний дефіцит кортизолу за принципом зворотнього зв’язку стимулює секрецію АКТГ, що призводить до посилення стероїдогенезу і служить причиною гіперплазії кори наднирникових залоз. При цьому зростає рівень не тільки тих стероїдів, які утворюються на етапах, передуючих заблокованому, але і тих, шлях синтезу яких минає заблокований ферментативний рівень.

Секреція кортикотропіну та кортикостероїдів у плоду починається на третьому місяці внутрішньочеревного життя, в ці ж терміни починають формуватися зовнішні статеві органи, тому захворювання починає розвиватися вже у неонатальному періоді та є вродженим.

При багатьох формах ВДКН посилюється секреція наднирникових андрогенів, що призводить до вірилізації хворих.

Виділяють 5 форм вродженої дисфункції кори наднирників:

1. Ліпоїдна гіперплазія кори наднирників (дефект StAR­протеїну, рідше – дефіцит 20,22­десмолази).
2. ВДНК, зумовлена дефіцитом 3β-гідроксистероїддегідрогенази.
3. ВДНК, зумовлена дефіцитом 17α-гідроксилази/17,20­ліази.
4. ВДНК, зумовлена дефіцитом 21­гідроксилази.
5. ВДНК, зумовлена дефіцитом 11β-гідроксилази.

Класифікація

Класифікація МКХ­10

Е25 Адреногенітальні розлади.
Включно: Адреногенітальні синдроми.
Вірилізація або фемінізація, набуті чи зумовлені гіперплазією наднирникових залоз, внаслідок вроджених ферментних дефектів у синтезі гормонів.
Жіночий наднирниковий псевдогермафродитизм.
Чоловіча гетеросексуальна передчасна несправжня статева зрілість псевдодозрівання.
Ізосексуальна передчасна несправжня статева зрілість псевдодозрівання.
Передчасне статеве дозрівання з гіперплазією наднирникових залоз.
Вірилізація (жіноча).

Е25.0 Вроджені адреногенітальні розлади, пов’язані з ферментною недостатністю:

• вроджена гіперплазія наднирникових залоз;
• недостатність 21­гідроксилази;
• вроджена гіперплазія наднирникових залоз, яка зумовлює втрату солі.

Е25.8 Інші адреногенітальні розлади:

• ідіопатичне адреногенітальне розлади;
• за необхідністю ідентифікувати лікарський засіб, що спричинив адреногенітальне порушення (використовують додатковий код зовнішньої причини – клас ХХ).

Е25.9 Адреногенітальне порушення неуточнене.

Приклади формулювання діагнозу

1. Вроджена дисфункція кори наднирників, недостатність 21­гідроксилази, вірильна форма, стан медикаментозної компенсації. Е25.0.
2. Вроджена гіперплазія кори наднирників, недостатність 11β-гідроксилази, гіпертензивна форма, стан медикаментозної субкомпенсації. Е25.0.

НЕДОСТАТНІСТЬ 21­ГІДРОКСИЛАЗИ (Р450с21)

Недостатність 21­гідроксилази – одна із найчастіших форм порушення стероїдогенезу. Частота захворювання залежить від популяційних особливостей та складає від 1:10000 до 1:18000 новонароджених.

Дефект 21­гідроксилази зумовлений численними мутаціями гена CYP21. Останнім часом знайдено певну кореляцію між видом мутації та клінічним варіантом і перебігом захворювання. Делеція гена або великі його конверсії призводять до тяжких форм захворювання із сільвтрачаючим компонентом. Крапкові мутації гена, як правило, призводять до втрати приблизно 50% активності фермента та проявляються простою вірильною формою, або некласичним варіантом захворювання.

Клінічна картина

Класичний варіант недостатності 21­гідроксилази призводить до розвитку захворювання у внутрішньочеревному періоді, яке проявляється гіперплазією наднирникових залоз та, за рахунок великої кількості андрогенів, порушенням статевого розвитку хворих. Тому, вже при народженні дитини, захворювання проявляється гіперандрогенізацією у хлопчиків і хибним жіночим гермафродитизмом у дівчаток (від помірної гіпертрофії клітора з утворенням урогенітального синусу до повної інверсії статі). З приводу цього часто діти жіночої статі помилково реєструються та виховуються як хлопчики.

Після народження симптоми гіперандрогенізації прогресують. Статевий розвиток прискорюється: у хлопчиків – за ізосексуальним типом, у дівчаток – за гетеросексуальним, але при цьому матка інфантильна, молочні залози не розвиваються, в подальшому – самостійно не починаються менструації.

Іноді, за умов незначної недостатності 21­гідроксилази, симптоми гіперандрогенізації в перші роки можуть не проявлятися. Вторинні статеві ознаки починають з’являтися у віці від 2 до 5 років і проявляються статевим оволосінням, у дівчаток додатково – гірсутизмом і гіпертрихозом. Під впливом підвищеної кількості андрогенів у дітей грубішає голос, стає лисніючою шкіра через підвищення функції сальних і потових залоз, з’являються множинні комедони та акне.

За рахунок анаболічного ефекту андрогенів виявляється прискорення росту дітей, яке починається з першого року життя, але інтенсивніше проявляється у 2­3,5 роки. За умов прискорення лінійного росту ступінь кісткового диференціювання випереджає ріст та паспортний вік хворого, тому епіфізарні зони таких пацієнтів закриваються в 9­11 років і ріст хворого припиняється.

Сільвтрачаючий синдром – глибокий блок 21­гідроксилази, унаслідок чого порушується утворення не тільки кортизолу, але і альдостерону.

Більше ніж у 1/3 хворих з перших днів життя виникає дегідратація з різким посиленням виведення натрію з сечею. Приєднуються відмова від їжі, блювота (часто – фонтаном), часті рідкі випорожнення. Дитина втрачає в масі тіла, стає млявою, байдужою, шкіра набуває сірувато­ціанотичного відтінку, западає джерельце, очі. На тлі ексикозу з токсикозом виникає гостра наднирникова недостатність: ціаноз шкіри, порушення серцевого ритму, судоми, колапс. При ненаданні відповідної допомоги настає смерть в результаті зневоднення організму, гіперкаліємії та шоку.

Некласична форма

За умов некласичних форм недостатності 21­гідроксилази, зниження даного ферменту коливається в досить широких межах (від 20% до 60%), тому прояви гіперандрогенізації можуть бути варіабельними.

У дітей з некласичною формою відсутні симптоми постнатальної вірилізації. У новонароджених дівчаток зовнішні статеві органи розвинуті правильно, іноді зустрічається незначна гіпертрофія клітора, на яку, як правило, не звертають уваги. Перші прояви некласичної форми захворювання як у хлопчиків, так і в дівчаток можуть виявлятися раннім статевим дозріванням з прискоренням фізичного розвитку. Але кінцевий ріст цих пацієнтів знижений не суттєво відносно очікуваного генетичного росту.

У дівчаток пубертатного віку та дорослих жінок легка недостатність 21­гідроксилази проявляється гіпертрихозом, інколи – гірсутним синдромом, дисменореєю, склерополікистозом яєчників. Вперше, як правило, діагноз некласичної форми ставлять пацієнтам жіночої статі, коли вони звертаються до лікаря з приводу первинної аменореї або безпліддя. Однак у 50% жінок з некласичною формою недостатності 21­гідроксилази репродуктивна функція не порушена.

Діагностика

Головним критерієм гормональної діагностики недостатності 21­гідроксилази є значне підвищення рівня 17­оксигідропрогестерону (17­ОНР) в крові, який може перевищувати норму в 10­100 разів. Всім новонародженим дітям, які мають аномальну будову зовнішніх статевих органів за відсутністю яєчок при пальпації, необхідно проводити визначення рівня 17­ОНР в крові. Необхідно відзначити, що у недоношених дітей та дітей, які перенесли важку пологову травму, рівень 17­ОНР може бути підвищеним за умов відсутності недостатності 21­гідроксилази. В такому випадку потрібне дослідження 17­ОНР у динаміці 2­4 рази з інтервалом 5­7 днів.

За рахунок утворення великої кількості наднирникових андрогенів, у пацієнтів з недостатністю 21­гідроксилази виявляється високий рівень ДГЕА крові.

Вроджена дисфункція кори наднирників проявляється наднирниковою недостатністю, тому при гормональному обстеженні відзначається нормальний або знижений рівень кортизолу крові та гіперпродукція АКТГ.

Сільвтрачаючий компонент підтверджується гіперкаліємією, гіпонатріємією та високим рівнем активного реніну у плазмі.

Для проведення диференціальної діагностики різних форм інтерсексуалізму є специфічною хоріогонінова проба. Введення хоріогоніну блокує синтез АКТГ з подальшим зниженням продукції глюкокортикоїдів і андрогенів. У відповідь на в/м ін’єкцію хоріогоніну екскреція 17­КС знижується в 2 рази, рівень АКТГ в крові також знижується вдвічі й більше. У здорових і хворих з іншими формами інтерсексуалізму виділення 17­КС не змінюється або зростає в 1,5­2 рази.

Останнім часом визначення добової екскреції 17­кетостероїдів у сечі, яка за даної патології підвищена в 5 і більше разів, відійшло на другий план, як метод з великим відсотком похибки.

Актуальним залишається проведення дексаметазонової проби (див. «Додатки») з метою диференціальної діагностики різних форм ВДКН та пухлин наднирників. У пацієнтів з недостатністю 21­гідроксилази вона є позитивною: добова екскреція 17­КС знижується більше, ніж в 2 рази.

За умов передчасного статевого розвитку, викликаного гіперандрогенізацією, необхідно провести рентгенографію кистей рук, де є значне прискорення процесів окостеніння і диференціювання скелету.

При проведенні ультразвукового дослідження відзначається гіперплазія кори наднирників, у дівчаток – гіпоплазія внутрішніх статевих органів, можливе кістозне переродження яєчників.

Перед хірургічним лікуванням бажано провести генітографію, аби візуалізувати стан урогенітального синусу.

Паралельно необхідно провести дослідження каріотипу та статевого хроматину (у дівчаток – 12­20%, у хлопчиків – 0%). Якщо у дитини з бісексуальною будовою зовнішніх геніталій виявлено каріотип 46ХХ, то вірогідність того, що у пацієнта недостатність 21­гідроксилази, складає 95%.

При проведенні медико­генетичного дослідження знаходять мутації на гені CYP21.

Лікування

Основним методом лікування недостатності 21­гідроксилази є терапія глюкокортикоїдами для пригнічення гіперсекреції АКТГ та нормалізації секреції наднирникових андрогенів. Для дітей з відкритими зонами росту, особливо молодшого віку, препаратами вибору є аналоги гідрокортизону, а пролонговані синтетичні глюкокортикоїди (преднізолон, дексаметазон) діють негативно на процеси росту дитини та можуть швидко призвести до передозування препарату.

На першому році життя доза гідрокортизону повинна складати 20 мг/м² на добу, в подальшому добова доза препарату повинна складати, виходячи з розрахунку 10­15 мг/м². Бажано приймати гідрокортизон у три прийоми на добу. Необхідно застережити, що довготривалий прийом глюкокортикоїдів у дозах, які перевищують рекомендовані, призводить до значної затримки або зупинки росту, яку в подальшому дуже важко ліквідувати, навіть за умов нормалізації дози. Зниження швидкості росту у пацієнтів з недостатністю 21­гідроксилази менше 4 см на рік свідчить про хронічне передозування глюкокортикоїдів.

У дітей із закритими епіфізарними зонами або близькими до того, можна застосовувати пролонговані глюкокортикоїди: преднізолон – 2­4 мг/м²/добу (1/3 дози призначається зранку, 2/3 дози – перед сном) і дексаметазон – 0,25­0,35 мг/м²/добу (приймають разово у вечірні години). Цим препаратам притаманний виразніший АКТГ­пригнічуючий ефект.

Дітям з сільвтрачаючою формою недостатності 21­гідроксилази необхідна додатково терапія мінералокортикоїдами. Використовується препарат флудрокортизон в дозі 0,05­0,3 мг/добу, бажано в 2 прийоми. При підборі дози необхідно орієнтуватися, виходячи з клінічних проявів та лабораторних критеріїв мінералокортикоїдної недостатності. За умов адекватної терапії нормалізуються рівні реніну активного плазми та показники каліємії. Симптомами передозування препарату є артеріальна гіпертензія, брадикардія, уповільнення швидкості росту і пригнічення активності реніну плазми. Зазвичай хворим на ВДКН потрібне додавання до їжі хлористого натрію або куховарської солі (1­2 г/добу).

У випадках інтеркурентних захворювань та оперативних втручань пацієнтам з ВДКН необхідно збільшувати дозу глюкокортикоїдів у 2­3 рази, рівномірно протягом доби. При неможливості перорального прийому препаратів необхідне в/м або в/в введення гідрокортизону в збільшеній дозі. Дозу мінералокортикоїдів залишають незміненою.

У пацієнтів, хворих на ВДКН, ініціація істинного передчасного статевого дозрівання може погано позначитися на кінцевому зрості дітей, тому, після гормонального підтвердження активації гонадотропної функції, доцільно вирішити питання про додаткове призначення препаратів пролонгованих аналогів люліберину (див. «Передчасний статевий розвиток»).

Призначення глюкокортикоїдів хворим на некласичну форму недостатності 21­гідроксилази проводиться у разі прояву прогресуючої гіперандрогенізації, дози препаратів підбираються індивідуально, під контролем 17­ОНР та тестостерону, які необхідно підтримувати на рівні верхньої межі норми. Цим хворим не проводять замісну терапію мінералокортикоїдами і в них немає потреби у збільшенні дози за умов ургентних ситуацій.

В період вагітності жінки, хворі на ВДКН, повинні отримувати гідрокортизон або преднізолон під контролем рівня тестостерону, який має бути на верхній межі нормальних показників для вагітних жінок.

Терапія сільвтрачаючої кризи

При декомпенсації захворювання у пацієнтів з сільвтрачаючою формою ВДКН лікувальні заходи повинні починатися негайно та, в першу чергу, бути направлені на корекцію водно­електролітних порушень. Проводиться масивна інфузійна терапія розчинами хлористого натрію 0,9% і глюкози 5­10% з розрахунку 150 мл/кг на добу, але протягом першої та другої години необхідно ввести 25% від вказаної дози. Одночасно в/в вводиться гідрокортизон в дозі 200­300 мг/м²/добу, розділеною на 4­6 прийомів. Після досягнення стабільного стану, нормалізації артеріального тиску і корекції електролітних порушень хворий переводиться на пероральний прийом гідрокортизону з додаванням флудрокортизону.

Хірургічна корекція зовнішніх статевих органів у дівчаток повинна проводитись у спеціалізованих клініках, які мають досвід лікування хворих з ВДКН.

Хірургічна корекція зовнішніх геніталій проводиться дівчаткам із симптомами внутрішньоутробної вірилізації. Оперативне лікування з метою резекції гіпертрофованого клітора та розсічення урогенітального синусу потрібно проводити до дворічного віку пацієнта. Оперативне формування входу у вагіну бажано проводити у молодих жінок перед початком статевого життя.

Пренатальна діагностика

Принцип пренатальної діагностики лежить в основі ДНК­дослідження мутацій гену CYP21 у клітинах ворсинок хоріону на 5­6 тижнях вагітності. Пренатальну діагностику, як правило, проводять в сім’ях, які мають дитину, хвору на ВДКН, та у випадках, коли батьки знають, що вони є носіями дефекту гену CYP21.

Якщо батьки погоджуються залишити дитину, припускаючи, що вона має недостатність 21­гідроксилази, вагітній жінці призначають дексаметазон, який проходить повз плацентарний бар’єр, у дозі 20 мкг/кг на добу. Лікування починають з 5­6 тижня вагітності. Стать майбутньої дитини визначають на 9­11 тижнях вагітності. У випадку, якщо визначена жіноча генетична стать, лікування продовжується. Якщо визначена чоловіча генетична стать або знайдені мутації гену CYP21, які характерні для некласичної форми недостатності 21­гідроксилази незалежно від статі, лікування дексаметазоном зупиняють.

Для контролю ефективності лікування проводять дослідження рівня 17­ОНР в амніотичній рідині на 11 та 15 тижнях вагітності.

ВРОДЖЕНА ЛІПОЇДНА ГІПЕРПЛАЗІЯ КОРИ НАДНИРНИКІВ

Це занадто рідкісна та найтяжча форма ВДНК, яка характеризується порушенням біосинтезу всіх класів стероїдів і призводить до виразної мінералокортикоїдної та глюкокортикоїдної недостатності у дітей, хибного чоловічого гермафродитизму та первинного гіпогонадизму.

Ця форма є більше розповсюдженою в Японії та складає 1:250000 новонароджених. Один з 300 чоловік населення є гетерозиготним носієм.

Блокада біосинтезу стероїдних гормонів відбувається на самому ранньому етапі стероїдогенезу. Холестерин, який надходить до наднирників для подальшого стероїдогенезу, за рахунок дефекту StAR­протеїну та недостатності 20,22­десмолази, не має можливості перетворюватись на перший стероїдний гормон – прегненолон. Таким чином, всі клітини кори наднирників переповнюються холестерином, внаслідок чого формується ліпоїдна гіперплазія кори наднирників (ЛГКН).

Клінічна картина

Всі діти з даною патологією народжуються з жіночим фенотипом зовнішніх геніталій, як при каріотипі 46ХХ, так і при каріотипі 46ХY.

Наднирникова недостатність проявляється у перші тижні після народження, іноді – пізніше. Швидко з’являються ознаки сільвтрачаючого синдрому, який призводить до токсикозу з ексикозом. Якщо не проводити адекватну патогенетичну та симпатоматичну терапію, стан пацієнтів швидко погіршується. Часто, за умов ЛГКН, відзначається найвища смертність серед дітей від сільвтрачаючого кризу в період новонародженості. Іноді діти народжуються вже мертвими.

Діагностика

Рівень всіх груп стероїдів низький. При проведенні стимуляційних проб з АКТГ та ХГ відсутня реакція на стимуляцію. Значно підвищений рівень АКТГ у плазмі. Гіперкаліємія, гіпонатріємія та підвищена активність реніну плазми є лабораторними критеріями мінералокортикоїдної недостатності.

При молекулярно­генетичному дослідженні виявляються мутації в гені StAR­протеїну.

Лікування

За умов ЛГКН всі пацієнти потребують замісної терапії глюкокортикоїдами (гідрокортизон – 10 мг/м²/добу) та мінералокортикоїдами (0,1­0,3 мг/добу).

Всі хворі з ЛГКН мають первинний гіпогонадизм. Пацієнти з чоловічим каріотипом мають жіночу будову зовнішніх статевих органів, тому повинні від народження виховуватись в жіночій статі, при цьому тестикули необхідно видалити в ранньому дитячому віці. В пубертатному віці додатково призначається замісна терапія жіночими статевими гормонами.

НЕДОСТАТНІСТЬ 3β-ГІДРОКСИСТЕРОЇДДЕГІДРОГЕНАЗИ

Рідкісна форма ВДКН.

Фермент 3β-гідроксистероїддегідрогеназа (3β-ГСД) приймає участь у біосинтезі стероїдів, необхідних для утворення мінералокортикоїдів, глюкокортикоїдів та статевих гормонів не тільки в наднирниках, але й у тестикулах і яєчниках. Цим зумовлена клінічна картина недостатності даного ферменту. Поряд з глюкокортикоїдною та мінералокортикоїдною недостатністю, первинний гіпогонадизм сполучений з гіперандрогенізацією зовнішніх статевих органів у дівчаток. Це відбувається за рахунок впливу дегідроепіандростерону, який виробляється та накопичується у великій кількості в наднирниках, тому що не має змоги метаболізуватися до кінцевих статевих гормонів. Однак у хлопчиків слабка андрогенова активність ДГЕА недостатня для повної андрогенізації зовнішніх статевих органів, що проявляється слаборозвинутими кавернозими тілами, іноді – гіпоспадією.

Діагностика

При обстеженні виявляється зниження всіх гормонів, у біосинтезі яких приймає участь 3β-ГСД: прогестерону, 17­гідроксипрогестерону, кортизолу, альдостерону, тестостерону та естрогенів. Значно підвищені рівні стероїдів, які передують ферментативному блоку 3β-ГСД: прегненолон, 17α-гідроксипрегненолон і дегідроепіандростерон. Характерне підвищення рівня АКТГ крові. Збільшена активність реніну плазми. Виявляється гіперкаліемія та гіпонатріємія.

За допомогою медико­генетичної діагностики можна виявити мутації гену HSD3B2 на короткому плечі 1 хромосоми, що значно допомагає при проведенні диференціальної діагностики різних форм ВДКН.

Лікування

Лікування хворих з недостатністю 3β-гідроксистероїддегідрогенази базується на загальних принципах терапії та хірургічного втручання, як за умов дефіциту 21­гідроксилази.

В пубертатному віці, за наявності симптомів гіпогонадизму, додатково застосовуються статеві гормони (див. «Лікування гіпогонадизму»).

НЕДОСТАТНІСТЬ 17α-ГІДРОКСИЛАЗИ/17,20­ЛІАЗИ (Р450с17)

Дефіцит Р450с17 є досить рідкісною патологією. Вперше клінічний випадок з даною недостатністю був описаний у 1966 р. Beglieri (синдром Беглієрі). Чинником характерних проявів при синдромі Беглієрі є мутації гену CYP17А1, локалізованого на довгому плечі 10 хромосоми. При недостатності 17α-гідроксилази/17,20­ліази у великій кількості синтезуються мінералокортикоїди – попередники альдостерону, які призводять до артеріальної гіпертензії та гіпокаліємії.

Поряд із вищевказаними мутаціями можуть бути дефекти гену CYP17a, які призводять до ізольованої недостатності 17,20­ліази з мінімальним дефіцитом 17α-гідроксилази. Це проявляється хибним чоловічим гермафродитизмом, гіпогонадизмом без проявів гіперальдостеронізму.

Клінічна картина

У хлопчиків недостатність 17α-гідроксилази/17,20­ліази призводить до виразних проявів гермафродитизму: зовнішні геніталії сформовані за жіночим типом, яєчка гіпоплазовані. У пацієнтів обох статей в періоді пубертатного розвитку формується первинний гіпогонадизм.

На тлі залишкової продукції кортикостерону та 11­дезкортикостерону розвивається артеріальна гіпертензія (при низькому рівні реніну плазми).

Діагностика

При гормональному досліджені виявляються низькі показники кортизолу та статевих гормонів, значно підвищені рівні прегненолону, прогестерону, кортикостерону та 11­дезоксикортикостерону. Рівень альдостерону знижений або знаходиться у межах нормальних величин, наближаючись до нижньої межі. Рівень АКТГ значно підвищений, активність реніну плазми знижена.

Лікування

Як при всіх формах ВДКН, так і в даному випадку необхідна терапія глюкокортикоїдами. Загальні принципи лікування аналогічні таким за умов недостатності 21­гідроксилази. Але для нормалізації артеріального тиску потреба у глюкокортикоїдах може бути підвищеною до 20 мг/м² на добу гідрокортизону.

Пацієнти з чоловічим каріотипом (46ХY) мають жіночий фенотип від народження і виховуються в жіночій статі. Тестикули при цьому потрібно видалити у ранньому дитинстві.

Всім пацієнтам у пубертатному віці необхідна замісна терапія жіночими статевими гормонами.

НЕДОСТАТНІСТЬ 11β-ГІДРОКСИЛАЗИ (Р450с11)

Недостатність Р450с11 зустрічається в 10 разів рідше, ніж дефіцит 21­гідроксилази. Недостатність 11β-гідроксилази є наслідком патології гену CYP11B1, який знаходиться на довгому плечі 8 хромосоми.

Дефект 11β-гідроксилювання призводить до дефіциту секреції кортизолу, який, у свою чергу, веде до гіперпродукції АКТГ, за рахунок чого підвищуються рівні 11­дезоксикортизолу і 11­дезоксикортикостерону, які мають сильний гіпертензивний ефект, затримуючи натрій, рідину та рівень наднирникових андрогенів.

Клінічна картина

Недостатність 11β-гідроксилази проявляється симптомами вірилізації, схожими з такими, як при недостатності 21­гідроксилази.

Артеріальна гіпертензія є патогномонічним симптомом цієї форми ВДКН, але часто виявляється після 2­3 років життя. Це пов’язано з тим, що маленька дитина не може точно виказати свої скарги на головний біль, а також є певні труднощі з вимірюванням артеріального тиску (АТ) дітям раннього віку. Ступінь підвищення АТ буває досить значним і призводить до тяжких серцево­судинних ускладнень та патології нирок.

Діагностика

У новонароджених дітей з недостатністю на 11β-гідроксилазу та 21­гідроксилазу є багато загальних симптомів: вірилізація зовнішніх статевих органів, підвищення рівня 17­ОНР і АКТГ крові. Тому, як правило, дітям раннього віку помилково ставиться діагноз ВДКН з недостатністю 21­гідроксилази. Тільки за умов визначення 11­дезоксикортизолу та 11­дезоксикортикостерону, рівень у крові яких значно підвищений, можна остаточно визначитись у діагнозі. Також у хворих на недостатність 11β-гідроксилази виявляється зниження активності реніну плазми та гіпокаліємія.

Лікування

Медикаментозне та хірургічне лікування недостатності 11β-гідроксилази проводиться за тими ж принципами, що і при недостатності 21­гідроксилази. Але для нормалізації АТ необхідно застосовувати вищі дози глюкокортикоїдів – 15­20 мг/м² на добу. Потрібно відзначити, що за умов дефіциту 11β-гідроксилази іноді відбувається мінералокортикоїдна недостатність на тлі істинної недостатності альдостерону.

Диспансеризація

Діти, хворі на ВДКН, повинні знаходитись на диспансерному обліку протягом всього життя. Контроль адекватності терапії базується на показниках фізичного розвитку дитини та даних гормонального дослідження. Діти перших двох років повинні оглядатись педіатром­ендокринологом кожні 3 місяці, в подальшому – двічі на рік. При огляді особливу увагу необхідно приділяти масі тіла та зросту пацієнта. Проводиться регулярне дослідження рівня 17­ОНР, який має знаходитись на верхній межі вікових показників, ДГЕА, ренінової активності плазми та електролітів крові. Раз на рік необхідно проводити визначення кісткового віку, аж до закриття епіфізарних зон.

Передумовою успішної терапії ВДКН є навчання пацієнта і його батьків правилам корекції дози препаратів. Батьки пацієнтів обов’язково повинні бути інформовані про змінення дози у разі стресових ситуацій. Кожен пацієнт повинен мати при собі ідентифікаційну карту з вказівкою діагнозу, терапії, яку він отримує, і телефоном медичної установи, де хворий спостерігається. При зміні дози глюкокортикоїдів та мінералокортикоїдів необхідно повідомити своєму лікарю.

Юридичні аспекти

Загальна добровільна форма інформованої згоди на медичне, в тому числі хірургічне, втручання, яку погоджують підписом батьки або опікуни неповнолітніх дітей або повнолітні пацієнти.