Хронічна недостатність надниркових залоз (хвороба Аддісона)

Термін «недостатність надниркових залоз» об’єднує хвороби, які спричинені гіпофункцією їх кори. Досить різноманітні клінічні прояви цих патологічних станів зумовлені змінами обміну речовин, що виникають унаслідок значного зниження секреції глюкокортикоїдів (та/або, значно рідше, мінералокортикоїдів) у надниркових залозах.

МКХ-10: Е27.1-Е27.4

Общая информация

Хронічна надниркова недостатність (хвороба Аддісона) є наслідком первинного ушкодження більш ніж 90% клітин коркового шару наднирників, при якому виникає значний дефіцит глюкокортикоїдних (та/або мінералокортикоїних) гормонів у крові хворих.

Клінічна епідеміологія.

Хронічна надниркова недостатність (хвороба Аддісона) у розвинутих країнах становить 1 випадок на 10 тис. осіб. Дослідження свідчать, що смертність від цього захворювання у Великій Британії становить 0,04%, при цьому чоловіки хворіють удвічі частіше, ніж жінки.

Етіологія

Розвиток хронічної недостатності кори надниркових залоз пов'язаний з такими причинами:

Первинна ідіопатична атрофія кори наднирників (у 50-60% випадків), зумовлена аутоімунним ураженням наднирників унаслідок продукції антитіл класу IgM до кори надниркових залоз. Можлива наявність антитіл до рецепторів кортикотропіну. При цій формі хвороби часто виявляються антигени HLA B8 і DR3; можливим є генетична схильність до утворення антитіл до наднирників.
Туберкульозне ураження.
Гемохроматоз та склеродермія.
Метастази злоякісних пухлин (рак легенів, молочних залоз, інших органів).
Адреналектомія (при пухлинах наднирників, хворобі Іценка-Кушинга).
Лікування цитостатиками.
Довготривала терапія препаратами глюкокортикоїдів.
Некроз наднирників при синдромі набутого імунодефіциту (СНІД).

Патогенез

Клінічні симптоми хвороби Аддісона виявляють тоді, коли руйнується не менш ніж 90% кори наднирників. Патогенез симптомів захворювання пов'язаний з різким зменшенням продукції глюко- та мінералокортикоїдів. Деструкція та наступна атрофія коркового шару надниркових залоз викликає складні і різнобічні порушення обмінних процесів, зміни у функціональній активності багатьох систем та органів, серед яких переважають зміни серцево-судинної і нервової систем, розлади з боку органів травлення, порушення водно-сольового обміну, виразний катаболізм білків.

Клиническая картина

Захворювання спостерігається частіше у чоловіків 30-40 років. Частота основних клінічних симптомів хвороби Аддісона за Торном:

слабкість і втомлюваність – 100%;
втрата маси тіла – 100%;
гіперпігментація шкіри – 94%;
анорексія – 90%;
нудота – 84%;
блювота – 81%;
біль у животі – 32%;
закрепи – 28%;
проноси – 21%;
підвищена потреба вживання солі – 19%;
біль у м'язах – 16%.

Крім зазначених, спостерігається атрофія м'язів, формується міокардіодистрофія, при довготривалому перебігу захворювання спостерігається атрофія статевих органів, зменшення вторинних статевих ознак.

Диагностика

Наявність типових симптомів первинної хронічної надниркової недостатності у хворого є підставою для проведення комплексного обстеження, яке включає визначення вмісту кортизолу і кортикотропіну у плазмі крові, екскреції 11-ОКС, 17-ОКС, 17-КС із сечею за добу. Зниження рівня кортизолу, підвищення рівня кортикотропіну в крові хворих свідчать про наявність ХННЗ (хвороби Аддісона); при цьому знижується екскреція із сечею за добу 11-ОКС, 17-ОКС, 17-КС. У загальному аналізі крові можуть виявлятися вторинна нормоцитарна анемія, лейкопенія, лімфоцитоз, еозинофілія, збільшення ШОЕ. Біохімічні дослідження виявляють гіпоглікемію, гіпонатріємію, гіпохлоремію, гіперкаліємію, зменшення виділення калію з сечею, збільшення екскреції кальцію і натрію з сечею. У хворих спостерігається стійка гіпотонія. На ЕКГ визначаються дифузні дистрофічні зміни, низький вольтаж усіх зубців, розширення комплексу QRS і подовження інтервалу P-Q, інколи розвиваються атріовентрикулярні блокади. При УЗД наднирників виявляють зменшення їх розмірів (у випадках тяжкого і довготривалого перебігу захворювання виявляється атрофія надниркових залоз), при комп'ютерній томографії визначаються кальцифікати (спостерігаються при туберкульозі наднирників).

Диференційна діагностика

Потрібно проводити диференційну діагностику первинної хронічної надниркової недостатності з наступними симптомоподібними захворюваннями.

Лечение

Лікувальна програма хвороби Аддісона повинна включати такі заходи:

Лікування туберкульозу (у разі підтвердження туберкульозної етіології захворювання лікування проводять у спеціалізованих протитуберкульозних закладах під наглядом фтизіатра та ендокринолога).
Режим запобігання стресам, заборона фізичних навантажень, роботи у нічний час), лікувальне харчування (спрямоване на відновлення маси тіла хворого, має включати достатню кількість білків, вітамінів, макро- та мікроелементів); у раціон харчування хворих включають блюда зі свіжих овочів, фруктів, соки, препарати аскорбінової кислоти 0,25-0,3 г 2-3 рази на добу; важливим є досолювання їжі.
Замісна глюко- та мінералокортикоїдна терапія (Н02): кортизон – таблетки по 0,025 г і ампули по 10 мл 2,5% розчину (1 мл розчину містить 25 мг кортизону); доза препарату залежить від ступеня тяжкості захворювання і гормональних показників упродовж лікування (у середньому від 1 до 3 таблеток); преднізолон – таблетки по 5 мг і ампули (1 мл – 30 мг препарату), доза також залежить від ступеня тяжкості захворювання і динаміки гормональних показників упродовж лікування; гідрокортизон (застосовують у вигляді суспензії, вміщує у 1 мл 25 мг препарату, вводять в/м і в/в при виразній декомпенсації захворювання або інтенсивній терапії гіпокортицизму; фторгідрокортизон – синтетичний мінералокортикоїд, таблетки по 0,1 мг; призначають внутрішньо по 1/2 -2 таблетки на добу, щоденно або через 1-3 дні; ДОКСА (масляний розчин 0,5%, 1 мл у ампулі або таблетки по 5 мг (призначають сублінгвально). Під час проведення замісної терапії препаратами глюко- та мінералокортикоїдів треба враховувати таке:
- дози препаратів потрібно підбирати індивідуально та оптимально, тобто контролювати динаміку змін гормональних показників упродовж лікування, нормалізувати стан хворих (зменшення пігментації шкіри, відновлення маси тіла, нормалізація гемодинамічних показників, зникнення нудоти і проносів);
- після досягнення стану компенсації захворювання треба постійно знижувати дози препаратів і переходити на підтримуючу терапію, при якій використовують дози глюко- та мінералокортикоїдних препаратів, що зберігають стан компенсації;
- глюкокортикоїдні препарати призначають з урахуванням добових ритмів секреції глюкокортикоїдних гормонів – 2/3 дози о 7-9 год ранку, 1/3 – у другій половині дня;
- при стресах, інфекціях, операціях, травмах доза глюко- та мінералокортикоїдних препаратів збільшується у 2-3 рази порівняно з підтримуючою;
- необхідне регулярне спостереження за хворими упродовж лікування для запобігання розвитку симптомів передозування глюкокортикоїдних препаратів, якщо такі виявляються. Доза замісної терапії зменшується, можливе поєднання у комплексній терапії препаратів глюко- та мінералокортикоїдів;
- вид замісної терапії та дози препаратів, що застосовуються, залежать від ступеня тяжкості захворювання;

При проведенні планових або ургентних операцій у хворих на ХННЗ напередодні операції призначають в/м гідрокортизон по 50 мг кожні 8 год. У день операції в/м вводять 75 мг гідрокортизону, а під час операції – в/в 75-100 мг гідрокортизону у 500 мл 5% розчину глюкози (В05; ВА03). У 1 та 2 добу післяопераційного періоду вводять в/м 50-75 мг кожні 6 год, надалі дозу гідрокортизону поступово знижують (визначається станом хворого, змінами гормональних показників, гемодинамічними показниками) і призначають таблетовані препарати глюко- та мінералокортикоїдів.

Під час вагітності замісна терапія проводиться за тією ж схемою, що й до вагітності. Після 3-го місяця вагітності дозу препаратів потрібно збільшувати. Під час пологів лікування проводять так само, як і під час операцій.

При поєднанні ХННЗ і гіпотиреозу спочатку компенсують надниркову недостатність, а потім поєднують з лікуванням відповідними препаратами лівотироксину (Н03).

У комплексній терапії використовують також анаболічні засоби (ретаболіл – ампули по 1 мл 5% масляного розчину, вводять в/м по 1 мл 1 раз на 7-10-14 днів (слід ураховувати при цьому кількість білка, який хворий споживає з їжею).

Умови, в яких треба надавати медичну допомогу

Поліклінічні відділення, ендокринологічні диспансери, центри, відділення обласних лікарень, в яких під наглядом ендокринолога проводять діагностику та лікування ХННЗ.

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Огляд ендокринолога, визначення вмісту кортизолу і кортикотропіну в плазмі крові, екскреції 11-ОКС, 17-ОКС, 17-КС із сечею за добу. Загальноклінічні та біохімічні дослідження, УЗД наднирників, ЕКГ.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Проведення рентгенографії хребта, остеоденситометрії, дослідження показників кальцієвого балансу, консультація ортопеда з метою виявлення остеопенії й остеопорозу.

Характеристика алгоритмів і особливості виконання медичних послуг

Виявлення типових для ХННЗ скарг хворих у комплексі з виразною стійкою гіпотонією, зменшенням маси тіла потребує проведення комплексу досліджень, які входять до обов'язкового асортименту медичних послуг.

Можливі результати надання медичної допомоги

Досягнення компенсації надниркової недостатності, поліпшення стану хворих, відновлення маси тіла, підвищення працездатності.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

У результаті лікування досягається компенсація ХННЗ (стійке поліпшення стану хворих, нормалізація гемодинамічних показників, маси тіла), працездатність хворих підвищується.

Рекомендації щодо подальшого, у разі потреби, надання медичної допомоги хворому

При компенсації ХННЗ надалі хворі потребують ретельного диспансерного нагляду, проведення повного ендокринологічного обстеження 1 раз на 6-12 міс.

Вимоги до дієтичних призначень та обмежень

Хворим надають рекомендації щодо дієти, збалансованої за вмістом білків, жирів і вуглеводів, мікроелементів та вітамінів, важливим є включення до раціону харчування достатньої кількості солі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Незалежно від ступеня тяжкості захворювання хворим протипоказані усі види праці, пов'язані з фізичними і психологічними навантаженнями, нічною та позачерговою роботою. Вони потребують направлення на МСЕК для уточнення ступеня втрати працездатності.

Юридические аспекты

Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу не передбачена.

Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

Такою інформацією можуть бути таблиці вмісту білка, вуглеводів, вітамінів і мікроелементів у продуктах харчування.

Правила зміни вимог до виконання протоколу не передбачені.

Вартісні характеристики протоколу надають планові відділи спеціалізованих центрів, диспансерів, лікарень.

Методологія моніторингу та критерії ефективності виконання протоколу

Ендокринологи поліклінік, диспансерів, центрів проводять ретельний облік хворих на ХННЗ, слідкують за проведенням диспансеризації, направляють у разі потреби хворих на ЛТЕК. Принципи рандомізації не передбачені. Діагностику ускладнень і побічних ефектів лікування проводять за загальноприйнятими схемами. Порядок виключення пацієнта з моніторингу не передбачений. Параметри оцінки якості життя під час виконання протоколу передбачають, що нормалізація стану пацієнтів при компенсації ХННЗ підвищує їх працездатність. Оцінку вартості виконання протоколу проводять планові відділи відповідних установ.