Рациональная антибактериальная терапия тяжелой грамположительной инфекции

В последние годы в структуре инфекционных заболеваний непрерывно возрастает доля инфекций, вызываемых полирезистентными грамположительными микроорганизмами. Это прежде всего относится к стафилококкам, среди которых выделяют метициллинрезистентные штаммы,

В последние годы в структуре инфекционных заболеваний непрерывно возрастает доля инфекций, вызываемых полирезистентными грамположительными микроорганизмами. Это прежде всего относится к стафилококкам, среди которых выделяют метициллинрезистентные штаммы, характеризующиеся устойчивостью к основным группам современных антибиотиков. Частота выделения метициллинрезистентных золотистых стафилококков — S.aureus (MRSA) и коагулазонегативных — MRCNS (S.epidermidis, S.saprophyticus, S.pyogenes и других) колеблется в настоящее время от 6-10 до 50% в зависимости от особенностей стационара, тактики выбора и частоты использования антибиотиков. MRSA — частые возбудители более тяжелых форм госпитальной инфекции (ангиогенный сепсис, эндокардит после протезирования клапанов, генерализованная раневая инфекция и другие), особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии, кардиохирургии. Энтерококки — вторая группа микроорганизмов, частота выделения которых в качестве возбудителей тяжелых инфекций в стационаре (уросепсис, ангиогенный сепсис, эндокардит и другие) тоже резко возросла. Это связано с природной устойчивостью энтерококков к большинству групп антибиотиков, прежде всего к цефалоспоринам, селективное влияние которых на нормальную микрофлору в процессе интенсивной антибиотикотерапии привело к распространению и превращению Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium в «виновников» тяжелых инфекционно-воспалительных заболеваний. На этом фоне существенна роль гликопептидов как практически единственной группы антибиотиков, стойко сохраняющих высокую активность в отношении полирезистентных штаммов стафилококков и энтерококков и клиническую эффективность при инфекциях, вызываемых этими микроорганизмами.

12 марта 2004 года в зале заседаний Дома профсоюзов состоялся круглый стол «Современные аспекты антибактериальной терапии тяжелых грамположительных инфекций», на котором cобрались ведущие специалисты в области терапии сепсиса.

В своем докладе доктор медицинских наук, профессор кафедры детской анестезиологии интенсивной терапии КМАПО им. П. Л. Шупика Андрей Викторович Беляев рассматривал значение грамположительной микрофлоры в практике отделений интенсивной терапии для детей. Как известно, ведущим принципом рациональной антибиотикотерапии является микробиологическое обоснование выбора препарата. При этом возможны два методологических подхода: этиотропный, состоящий из следующих этапов: выделение и идентификация причинного инфекта, доказательство участия в воспалительном процессе и определение его чувствительности к антибиотикам, и эмпирический, включающий предположение о причинном инфекте (учет локализации инфекционного процесса и механизма инфицирования) с последующим выбором антибиотика для эрадикации предположительного причинного инфекта. Но в клинике не всегда этот подход может быть реализован.

По данным анализа in vitro, прогнозирование эффективности антибиотика in vivo базируется на следующем:

• необходимость исключения контаминации изолята, то есть подтверждение того, что выделенный патоген действительно является возбудителем заболевания;
• низкое качество дисков и микробиологических сред;
• отсутствие Е-тестов и других методов, позволяющих регистрировать минимальную ингибирующую концентрацию (МИК);
• исключение продукции микроорганизмами β-лактамаз расширенного спектра действия;
• сложность прогнозирования эффективности комбинированной терапии;
• прогнозирование степени проникновения антибиотика в пораженный орган;
• учет особых условий действия антибиотика (внутриклеточная локализация возбудителя, зависимость эффективности препарата от рН среды, например, эффективность аминогликозидов значительно снижается в кислой среде, что ставит под вопрос целесообразность их назначения при менингите и пневмониях).

На базе отделения интенсивной терапии детской клинической больницы № 1 г. Киева проведено исследование, целью которого было создание микробиологического паспорта микроорганизмов, реально контаминирующих слизистые оболочки дыхательных путей у детей при пребывании в стационаре интенсивной терапии и в определенных условиях вызывающих воспалительный процесс, требующий проведения эффективной эмпирической антибактериальной терапии. Согласно полученным данным, у больных при поступлении в 51% случаев высевался S. aureus, в 11% — E. coli, в 8% — K. pneumoniae, в 8% — P. aeruginosa, в 22% — другие микроорганизмы. Через четыре дня микробиологическая картина кардинально менялась: P. aeruginosa высевался в 77% случаев, S.aureus — лишь в 3,8%, Enterococcus spp. — в 3,8% и в 15,3% случаев — другие микроорганизмы. Полученные данные еще раз подтверждают тот факт, что грамотрицательная флора тропна к слизистым оболочкам дыхательных путей.

В крупномасштабном исследовании SENTRY (1997-2001) по контролю за микроорганизмами показано, что грамотрицательная флора (P. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae, Enterobacteriaceae spp., Acinetobacter spp.) в большинстве случаев вызывает инфекции мочевыводящих путей (73,4%) и нозокомиальные пневмонии тяжелой степени (57,3%), а грамположительная флора (S. aureus, коагулазонегативные стафилококки, Str. pneumoniae, Enterococcus spp.) ответственна за развитие инфекций, связанных с кровотоком (Blood stream infection, 63,8%), инфекций тканей и раневой инфекции (60,2%). Таким образом, при реализации этиотропного и эмпирического подходов в антибиотикотерапии необходимо учитывать и тропность микроорганизмов к определенным органам и тканям.

Как известно, один из типичных проблемных грамположительных возбудителей — S. aureus — является убиквитарным микроорганизмом, тропен к эпителиальной ткани и компонентам сгустка крови: фибриногену, фибрину, тромбоцитам. Поэтому чаще всего он становится возбудителем инфекций мягких тканей, раневой инфекции, острых остеомиелитов, blood stream infection (в том числе катетерный сепсис, эндокардиты), пневмоний, инфекций мочевыводящих путей. Таким образом, определенная локализация патологического процесса требует назначения адекватной эмпирической терапии, при этом необходимо исключить стафилококковую инфекцию. С точки зрения антибиотикорезистентности, лежащей в основе выбора антимикробного препарата, выделяют четыре типа S. aureus:
I тип — S. aureus с естественной резистентностью к антибиотикам, в частности к пенициллинам (в практике интенсивной терапии практически не встречается);
II тип — метициллинчувствительный S. aureus (MSSA), пенициллинрезистентность которого связана с выработкой фермента пенициллиназы, подавляемой полусинтетическими пенициллинами (метициллином);
III тип — S. aureus, устойчивый к полусинтетическим (β-лактамным) пенициллинам, в том числе к метициллину (MRSA), а также к цефалоспоринам и карбопенемам;
IV тип — ванкомицинрезистентный S. aureus.

MRSA на сегодняшний день — актуальная проблема, по данным исследований SENTRY и ICARE, в 50% случаев и более в практике интенсивной терапии определяется MRSA. Смертность среди пациентов с бактериемией MRSA больше (49-55%), чем у пациентов с бактериемией MSSA (22-32%). В соответствии с данными многофакторного анализа MRSA является независимым фактором смертельного исхода. По данным метаанализа 31 исследования MRSA и MSSA, MRSA являются факторами увеличения риска смертельного исхода (р<0,001) вне зависимости от состояния пациента и причины бактериемии. Наиболее значимые факторы, влияющие на повышение вероятности летального исхода при инфицировании MRSA — отсрочка в назначении адекватной терапии, сопутствующая резистентность ко многим антибиотикам.

Клинические факторы риска инфицирования MRSA:

• длительное нахождение в стационаре;
• предшествующая антибактериальная терапия;
• катетеризация центральных вен;
• интубация трахеи;
• хронический гемодиализ;
• вспышка внутригоспитальной инфекции;
• пребывание в домах престарелых.

Препараты выбора для эрадикации MRSA — гликопептидные антибиотики (тейкопланин и ванкомицин). Механизм их действия заключается в том, что они связываются с D-alanyl-D-alanine участками мономер-заготовок пептидогликана, при этом утрачивается роль пенициллиншунтирующего белка. Особенностью является то, что гликопептиды эффективны именно тогда, когда микроорганизмы интенсивно размножаются, для них характерен inoculum-effect, то есть сохраняют эффективность при высокой концентрации микроорганизмов в очаге гнойного воспаления.

Сегодня с развитием антибиотикотерапии прогрессирует антибиотикорезистентность и уже выделяют штаммы ванкомицинрезистентного S. aureus (VRSA), при которых МИК > 8 мкг/мл. При этом выделяют два типа резистентности S. aureus к гликопептидам: ванкомицинрезистентный S. aureus, исходно обладающий МИК > 8 мкг/мл; гетерорезистентный S. aureus обладает исходным МИК < 8 мкг/мл, но содержит в изоляте штаммы МИК > 8 мкг/мл, в этом случае при назначении антибактериального препарата чувствительные штаммы S. aureus погибают, а резистентные усиленно размножаются. В литературе описаны случаи ванкомицинрезистентного S. aureus, в частности в США выделено около 10 штаммов.

В клинической практике чаще приходится сталкиваться с S. aureus II и III типов, поэтому при неэффективности полусинтетических пенициллинов следует назначать более агрессивную антибактериальную терапию, использовать препараты, действующие на MRSA.

Еще одна группа проблемных грамположительных возбудителей — коагулазонегативные стафилококки: S. epidermidis (60-90% выделяемых изолятов); S. hominis, S. haemolyticus, S. warneri, S. xylosus, S. simulans, S. cohnii, S. auricolaris (наружный слуховой канал); S. capitis; S. saprophyticus. Стафилококки часто обнаруживаются на катетерах, суставных имплантатах и т.д. Эти микроорганизмы вызывают так называемую полимерассоциированную инфекцию: септицемию и эндокардит, когда это связано с наличием внутривенного катетера, искусственных клапанов сердца (40-50% случаев), вентрикулоцеребрального шунта, а также асептический остеомиелит при искусственном суставе и т. д. Эндокардит, вызванный коагулазонегативными стафилококками, нередко наблюдается у инъекционных наркоманов. Повторные инъекции микрочастиц у них вызывают механическую травму трикуспидального клапана с последующим развитием септического эндокардита.

По данным исследования SENTRY (1997-2001), коагулазонегативные стафилококки являются доминирующими возбудителями blood stream infection у детей до года. Кроме того, S. epidermidis в 50-70% случаев становится причиной катетерассоциированного сепсиса, что связано с механизмом инфицирования. Источником инфекции может быть медицинский персонал и даже сам пациент. Частота blood stream infection при наличии центрального внутривенного катетера составляет 45 на 100 дней нахождения катетера у больного в отделении интенсивной терапии общего профиля, 146 на 100 дней — у больного с ожогами. Механизмы резистентности коагулазонегативных стафилококков аналогичны S. aureus, частота оксациллинрезистентных коагулазонегативных стафилококков среди инфекций в отделениях интенсивной терапии, по данным исследований SENTRY и ICARE, составляет свыше 80%. Критериями отличия бактериемии коагулазонегативных стафилококков от контаминации являются:

• выделение однотипного микроорганизма в двух пробах крови;
• полирезистентность к антибиотикам (как минимум, к шести препаратам);
• выделение в качестве причинного возбудителя S. epidermidis.

Не менее актуален и Str. pneumoniae, который вызывает менингит, синуситы, отиты, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, внебольничную и раннюю внутрибольничную пневмонию. Механизм пенициллинрезистентности пневмококка связан с тем, что из шести пенициллинсвязывающих белков три подвергаются мутации, что приводит к уменьшению чувствительности микроорганизмов к β-лактамным антибиотикам и проявляется увеличением МИК пенициллинов, цефалоспоринов I и II поколения.

Факторы риска резистентности S. pneumoniae:

• возраст до 5 лет и старше 65 лет;
• предшествующая антибактериальная терапия;
• недавняя госпитализация;
• пребывание на дневном стационаре;
• инфекции среднего уха, синуситы;
• онкологические процессы;
• сопутствующие заболевания, вызывающие иммуносупрессию;
• ВИЧ-инфицирование;
• степень тяжести заболевания;
• высокая распространенность в регионе.

Сегодня выделены штаммы полирезистентного пневмококка, в том числе к цефалоспоринам III поколения и частично к цефалоспоринам IV поколения. По данным исследования SENTRY (1997-2001), полная резистентность пневмококка составляет всего 5%, промежуточная — 10-14%, но учитывая то, что зона локализации возбудителя является труднодоступной для антибиотиков, следует очень тщательно подбирать препарат.

Для эрадикации пневмококка можно предложить следующую тактику: при наличии пенициллинчувствительного пневмококка назначают пенициллин, ампициллин, макролиды; при выявлении пенициллинрезистентного пневмококка применяют стартовую антибактериальную терапию — цефтриаксон или цефотаксим в сочетании с макролидами или фторхинолонами III-IV поколения (если они разрешены к использованию в данной возрастной группе); у пациентов с нейтропенией препараты выбора — цефепим и карбапенемы. При выделении пневмококка, резистентного к цефалоспоринам, можно назначать карбапенемы, или гликопептиды (тейкопланин, ванкомицин), или фторхинолоны III-IV поколения. При менингите, если выделен пенициллинчувствительный пневмококк, назначают пенициллины, для пневмококка с промежуточной чувствительностью к пенициллину эффективны цефтриаксон или цефотаксим, если заболевание вызвано пневмококком с промежуточной чувствительностью к цефалоспоринам, то рекомендуется комбинация ванкомицина с цефтриаксоном и меропенем. Тейкопланин рекомендуется при санационном ведении менингита, т.е. дренировании желудочков головного мозга.

Говоря о проблеме энтерококковой инфекции, необходимо отметить, что спектр возбудителей этой группы довольно широк, но большинство заболеваний вызывают Enterococcus faecalis (80 – 90%) и Enterococcus faecium (5 – 10%). У микроорганизмов этой группы нет тропности к определенным органам и тканям, они не обладают выраженной вирулентностью. Гликопептидные антибиотики эффективны в отношении энтерококков, которые не чувствительны к цефалоспоринам, поскольку обладают природной резистентностью. Enterococcus spp. — типичный нозокомиальный патоген, с ним ассоциируются 10-20% нозокомиальных поражений мочевыводящих путей, мягких тканей, заболевания сердца (эндокардит), менингит новорожденных и другие патологические состояния. Что касается антибиотикорезистентности, то энтерококки сохраняют чувствительность к гликопептидам, а также к β-лактамам, аминогликозидам, в последние годы возрастает резистентность к двум последним группам. С клинической точки зрения наиболее эффективными группами препаратов остаются ампициллин или амоксициллин, имипенем из группы карбопенемов, аминогликозиды, а также гликопептидные антибиотики (тейкопланин или ванкомицин).

Таким образом, определенные микроорганизмы обладают тропностью к определенным органам и тканям, зная которую можно эффективно реализовывать эмпирическую антибактериальную терапию.

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой реанимации и интенсивной терапии Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца Феликс Семенович Глумчер представил клинический случай тяжелой пневмонии, вызванный метициллинрезистентным стафилококком. В последние годы S. aureus является частым возбудителем госпитальной инфекции и основной причиной внутригоспитальной бактериемии. Большую проблему в клинической практике представляют бронхолегочные заболевания стафилококковой этиологии, несмотря на использование современных методов лечения, включая постоянные бронхоскопические санации и оптимальный двигательный режим, что обусловлено, прежде всего, быстрой деструкцией легочной ткани.

Повсеместное, часто необоснованное назначение антибиотиков приводит к росту бактериальной резистентных, в том числе S. aureus. Один из наиболее трудно поддающихся антибиотикотерапии микроорганизмов — метициллинрезистентный S. aureus. Однако, кроме того, что возникают трудности с антибиотикотерапией, появились данные, что MRSA более вирулентен, чем метициллинчувствительный S. аureus. В процентном отношении количество смертельных исходов, ассоциированных с MRSA, достоверно выше, чем MSSA (11,8 против 5,1%; р<0,001). Наблюдается отчетливая тенденция, указывающая на то, что нозокомиальная MRSA-инфекция и бактериемия чаще являются причиной летального исхода по сравнению с MSSA. Кроме того что MRSA труднее поддается антибактериальной терапии, он также является еще и более вирулентным и опасным для человека (М. Melzer et al., 2003).

В последние годы в литературе появились сообщения о возможности снижения резистентности MRSA к антибиотикам. Фенотиазины, например, тормозят деятельность некоторых выводящих антибиотики механизмов, тем самым изменяя чувствительность микроорганизмов. В исследовании М.М. Kristiansen et al. (2003) продемонстрировано уменьшение устойчивости MRSA при использовании хлорпромазина и тиоридазина (MИК оксациллина уменьшается от более чем 500 до 10 мг/л). Резерпин, ингибитор насосов, выводящих антибиотики, также уменьшал резистентность MRSA к оксациллину.

Клинический случай

Больной К., 17 лет, поступил в ОИТ клинической больницы №17 г. Киева с симптомами тяжелой дыхательной недостаточности. Переведен из ОИТ клинической больницы №12 14.01.04 г. с диагнозом двусторонней пневмонии. Состояние больного при поступлении крайне тяжелое, сознание ясное, но больной заторможен, жаловался на нехватку воздуха и боли в правом плече; температура тела 37,8 °С, кожные покровы бледные, цианотичные; в области правого плеча отмечались отечность, гиперемия, инфильтрат. При исследовании сердца обнаружено: тоны ясные, пульс 132 уд/мин, ритмичный, АД 130/90 мм рт. ст.; при оценке функции дыхательной системы установлено: дыхание поверхностное, одышка до 40 в минуту, в легких жесткое везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах, над всей поверхностью легких выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. В анализах обращали на себя внимание лейкоцитоз (14х109/л) со сдвигом формулы влево и признаки анемия (Hb=78 г/л).

При ФБС верифицирован только эндобронхит, мокроты в дыхательных путях нет. Диагноз: флегмона правого плеча, сепсис, септическая двусторонняя пневмония. Больному назначен меропенем по 3 г в сутки. При посеве мокроты выделен MRSA, чувствительный к цефтриаксону, ципрофлоксацину, меропемену и тиенаму. Больному назначен меропенем, но несмотря на это, состояние больного продолжало ухудшаться, усиливались явления недостаточности легких, выраженная тахикардия 132-140 уд/мин. Больной переведен на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ): Vt=6 мл/кг, ПДКВ=10 см вод. ст. Меропенем был отменен и назначен Таргоцид (тейкопланин) в дозе 800 мг/сут.

Постепенно состояние больного улучшалось, однако оставались значительные изменения на рентгенограмме. По данным Украинского центра интенсивной терапии сепсиса, куда был направлен материал (мокрота) для микробиологического исследования, у больного обнаружен ванкомицинрезистентный S. aureus. Через 11 дней больного стали постепенно переводить на высокочастотную ИВЛ, еще через 4 дня больной дышал самостоятельно. 8.02 переведен в отделение пульмонологии, 27.02 выписан в удовлетворительном состоянии. Этот клинический случай еще раз подтверждает важность и необходимость проведения микробиологического исследования и правильность трактовки полученных результатов. Это хорошо продемонстрировано в данном примере: несмотря на то, что высеянный стафилококк оказался чувствительным к меропенему, эффекта при назначении этого препарата не получено.

Как известно, при лечении ванкомицином к нему быстро развивается устойчивость S. aureus, чего нельзя сказать о тейкопланине.

В литературе появляется все больше сообщений о ванкомицинрезистентных или ванкомицинмалочувствительных штаммах MRSA, в частности гетерогенно малочувствительные к ванкомицину изоляты Staphylococcus aureus (hVISA) были идентифицированы в Польше. Они были высеяны в двух больницах Варшавы и, хотя в одном из случаев идентификация совпала с неудачной терапией гликопептидом, условия селекции и клиническое значение появления этих микроорганизмов остаются неясными. Молекулярное типирование показало, что изоляты были близкими и принадлежали к одному международному штамму MRSA, аналог которого известен под именем «Иберийский». При эпидемиологическом анализе изолятов MRSA и некоторых архивных польских данных по изолятам MRSA того же самого клона, обнаружено существование в некоторых больницах Польши, по крайней мере с 1998 г., в совокупностях MRSA фенотипа, идентифицированного как hVISA (J. Krzyszton-Russjan et al.). Takayma et al. (2003) сообщают, что изоляты MRSA наиболее чувствительны к ванкомицину лишь до и на ранних этапах лечения, во время терапии наблюдается снижение ингибирующей активности ванкомицина. По данным имитационного анализа, титры жизнеспособных микроорганизмов через 72 часа инкубации снижались только до 103-104 клеток (Y. Takayama et al. 2003). В целом, какую опасность представляют ванкомицинрезистентные штаммы S. aureus и с какими трудностями придется столкнуться в клинической практике, можно будет сказать лишь через несколько лет, когда будет накоплен достаточный для анализа материал.

Одна из альтернатив ванкомицину и тейкопланину — линезолид, однако в экспериментальных работах обнаружена большая эффективность тейкопланина по сравнению с линезолидом. Наиболее эффективным при лечении тяжелых грамположительных инфекций, вызванных MRSA, было сочетание этих двух препаратов (F.Y. Chiang, M. Climo, 2003).

В заключение докладчик еще раз подчеркнул важность проблемы MRSA и необдуманного назначения антибиотиков при этой инфекции. Если для лечения заболеваний, вызванных кокковой флорой, назначать цефалоспорины III поколения, то это приведет лишь к усилению роста MRSA. Поэтому очень важно проводить микробиологическое исследование, прежде всего, с целью идентификации возбудителя и определения предварительной чувствительности микроорганизма к антибиотикам, это значительно повысит шансы больного на выздоровление.

Тему клинического применения гликопептидов продолжил директор Украинского центра интенсивной терапии сепсиса, кандидат медицинских наук Леонид Аполлонович Харченко. Свой доклад он начал с постулирования важности микробиологического исследования, несмотря на существенные, с клинической точки зрения, недостатки этого метода. Докладчик остановился на основополагающих принципах оптимизации антибактериальной терапии тяжелых инфекций у реанимационных больных. Известно, что исход заболевания зависит, прежде всего, от подбора оптимального антибиотика для каждого пациента с обязательным учетом его факторов риска, а также области инфекции и резистентности микрофлоры. Выбор антибиотика подразумевает следующие моменты: начинать эмпирическое лечение нозокомиальных инфекций необходимо адекватным антибиотиком, выбрать оптимальную дозу (при лечении сепсиса на начальных этапах назначают максимальные дозы препаратов) и продолжительность лечения и, если лечение неэффективно, изменить дозу или препарат в соответствии с микробиологическими данными. Необходимо помнить о том, что фактором риска возникновения резистентности микрофлоры может быть предшествующая антибактериальная терапия, а при проведении антибиотикотерапии необходимо использовать данные мониторинга антибиотикорезистентности микрофлоры в отделении интенсивной терапии. Большой проблемой является предотвращение инфекций в стационаре, которое предполагает правильное мытье рук медицинским персоналом, использование перчаток во время манипуляций, а также раннее удаление инвазивных устройств для снижения частоты катетерного сепсиса.

Исход заболевания зависит от адекватности антимикробной терапии. По данным зарубежных авторов, общая летальность при неадекватной антибактериальной терапии достигает 55%, а показатели летальности, связанной с инфекцией — 40-45%, в то время как при проведении адекватной терапии эти показатели значительно ниже — 25% и 20% соответственно (Kollef et al.,1999). Кроме того, показано, что при адекватной стартовой антибактериальной терапии почти в 2 раза снижается летальность у пациентов с ангиогенными инфекциями по сравнению с неадекватной стартовой антибиотикотерапией (Ibrahim et al., 2000). В последние годы наблюдается отчетливая тенденция роста ангиогенных инфекций. Так, по данным Украинского центра интенсивной терапии сепсиса, в 2002 году количество леченных больных с инфекционным эндокардитом, большинство из которых инъекционные наркоманы, составило 29,8%, в 2003 году их число возросло до 55% (увеличилось в 2 раза).

Сегодня антибиотикотерапию в ОИТ проводят по двум схемам: деэскалационной и ротационной. Суть первой заключается в изначальном назначении антибиотика с наиболее широким спектром действия, через 48 часов проводится модификация схемы лечения согласно полученным микробиологическим данным. Ротационная химиотерапии в ОИТ предполагает (по данным V Европейского конгресса по химиотерапии, октябрь 2003 г., Греция) назначение антибиотика в соответствии с определенной нозологией, например, при инфекционном эндокардите показаны цефалоспорины III поколения (цефтриаксон), аминогликозиды (гентамицин), фторхинолоны (ципрофлоксацин). Выбор антибиотика проводится с учетом микробиологического контроля чувствительности изолятов в каждом отделении.

Таким образом, успех антибиотикотерапии во многом зависит от правильного назначения препаратов с учетом наличия и локализации инфекции, характера этиологически значимой микрофлоры, состояния пациента. Почему важно знать этиологическую структуру и антибиотикорезистентность локальной микрофлоры? Потому что спектр высеваемых микроорганизмов при сепсисе самый разнообразный, причем частота их выделения при легком сепсисе составляет 17%, при среднетяжелом — 25%, а при тяжелом — 70%. Среди наиболее часто выделяемых на первом месте стоят Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, 50% всех гемокультур больных сепсисом приходится на грамположительные бактерии (Sands et al.,1997; Kieft et al., 1993; Opal et al., 1999; R. Bone, 1994). Во всем мире их удельный вес в этиологии инфекций в ОРИТ достиг 55% (D. Pittet, R. P. Wenzel). Высеваемость MRSA (оксациллин RSA, поскольку в бывшем Союзе метициллин был заменен на оксациллин) в Центре лечения сепсиса в 2002году была такова: частота выделения S. aureus, не чувствительного к оксациллину, составила 8,7%, S. epidermidis, не чувствительного к оксациллину — 39,3%.

Таким образом, основанием для назначения гликопептидов является, прежде всего, эффективность лечения тяжелых заболеваний, обусловленных грамположительной микрофлорой. Сегодня во всем мире широко применяют два гликопептидных антибиотика — ванкомицин и тейкопланин. Ванкомицин получен из Streptomyces orientalis и используется с 1958 года, тейкопланин изолирован из Actinoplanus teichomyceticus, описан в 1978 году, в клинической практике используется с 1988 года. Эти препараты представляют макромолекулярные трициклические пептиды с узким антибактериальным диапазоном, то есть они активны лишь в отношении грамположительных микроорганизмов. Что касается сравнительной активности гликопептидов, то тейкопланин, по сравнению с ванкомицином, в 2-4 раза активнее в отношении S. aureus (MSSA, MRSA), в 4-8 раз — в отношении Streptococcus spp. (включая Str. pneumoniae), Enterococcus faecalis, E. faecium и в 2-8 раз — в отношении Peptostreptococcus spp., Clostridium difficile, C. perfringens, Propionibacterium spp. Ванкомицин, по сравнению с тейкопланином, активнее в отношении Staphylococcus haemolyticus — в 2-4 раза (F. Parenti et al., 2000). Согласно Консенсусу по стратегии оптимизации результатов лечения и снижению резистентности к антибиотикам, антибиотики следует назначать только для лечения бактериальных инфекций, выбор их нужно проводить на основании данных локальной чувствительности.

Далее докладчик рассмотрел несколько клинических примеров, в которых показал сложность диагностики и лечения больных с тяжелым инфекционным эндокардитом, инъекционных наркоманов. Он подчеркнул, что при проведении микробиологического исследования необходимо определять чувствительность микрофлоры к оксациллину и при ее отсутствии сразу же назначать больному гликопептиды (ванкомицин или тейкопланин), а от назначения β-лактамных антибиотиков, карбопенемов и цефалоспоринов следует воздержаться, поскольку их использование лишь ускоряет рост MRSA-штаммов.