Геморрой

Геморрой (nodi, noduli, varices haemorrhoidales) представляет собой узловатые расширения в геморроидальных сплетениях под кожей области заднего прохода и под слизистой шейки ампулы прямой кишки. Это патологический процесс, в который вовлечены внутренний и наружный геморроидальные сосудистые комплексы (по отдельности или одновременно). Геморрой является следствием хронического застоя крови в кавернозных телах дистального отдела прямой кишки и ануса, вследствие чего они расширяются, вытесняются в анальный канал и дистальную часть прямой кишки. В свою очередь вытеснение сосудистых образований в просвет кишки способствует дальнейшему застою крови и прогрессированию болезни.

МКБ-10: I84

Общая информация

Геморрой все еще остается наиболее частым заболеванием человека. Его распространенность достаточно высока и составляет 118-120 человек на 1000 взрослого населения, а удельный вес в структуре колопроктологических заболеваний колеблется от 34 до 41%. Заболевание одинаково часто встречается у мужчин и женщин. У женщин обострение геморроя, как правило, возникает в последнем триместре беременности. В тех случаях, когда умеренное увеличение геморроидальных узлов определяется только при осмотре и отсутствии жалоб – такое состояние считают бессимптомным геморроем, не требующим терапии.
Этиология
Этиология не известна. В основе геморроя лежит патология кавернозных образований подслизистого слоя дистальной части прямой кишки, заложенных в процессе нормального эмбриогенеза. Способствуют возникновению и усугубляют течение геморроя: недостаточное количество пищевых волокон в диете, сидячий, малоподвижный образ жизни, горячие ванны, ожирение, курение, запоры, диарея, длительный кашель, натуживание при дефекации, подъем тяжестей, беременность (особенно последний триместр), роды, опухоли прямой кишки.
Патогенез
Ведущими в патогенезе геморроя являются гемодинамический и мышечно-дистрофический факторы. В основе первого лежит дисфункция сосудов, приводящая к усиленному притоку артериальной крови и уменьшению оттока по кавернозным венам, что способствует увеличению размеров кавернозных телец и развитию геморроидальных узлов. Вторым ведущим фактором является развитие дистрофических процессов в продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, расположенной в межсфинктерном пространстве анального канала. В основном, эти нарушения происходят в группах высокого риска, к которым относятся люди сидячих профессий, занимающиеся тяжелым физическим трудом, страдающие запорами.

Клиническая картина

Выраженность и спектр симптоматических проявлений могут варьировать в зависимости от типа и стадии геморроя, состояния здоровья (например, беременность), типа диеты, условий работы пациента, длительности и частоты натуживания во время дефекации и др.
Основные симптомы:
1. Перианальный зуд.
2. Кровотечения из прямой кишки (особенно в малых количествах – на туалетной бумаге или несколькими каплями в унитазе).
3. Боль и наличие пальпируемого образования в области ануса.

Диагностика

Физикальные методы обследования
• опрос – боль в области прямой кишки, увеличение, болезненность геморроидальных узлов, выделение крови из прямой кишки.
• осмотр – наружный осмотр анального сфинктера; пальцевое исследование прямой кишки.
• осмотр в зеркалах (аноскопия) – выявление четкой локализации геморроидальных узлов.
Лабораторные исследования
Обязательные:
• общий анализ крови – снижение уровня эритроцитов, гемоглобина, снижение уровня тромбоцитов;
• анализ кала на скрытую кровь.
При наличии показаний:
• коагулограмма – снижение факторов свертывающей системы крови;
• группа крови, резус-фактор.
Инструментальные и другие методы диагностики
Обязательные:
Ректороманоскопия, сигмоскопия для исключения сопутствующих заболеваний, в том числе, проявляющихся кровотечениями.
Консультации специалистов:
Обязательные:
• не показаны.
При наличии показаний:
• проктолог, хирург.
Дифференциальная диагностика
Прежде всего необходимо исключить опухоли толстой кишки, а также воспалительные заболевания или дивертикулез толстой кишки. При этом следует обратить особое внимание на наличие у пациента «симптомов тревоги»: снижения массы тела, лихорадки, выраженной анемии. Диагноз геморроя подтверждается путем проведения пальцевого исследования и ректороманоскопии.
Ректальное кровотечение может быть вызвано колоректальными новообразованиями, воспалительными заболеваниями кишечника, дивертикулезом, аденоматозными полипами, язвами, трещинами заднего прохода. Портальная гипертензия может быть причиной варикозного расширения вен прямой кишки и не служит причиной возникновения геморроя. Зуду в области заднего прохода способствуют гельминтоз, контактный дерматит, недостаточная гигиена аноректальной области. Боль при дефекации или при пальпации геморроидальных узлов может быть признаком тромбоза наружных геморроидальных узлов, трещин заднего прохода (сопутствующее заболевание у 20% лиц, страдающих геморроем) или перианального (интерсфинктерного) абсцесса. Дифференциальный диагноз должен также проводиться для исключения обструктивных заболеваний кишечника, проляпса прямой кишки, остроконечных кондилом.
Лечение
Решение о начале и типе лечения зависит от выраженности симптомов геморроя (стадии заболевания) и влиянии заболевания на качество жизни пациента.

Лечение

Фармакотерапия: схема 1, 2.
При наличии показаний – запор.
Физиотерапевтические методы лечения
В период обострения не рекомендуются
Хирургическое лечение
• инфракрасная фотокоагуляция;
• склеротерапия;
• лигирование латексными кольцами;
• геморроидэктомия.
Диета
Полноценная по белковому составу, механически, химически щадящая, с ограничением блюд, усиливающих брожение, гниение в кишечнике, увеличение в рационе растительной клетчатки (овощи, фрукты) и жидкости. Дополнительно включаются пшеничные отруби, микрокристаллическая целлюлоза или другие гидрофильные коллоиды – морская капуста, льняное семя.
Калорийность – 2100 ккал, белки – 120г, жиры – 100г, углеводы – 250г, жидкость – 1,5-2 литра.
Профилактика
Увеличение количества принимаемой клетчатки и жидкости – эффективный путь размягчения каловых масс, профилактики запоров и уменьшения продолжительности и интенсивности натуживания во время дефекации, что снижает частоту выпадения геморроидальных узлов. Оптимальная доза нерастворимой клетчатки – 25-30 г в сутки. Высокое количество клетчатки содержится во фруктах, овощах, отрубях, зернах, непросеянной муке. Рекомендуется также выпивать 8 и более стаканов жидкости (без кофеина) в сутки. Показано, что добавление к рациону клетчатки уменьшает количество эпизодов кровотечений и чувство дискомфорта, но не влияет на степень выраженности геморроя. Назначение данного вида терапии на срок до 6 недель приводит к облегчению симптомов геморроя, не сопровождающегося выпадением узлов.
Необходимо исключить: сидячий, малоподвижный образ жизни; запоры; подъем тяжестей; слишком горячие ванны, курение.
Следить за соблюдением диеты (потребление пищевых волокон в достаточном объеме).