Аутоиммунный гепатит

Аутоиммунный гепатит (АИГ) – хроническое некротически-воспалительное заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалительным процессом в печени, наличием гипергаммаглобулинемии и появлением широкого спектра аутоантител.

МКБ-10: K73.2

Общая информация

АИГ – аутоиммунное заболевание печени, при котором главной мишенью иммунного ответа является гепатоцит.
АИГ относится к редким заболеваниям: в Европе и Северной Америке заболеваемость составляет от 50 до 200 на 1 млн населения. В европейских и североамериканских странах пациенты с АИГ составляют почти 20% всех больных хроническими гепатитами, в азиатских и африканских странах заболеваемость АИГ ниже, что обусловлено как широкой распространенностью вирусных гепатитов, так и отсутствием данных крупных статистических исследований. Чаще заболевание наблюдается у лиц женского пола (85-90%). Выделяют два пика подъема заболеваемости АИГ – период полового созревания и период менопаузы.

Этиология
АИГ развивается у носителей антигенов главного комплекса гистосовместимости, в частности, HLA-A1, -B8, DR3, DR4, C4AQ0 и других, участвующих в иммунорегуляторных процессах. Существенную роль в развитии АИГ играет транскрипционный фактор – «аутоиммунный регулятор 1-го типа». В развитии заболевания важным является сочетание нескольких факторов, которые в той или иной комбинации встречаются у больных: генетическая предрасположенность; влияние вирусов гепатита А, В, С, D, G, вируса Эпштейна-Барра, вируса простого герпеса; влияние ЛС, факторов окружающей среды.
Вирусы гепатита в зависимости от генетически обусловленного ответа хозяина, могут вызывать развитие разных форм хронического гепатита: вирусной этиологии (В, С, D, G) – при персистенции вируса и незначительной роли аутоиммунных нарушений; с выраженными аутоиммунными реакциями в отсутствие персистенции вируса (не определяются маркеры активной инфекции НВV, HAV, HCV, HDV); с выраженными аутоиммунными реакциями в сочетании с репликацией вируса с наличием аутоиммунного и вирусного поражений печени.
АИГ является тяжелым хроническим заболеванием печени, приводящим к развитию цирротических изменений и инвалидизации больных.
Патогенез
Ключевая роль в патогенезе АИГ принадлежит дефекту иммунорегуляции, проявляющемуся в потере толерантности к собственным антигенам. Под воздействием разрешающих факторов это ведет к появлению «запрещенных» клонов лимфоцитов, сенсибилизированных к аутоантигенам печени и осуществляющих повреждение гепатоцитов. Среди последствий нарушения иммунорегуляции, непосредственно осуществляющих деструкцию ткани печени, наиболее вероятным представляется доминирующее значение Т-клеточной цитотоксичности.

Клиническая картина

Клиническая картина может варьировать от бессимптомного до тяжелого и даже фульминантного течения. Заболевание может начаться как острый гепатит и только длительно сохраняющаяся желтуха заставляет заподозрить хроническое заболевание печени. Чаще АИГ начинается со скудной клинической картины и развивается постепенно. Большинство больных жалуется на слабость, утомляемость, носовые кровотечения, легкость образования кровоподтеков, периодическую лихорадку, боли в суставах, появление изменений кожи (акне), желтушность склер, кожных покровов, которая появляется, как правило, эпизодически.
АИГ может длительное время (несколько лет) оставаться бессимптомным и случайно быть выявлен в результате обнаружения изменений функций печени или же появления желтухи.
Для тяжелого течения с выраженной клинической картиной характерны повышение температуры, желтушность кожных покровов (вплоть до выраженной холестатической желтухи), появление «сосудистых звездочек» на лице, в области декольте, на коже бедер, плеч, появление стрий, кровоподтеков.
Внепеченочные проявления могут касаться почти всех органов и систем: кожные васкулиты, полиартриты без деформации суставов, артралгии, миалгии, лимфаденопатия, альвеолит, плеврит, миокардит, латентный гломерулонефрит, сахарный диабет, легочные инфильтраты, тромбоцитопения, язвенный колит и др.

Диагностика

Физикальные методы обследования
• Опрос – отсутствие переливания крови в анамнезе, употребления алкоголя в гепатотоксических дозах, употребления гепатотоксичных препаратов.
• Осмотр – иктеричность склер и слизистых, склонность к образованию синяков, телеангиоэктазии, геморрагические и угревые высыпания на коже, кровоточивость десен. Последние признаки характерны для АИГ с выраженной активностью.
Лабораторные исследования
Обязательные:
• общий анализ крови – ускорение СОЭ;
• общий белок крови – гипопротеинемия;
• белковые фракции крови – гипергаммаглобулинемия выше нормы более чем в 2 раза;
• билирубин и его фракции в сыворотке крови – гипербилирубинемия;
• активность АсАТ в сыворотке крови – выше нормы;
• активность АлАТ в сыворотке крови – выше нормы в 2 и более раз;
• активность ЩФ в сыворотке крови – повышение уровня;
• протромбиновый индекс – ниже нормы;
• сывороточные маркеры вирусных гепатитов (серологические маркеры, выявление фрагментов вирусного генома) – для диагностики ХВГ В – HBs Ag, HBe Ag, анти HBe, антиHB cor, IgM и IgG, ПЦР-ДНК; для диагностики ХВГС – анти HСV, IgM и IgG, NS3, NS4, ПЦР-РНК – отсутствие маркеров вирусных гепатитов;
• антитела против антигенов ВИЧ – отсутствие маркеров ВИЧ;
• α₁-антитрипсин сыворотки крови – в пределах нормальных значений;
• α-фетопротеин – в пределах нормальных значений;
• антинуклеарные, антигладкомышечные антитела – повышение титра антител свыше 1:40, антимитохондриальные антитела – в нормальном диагностическом титре, в случае повышения титра следует думать о наличии синдрома перекреста с ПБЦ;
• уровень железа и трансферрин сыворотки крови – в пределах нормальных значений;
• Сu в сыворотке крови и моче – в пределах нормальных значений;
• церулоплазмин в сыворотке крови – в пределах нормальных значений;
• LЕ-клетки – могут быть обнаружены;
• креатинин, мочевина крови – в пределах нормальных значений;
• обследование на вирус дельта – проводится у всех больных, инфицированных вирусом гепатита В (анти HDV, ПЦР-ДНК);
• СРБ – повышение уровня.
Инструментальные методы диагностики
Обязательные:
• УЗИ органов брюшной полости – увеличение размеров печени и селезенки, повышение их акустической плотности, усиление сосудистого рисунка;
• биопсия печени с последующим гистологическим исследованием биоптата – выраженная инфильтрация в портальной и перипортальной зоне и вовлечение в процесс паренхиматозных клеток в перипортальной зоне; расширение портальных полей с накоплением в них обширных инфильтратов, имеющих пестрый клеточный состав: лимфомакрофагальные элементы, плазматические клетки, сегментоядерные лейкоциты; наличие мостовидных или ступенчатых некрозов гепатоцитов.
При наличии показаний:
• сцинтиграфия печени (по показаниям);
• ФГДС – для выявления признаков портальной гипертензии;
• КТ, МРТ – для исключения злокачественных новообразований печени.
Консультации специалистов
Обязательные:
• гематолог – для исключения системного заболевания крови.
При наличии показаний:
• пульмонолог – при наличии системных проявлений АИГ со стороны бронхо-легочной системы;
• эндокринолог – при наличии системных проявлений АИГ со стороны эндокринной системы (аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет, дисменорея);
• окулист – для уточнения характера поражения органов зрения (иридоциклит, и т.д.);
• нефролог – при наличии системных проявлений АИГ со стороны почек (гломерулонефрит, интерстициальный нефрит);
• гинеколог – при нарушении репродуктивной функции у женщин, нарушениях менструального цикла.

Лечение

Фармакотерапия
Обязательная (рекомендуемая).
В случаях угрозы развития остеопороза (пожилой возраст, длительный прием глюкокортикоидов) возможно применение препаратов кальция по 1 г ежедневно, витамина Д (1000 ЕД) в день (месяц).
Хирургическое лечение
Больные АИГ – кандидаты для трансплантации печени, особенно в случаях, когда консервативная терапия не дает результата или же развиваются цирроз и его осложнения.
Критерии эффективности лечения
Уменьшение или исчезновение жалоб, нормализация температуры, уменьшение болей в суставах и других, характерных для течения заболевания. Улучшение лабораторных показателей: уменьшение СОЭ, аутоиммунного воспалительного процесса, нормализация показателей функционального состояния печени, почек.
При тяжелом течении десятилетняя выживаемость составляет 55-65%. При стертом клиническом течении прогноз более благоприятный.
Продолжительность лечения
Зависит от тяжести течения и составляет от полугода до пожизненного применения поддерживающих доз глюкокортикоидов и/или иммунодепрессантов.