Гастроэзофагельная рефлюксная болезнь

ГЭРБ – хроническое рецидивирующее заболевание, проявляющееся характерными симптомами и/или воспалением дистальных отделов пищевода вследствие рефлюкса – регулярно повторяющегося заброса в пищевод желудочного или дуоденального содержимого.

МКБ-10: К21

Общая информация

Встречается у 20-40% населения (клинически), у 2-10% (по данным эндоскопии). Характерно хроническое рецидивирующее течение, при отсутствии лечения – склонность к прогрессированию. Возможные осложнения: язва пищевода, стриктура пищевода, кровотечение, пищевод Барретта (цилиндрическая метаплазия пищеводного эпителия, резко увеличивающая риск опухоли пищевода). Выявление пищевода Барретта – значимое и достаточное основание для проведения эндоскопического исследования верхних отделов ЖКТ всем больным с хронической изжогой.
Этиология
По сути, рефлюкс является полиэтиологическим синдромом и может присоединяться к ЯБ, сахарному диабету, хроническим запорам, возникать на фоне асцита и ожирения, осложнять течение беременности и т. д. К факторам, предрасполагающим к ГЭРБ, относятся грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, курение, повышение внутрибрюшного давления вследствие избыточного веса, беременности, прием ЛС, снижающих давление нижнего пищеводного сфинктера (нитраты, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы, антихолинергические препараты).
Патогенез
ГЭРБ развивается вследствие снижения функции антирефлюксного барьера, которое может происходить тремя путями: а) первичное снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере (тонические давление в норме составляет 10-30 мм рт. ст.); увеличение числа эпизодов его преходящего расслабления (около 20-30 раз в сутки происходит транзиторная спонтанная релаксация пищевода, которая не всегда сопровождается рефлюксом, в то время как у пациентов с ГЭРБ при каждом расслаблении возникает заброс рефлюксата в просвет пищевода); полная или частичная его деструктуризация, например, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. При снижении давления покоя в нижнем пищеводном сфинктере до уровня давления в желудке происходит рефлюкс, в результате чего развиваются характерные симптомы и/или повреждение пищевода.
Важным моментом является соотношение защитных и агрессивных факторов, определяющих возникновение ГЭРБ. К защитным относятся антирефлюксная функция нижнего пищеводного сфинктера, эзофагеальное очищение (клиренс), резистентность слизистой оболочки пищевода и своевременное удаление желудочного содержимого. К факторам агрессии – гастроэзофагеальный рефлюкс с забросом в пищевод кислоты, пепсина, желчи, панкреатических ферментов; повышенное внутрижелудочное и интраабдоминальное давление; курение, алкоголь; препараты, содержащие кофеин, холинолитики, спазмолитики; мята; жирная, жареная, острая пища, переедание; ЯБ, диафрагмальная грыжа.
В последнее время в патогенезе ГЭРБ стали обсуждать значение полноценной функциональной активности ножек диафрагмы. Частота хиатальной грыжи нарастает с возрастом и после 50 лет встречается у каждого второго.

Клиническая картина

К типичным симптомам относятся изжога (особенно при физическом напряжении, наклонах, в положении лежа, после еды или после приема определенной пищи), регургитация, одинофагия (боль при глотании и прохождении пищи по пищеводу), дисфагия (ощущение затруднения или препятствия при прохождении пищи по пищеводу, которые возникают, как правило, при формировании пептической стриктуры пищевода).
Изжога может сочетаться с кислой отрыжкой, ощущением «кола» за грудиной, появлением солоноватой жидкости во рту, связанной с рефлекторной гиперсаливацией в ответ на рефлюкс. Содержимое желудка может затекать в гортань в ночное время, что сопровождается появлением грубого, лающего, непродуктивного кашля, чувством першения в глотке и охриплостью голоса. Дисфагия является относительно менее частым симптомом при ГЭРБ. Ее появление требует дифференциальной диагностики с другими заболеваниями пищевода.
Реже наблюдаются пищеводная рвота, икота. Встречаются внепищеводные маски, которые обусловлены вагальным рефлексом, возникающим вследствие раздражения слизистой оболочки пищевода кислотой, рефлекторным бронхоспазмом, связанным с желудочно-пищеводным рефлюксом, а также микроаспирацией желудочного сока. К внепищеводным проявлениям ГЭРБ относят боли в грудной клетке (по характеру могут напоминать коронарогенные), учащенное сердцебиение, аритмии, поражение органов дыхания – хронический бронхит, чаще обструктивный; рецидивирующие, трудно поддающиеся лечению пневмонии, обусловленные аспирацией желудочного содержимого (синдром Мендельсона); бронхиальная астма. Симптомы появляются или усиливаются после приема пищи, в горизонтальном положении, при физической нагрузке и наклонах; уменьшаются в вертикальном положении, после приема антацидов или щелочных минеральных вод. Возможно бессимптомное течение.
Осложнения: стриктуры пищевода, кровотечение из язв пищевода, пищевод Барретта.

Диагностика

Физикальные методы обследования
• опрос – изжога, отрыжка, боли в области нижней трети грудины, кашель, осиплость голоса;
• осмотр – следует обращать внимание на избыточную массу тела пациентов (у них, как правило, наблюдается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера). Снижение массы тела может свидетельствовать об осложненном течении ГЭРБ (аденокарцинома пищевода, пептическая стриктура пищевода).
Лабораторные исследования
При наличии показаний:
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• сахар крови и мочи;
• анализ кала на скрытую кровь;
• печеночный комплекс;
• почечный комплекс.
Инструментальные и другие методы диагностики
Обязательные:
• тест с ИПП (пробное лечение);
• ЭКГ, холтеровское мониторирование – для выявления эпизодов аритмии, исключения коронарогенных кардиалгий.
При наличии показаний:
• бронхоскопия – для исключения органической патологии органов дыхания и проведения дифференциальной диагностики;
• ЭГДС с биопсией – с целью выявления и классифицирования эзофагита, диагностирования пищевода Барретта;
• хромоэндоскопия пищевода – с целью выявления участков метаплазии слизистой оболочки пищевода;
• рентгеноскопия – с целью выявления органических изменений пищевода (стриктуры, язвы пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы);
• интраэзофагеальный рН-мониторинг – с целью определения общего времени, в течение которого уровень рН опускается ниже 4, числа рефлюксов в сутки, длительности наиболее продолжительного рефлюкса;
• морфологическое исследование биоптатов слизистой пищевода – для диагностики пищевода Барретта;
• тест Бернштейна (перфузия 0,1% р-ра соляной кислоты в пищевод) – с целью определения чувствительности слизистой оболочки пищевода к кислоте;
• УЗИ органов пищеварения и сердца – для исключения органической патологии и проведения дифференциальной диагностики;
• флюорография легких;
• пищеводная манометрия – позволяет определить давление нижнего пищеводного сфинктера, имеет решающее значение для решения вопроса об оперативном лечении ГЭРБ;
• индикация Helicobacter pylori – с целью назначения эрадикационной терапии.
Консультации специалистов
При наличии показаний:
• кардиолога;
• пульмонолога;
• оториноларинголога;
• стоматолога – для раннего выявления стигм гастроэзофагеального рефлюкса (эрозии эмали, гингивит);
• хирурга – для решения вопроса о хирургическом лечении ГЭРБ в случае доказанной неэффективности медикаментозной терапии.
Дифференциальная диагностика
Изжога (чувство жжения, возникающего за грудиной и обычно поднимающегося из подложечной области вверх) считается характерным признаком ГЭРБ. Даже при отсутствии эндоскопических признаков эзофагита наличие изжоги с высокой вероятностью позволяет предположить эндоскопически негативную рефлюксную болезнь. Патологические рефлюксы при этой форме ГЭРБ можно выявить с помощью рН-метрии. Дифференциальную диагностику ГЭРБ следует проводить при болевом синдроме в грудной клетке со стенокардией, при дисфагии – с доброкачественными и злокачественными опухолями пищевода, стриктурами пищевода, вызванными непепсическими факторами (химическими, лекарственными, при болезни Крона, некоторых инфекционных эзофагитах). При ЖКК – с синдромом Мэллори-Вейса, кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, кровотечениями, осложняющими течение ЯБ. При бронхообструктивном синдроме – с бронхиальной астмой, хроническим бронхитом.

Лечение

Общими принципами лечения ГЭРБ являются максимально быстрое облегчение симптомов, снятие воспалительных изменений слизистой пищевода, предотвращение рецидивов и осложнений ГЭРБ.
Фармакотерапия
Обязательная (рекомендуемая)
При наличии показаний:
• психоэмоциональные нарушения – бензамиды;
• комбинированный дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс – препараты желчных кислот.
Хирургическое лечение
• при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, доказанной неэффективности медикаментозной терапии, при развитии пищевода Баррета, рака пищевода.
Физиотерапевтические методы лечения
• при дисплазии пищеводного эпителия – фотодинамическая терапия, лазеротерапия.
Критерии эффективности лечения
Ликвидация клинических симптомов, достижение эндоскопической ремиссии (заживление дефектов, ликвидация воспаления), профилактика пищевода Баррета.
Продолжительность лечения
Стационарное лечение – 1-4 недели, в зависимости от степени градации эзофагита.
Диета
Нужно избегать употребления кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, а также ограничить прием жиров, шоколада, кофе, чеснока, лука, перца. Необходимо исключить употребление алкоголя, очень острой, горячей или холодной пищи и газированных напитков. Пациенты должны избегать переедания и не должны есть за несколько часов до сна.
Профилактика:
• ограничение подъема тяжестей более 8-10 кг;
• ограничение работы в наклоненном положении;
• отказ от курения и алкоголя;
• нормализация психоэмоционального состояния;
• ограничение ношения корсетов, бандажей, тугих поясов;
• активная борьба с кашлем;
• приподнимание головного конца кровати на 15-20 см;
• по возможности, ограничение ЛС, расслабляющих пищеводный сфинктер (спазмолитики, нитраты, антагонисты кальция, М-холиноблокаторы, бета-блокаторы и др.), препаратов, раздражающих слизистую оболочку (НПВС);
• не переедать;
• регулярный прием пищи;
• ограничение продуктов, расслабляющих нижний пищеводный сфинктер (томаты, кофе, крепкий чай, животные жиры, мята), оказывающих раздражающее действие (лук, чеснок, приправы), газообразующих (горох, фасоль, шампанское, пиво);
• исключение горизонтального положения тела после приема пищи (последний прием пищи не менее чем за 3 часа перед сном).
Санаторно-курортное лечение и реабилитация
• рекомендуется прием щелочных минеральных вод.