Воспалительные и дистрофические заболевания желудка: взгляд специалистов. По материалам IV Медико-фармацевтического конгресса «Ліки та життя»

В феврале состоялось крупнейшее мероприятие нынешнего года в сфере здравоохранения Украины – IV Медико-фармацевтический конгресс «Ліки та життя». В работе форума приняли участие более 70 фармацевтических компаний и более 6 тыс. врачей. Участники с огромным интересом слушали доклады известных зарубежных ученых и ведущих специалистов нашей страны. Практически все актуальные вопросы медицины были рассмотрены в рамках конгресса. В шести залах на пленарные заседания, круглые столы, сателлитные симпозиумы и мастер-классы ежедневно собирались десятки и сотни врачей.

Внимание не только гастроэнтерологов, но и терапевтов, врачей общей практики и других специалистов, привлекло заседание, посвященное актуальным вопросам гастроэнтерологии. Безусловно, большая часть докладов была посвящена наиболее распространенным болезням: воспалительным заболеваниям желудка и гепатобилиарной патологии. Но с большим вниманием врачи слушали и выступления, посвященные менее изученным заболеваниям, таким как атрофический гастрит и НПВП-зависимая гастропатия.

Доклад «Лечение атрофического гастрита как профилактика рака желудка» представила

кандидат медицинских наук, доцент кафедры гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика Е.В. Родонежская.

– Атрофический гастрит – понятие клинико-морфологическое. Согласно классификации хронического гастрита, разработанной на основании Сиднейской, выделяют неатрофический, атрофический гастрит и особые формы (химический, радиационный, лимфоцитарный и др.). Неатрофический гастрит чаще всего обусловлен наличием Helicobacter pylori. Причинами атрофического могут быть аутоиммунные процессы, особенности питания, факторы окружающей среды и также Helicobacter pylori.

В 1994 году Международное агентство по изучению рака признало Helicobacter pylori канцерогеном первого порядка. Доказано, что этот микроорганизм способствует развитию Helicobacter pylori-ассоциированного атрофического гастрита, который рассматривается как предраковое заболевание.

Для атрофического гастрита характерны дистрофические и дисрегенераторные изменения клеток поверхностного эпителия, воспалительная инфильтрация слизистой оболочки желудка, уменьшение количества (атрофия) нормальных желез (умеренное – менее 50% поля зрения, выраженное – более 50% поля зрения).

Прогрессирование H. pylori-ассоциированного гастрита может проходить двумя путями. В первом случае поражение антрального отдела желудка может распространяться на двенадцатиперстную кишку с развитием дуоденальной язвы. У таких пациентов риск развития рака желудка ниже, чем в общей популяции. Во втором случае воспалительный процесс с антрального отдела переходит на тело желудка и приводит к развитию атрофического пангастрита, метаплазии и дисплазии эпителия. У этих больных риск развития рака желудка чрезвычайно высок – достигает 20-70%.

Каким же образом происходит морфологическое прогрессирование атрофического гастрита? При персистенции H. pylori развивается хронический поверхностный гастрит. В случае присоединения других эндо- и экзогенных факторов, негативно влияющих на слизистую оболочку желудка, а также срыва адаптационных механизмов воспалительный процесс трансформируется в атрофический. В 50% случаев атрофический гастрит сочетается с кишечной, ворсинчатой, панкреатической метаплазией, пилорической метаплазией фундальных желез, дисплазией или неоплазией эпителия. В 50-96% случаев дисплазии эпителия желудка через 3-24 месяца обнаруживается карцинома.

По форме кишечную метаплазию разделяют на полную и неполную, по типу – на тонко- и толстокишечную. Наиболее часто карциноме желудка предшествует неполная толстокишечная метаплазия.

Что касается этиологических факторов развития аденокарциномы желудка, то в 80% случаев она развивается на фоне H. pylori-ассоциированного гастрита, в 10% – аутоиммунного атрофического гастрита, в 10% – наследственных аденоматозных полипов.

Рак желудка развивается в течение нескольких лет у 1-2% пациентов с H. pylori-ассоциированным атрофическим гастритом. На сегодня известны факторы, повышающие риск развития аденокарциномы. Во-первых, важную роль в возникновении злокачественного новообразования играют особенности самих микроорганизмов. Установлено, что определенные штаммы H. pylori способны вызывать более злокачественные формы заболевания. Немаловажное значение также имеют наследственная предрасположенность и коканцерогенное воздействие факторов окружающей среды (курение, злоупотребление алкоголем и др.).

Тактика ведения больных с дисплазией слизистой оболочки желудка зависит от степени ее выраженности. При легкой степени дисплазии пациенту один-два раза в год проводят эндоскопическое исследование с биопсией. При тяжелой степени показано проведение фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) с множественными биопсиями, затем через 10 дней повторно ФЭГДС также с множественными биопсиями. В дальнейшем после курса антихеликобактерной терапии, эндоскопическое исследование повторяют каждые 3 месяца.

О наличии минимальных изменений структуры и функциональной активности слизистой оболочки желудка можно судить по следующим показателям плазмы крови: снижению уровня пепсиногена-1 (если атрофия локализуется в теле желудка) и 2, гастрина-17 (атрофия в антральном отделе желудка).

Всем больным с атрофическим гастритом следует проводить тестирование на H. pylori. При положительном результате в обязательном порядке назначают антихеликобактерное лечение с применением схем, рекомендованных Маастрихтским консенсусом ІІІ (2005).

Атрофический гастрит сопровождается снижением желудочной секреции, нарушением процессов пищеварения, что в свою очередь приводит к снижению экзокринной функции поджелудочной железы. Поэтому в схему лечения при атрофическом гастрите, помимо средств, стимулирующих желудочную секрецию, должны быть включены препараты симптоматической терапии, в т. ч. и ферменты.

Заслуживает внимания препарат Фестал^®, свойства которого позволяют считать его препаратом выбора при проведении заместительной ферментной терапии. Драже Фестала^® содержит 1 часть липазы (6000 Ед), 0,75 части амилазы (4500 Ед) и 0,05 части протеаз (300 Ед), что максимально соответствует составу натурального панкреатического сока. Кроме того, в состав этого препарата входят гемицеллюлаза и экстракт желчи. Желчные кислоты в комплексе с липазой усиливают расщепление и всасывание липидов.

Ведущую роль в переваривании липидов играет панкреатическая и кишечная липаза. Они совершают гидролиз липидов в полости кишки, но для эффективного гидролиза поверхность жира должна быть максимальной. Это достигается путем эмульгирования жира с помощью желчных кислот и их солей. Активность липаз возрастает под влиянием так называемой колипазы – фактора, который связывается с липазой и повышает ее способность расщеплять жиры.

Желчные кислоты, попадающие в двенадцатиперстную кишку с желчью в виде натриевых солей, усиливают действие липаз в 1,5 раза. В результате образуется смесь жирных кислот, глицерина, 2-моноглицерида, ди- и триглицеридов (рис. 1). В дальнейшем из этой смеси с участием солей желчных кислот, фосфолипидов и холестерина образуются мельчайшие капельки, называемые мицеллами (диаметр их примерно 100 нм), которые продвигаются к апикальной мембране энтероцита и в силу своей жирорастворимости попадают в энтероцит путем пассивного транспорта, по градиенту концентрации (рис. 2).

Гемицеллюлаза способствует расщеплению клетчатки, в результате чего устраняются факторы, способствующие процессам гниения и брожения в кишечнике. Таким образом, можно заключить, что состав и соотношение компонентов (панкреатина, желчи, гемицеллюлазы) Фестала^® моделируют физиологический процесс расщепления и всасывания нутриентов.

О патогенезе, клинике и основных принципах лечения гастропатии, обусловленной приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), рассказала в своем докладе кандидат медицинских наук, доцент кафедры гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика В.В. Черненко.

– По данным ВОЗ, около 20% населения планеты регулярно принимают НПВП. Основными показаниями к их назначению являются воспалительные процессы различной природы и локализации, болевой синдром и лихорадка разной этиологии, их также применяют для профилактики артериальных тромбозов (аспирин).

Механизм действия НПВП заключается в ингибировании циклооксигеназы (ЦОГ-1 и 2). Противовоспалительный, анальгетический и жаропонижающий эффекты препаратов данной группы обусловлены, прежде всего, ингибированием ЦОГ-2. В то же время нарушение защитных механизмов слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и процессов агрегации тромбоцитов являются результатом угнетения ЦОГ-1, что приводит к подавлению синтеза простагландинов и развитию целого ряда побочных эффектов.

В зависимости от селективности воздействия на ЦОГ все НПВП разделяют на три группы:

• неселективные (диклофенак, ибупрофен, индометацин, пироксикам);
• относительно селективные (мелоксикам, нимесулид);
• высокоселективные (целекоксиб, вальдекоксиб).

НПВП обусловливают целый ряд побочных эффектов со стороны ЖКТ: диспепсия (в 20-40% случаев), эрозивно-язвенные поражения (10-20%), желудочно-кишечные кровотечения (до 5%), энтеропатии, а также оказывают гепатотоксическое влияние.

Слизистая оболочка желудка в норме защищена от агрессивных агентов (соляная кислота, пепсин, H. pylori) целым рядом протективных факторов (слизистый слой, бикарбонаты и др.). НПВП угнетают синтез простагландинов, в результате чего снижается продукция слизи и бикарбонатов, ухудшается регенерация слизистой оболочки, и под действием агрессивных факторов она повреждается.

Первым шагом в лечении НПВП-зависимой гастропатии является определение факторов риска. К основным факторам риска развития НПВП-гастропатии следует отнести возраст старше 65 лет, наличие патологии ЖКТ в анамнезе, инфицирование H. pylori, сопутствующие заболевания, одновременный прием нескольких НПВП, глюкокортикоидов, антикоагулянтов. При наличии двух и более факторов риска следует использовать селективные НПВП, а с целью предупреждения поражения слизистой оболочки назначать антациды или, в случае необходимости, ингибиторы протонного насоса.

При выявлении НПВП-обусловленных гастродуоденальных язв следует отменить НПВП и назначить ингибитор протонного насоса. Применение препарата данной группы нередко позволяет продолжить противовоспалительную терапию. В Маастрихтском консенсусе ІІІ (2005) указывается, что риск развития эрозий и язв гастродуоденальной зоны при приеме НПВП значительно выше в случае наличия H. pylori. Перед началом применения НПВП необходимо исследование на H. pylori и проведение эрадикационной терапии в случае положительного результата.

При наиболее частом проявлении НПВП-зависимой гастропатии – диспепсии – препаратами выбора являются невсасывающиеся алюминиево-магниевые антациды. Антациды связывают соляную кислоту, адсорбируют пепсин и желчные кислоты. Важным преимуществом антацидных препаратов является их цитопротекторное действие, т. е. способность повышать резистентность слизистой оболочки желудка к действию повреждающих факторов. Одним из наиболее часто назначаемых антацидов является Маалокс^®. Он содержит сбалансированную комбинацию гидроксидов алюминия и магния, коэффициент соотношения которых равен 1, что обеспечивает отсутствие нежелательного влияния на моторику кишечника. Маалокс^® выпускается в форме таблеток и суспензии (флаконы, пакетики).

Цитопротекторный эффект Маалокса^® обусловлен целым рядом механизмов. Гидроксид алюминия активирует гены факторов роста, которые отвечают за регенерацию эпителиальных клеток. Маалокс^® повышает синтез простагландинов, обеспечивающих устойчивость к ульцерогенным факторам. Препарат увеличивает секрецию бикарбонатов, стимулирует слизеобразование, улучшает микроциркуляцию в слизистой оболочке желудка. Маалокс^® не вызывает серьезных побочных эффектов.

Таким образом, эффективность и безопасность – две стороны одной медали, определяющие преимущества и недостатки того или иного лекарственного средства. НПВП – эффективные и незаменимые препараты, которые, однако, обусловливают целый спектр побочных реакций. Знание факторов риска развития этих эффектов и способов их профилактики позволяет сделать терапию НПВП более безопасной.

Подготовила Наталья Мищенко