Ведение больных с диспепсией: какая стратегия предпочтительна для Украины?

Диспепсия – одно из наиболее частых патологических состояний, с которым на практике приходится сталкиваться врачу-терапевту. В развитых странах диспепсией страдают 12-54% взрослого населения, она является причиной 4-10% всех обращений за медицинской помощью. В США на диспепсические жалобы приходится около 10% всех консультаций врачей общей практики, а на лечение тратится не менее 1 млрд долларов в год.

С.М. Ткач, главный гастроэнтеролог МЗ Украины

Однако, несмотря на чрезвычайно широкую распространенность и кажущуюся безобидность диспепсических проявлений, они требуют от врача четкого соблюдения диагностических алгоритмов, поскольку в половине случаев удается обнаружить органические заболевания желудочно-кишечного тракта, включая онкологическую патологию. В развитых странах мира применяются определенные схемы диагностики и лечения диспепсии, но можно ли их полностью экстраполировать в отечественные рекомендации? Исчерпывающий ответ на этот вопрос дал главный гастроэнтеролог МЗ Украины доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии № 1 с курсом последипломной подготовки врачей по гастроэнтерологии и эндоскопии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца Сергей Михайлович Ткач, который представил свой доклад на IV Международном медико-фармацевтическом конгрессе «Ліки та життя», проходившем 6-9 февраля в Киеве.

– Диспепсия в нашей стране стала рассматриваться как отдельная нозологическая форма с 1997 г., когда в МКБ-10 под шифром К30 она появилась как самостоятельный диагноз. Под диспепсией следует понимать не только эпизодические или постоянные абдоминальные боли и дискомфорт в эпигастрии, но и чувство переполнения после еды, вздутие живота, отрыжку, раннее чувство насыщения, анорексию, тошноту/рвоту, изжогу, регургитацию, аэрофагию, которые наблюдаются не менее 4 недель и часто обусловлены режимом и характером питания без четкой связи с физической нагрузкой и определенными заболеваниями.

Врачей общей практики интересует вопрос: диспепсия – это диагноз или синдром? Согласно современным представлениям диспепсия рассматривается и как отдельная нозологическая форма, и как синдром. В случае если у человека диспепсические жалобы возникли впервые и он еще не был обследован, врач может диагностировать неисследованную диспепсию. Если в результате проведения верхней эндоскопии не выявлено каких-либо органических изменений, речь идет о самостоятельной нозологической форме – функциональной диспепсии.

Насколько же часто диспепсические симптомы спровоцированы органической патологией? В 2006 г. в Киевском гастроэнтерологическом центре было проведено более 3,5 тыс. эндоскопий у пациентов с диспепсическими жалобами. Нормальную эндоскопическую картину было выявлено у 7% больных, эритематозную гастропатию (что условно можно отнести к норме) – у 30% больных. Таким образом, у 37% больных с диспепсическими проявлениями не было обнаружено органической патологии (С.М. Ткач, Ю.Г. Кузенко, 2007). Этот показатель несколько ниже среднего мирового уровня, что, по-видимому, связано с более высокой распространенностью хеликобактерной инфекции в нашей стране. Так, при эрозивной гастропатии Нр-инфекция выявляется у 72,5% больных, атрофии слизистой оболочки желудка – у 80,9%, дуоденальной язве – у 97,3%, язве желудка – у 82,5, эндоскопической норме – 58,3% (С.М. Ткач, Ю.Г. Кузенко, 2007).

Возникает логичный вопрос: стоит ли всем пациентам с диспепсией проводить эндоскопическое исследование, если у половины из них органические изменения не будут обнаружены? В разных странах мира этот вопрос решается по-разному, в основном относительно следующих моментов:

в каком возрасте и при каких состояниях показано проведение верхней эндоскопии и дообследования?
какая неинвазивная стратегия более предпочтительна – тестирование на Нр-инфекцию или эмпирическое лечение?

Согласно большинству протоколов и рекомендаций ведение пациентов с диспепсией прежде всего зависит от возраста больного. Так, в протоколах США и Канады рекомендуется проводить обязательное эндоскопическое исследование пациентам с диспепсическими жалобами в возрасте более 55 лет.

Можно ли пользоваться данной рекомендацией в нашей стране? Основным моментом, определяющим возрастной критерий, является уровень заболеваемости раком желудка в той или иной стране и ее распределение по возрастным группам. В Украине заболеваемость раком желудка более чем в два раза превышает соответствующие показатели в США и странах Западной Европы. По распространенности рака желудка у мужчин – 30,2 на 100 тыс. населения – Украина занимает 4 место среди стран Восточной Европы (после Беларуси, России и Эстонии) (Globoscan, 2002).

По результатам наших эндоскопических исследований за 2006 г. частота выявления рака желудка у пациентов с неисследованной диспепсией составила 1,3% (С.М. Ткач, Ю.Г. Кузенко, 2007). Примерно 15% этих больных составили лица в возрасте до 40 лет и 42% – в возрасте до 50 лет. В связи с этим в Украине обязательное эндоскопическое исследование должны проходить все больные с диспепсическими симптомами в возрасте старше 40-45 лет.

Существуют и другие случаи, когда пациенту с первичными диспепсическими жалобами в обязательном порядке проводится эндоскопическое исследование. Обязательному эндоскопическому исследованию подлежат пациенты, принимающие нестероидные противовоспалительные препараты, с «тревожными признаками», или так называемыми «красными флагами» (дисфагия, длительная рвота, кровотечения, потеря массы тела, признаки анемии, отвращение к пище, снижение или отсутствие аппетита, стойкое повышение температуры тела), с отягощенным семейным анамнезом по раку желудка.

Таким образом, исключив критический возраст больного, прием нестероидных противовоспалительных средств, наличие «тревожных симптомов», отягощенную наследственность по раку желудка, мы имеем право поставить диагноз «неисследованная диспепсия». Если симптомы диспепсии возникли менее 1 месяца назад, врач может рекомендовать соблюдение диеты и режима питания, что оказывается эффективным примерно в 30% случаев без назначения медикаментозного лечения.

Тактика ведения больных

Если диспепсические проявления наблюдаются более месяца, рекомендуется предварительно поставить один из следующих диагнозов: синдром раздраженного кишечника (в клинике доминирует абдоминальная боль, уменьшающаяся после дефекации), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (при преобладании изжоги, возникающей более двух раз в неделю), неисследованная диспепсия (при исключении двух предыдущих диагнозов). В случае постановки диагноза «неисследованная диспепсия» предлагается одна из следующих тактик ведения больных:

проведения теста на хеликобактерную инфекцию с последующей эрадикацией Н. рylori у Нр-позитивных пациентов;
эмпирическое лечение без дообследования;
первичное проведение эндоскопии с дальнейшим дообследованием.

Первый вариант лечения, или стратегия test-and-treat, подразумевает проведение теста на Н. рylori (¹³С-мочевинный дыхательный тест, тест на фекальный антиген Н. рylori или серологические методы диагностики).

В случае если тест позитивный, рекомендуется проведение антихеликобактерной терапии с последующим наблюдением. У половины больных эрадикационная терапия позволяет полностью устранить диспепсические проявления. При отсутствии эффекта от проведенной антихеликобактерной терапии и персистенции симптомов необходимо провести эндоскопическое исследование для уточнения диагноза. Если тест на Н. рylori отрицательный, прибегают ко второй стратегии – применение ингибиторов протонной помпы. Данный алгоритм позволяет без ущерба для качества медицинской помощи снизить количество эндоскопических исследований на 30-70% (в разных странах).

При втором варианте ведения пациентов с неисследованной диспепсией первоначально назначается эмпирическая терапия, преимущественно антисекреторными препаратами, приоритет следует отдавать ингибиторам протонной помпы. Необходимо ограничить назначение прокинетиков, которые не позволяют достичь ожидаемого эффекта. Если пациент не отвечает на эмпирическую терапию или возникает рецидив (у необследованного пациента), проводится ЭГДС.

Третий вариант предполагает обязательное первичное проведение эндоскопии. Этот вариант получил широкое распространение в Украине и рекомендован для стран с высоким уровнем заболеваемости язвенной болезнью и раком желудка. При наличии органических изменений назначается соответствующее лечение.

После проведения указанных мероприятий диспепсия считается исследованной (органической или функциональной). В тех случаях, когда при ЭГДС органической патологии не обнаруживается, нет признаков гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или синдрома раздраженной кишки, системных или метаболических изменений, позволяющих объяснить диспепсические симптомы, ставится диагноз «функциональная диспепсия» с указанием одного из ее вариантов:

дисмоторный (постпрандиальный дистресс-синдром);
язвенноподобный (эпигастральный болевой синдром);
смешанный.

Направление диагностического поиска у больных с диспепсией

Эффективность препаратов различных групп

В последние годы в результате обобщения данных многочисленных контролируемых исследований схема лечения функциональной диспепсии несколько изменилась. В качестве препаратов первой линии лечения должны применяться антихеликобактерные препараты либо препараты, подавляющие кислотность. Значение прокинетиков, ранее назначавшихся в качестве первой линии лечения диспепсии, в настоящее время поставлено под вопрос (Talley et al., 1999).

Последние исследования четко показали, что эрадикация Н. рylori (рекомендована при лечении диспепсии Маастрихтскими консенсусами 2-2000 и 3-2005) позволяет достичь симптоматического улучшения у 36% больных (непосредственный эффект), резко снизить риск возникновения заболеваний гастродуоденальной зоны в последующем, в первую очередь пептических язв и рака желудка. К недостаткам эрадикации относится отсутствие у части больных отчетливого клинического эффекта и риск возникновения побочных эффектов.

Кислотоснижающая терапия часто применяется в качестве первой линии эмпирического лечения и наиболее эффективна при язвенноподобном варианте функциональной диспепсии. Эффективность применяемых препаратов возрастает в следующей последовательности: антациды, Н₂-гистаминоблокаторы, ингибиторы протонной помпы. В обзоре Cochrane-2005 г. четко указано, что эффективность ингибиторов протонной помпы достоверно выше, чем у других препаратов этой группы. Применение антацидов и Н₂-гистаминоблокаторов является более дешевым, но недостаточно эффективным методом лечения (P. Moayyedi et al., 2005).

Что касается эффективности прокинетиков при функциональной диспепсии, то последний систематический обзор 14 рандомизированных контролируемых исследований (1053 больных) был посвящен цизаприду. В настоящее время этот препарат отозван с фармацевтического рынка из-за кардиотоксического побочного действия. Каких-либо серьезных рандомизированных исследований эффективности применения домперидона до настоящего времени не проведено. По мнению известных гастроэнтерологов (P. Moayyedi, S. Soo, J. Deeks, D. Forman, A. Harris, M. Innes, B. Delaney), гетерогенность полученных результатов очень высока, и, скорее всего, данные об эффективности прокинетиков при функциональной диспепсии отражают устоявшееся и распространенное среди практических врачей и в литературе мнение. В связи с этим применять прокинетики в качестве препаратов первой линии лечения при функциональной диспепсии не рекомендуется.

Это мнение подтверждают и результаты нашего собственного исследования: 150 больных с неисследованной диспепсией в возрасте до 40 лет были разделены на четыре группы (получавшие прокинетик (домперидон), ингибитор протонной помпы, антихеликобактерную терапию, обычную диету без медикаментозного лечения). Было доказано, что через 2 и 4 недели эффективность применения прокинетика почти не отличалась от группы, которая соблюдала диету и не получала медикаментозного лечения. Применение антихеликобактерной терапии и ингибиторов протонной помпы оказалось эффективным у абсолютного большинства больных, почти в два раза превысив эффективность прокинетиков.

Важную роль в лечении функциональной диспепсии играют препараты второй линии – антифлатуленты и ферменты. Так, вздутие живота в эпигастрии – это один из характерных симптомов функциональной диспепсии (встречается у 9 из 10 больных) (N. Talley et al., 1999), обусловливающий необходимость симптоматического применения антифлатулентов. На украинском рынке одним из наиболее известных и безопасных антифлатулентов является Эспумизан.

Действующее вещество Эспумизана – симетикон – не всасывается, химически инертное, точкой приложения его действия является непосредственно пузырек газа. В эксперименте симетикон показал способность уменьшать степень выраженности раздражения слизистой оболочки желудка, вызванного ацетилсалициловой кислотой, и ингибировать рост H. pylori, что позволяет рассматривать его использование не только как симптоматическую, но и патогенетическую терапию диспепсии. По данным немецкого двойного слепого сравнительного контролируемого исследования (G. Holthman et al., 2002) эффективность двухнедельного приема симетикона была достоверно выше по сравнению с цизапридом.

Следующим целесообразным и необходимым компонентом лечения функциональной диспепсии является прием ферментных препаратов. Уже само название «диспепсия» (с греч. «dys» – нарушение, «peptein» – переваривать) свидетельствует в пользу применения при ее лечении ферментов.

Эффективность ферментных препаратов при функциональной диспепсии была показана еще в 1990 г. более чем на 1000 больных (A.C. Pincho et al.). Доказано, что ферментные препараты косвенно влияют на моторику гастродуоденальной зоны и антродуоденальную координацию, в регуляции которых участвуют продукты гидролиза жиров, обеспечивая оптимальные сроки эвакуации химуса из желудка.

Мы также исследовали эффективность в лечении функциональной диспепсии Эспумизана, Мезима форте 10 000 и домперидона. Эффективность терапии при назначении Эспумизана и Мезима форте 10000 через 2 и 4 недели оказалась достоверно выше по сравнению с домперидоном.

Таким образом, современная лечебная тактика при функциональной диспепсии предусматривает три этапа терапии:

антихеликобактерные схемы и ингибиторы протонной помпы;
антифлатуленты и ферменты;
антидепрессанты, прокинетики или другие альтернативные методы лечения (антисеротониновые средства, висцеральные анальгетики, фитопрепараты, гомеопатия и т. д.).

Клиническая эффективность второй линии лечения у больных ФД

Выводы

При курации необследованного больного с диспепсическими симптомами следует ставить первичный диагноз «неисследованная диспепсия».
Пациентам до 40-45 лет без «тревожных симптомов» и особенностей анамнеза в качестве первой линии лечения необходимо проводить тест на Нр-инфекцию и антихеликобактерное лечение либо эмпирическую терапию ингибиторами протонной помпы в течение 2-4 недель.
ЭГДС следует назначать при отсутствии эффекта от первоначального лечения, рецидиве заболевания, лицам в возрасте >40-45 лет или при наличии «тревожных симптомов».
При исключении органической патологии целесообразно использовать диагноз «функциональная диспепсия», проводить Нр-тестирование и эрадикацию Нр-инфекции либо эмпирическое лечение ингибиторами протонной помпы.
В качестве второй линии лечения следует более широко применять ферменты и антифлатуленты.

Подготовила Наталья Мищенко