Некоторые аспекты антисекреторной терапии

Синтез циметидина – первого представителя группы Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов – произвел революцию в гастроэнтерологии, что в 1988 г. было отмечено Нобелевской премией в области фармакологии. Механизм действия Н2-блокаторов основан на способности блокировать мембранную гистаминзависимую аденилатциклазу париетальных клеток желудка и панкреацитов, влиять на снижение образования цАМФ, который наряду с кальцием и белком кальмодулином представляет основной секреторный цикл, ответственный за синтез Н+, пепсиногена и панкреатических ферментов.

Н₂-блокаторы обладают способностью снижать кислотообразование в желудке за счет угнетения образования протонов в париетальных клетках и синтез пищеварительных панкреатических ферментов в ацинарных клетках поджелудочной железы, что позволяет использовать эти препараты для лечения так называемых кислотозависимых заболеваний, к которым относятся язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), хронические гастриты, дуодениты, симптоматические эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), острый и хронический панкреатиты. В настоящее время синтезировано пять поколений блокаторов Н₂-гистаминовых рецепторов, отличающихся друг от друга рядом фармакодинамических и клинических параметров вследствие различий в химической структуре молекулы.

Фамотидин (Квамател) относится к 3-му поколению блокаторов Н₂-рецепторов гистамина. Этот препарат может использоваться у больных с почечной недостаточностью (в более низких дозах – в соответствии со степенью снижения клиренса креатинина). Известно, что фамотидин превосходит по своей активности ранитидин, роксатидин и циметидин. Доза фамотидина, равная 5 мг, эквивалентна 300 мг циметидина. Эффект циметидина, ранитидина и фамотидина наступает примерно в одинаковые сроки после приема, однако продолжительность действия фамотидина в 2 раза больше по сравнению с циметидином. После внутривенного введения 20 мг фамотидина период полувыведения препарата составляет 3,8 ч.

Широкое применение, которое находит фамотидин в современной клинической практике, связано с тем, что этот препарат имеет очень небольшое количество побочных эффектов. Фамотидин не оказывает гепатотоксического действия, не блокирует систему цитохрома Р450, не повышает уровень креатинина в плазме, не проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает нервно-психических нарушений.

При ежедневном приеме 40 мг фамотидина в течение 4 недель не происходит изменения уровней пролактина, тестостерона, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. После перорального приема 40 мг фамотидина или внутривенного введения 20 мг препарата не происходит изменения уровня артериального давления, частоты сердечных сокращений и картины ЭКГ. Прием фамотидина в дозе 40 мг дважды в сутки не нарушает процесса эвакуации из желудка и не влияет на функцию поджелудочной железы.

Как свидетельствует H.-G. Dammann на основании данных о применении фамотидина в дозе 40 мг/сут у 10 814 больных в Германии, вздутие живота возникает лишь в 1,17% случаев, запоры – в 0,20%, поносы – в 0,31%, кожные реакции – в 1,12%.

У здоровых добровольцев однократный прием фамотидина в дозе от 5 до 20 мг вызывал снижение базального кислотообразования на 94 и 97% соответственно (J.L.Smith и соавт. и R.W. McCallum и соавт.). Продукция соляной кислоты после стимуляции пентагастрином снижалась на 41 и 90% соответственно. Фамотидин в разовой дозе 10 и 20 мг оказывал достоверно более выраженное ингибирующее действие на выработку соляной кислоты в желудке по сравнению с циметидином в дозе 300 мг (р<0,05). По свидетельству R. Ryan, пероральный прием 20 и 40 мг фамотидина обеспечивает эффективный контроль секреции соляной кислоты в течение 9,5 часов. Прием 20 мг фамотидина в 20.00 у 10 здоровых лиц вызвал снижение продукции соляной кислоты по сравнению с приемом плацебо на 93,8% (p<0,01), которое сохранялось в течение 12 часов (Y. Fukuda и соавт., 1987). После перорального приема 1 таблетки фамотидина (40 мг), покрытой оболочкой, повышение рН более 3,5 в теле желудка у здоровых добровольцев наступает через 56,5 минуты, после этого происходит стабилизация рН на протяжении 11 часов.

Исследования, которые выполнялись с использованием внутривенных инъекций фамотидина, также показали высокую эффективность этого препарата. В исследовании L.S. Welage (1988) наблюдалась достоверно более высокая эффективность фамотидина в дозе 20 мг дважды в день по сравнению с циметидином в дозе 300 мг 4 раза в день при внутривенном введении у 42 больных отделения интенсивной терапии (p<0,001). В работе A. Al-Quorain и соавт. (1994) показана более высокая эффективность фамотидина по сравнению с ранитидином при внутривенном введении больным, находящимся в критическом состоянии. При введении 20 мг фамотидина каждые 12 часов уровень рН желудочного сока был достоверно выше (p<0,05), чем при введении 50 мг ранитидина каждые 8 часов.

При внутривенном введении 20 мг фамотидина здоровым испытуемым начало действия препарата наблюдалось в среднем через 36,3±11,9 минуты, если инъекция проводилась в 14.00, и через 53,6±22,3 минуты при введении в 20.00. Продолжительность действия препарата составляла 6,0±1,1 часа и 11,4±1,6 часа соответственно. Данные, которые были получены в ходе исследования с помощью двойного слепого метода при внутривенном капельном введении фамотидина в дозе 3,2 или 4 мг/час, показывают высокую эффективность данного препарата как в периоды между приемами пищи, так и на высоте пищеварения.

У больных язвенной болезнью при приеме препарата в дозе 40 мг/сут боли в животе исчезают в среднем через 2,4±0,8 дня. При использовании Кваматела у группы больных язвенной болезнью (11 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, 3 больных язвенной болезнью желудка) в дозе 40 мг однократно на ночь уменьшение болей в животе наблюдалось в среднем через 3,9 дня, исчезновение – через 6,8 дня. У двух пациентов боли полностью не купировались в течение 14 дней терапии. В сроки до 2 недель язвы зарубцевались у 13 больных (93%). Применение фамотидина в дозе 40 мг/сут в качестве монотерапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки вызывает исчезновение болей в животе в среднем через 7,8±4,6 дня, пальпаторной болезненности – через 9,6±5,3 дня, рубцевание язв – через 20,5±2,2 дня (сроки достоверно более короткие по сравнению с контрольной группой, получавшей терапию холинолитиками, антацидами, репарантами).

Прием Кваматела в дозе 40 мг/сут позволяет достичь рубцевания язв двенадцатиперстной кишки в течение 4 недель у 79-95% больных, в течение 6 недель – у 95-97%.

По другим данным, фамотидин в дозе 40 мг/сут вызывал рубцевание язв двенадцатиперстной кишки у 86,3% больных через 4 недели приема. По данным А.А. Шептулина, прием Н₂-блокаторов в средних дозах (ранитидин 300 мг/сут или фамотидин 40 мг/сут) вызывает рубцевание язв двенадцатиперстной кишки за 4 недели у 75-93% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, при этом различий в терапевтической эффективности двух препаратов не наблюдается.

Поддерживающая терапия с использованием однократного приема Н₂-блокаторов на ночь с успехом может использоваться для профилактики рецидивов язвенной болезни или для купирования симптомов гиперацидности. В течение 1 года симптомы обострения развиваются у 20% больных по сравнению с 60-70% больных, которые не получают лечения. Поддерживающий прием Н₂-блокаторов достоверно снижает частоту развития осложнений язвенной болезни, в частности, достоверно снижает риск развития повторных кровотечений.

В то же время следует учитывать, что при отмене приема язвенная болезнь рецидивирует с той же частотой, как и у больных, не получавших лечения. В связи с этим в настоящее время больным проводят эрадикацию инфекции H. pylori (в том числе и с использованием Н₂-блокаторов), которая дает стойкий противорецидивный эффект. Интересно, что, по данным некоторых исследователей, применение фамотидина в схемах эрадикационной терапии столь же эффективно, как и использование омепразола.

При лечении язвенной болезни у большинства пациентов бывает достаточно приема Н₂-блокаторов 1 или 2 раза в сутки. При этом состояния, которые сопровождаются более выраженной гиперацидностью, такие как синдром Золлингера-Эллисона, требуют более частого назначения – каждые 4 часа.

У больных рефлюкс-эзофагитом Н₂-блокаторы позволяют достоверно уменьшить изжогу, хотя эндоскопические признаки эзофагита стихают лишь у 60% больных через 12 недель терапии. Использование Н₂-блокаторов при рефлюкс-эзофагите по эффективности находится на одном уровне с монотерапией цизапридом и может быть рекомендовано у больных эзофагитом легкой степени тяжести. Кроме того, добавление Н₂-блокаторов в вечернее время к терапии ингибиторами протонной помпы позволяет лучше контролировать ночные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Н₂-блокаторы находят применение при лечении больных хроническим панкреатитом, поскольку угнетение желудочной секреции уменьшает освобождение секретина слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки и в результате снижается объем секрета поджелудочной железы, уменьшается внутрипротоковая гипертензия. С этой целью используют двухкратный прием Н₂-блокаторов в дозах, применяемых для лечения язвенной болезни (например, по 20 мг фамотидина в утренние часы + 40 мг в вечернее время).

Блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов широко применяются в ревматологии для профилактики образования «лекарственных» язв двенадцатиперстной кишки и желудка (в более высоких дозах) у больных, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты. При этом они более эффективны, чем антациды, сукральфат и простагландины.

Инфузионное введение Кваматела с последующим переходом на применение внутрь может быть рекомендовано для профилактики желудочно-кишечных кровотечений после холецистэктомии у больных как с сопутствующей пептической язвой, так и без нее.

Достаточно сложной проблемой современной гастроэнтерологии является ГЭРБ, для лечения которой сегодня широко используют большие дозы Н₂-блокаторов или блокаторов протонной помпы в течение 6-12 месяцев, так как это заболевание склонно к быстрому и частому рецидивированию. Различные терапевтические схемы лечения ГЭРБ включают современные невсасывающиеся антациды, блокаторы протонной помпы, блокаторы Н₂-рецепторов или их сочетание.

Некоторые авторы рекомендуют использовать «поэтапно усиливающуюся» (step up treatment) или «поэтапно снижающуюся» терапию (step down treatment), первая из которых предполагает применение Н₂-блокаторов гистамина с переходом на блокаторы протонной помпы, а вторая – блокаторы протонной помпы с последующим переключением на Н₂-блокаторы гистаминовых рецепторов. При этом следует отметить более щадящий характер нарастающей терапии и ее выгодность по экономическим критериям.

Удобство дозирования и применения Кваматела в различных ситуациях достигается наличием разных форм выпуска препарата: таблетированной – 20 и 40 мг, во флаконах для парентерального применения по 20 мг внутривенно (для струйной или капельной внутривенной инфузии), таблетированной – Квамател-Мини (10 мг).

Парентерально Квамател применяется в следующих случаях:

• при лечении эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны;
• для профилактики и лечения желудочно-кишечных кровотечений;
• для лечения язвенной болезни желудка и ДПК с интенсивным болевым синдромом;
• для лечения и профилактики острых стрессовых язв при обширных ожогах и обморожениях, нейрохирургических операциях и в других стрессовых ситуациях;
• остром панкреатите, острых атаках хронического панкреатита;
• при пищеводно-трахеальных или пищеводно-плевральных свищах, рвоте, коматозном состоянии и др.;
• для профилактики аспирации (синдром Мендельсона) при общей анестезии;
• при невозможности перорального приема препарата при рефлюкс-эзофагите, осложненном пептической язвой или стриктурой пищевода.

Наличие полного спектра лекарственных форм позволяет применять Квамател в любых ситуациях, требующих кислоторедуцирующей терапии: от лечения ургентных заболеваний до полноценной пероральной терапии, включая «терапию по требованию» (therapy-on-demand) и «терапию выходного дня» с обеспечением терапии поддержки при помощи Квамател-Мини.

Предпочтение в лечении диспепсии следует отдавать кислотосупрессивным препаратам – Н₂-блокаторам в субтерапевтических дозах (Квамател-Мини 10 мг), которые можно длительно и без риска применять при эпизодах болей в эпигастрии и изжоге как у больных, так и у практически здоровых людей, но часто предъявляющих жалобы на изжогу, чувство дискомфорта в эпигастрии, боль «голодного характера».