V Зимняя Школа врачей-интернистов: алгоритмы лечения и диагностики заболеваний внутренних органов

Школа врачей-интернистов проводится всего пятый год, но каждый, кто хотя бы раз побывал на ее занятиях, уже может искренне сказать о ней много хорошего. Собирая вместе специалистов самых разных областей внутренней медицины, Ассоциация врачей-интернистов Украины ежегодно устраивает своеобразный семинар, в котором есть черты и академических лекций, и обмена опытом, и горячих дискуссий, и «мозгового штурма» по поводу спорных вопросов.

Короткие дни совместной работы врачей обогащают не только плодотворным сотрудничеством, но и приятным общением. Каждый находит для себя много полезного и интересного: и умудренные клиницисты, и молодые врачи. В конце этой зимы очередная выездная сессия ассоциации собрала их вместе, подарив незабываемые дни общения, которое невозможно заменить никакими учебниками или методическими рекомендациями.

В этом году ассоциация в очередной раз приветствовала участников ежегодной Зимней Школы врачей-интернистов, которая состоялась в санатории «Квітка полонини» недалеко от Свалявы (Закарпатская область) 26 февраля – 1 марта 2005 года под эгидой всемирно известной фармацевтической компании «Рихтер Гедеон Рт.». В работе Школы приняли участие около 120 врачей из Киева и регионов Украины – Днепропетровской, Харьковской, Одесской, Винницкой, Николаевской, Херсонской, Черкасской, Волынской, Сумской, Луганской, Донецкой, Полтавской, Хмельницкой, Черниговской, Житомирской, Львовской, Ивано-Франковской, Ривненской, Тернопольской, Черновицкой, Закарпатской областей, АР Крым. Доклады были посвящены современным аспектам и новым достижениям кардиологии (докладчики – профессора В.З. Нетяженко, О.И. Жаринов, И.П. Вакалюк, Н.И Швед; доцент О.Н. Барна), пульмонологии (С.С. Симонов), нефрологии (академик Л.А. Пыриг), ортопедии (профессор В.В. Поворознюк), гастроэнтерологии (профессор Г.Д. Фадеенко), гематологии (профессор С.А. Гусева), эндокринологии (профессора Б.Н. Маньковский, Н.Н. Середюк, В.В. Поворознюк; доцент О.Н. Барна), цереброваскулярной патологии (профессора О.Г. Морозова, В.З. Нетяженко), дерматологическим проявлениям заболеваний внутренних органов (профессор Н.Н. Середюк). Большинство докладов имели мультидисциплинарный характер, охватывали различные области внутренней медицины, вполне оправдывая широту кругозора врача-интерниста, а главной задачей Школы было изучение международных стандартов диагностики и лечения. Ниже приводится небольшое резюме наиболее интересных сообщений.

КАРДИОЛОГИЯ

Острый инфаркт миокарда

Кардиология традиционно остается одной из самых изучаемых специальностей, особенно по отношению к ургентным ситуациям, тяжелым и необратимым патологиям. Благодаря этому наши знания об остром инфаркте миокарда (ОИМ) и возможностях его лечения и профилактики постоянно обогащаются новыми открытиями.

Совсем недавно при обсуждении новых подходов к лечению ОИМ была обозначена большая роль биохимических маркеров инфаркта для его своевременной диагностики и правильного лечения. Биохимические маркеры дестабилизации атеросклеротической бляшки – С-реактивный белок, лигандная форма CD40, миелопероксидаза. Разрыв бляшки можно определить по так называемым моноцитарным хемоактивным протеинам, ишемическому модифицированному альбумину (ИМА). Последний является также маркером ишемии миокарда, а к показателям некроза миокарда относятся кардиальные тропонины, МВ-фракция КФК, ИМА, сердечная форма белка, связывающего жирные кислоты (сБЖК), креатинкиназа, трансаминазы, ЛДГ и другие биохимические вещества. Все эти показатели характеризуются различной специфичностью и чувствительностью, к тому же на сегодняшний день лишь около 10% возможных маркеров используются в нашей стране. Поэтому несомненно, что диагноз ОИМ должен обосновываться на результатах комплексного клинического обследования, а не только на биохимических данных. Вместе с тем, роль последних все более возрастает, что подчеркивают и мировые эксперты: если ранее ВОЗ рекомендовала диагностировать ОИМ на основе комбинации клинических симптомов, изменений ЭКГ и повышения уровня ферментов (без стандартизации их содержания в дальнейшем), то новые рекомендации ESC/ACC гласят, что современные критерии диагностики ОИМ базируются прежде всего на типичной динамике маркеров миокардиального некроза при наличии одного из следующих признаков: симптомы ишемии, формирование патологического зубца Q, ишемические изменения сегмента ST, вмешательства на коронарных сосудах.

Из всех этих показателей можно особо выделить ишемический модифицированный альбумин (ИМА) – высокочувствительный и высокоспецифический биомаркер ишемии миокарда, особенно транзиторной. Также большое значение приобретает определение натрийуретического пептида, который свидетельствует не об ишемии или повреждении миокарда, а о начальных стадиях сердечной недостаточности, когда клинически оценить патологию еще тяжело. Этот маркер очень чувствителен, хотя мало специфичен, так как у больных с дисфункцией левого желудочка, с выраженной сердечной недостаточностью значение этого показателя нивелируется.

Таким образом, в связи с необходимостью уточнения методов определения и стандартизации кардиальных маркеров и некоторых других вопросов инициативная группа ESC-ACC-AHA готовится к разработке Глобальных рекомендаций относительно пересмотра консенсусных документов ESC/ACC по ОИМ.

Лечение инфаркта также постоянно пересматривается. Еще в 2002 году тиенопиридины, статины, блокаторы гликопротеиновых рецепторов в схеме лечения ИМ были под вопросом. Сейчас, как известно, результаты ряда многоцентровых исследований подтверждают необходимость применения этих препаратов. В 2004 году был принят Консенсус по применению антитромбоцитарных препаратов ЕКТ, в связи с тем, что многочисленные исследования показали: антитромбоцитарная терапия ведет к абсолютному снижению риска серьезных сосудистых событий (ОИМ – на 1/3, инсульта – на 1/4, сосудистой смертности – на 1/6), причем польза при ее применении превышает риск кровотечений при среднем и высоком риске окклюзивных сосудистых событий (при низком риске осложнений соотношение польза/риск антитромбоцитарной терапии изучается). Поэтому при отсутствии возможностей выполнения ангиопластических интервенционных вмешательств антитромбоцитарная терапия показана в первую очередь, а назначение аспирина представляет собой эффективный метод первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий. На сегодняшний день, подчеркивается в Консенсусе, единственным дезагрегантом, чья эффективность доказана в многочисленных клинических исследованиях, является ацетилсалициловая кислота (аспирин). Назначение аспирина в низких дозах – эффективное и безопасное средство первичной профилактики нефатального ИМ, которое может быть рекомендовано для лиц без высокого риска развития мозгового инсульта. Кроме того, рекомендовано более широко назначать малые дозы аспирина больным с артериальной гипертензией (АГ), у которых артериальное давление (АД) хорошо контролируется. Появились также новые данные в пользу применения аспирина при сахарном диабете (СД) и различных степенях ХПН, хотя этот вопрос следует продолжать изучать.

В настоящее время установлено, что антитромбоцитарная терапия, используемая для предупреждения различных осложнений атеросклеротических заболеваний и применяемых при этих заболеваниях инвазивных методов лечения, должна быть комплексной и включать средства с различными механизмами действия. Эффективной считается комбинированное сочетание аспирина и одного из блокаторов рецепторов к АДФ, представителя группы тиенопиридинов – клопидогреля, что подтверждено в больших рандомизированных контролируемых исследованиях. Так, в исследовании CAPRIE (1996) установлено, что клопидогрель более эффективен, чем аспирин, в профилактике атеротромбоза, превосходство препарата было более заметным в группе больных с периферическим атеросклерозом. Рациональной была эта комбинация у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) из-за синергизма их действия. Таким образом, клопидогрель – безопасный препарат, и у аспирина появилась адекватная замена, поэтому при ведении больных с ОКС БПST рекомендовано использовать клопидогрель при невозможности применения аспирина. Место клопидогреля в лечении ОКС БПST стало еще более определенным после окончания исследования CURE (2001), в котором изучали эффективность препарата при нестабильной стенокардии и не Q-ИМ. В исследовании продемонстрировано, что при ОКС комбинация клопидогреля и аспирина более эффективна, чем монотерапия аспирином. Сегодня перспектива использования клопидогреля и аспирина у больных с ОКС c повышением ST оценивается в Chinese cardiac study (CCS-2) и в запланированных исследованиях COMMIT, CLARITY. В исследовании MATСH (2004) продемонстрирована целесообразность использования монотерапии клопидогрелем у больных с высоким риском цереброваскулярной патологии в сравнении с комбинацией клопидогреля и аспирина.

В антикоагулянтной терапии низкомолекулярные гепарины (НМГ) обладают некоторыми преимуществами по сранению с нефракционированным гепарином (НФГ) в лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без повышения сегмента ST. Гепарины оказывают более предсказуемый антикоагулянтный эффект, характеризуются лучшей биодоступностью, при их применении отсутствует необходимость мониторирования АЧТЧ, они более устойчивы к ингибированию активированными тромбоцитами. Данные исследования TIMI-11B, ESSENCE показали, что у больных с ОКС БПST эноксапарин более эффективен, чем НФГ в воздействии на суммарный риск таких событий, как фатальный ИМ и рецидивирующая стенокардия, причем, преимущество эноксапарина сохранялось в течение года. По результатам исследования CREATE (2005), НМГ снижает риск смерти и ишемических событий у больных ИМ с элевацией сегмента ST. Таким образом, исследование CREATE предоставило новые аргументы в пользу предпочтения НМГ вместо обычного, нефракционированного гепарина при ОКС.

В 2004 году были опубликованы новые рекомендации Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца по лечению ОИМ с подъемом сегмента ST, которые дополнили существующие рекомендации от 1999 года. Значительная часть обновлений касается вопросов проведения реперфузий таким пациентам. В них обозначается, что рандомизированные контролированные исследования относительно фибринолитической терапии на догоспитальном этапе продемонстрировали преимущества как можно более раннего назначения ее с момента начала развития дискомфорта в грудной клетке с признаками миокардиальной ишемии. В условиях клиники всем пациентам с ОИМ (с подъемом сегмента ST) должна быть проведена быстрая оценка возможности проведения, полезности и безопасности реперфузии, а реперфузионная стратегия выполнена as soon as possible после обращения в медицинское учреждение (уровень доказательности: А). При выборе типа реперфузионной тактики – фибринолитической терапии или чрескожной коронарной ангиопластики (ЧККА) – следует учитывать некоторые важные обстоятельства клинической картины, прежде всего – время от начала симптомов. С увеличением времени от начала симптомов снижается способность фибринолитических препаратов растворять тромбы, поэтому если фибринолиз назначается в первые 2 часа, в большинстве случаев он может останавливать ИМ и резко уменьшать смертность. На выбор реперфузионной терапии влияет также риск смертности и кровотечения, хотя очень часто детерминантой проведения ЧККА является наличие возможностей для проведения вмешательства.

В целом, оценивая соотношение фибринолиза и ЧККА, можно отметить, что данные литературы указывают на преимущества ЧККА перед фибринолитической терапией, но эти данные базируются на сравнительных исследованиях, которые были проведены до внедрения современных стратегий. Кроме того, анализ сложных конечных точек в этих исследованиях не дает возможности достоверно установить, насколько уровень повторного нефатального ИМ зависит именно от выбора реперфузионной терапии, так как на эту конечную точку могут влиять как использование дополнительных методов лечения, так и другие факторы. Таким образом, несмотря на то, что рекомендации по применению фибринолитической терапии, ангиопластики и аортокоронарного шунтирования (АКШ) базируются на самых современных данных, вопрос этот требует дальнейшего изучения.

Кардиогенный шок

Тяжело найти такую проблему кардиологии, исследования которой были бы настолько многочисленными и продолжительными, а полученные результаты оставались бы настолько спорными, как проблема кардиогенного шока (КШ). До сих пор не существует общепризнанного понятия этой патологии: американская школа кардиологов определяет КШ как синдром, который проявляется артериальной гипотензией, ацидозом и нарушением функций жизненно важных органов вследствие гипоперфузии тканей, а в отечественной литературе КШ считается синдромом, который включает нарушения центральной и периферической гемодинамики, метаболизма и нервной деятельности вследствие недостаточной пропульсивной функции сердца. Диагноз КШ базируется на трех основных критериях: наличии острого нарушения центрального и периферического кровообращения, дисметаболических нарушений и признаков торпидности. Не менее сложной является проблема лечения этой тяжелой патологии. Объем лечебных мероприятий очень велик и направлен на мониторинг жизненно важных показателей организма, оксигенацию, обеспечение покоя, адекватной аналгезии и нейролепсии, поддержание центральной и периферической гемодинамики, коррекцию нарушений метаболизма и водно-электролитного баланса, своевременное лечение нарушений ритма и проводимости миокарда, мероприятия по открытию венечной артерии. Последний пункт все больше привлекает внимание специалистов. Если ранее летальность при развитии КШ достигала 80-90%, то в кардиоцентрах, где проводится тромболитическая терапия или экстренные хирургические методы коронарной ангиопластики и аортокоронарного шунтирования, летальность уменьшилась до 40-50%. На сегодняшний день установлено, что в ранний период развития ИМ и КШ показаны тромболитическая и антикоагулянтная терапия (при отсутствии противопоказаний), а также оперативные методы коронарной реперфузии – транслюминальная ангиопластика, стентирование и АКШ. Другие хирургические и немедикаментозные методы лечения КШ (внутриаортальная баллонная контрапульсация, ультрафильтрация плазмы, внешняя контрапульсация, некрэктомия, пересадка сердца) оказались малоэффективными и используются очень редко.

Пароксизм фибрилляции предсердий

Нередким ургентным состоянием, которое встречается в практике не только кардиолога, но и обычного терапевта и семейного врача, является пароксизм фибрилляции предсердий. Эта патология относится к неотложным ситуациям в клинической кардиологии и имеет большую распространенность. Поэтому при выборе тактики лечения следует прежде всего ориентироваться на фоновые заболевания сердца, что и будет определять степень агрессивности лечебного вмешательства. Например, пациенты с ОКС и фибрилляцией предсердий относятся к группе с очень высоким риском смертности, что не может не вносить своих корректив в лечение. Таким образом, при пароксизме ФП необходимо оценить наличие и степень структурного поражения сердца, нарушений гемодинамики, продолжительность фибрилляции, риск эмболии и другие показатели. Одним из первых шагов при лечении является контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС), далее решается вопрос о целесообразности восстановления синусового ритма. Как для медикаментозной, так и для электрической кардиоверсии существует много невыясненных на сегодняшний день вопросов: необходимость восстановления синусового ритма в той или иной клинической ситуации (например, если фибрилляция удерживается более года, то очень высок риск эмболий, в связи с чем кардиоверсия крайне нежелательна), выбор между медикаментозной и электрической кардиоверсией, необходимость чреспищеводной ЭхоКГ, выбор продолжительности антикоагулянтной терапии, выбор антиаритмических препаратов, включая спонтанное амбулаторное восстановление синусового ритма. Как видим, вопросов, ответы на которые еще предстоит дать, слишком много. В одних из самых последних исследований (RACE, AFFIRM) четко определено, что нет оснований отказываться от восстановления синусового ритма у пациентов, особенно молодого возраста, с симптомными эпизодами ФП. Для таких пациентов пароксизм ФП чаще всего рассматривается как ургентное состояние, которое требует срочного вмешательства с целью своевременной кардиоверсии. Для остальных групп пациентов, с более высоким риском осложнений кардиоверсии, пароксизм ФП рассматривается как состояние, при котором остается время для выбора оптимальной стратегии лечения.

Сердечная недостаточность

Одними из наиболее стандартизованных за последние годы стали лечение и профилактика сердечной недостаточности (СН). В развитых странах наблюдается увеличение частоты возникновения и распространенности СН, в отличие от ИБС и ИМ, а смертность от этой патологии с 1968 года возросла в 4 раза. Исследования (Framingham Study, NHANES) показали, что профилактические мероприятия могут иметь большее влияние на выживание, чем самые оптимальные стратегии лечения. Именно поэтому в настоящее время огромное внимание уделяется вопросам профилактики СН. Доказательные методы изучения позволили определить категории больных с повышенным риском развития СН и ее осложнений.

Учитывая, что факторами риска СН являются ИБС и ее предикторы (курение, АГ, дислипидемия, гипергликемия, СД), гипертрофия левого желудочка (ЛЖ), микроальбуминурия, ожирение, бессимптомная дисфункция ЛЖ, первым этапом профилактики СН является профилактика заболеваний сердца, которые ведут к дисфункции ЛЖ и СН. К таким мероприятиям относятся борьба с курением, применение статинов, уменьшение веса при ожирении, аэробные физические нагрузки, коррекция гликемии и инсулинорезистентности. Вторичная профилактика СН – это мероприятия по предупреждению развития дисфункции ЛЖ у пациентов с заболеваниями сердца, а также профилактика развития СН на основе дисфункции ЛЖ (интенсивное лечение ИБС, АГ, причем особенно показаны в таких случаях β-блокаторы и ингибиторы АПФ, которые не только улучшают функцию миокарда, но и способствуют обратному развитию его структурных изменений, предупреждают ремоделирование миокарда). К третичной профилактике СН относится предупреждение декомпенсации функции миокарда. Последние исследования (ATLAS, RALES и другие) показывают необходимость как можно более раннего применения ингибиторов АПФ, β-блокаторов и антагонистов альдостерона с этой целью, так как на фоне применения этих препаратов существенно сниженаются смертность и госпитализация от сердечно-сосудистых событий, а также общая смертность пациентов с СН. Так, в исследовании ATLAS показано, что использование высоких доз лизиноприла уменьшает комбинированный риск неблагоприятных клинических исходов у пациентов с ХСН на 12% (р=0,002). Количество госпитализаций было значительно ниже у пациентов, принимавших высокие дозы препарата как по кардиоваскулярным причинам (16%), так и по поводу СН (24%); аналогичные результаты получены и в группе больных пожилого возраста. Таким образом, выраженное органопротективное действие лизиноприла (Диротона) делает его препаратом первого выбора при лечении хронической СН, применять его рекомендуется в комбинации с низкими дозами калийсберегающих диуретиков (Верошпирон). Согласно действующим рекомендациям Консенсуса Европейского общества кардиологов, спиронолактон (Верошпирон) включен в обязательную схему лечения больных с ХСН.

Артериальная гипертензия

Большое внимание во внутренней медицине уделяется вопросам профилактики и лечения чрезвычайно актуального заболевания – артериальной гипертензии, а также неотложным состояниям, которые возникают при этой патологии. Современные терапевтические подходы рекомендуют активно снижать АД до 140/90 мм рт. ст. или ниже (при удовлетворительной переносимости лечения) у всех пациентов и до 130/80 мм рт. ст. у пациентов с сахарным диабетом. Эти целевые уровни АД определены в ходе изучения риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности у больных с АГ. Тактика лечения в значительной степени обусловливается при этом исходным уровнем АД, наличием осложнений, сопутствующей патологии, возрастом пациента и другими факторами, которые учитываются индивидуально. Целевого АД следует достигать постепенно, начиная с низких доз одного или двух препаратов, терапия должна быть ступенчатой, у большинства больных необходимо прибегать к комбинированной терапии. Позитивное влияние антигипертензивной терапии в большинстве случаев коррелирует со степенью снижения АД.

Относительно антигипертензивной терапии подходы также постоянно меняются. В настоящее время применяется пять основных классов препаратов: диуретики, β-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II. Хотя у большинства пациентов для монотерапии и в комбинациях с другими препаратами применяются диуретики, все указанные пять классов препаратов приемлемы для начальной и последующей терапии. В связи с этим, а также с необходимостью применять комбинированную терапию у большинства пациентов, пересматривается взгляд на существование препаратов первого ряда. И хотя по степени снижения АД все эти группы препаратов сравнимы, следует учитывать рекомендации по особенностям антигипертензивной тактики в специальных группах пациентов (у женщин, детей, лиц пожилого возраста) и в определенных клинических ситуациях (при ИБС, СД, СН, хронических заболеваниях почек, цереброваскулярных нарушениях, метаболическом синдроме и других).

Так, при наличии сахарного диабета, сердечной недостаточности, заболеваний почек, при сердечных аритмиях, бессимптомной дисфункции левого желудочка, инфаркте миокарда наиболее показаны ингибиторы АПФ. В частности, лизиноприл (Диротон) в ряде исследований продемонстрировал протективные свойства по отношению к миокарду, почкам, сосудам (торможение процессов ремоделирования миокарда, обратное развитие гипертрофии миокарда ЛЖ, предупреждение развития фиброза миокарда) и повышение выживания пациентов с ХСН. D. Rizzoni показал достоверное снижение индекса массы миокарда левого желудочка при применении лизиноприла, а в исследованиях Euclid установлено значительное замедление степени прогрессирования ретинопатии при лечении лизиноприлом по сравнению с плацебо. Диротон также значительно снижает уровень микроальбуминурии, достоверно замедляет прогрессирование поражения почек. Ингибиторы АПФ рекомендуются для профилактики внезапной сердечной смерти и других коронарных событий. В исследовании ATLAS показано, что применение высокой дозы лизиноприла в сравнении с низкой уменьшило риск ряда событий: общей смертности (первичная конечная точка) – на 8%, общей смертности и количества госпитализаций – на 12%, сердечно-сосудистой смертности – на 10%, общей смертности и госпитализаций от сердечно-сосудистых причин – на 8%, сердечно-сосудистой смертности и госпитализаций – на 9%, количества всех ИМ и госпитализаций при нестабильной стенокардии – на 8%, при ретроспективном анализе было отмечено уменьшение общей смертности и госпитализаций вследствие СН на 15%.

В ряде случаев (пожилой возраст, СД, заболевания сосудов головного мозга, периферических артерий) эффективны длительно действующие антагонисты кальция (амлодипин), ретардные формы короткодействующих препаратов этой группы (дилтиазема, верапамила, нифедипина). Назначение β-блокаторов наиболее оправданно при ХСН, ИБС, остром инфаркте миокарда, сердечных аритмиях. Особое внимание необходимо уделять лечению АГ у больных пожилого возраста. Результаты четырех больших рандомизированных исследований, посвященных проблеме лечения АГ у пациентов пожилого возраста (STOP-Hypertension, MRC-E, CHEP, SYST-EUR), показали, что эффективность лечения АГ (относительно риска инсультов, коронарных событий, частоты сердечно-сосудистой смертности) у людей пожилого возраста значительно выше, чем у молодых пациентов. Фармакотерапия АГ в пожилом возрасте мало чем отличается от стратегии лечения других категорий больных, но следует помнить об особенностях фармакодинамики лекарственных препаратов в организме пожилых людей и корректировать дозу (начальная доза антигипертензивного препарата в возрасте 60-80 лет должна быть снижена вдвое, а старше 80 лет – втрое). Лечение АГ у пожилых людей рекомендуют начинать с тиазидного диуретика, хотя исследования последних лет (ALLHAT, ANBP-2) показывают преимущества ингибиторов АПФ (лизиноприла) перед диуретиками у таких пациентов.

Таким образом, выбор антигипертензивного препарата должен осуществляться сугубо индивидуально после тщательного обследования пациента и анализа сопутствующей патологии и риска осложнений.

Особо рассматривался вопрос лечения и профилактики грозных осложнений АГ – гипертензивных кризов. Как известно, гипертензивные кризы представляют собой разнообразные клинические синдромы, которые обусловлены АГ и требуют немедленной лечебной помощи. Различают осложненные и неосложненные кризы в зависимости от поражения органов-мишеней, при этом осложненные кризы составляют прямую угрозу для жизни больного и требуют срочного снижения АД (в течение ближайшего часа). Осложненные гипертензивные кризы приводят к развитию инфаркта миокарда, острой расслаивающей аневризме аорты, острой недостаточности ЛЖ, нестабильной стенокардии, аритмиям, ТИА, острой гипертензивной энцефалопатии, эклампсии и другим тяжелым нарушениям, нередко приводящим к фатальному исходу. Кризы также подразделяют на кардиальные, церебральные (церебральный ангиодистонический, церебральный ишемический и сложный церебральный криз) и генерализованные ангиодистонические. Особенно тяжело протекает генерализованный ангиодистонический криз, который характеризуется системной АГ с возрастанием периферического сопротивления, полирегионарными ангиодистониями и декомпенсацией гемодинамики в различных органах и тканях. Каждая из этих форм требует своевременной диагностики и особой лечебной тактики, главным принципом которой является активное снижение АД.

ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНАЯ ПАТОЛОГИЯ

Цели и задачи нейропротекции

Кардиоваскулярная патология непосредственно связана с состоянием кровоснабжения головного мозга. Из спектра сосудистых заболеваний головного мозга особое внимание следует обратить на начальные формы цереброваскулярной патологии, так как своевременная диагностика и лечение их могут предупреждать развитие более тяжелых сосудистых изменений, замедлять развитие и снижать тяжесть угасания функций центральной нервной системы (ЦНС). Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга характеризуются наличием жалоб на головную боль, головокружение, шум в голове, снижение умственной работоспособности и памяти, причем симптомы эти повторяются в количестве не менее двух на протяжении трех месяцев с частотой раз в неделю или чаще, исчезают после отдыха, развиваются на фоне сосудистого заболевания и не сопровождаются очаговой неврологической симптоматикой. При отсутствии адекватного лечения на этой стадии энергетический дефицит обусловливает развитие патологических изменений (перегрузка нейронов ионами кальция, эксайтотоксичность глутамата, оксидантный стресс, патологические эффекты NO), которые в итоге могут привести к гибели нейронов.

Современные возможности фармакотерапии позволяют приостановить патологические изменения уже на ранней стадии, осуществить протекцию страдающей клетки и предупредить развитие необратимых изменений, ведущих к старению и дисфункциям ЦНС. Нейропротекторная терапия при церебральных ишемиях может проводиться с помощью активаторов энергетического метаболизма мозга; вазоактивных препаратов; антиоксидантов; блокаторов кальциевых каналов; нейропептидов и их аналогов; веществ, влияющих на тормозные системы мозга (ГАМК- и глицинергические), на холинергические механизмы; пирролидоновых ноотропов (рацетамов). Одним из наиболее перспективных препаратов для лечения этой патологии представляется винпоцетин (Кавинтон), который много лет широко применяется во всем мире. Клинические и экспериментальные исследования последних пяти лет выявили новые данные в пользу благоприятного эффекта препарата на сосуды головного мозга, что осуществляет дополнительный нейропротекторный эффект. Особое значение в реализации таких свойств имеет, по всей вероятности, способность винпоцетина блокировать потенциалзависимые натриевые каналы и взаимодействовать с глутаминергическими рецепторами. Клинические исследования продемонстрировали на фоне применения препарата улучшение церебрального кровотока и транспорта глюкозы у пациентов с хроническими цереброваскулярными заболеваниями после перенесенного инсульта. Изучение свойств препарата продолжается и внушает надежды на новые открытия в вопросах предупреждения и замедления старения организма.

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Метаболический синдром и инсулинорезистентность

В 2000 году в мире насчитывалось 190 млн. больных сахарным диабетом, в 2025 году, по прогнозам экспертов, число больных достигнет 333 млн. Эти цифры внушают чрезвычайные опасения и вынуждают ученых и клиницистов всего мира искать пути эффективной профилактики заболевания. Одними из последних достижений медицины на этом пути стало изучение метаболического синдрома (МС) и феномена инсулинорезистентности.

Метаболический синдром, описанный Reaven еще в 1988 году и являющийся значительным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, включает в себя дислипидемию, повышение содержания триглицеридов в крови, изменения коагуляционных свойств крови, нарушения функции эндотелия (что проявляется в том числе и микроальбуминурией), повышение содержания мочевой кислоты в плазме крови, нарушение функции печени и ее жировую дистрофию, активацию генерализованного воспаления, гипергликемию или нарушение толерантности к глюкозе, АГ, ожирение. Что же объединяет такие разнородные нарушения? Изучение патогенеза развития МС показало, что ключевым этиопатогенетическим фактором является феномен инсулинорезистентности. Генетические особенности и влияние определенных факторов внешней среды приводят к формированию инсулинорезистентности тканей, на основе которой развивается кластер основных проявлений МС. Поскольку инсулинорезистентность – главный этиологический фактор и патогенетически связующее звено как для сахарного диабета 2 типа, так и для метаболического синдрома, в последнее время все чаще поднимается вопрос МС как отдельной нозологической формы. В США и Европе уже поддержали эту точку зрения, и для метаболического синдрома выделена отдельная рубрика в МКБ-10. Несмотря на то, что критерии диагностики в США несколько отличаются от европейских, такой подход оправдывает себя, учитывая значительную распространенность МС (в США, по данным Ford et al., – 23,7% в общей популяции и 43,5% у людей старше 60 лет; в Европе, по данным Bruneck, Италия, – 34%). Отдельные проявления МС встречаются чаще в комбинации с другими, чем изолированно, а наиболее распространен этот синдром у лиц пожилого возраста, людей с ожирением, физически малоактивных. Кроме того, наличие абдоминального ожирения более тесно коррелирует с проявлениями МС, чем степень ожирения в целом или индекс массы тела: окружность талии более 90 см и содержание триглицеридов в плазме крови более 2,0 ммоль/л предопределяют развитие МС у 80% пациентов.

Таким образом, эту категорию пациентов следует рассматривать как лиц с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, осуществлять активную профилактику как с помощью модификации образа жизни, так и медикаментозными методами. Определение МС как особой патологии дает возможность проследить основные механизмы формирования разнообразных заболеваний на его фоне. Так, в последнее время активно обсуждается патофизиологический феномен инсулинорезистентности, лежащий в основе МС. Предполагается, что это – ключевой фактор развития многих заболеваний внутренних органов. Многообразие проявлений МС обусловлено степенью адаптации β-инсулярного аппарата к возрастающим потребностям в инсулине в условиях инсулинорезистентности. Если эндокринный аппарат поджелудочной железы не в состоянии адаптироваться к этому феномену, в организме нарушается толерантность к углеводам и впоследствии, как правило, развивается СД. Если же β-инсулярные клетки адаптируются к завышенным потребностям тканей к инсулину в условиях инсулинорезистентности, у больного развивается гиперинсулинемия на фоне нормальной толерантности к глюкозе. Соответственно, диабет не развивается, но возникают другие проявления МС.

Как же бороться с феноменом инсулинорезистентности? Изучая способы коррекции этого феномена (исследование DPP, 2002), было обнаружено, что интенсивная модификация образа жизни (снижение избыточного веса, умеренная физическая активность) способствовала снижению частоты развития СД у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе в намного большей степени, чем медикаментозная терапия сахароснижающими препаратами (58% снижения риска при модификации образа жизни и 31% – при терапии метформином). Кроме того, в последнее время все большее внимание уделяется препаратам, повышающим чувствительность тканей к инсулину. Его первый представитель – троглитазон – уже снят с производства в связи с несколькими случаями гепатоцеллюлярной карциномы, но последующие препараты этой группы (розиглитазон, пиоглитазон) успешно применяются в комбинированной терапии при СД 2 типа в качестве препаратов третьего ряда (в сочетании с бигуанидами, производными сульфонилмочевины, инсулином). Сейчас рассматривается вопрос о том, чтобы эти специфические средства коррекции инсулинорезистентности были введены в схемы профилактики СД 2 типа, сердечно-сосудистых заболеваний (как при сопутствующем диабете, так и без него), в связи с чем проводятся исследования с участием – 50-60 тысяч человек. Результаты этих исследований и определят целесообразность применения специфических средств коррекции инсулинорезистентности с целью профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и СД 2 типа, но пока инсулинорезистентность наиболее успешно корригируют модификацией образа жизни.

НЕФРОЛОГИЯ

Нефротический синдром
Актуальность ренальной патологии обусловливается тем, что заболевания почек чаще наблюдаются у лиц молодого возраста, которые рано инвалидизируются и требуют применения заместительных методов лечения. В большинстве случаев диагностировать такую патологию приходится терапевту, который должен правильно интерпретировать ренальные синдромы (нефротический, мочевой, гипертензивный и другие). Наличие нефротического синдрома (НС) – всегда критерий активности патологического процесса; больные с НС живут в 2-3 раза короче, чем без него, но с той же нозологической формой патологии почек. Вследствие изменения иммунного гомеостаза и обмена веществ в организме НС приводит к различным осложнениям заболевания: инфекциям, остеопорозу, тромбозам, эмболиям, полостным отекам, иногда наблюдается так называемый нефротический криз, протекающий с повышением температуры, отеками, гиперемией и выраженной гиперестезией кожи верхней части тела. Поэтому диагностика и лечение НС являются одними из первоочередных задач у пациента с ренальной патологией.

В основе патогенеза НС лежит массивная протеинурия, которая обусловливает гипоальбуминемию и снижение коллоидно-осмотического давления. Такие изменения вызывают уменьшение объема циркулирующей плазмы и активацию РААС, что ведет к транссудации и отекам, уменьшению клубочковой фильтрации и экскреции натрия.