Современные подходы к диагностике и лечению в гастроэнтерологии

Подготовила Дарья Москаленко

Уже стало хорошей традицией ежегодно в Киеве собирать врачей, специализирующихся по вопросам гастроэнтерологии. Нынешний год не стал исключением: 7-8 октября Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, alma mater многих медиков, радушно распахнул свои двери перед участниками научно-практической конференции «Дни гастроэнтерологии в Киеве». Это значимое для медицинской общественности событие совпало с празднованием знаменательной даты – 160-летия со дня основания кафедры терапии Киевского национального медицинского университета. В рамках конференции прошли научно-практические сессии «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» и «Современные аспекты диагностики и лечения холестаза». Генеральным спонсором мероприятия выступила фармацевтическая компания «Янссен-Силаг», генеральным информационным спонсором – «Медична газета «Здоров’я України». Представляем вниманию читателей некоторые из прозвучавших докладов.

Подходы к лечению язвенной болезни (ЯБ), основанные на принципах индукции и дедукции, осветила в своем докладе доктор медицинских наук, профессор Г.Д. Фадеенко (г. Харьков).

– Под современным термином ЯБ подразумевают хроническое заболевание, основным морфологическим субстратом которого является язвенный дефект слизистой оболочки, возникающий, как правило, на фоне гастрита, вызванного хеликобактерной инфекцией. Патогенез этого заболевания, как известно, заключается в нарушении равновесия между факторами агрессии и защиты, которые ведут к дискоординации нервных и гуморальных механизмов, регулирующих секреторно-трофические процессы. По данным эпидемиологических исследований, проводимых в странах Европы и Северной Америки, до 10% населения имеют дуоденальные или желудочные язвы. Заболеваемость ЯБ в Украине в 2002 году составляла 168 человек на 100 тысяч населения. Важную проблему здравоохранения составляют ее осложнения, которые могут приводить к летальным последствиям.

Как известно, ныне существуют три основные стратегии лечения ЯБ: антихеликобактерная терапия, применение ингибиторов протонной помпы (ИПП) в случаях HР-негативных язв или при отсутствии эффективной эрадикации бактерий и хирургическое лечение осложненных язв (перфорация, пенетрация, массивное кровотечение, субкомпенсированный или декомпенсированный стеноз). Надо сказать, что соотношение хирургического и терапевтического лечения за прошедшие годы претерпело значительные изменения. В середине XX столетия на долю хирургического лечения ЯБ приходилось приблизительно 30%, сегодня – 0,2%. К достижениям современной гастроэнтерологии относят ограничение показаний к хирургическому лечению ЯБ, включая язвенные кровотечения. По отношению к антисекреторной терапии ЯБ существует определенная точка зрения. Считается, что независимо от локализации язв практически во всех случаях удается достичь их заживления, если постоянно не менее 18 часов в сутки поддерживать рН желудочного сока более 3. К группе антисекреторных препаратов предъявляют такие требования: эффективность и быстрота кислотоснижающего действия, а также безопасность применения. Наиболее выраженное и продолжительное подавляющее действие на желудочную секрецию оказывают ИПП, представленные в нашей стране тремя брендовыми препаратами: Контролок, Париет, Нексиум. При ассоциации ЯБ с Helicobacter pylori, основной стратегией лечения является антихеликобактерная терапия. На основании 60 исследований, в которых участвовало более 4 тысяч больных, показано, что частота заживления язв после 4-недельного курса терапии значительно выше у больных, у которых происходит эрадикация бактерий. Частота реинфицирования пациентов, по данным зарубежных исследований, бывает нечасто, приблизительно в 1,2-3% случаев. Так, в Нидерландах из 605 человек у 7 пациентов, а в Австрии из 650 – у 2 человек была зарегистрирована реинфекция. Эволюция терапии ЯБ прошла несколько этапов. Эмпирический период (до 1995 года), на протяжении которого происходило становление и селекция наиболее эффективных режимов лечения и применялись классические схемы тройной терапии. За ним последовал период Маастрихских консенсусов I (1996) и II (2000). На сегодняшний день так называемый постмаастрихский период, когда модифицируются стандартные схемы лечения, расширяется число используемых антибактериальных средств, на фармацевтический рынок выходят новые поколения эффективных антисекреторных препаратов – ИПП, разрабатываются альтернативные схемы терапии. Проходит это все под эгидой доказательной медицины, то есть, как уже упоминалось, используя метод дедукции. Применительно к ЯБ данный метод предусматривает назначение стандартной антихеликобактерной терапии при неосложненных язвах, ассоциированных с Helicobacter pylori. В то же время, ни для кого не секрет, что одним из приоритетов отечественной медицины, который до сих пор продолжает культивироваться, остается – «лечить не болезнь, а больного». Традиционное лечение ЯБ в течение многих десятилетий основывалось, прежде всего, на принципах индукции (логического метода умозаключения от частного случая к общему выводу). То есть выбор препаратов был ориентирован на лечение конкретного больного по усмотрению врача и зависел от его квалификации и опыта. Обычно такое лечение предусматривало использование при ЯБ желудка препаратов, направленных на усиление репаративных процессов (репарантов, витаминов, антиоксидантов), а при ЯБ двенадцатиперстной кишки – средств, угнетающих секрецию желудочного сока. Конечной целью терапии было достижение клинико-эндоскопической ремиссии. Суммируя положительный опыт лечения ЯБ и основываясь на рекомендациях авторитетных специалистов, формировались подходы и принципы к лечению данной нозологии. Рассмотрев на примере лечения ЯБ эти два принципа медицины, дедуктивный и индуктивный, возникает закономерный вопрос: являются ли они противоположными составными или частями единого целого? Известно, что стандартная терапия неосложненной ЯБ, ассоциированной с Helicobacter pylori, – это в основном парафия врача-терапевта или врача общей практики, ведь именно к этим специалистам обращаются большинство больных с данной патологией. В таких случаях оказывается, как нельзя кстати, внедрение в жизнь принципов дедуктивной медицины, а именно, использование стандартных схем терапии, основанных на рекомендациях Маастрихского консенсуса. Подобное лечение в большинстве случаев приносит хороший результат. Если эррадикация не эффективна, при осложненном течении или сочетании ЯБ с другой патологией органов пищеварения, необходим индивидуальный подход специалиста-гастроэнтеролога к лечению больного. В таких случаях вступает в силу индуктивный принцип медицины. Таким образом, можно сделать вывод, что в отечественной медицине принципы индуктивной и дедуктивной медицины неразрывно связаны и составляют единое целое в искусстве врачевания.

С докладом на тему «Современные подходы к диагностике и лечению предраковых состояний желудка» выступил доктор медицинских наук, профессор С.М. Ткач (г. Киев).

– В Европе ежегодно диагностируют более 1,5 млн. новых случаев онкологических заболеваний, около 60% из них у пациентов до 60 лет. Рак желудка (РЖ) – одна из наиболее частых локализаций онкологического процесса. В Европе ежегодно регистрируется около 200 тыс. случаев этого опасного недуга, из них 150 тыс. заканчиваются летальным исходом.

В странах Восточной Европы, включая Украину, распространенность РЖ в несколько раз больше, чем в странах Западной Европы, в частности, в Украине – 39 случаев на 100 тыс. населения, что несколько меньше, чем в Белоруссии (42 на 100 тыс.). В России этот показатель – 37 на 100 тыс. населения. Практически половина больных умирают в течение года с момента установления диагноза, что является следствием несвоевременного выявления РЖ. В 2003 году в нашей стране зарегистрирован 16 951 случай рака желудка. На сегодняшний день 5-летняя выживаемость даже в развитых европейских странах не превышает 25%, поэтому требуют усовершенствования не только лечение, но и диагностика РЖ, а также его предраковых состояний. Одним из наиболее частых предраковых заболеваний, с которыми в своей практической деятельности сталкиваются врачи-терапевты и гастроэнтерологи, – хронический гастрит. Злокачественный потенциал этого заболевания составляет 10-20% при наличии выраженной атрофии слизистой желудка. При сочетании аутоиммунного фундального гастрита с пернициозной анемией риск возникновения РЖ повышается в 3-10 раз. Наибольший кумулятивный риск, то есть возможность для больного заболеть РЖ в течение ближайших 5-10 лет, имеется у тех пациентов, у которых атрофический гастрит диагностировали в молодом возрасте. У таких больных злокачественный потенциал возрастает до 30% и, соответственно, специалистам необходимо концентрировать пристальное внимание на этой группе людей. Четко установлено, что такие заболевания, как хронический гастрит, пептические язвы, мальтомы желудка, зачастую связаны с Helicobacter pylori и поэтому РЖ у больных, инфицированных этим микроорганизмом, возникает в 4-6 раз чаще, чем у неинфицированных. В подобных случаях риск развития РЖ во многом зависит от локализации НР-ассоциированного воспаления. Так, у больных с тяжелым атрофическим гастритом, сопровождающимся гипохлоргидрией, этот риск достаточно высок. И наоборот, пациенты с хроническим антральным гастритом, особенно в сочетании с ЯБ двенадцатиперстной кишки, имеют минимальный риск возникновения РЖ. Дуоденальные язвы в определенной степени можно рассматривать в качестве протективного фактора в отношении РЖ. Еще раз хочется подчеркнуть опасность инфицирования Helicobacter pylori, который ответствен за развитие дистального РЖ кишечного типа.

Значительное снижение заболеваемости РЖ продемонстрировано в крупных эпидемиологических исследованиях. В частности, в Финляндии за последние 20 лет этот показатель уменьшился на треть, а заболеваемость хеликобактерным гастритом примерно на 40%. В Японии смертность от РЖ за последние 30 лет уменьшилась более чем в 2 раза, заболеваемость атрофическим гастритом – с 35 до 14%, а такой предиктор РЖ, как кишечная метаплазия, – с 7 до 1%. Нечасто врачам приходится сталкиваться с такими предраковыми заболеваниями, как болезнь Менетрие и гастрит культи желудка, злокачественный потенциал которых находится в пределах 10%. Эта категория больных требует активного диспансерного наблюдения. Что касается предраковых изменений (нестабильного желудочного эпителия), то сюда относят тонко- или толстокишечную метаплазию и дисплазию слизистой оболочки желудка. В настоящее время считается, что наиболее высок риск развития РЖ при наличии выраженной толстокишечной метаплазии, которая занимает больше 20% поверхности. Известны несколько классификаций дисплазии слизистой оболочки желудка. Согласно одним, выделяют 3-4 степени развития дисплазии (последняя, по сути, является раком in situ), в других рассматриваются 2 степени: высокая и низкая. Существуют несколько патогенетических путей преобразования в рак. Так, кишечный тип РЖ, встречающийся в 85% случаев, возникает как следствие неполной кишечной метаплазии слизистой желудка, на фоне дисплазии, обусловленной мутацией специфического белка. В 15% случаев диагностируют рак желудка диффузного типа, который возникает на фоне более редко встречающейся глобоидной дисплазии. Известно, что формирование онкологического процесса происходит постепенно, примерно каждые 5 лет риск возникновения и прогрессирования предраковых изменений увеличивается на 10%. В диагностике предрака желудка первоочередное внимание необходимо уделять морфологическому исследованию и выявлять наличие атрофии, кишечной метаплазии 2 типа (толстокишечной), дисплазии различной степени тяжести, инфицированность Helicobacter pylori и уточнять степень гиперпролиферации. Еще раз хочется напомнить, что при наличии язвы необходимо брать не менее 6 биоптатов с ее краев, поскольку забор 1-2 биоптатов может стать причиной ложноотрицательных результатов морфологического исследования и соответственно ошибочного диагноза. Однако даже при доброкачественном течении ЯБ (по данным морфологического исследования) целесообразно после заживления язв проводить больным постоянное длительное эндоскопическое мониторирование с повторными взятиями биоптатов с области послеязвенного рубца.

Интерес медицинских специалистов Европы сегодня вызывает новый метод диагностики, который предложили финские исследователи. Это так называемая гастропанель – метод неинвазивной диагностики атрофического гастрита, который заключается в иммуноферментном определении показателей уровня гастрина17, пепсиногена, а также хеликобактерной инфицированности. На основании показателей соотношения этих трех маркеров можно сделать заключение о состоянии слизистой оболочки желудка: в норме она или развился атрофический гастрит. Пока что подобные исследования проведены лишь в единичных случаях в России и Белоруссии. Мы собираемся испытать этот метод диагностики на нашей кафедре, если он окажется настолько эффективным, что будет адекватно определять наличие такого предракового заболевания, как атрофический гастрит, то будем рекомендовать гастропанель, как метод скринингового обследования больших групп населения.

Профилактику РЖ разделяют на первичную, вторичную и третичную. Первичная профилактика заключается в изменении питания, устранении вредных привычек и эррадикации Helicobacter pylori. В результате проведенных в конце XX столетия исследований приведены такие данные. Эффективный контроль за хеликобактерной инфицированностью может предотвратить заболеваемость раком желудка в развитых странах, где средняя инфицированность находится на уровне 35-40%, более чем у 160 тысяч человек в год. Вторичная профилактика подразумевает распределение больных по группам риска и диспансерное наблюдение за ними. Больных, которые имеют атрофический гастрит с длительно не эпителизирующимися эрозиями, атрофический гиперпластический гастрит, язвы и полипы желудка или дисплазию 3-й степени относят к группе с высокой степенью онкологического риска. Таким пациентам необходимо проводить гастроскопию с множественными биопсиями 1 раз в 3 месяца, а после полной эпителизации слизистой или полипэктомии – не реже чем 2 раза в год. Также осуществляют мониторинг общего анализа крови и анализа кала на скрытую кровь.

В группу больных среднего риска развития РЖ входят пациенты с атрофическим гастритом, гастритом культи желудка, дисплазией 1-2-й степеней. Им показана гастроскопия 1 раз в год.

Больных с морфологически подтвержденным атрофическим гастритом без элементов дисплазии зачисляют к группе низкого риска возникновения РЖ и проводят им гастроскопию 1 раз в 2-3 года. Третичная профилактика предполагает проведение химиопрофилактики. Лечебная тактика включает корректировку диеты, а при наличии хеликобактерной инфекции – проведение эррадикационной терапии. На данный метод лечения возлагают большие надежды ученые и практические врачи в отношении обратного развития атрофического гастрита. Однако мнения авторитетных ученых разделились: половина из них считают, что регресс заболевания возможен, другая половина – отрицают такую перспективу.

На сегодняшний день продолжается большое японское исследование по данному вопросу, которое, возможно, даст на него адекватный ответ. Показаниями к хирургическому лечению предрака являются все патологические состояния, сопровождающиеся морфологически верифицированной дисплазией 3-й степени, особенно в сочетании с гистаминустойчивой ахлоргидрией, низким интрагастральным рН и возрастом пациента свыше 50 лет при отсутствии эффекта от проводимой антипромоутерной терапией. Во многих развитых странах Европы предраковые изменения эффективно лечат эндоскопическим путем. Хочется надеяться, что в скором времени такая возможность появится и в нашей стране.