Феохромоцитома

Феохромоцитома – пухлина, яка походить з клітин хроматофінної тканини та секретує велику кількість біологічно активних речовин – катехоламінів (адреналін, норадреналін, дофамін). Локалізується в мозковому шарі наднирників або в симпатичних парагангліях. Клінічно феохромоцитома проявляється синдромом артеріальної гіпертензії різного ступеня виразності та різноманітними метаболічними розладами.

МКХ-10: D35.0

Загальна інформація

Розповсюдженість захворювання у популяції є невисокою та складає 1 на 200000 населення, захворюванність – 1 на 1,5-2 млн осіб на рік. На 100 тисяч аутопсій феохромоцитома виявляється у 20-150 випадках. Серед хворих діти складають 8-14%. Дорослі чоловіки та жінки хворіють з однаковою частотою. У дітей захворювання зустрічається переважно в осіб чоловічої статі (2:1), двобічне ураження – до 1/4 спостережень. Середній вік дітей з феохромоцитомою складає 11-12 років. В більшості досліджень відзначається тенденція до частішого виявлення сімейного, мультицентричного (до 45%) та позанаднирникового (25-40%) характеру феохромоцитом серед дітей. Феохромоцитома у сечовому міхурі зустрічається у 10% екстраадреналових пухлин серед дітей. Частота злоякісного ураження серед дитячої популяції складає менше 3%.

Серед обстежених хворих з артеріальною гіпертензією частота феохромоцитоми коливається від 0,1% до 0,7%. За рахунок феохромоцитоми симптоматична артеріальна гіпертензія зареєстрована серед 0,5-2% дітей з виявленою гіпертонією.

Етіологія

Хроматофінні клітини мозкової тканини наднирників та симпатичної нервової системи мають єдине походження з клітин нервового гребінця. Свою назву вони отримали за рахунок властивості цих клітин профарбовуватись солями хлору в бурий колір, що зумовлено наявністю адреналіну та є головним діагностичним критерієм серед хроматофінних пухлин.

У 80% випадків феохромоцитоми виникають спорадично, в 10-20% носять сімейний характер. При цьому вони можуть бути одним з проявів декількох спадкових захворювань, які передаються за аутосомно-домінантним типом (10-17% від загальної кількості хворих з хроматофінними пухлинами), в т.ч.:

• синдром множинної ендокринної неоплазії (МЕН) 2А типу, або синдром Сиппла у складі з медулярною карциномою щитоподібної залози та, відносно рідко, з гіперплазією та/або аденомами паращитовидних залоз;
• синдром МЕН 2Б типу (синдром Горліна) у складі з медулярною карциномою щитоподібної залози, відзначається марфаноподібна зовнішність, а у якості патогномонічного критерію – множинні гангліонейроми слизових оболонок вздовж усього шлунково-кишкового тракту.

Генетичним чинником захворювання серед синдромів МЕН 2 типу є зміни на центральній ділянці 10 хромосоми, яка несе на собі RET-протоонкоген.

Серед хворих на феохромоцитому в 1-2% випадків діагностується хвороба фон Реклінгхаузена (нейрофіброматоз ІІ типу).

Для дітей найбільшого значення набуває синдром фон Хіппеля-Ліндау, до якого, поряд з феохромоцитомою (10-20%), входять наступні прояви: гемангіома сітківки, гемангіобластоми центральної нервової системи, полікістоз підшлункової залози та нирок, карцинома нирок.

Серед останніх двох синдромів у 15-25% випадків можна діагностувати позанаднирникову локалізацію хроматофінних пухлин. При синдромі МЕН 2 типу, як правило, феохромоцитоми мають наднирникову локалізацію та носять двосторонній характер.

Патогенез

Основні патофізіологічні зміни в організмі за наявності феохромоцитоми зумовлені високою концентрацією катехоламінів крові.

У клітинах феохромоцитоми відбувається синтез та накопичення не тільки катехоламінів, але й великої кількості пептидів (адреномедулін, еритропоетин, ендотелін, опіоїди, нейропептиди та ін.), викид яких може провокуватися різними чинниками, наприклад, емоційним стресом, фізичним навантаженням із зміною кровотоку, розпадом пухлини та ін.

Різноманітність адренергічних рецепторів та велика кількість органів, серед яких вони представлені, зумовлює варіабельність клінічних проявів феохромоцитоми (таблиця 1).

Клиническая картина

Класичним клінічним проявом феохромоцитоми є підвищення артеріального тиску, на тлі якого з’являються гемодинамічні кризи, яким властиві раптові підвищення систолічного артеріального тиску до 200-300 мм рт.ст. і вище, які супроводжуються страхом, внутрішнім тремтінням, периферичним спазмом (синдром Рейно) або, навпаки, почервонінням обличчя, збільшеним потовиділенням, головним болем та ін. Одним з найчастіших проявів гемодинамічного кризу є тахікардія до 180 ударів на хвилину. Інколи на цьому тлі відзначається порушення серцевого ритму.

Катехоламінові напади можуть спостерігатися рідко – 1 раз на кілька місяців або дуже часто – більше 20 разів на добу. Тривалість нападу може бути, як правило, від кількох хвилин до декількох годин (останнє значно рідше).

Між приступами у більшості дітей, хворих на феохромоцитому, виявляється феномен ортостатичної гіпотензії.

Для дітей та підлітків характерними симптомами є часті підвищення артеріального тиску, «мармуровий» малюнок шкіри, потовиділення, розлади зору, нудота, блювота, прояви гострого живота, поліурія, полідипсія, судоми.

У 70-90% дітей, хворих на феохромоцитому, відзначається підвищений артеріальний тиск. При цьому частіше зустрічається постійна форма артеріальної гіпертензії, ніж пароксизмальні кризи. Безсимптомна форма феохромоцитоми виявляється в 20% випадків.

Відносно рідко серед дітей зустрічається напад серцевої астми та набряк легенів, передвісником котрих може бути задишка на тлі гіпертонічного кризу, пов’язана зі збудженням центру дихання внаслідок надлишку катехоламінів.

За умов феохромоцитоми у дітей напади АГ можуть провокуватися будь-якими факторами: фізичним навантаженням, пальпацією пухлини, емоційним стресом, переїданням, наркозом, застосуванням β-адреноблокаторів, дефекацією та сечовиділенням, якщо пухлина локалізується в сечовому міхурі.

Необхідно відзначити ускладнення феохромоцитоми:

• серцева недостатність;
• аритмії, шок на тлі АГ, зупинка кровообігу під час анестезії;
• катехоламіновий шок;
• порушення мозкового кровообігу;
• гіпертонічна енцефалопатія;
• ішемічний коліт;
• ниркова недостатність;
• аневризма аорти.

Диагностика

Хворі на феохромоцитому відносяться до рідкісної категорії пацієнтів з артеріальною гіпертензією, які піддаються ефективному лікуванню за умов правильної та своєчасної постановки діагнозу. Однак, за літературними даними, у 30-60% випадків діагноз феохромоцитоми встановлювали після смерті. Хворі помирали, як правило, від тяжких судинних ускладнень.

У дітей АГ зустрічаються значно рідше, ніж у дорослих, тому діагностика феохромоцитоми серед дитячого населення є результативнішою.

Основою для подальшого обстеження хворих є наявність певних скарг та проявів, які відзначені у розділі клінічних проявів.

Лабораторні дослідження

1. Визначення концентрації катехоламінів (адреналін, норадреналін) або їх метаболітів (ванілілмигдалева та гамаванілілова кислоти) у сечі протягом доби, або протягом трьох годин після початку гіпертонічного кризу. Метод має недоліки, а тому може бути малоспецифічним. Його діагностична цінність залежить від того, скільки рідини випила дитина та скільки часу у неї не було сечовипускання, які препарати вона приймала (алкалоїди раувольфії, метилдофи), чи були у неї фізичні та емоційні навантаження безпосередньо перед кризою.
2. Визначення вільних катехоламінів у плазмі. Метод є досить ненадійним, тому що катехоламіни дуже швидко руйнуються (протягом 10-15 секунд). Також на підвищення катехоламінів впливає фізичне навантаження, ацидоз, залишкова вага, тривожний стан, який майже завжди спостерігається серед дітей перед забором крові. Тому дослідження необхідно проводити на момент інтенсивного пухлинного викиду, який не завжди можна залучити, а перед забором матеріалу хворий повинен знаходитися у спокої протягом 30 хвилин.
3. Визначення загальної концентрації метанефринів (метанефрину та норметанефрину) у плазмі та кон’югованих метанефринів у сечі. Цей метод є найнадійнішим у діагностиці феохромоцитоми. Навіть на тлі невисокого рівня катехоламінів у плазмі рівень метанефринів при даному захворюванні значно підвищений. За умов феохромоцитоми метанефрини у великій кількості синтезуються в пухлині, а потім викидаються у кров. Ця фракція є досить стійкою протягом 24 годин, тому цей метод є патогномонічним та основним диференційно-діагностичним критерієм серед хворих на феохромоцитому (верифікація до 98%).
4. Провокаційні тести. Проби з гістаміном, глюкагоном, фізичним навантаженням як провокаційні в дитячому віці останнім часом не застосовуються, тому що мають певну кількість гемодинамічних ускладнень.
5. Тропафеновий тест. Двічі, через кожних 15 хвилин, у лежачому стані вимірюють АТ, потім протягом 5-10 хвилин повільно вводять розчин тропафену в розрахунку 3 мг/м² поверхні тіла у 5% розчині глюкози. Далі щохвилинно, протягом 5 хвилин, вимірюють АТ. У хворих з феохромоцитомою АТ знижується більше ніж на 40/25 мм рт.ст. За умов артеріальної гіпертензії іншої етіології АТ не знижується або знижується несуттєво.

У ході тесту можливий ортостатичний колапс, у зв’язку з чим проба проводиться тільки у горизонтальному положенні хворого та за умов артеріального тиску не нижче 160/100 мм рт.ст.

Топічна діагностика

Локалізація феохромоцитоми наднирників зазвичай виявляється методом КТ або МРТ (90-96%). За умов УЗД пухлина наднирників виявляється як гіпоехогенне утворення, але у більшості випадків при цьому дослідженні феохромоцитому практично не можна визначити.

Топічна діагностика феохромоцитом серед дітей не має особливих відмінностей відносно дорослих, однак методом вибору для дітей є МТР за рахунок відсутності випромінювання.

Найбільшими труднощами є діагностика позанаднирникових хроматофінних пухлин. На сьогодні додатковим методом діагностики нетипової локалізації пухлини, рецидиву та метастазів феохромоцитоми є сцинтиграфія з метайодбензилгуанідіном (МЙБГ). Ця речовина накопичується хроматофінними клітинами та приймає участь у синтезі катехоламінів. Незмінена тканина наднирників рідко поглинає мета-¹³¹І-бензилгуанідін, але його поглинає 90% феохромоцитом.

Молекулярно-генетична діагностика

Генетичне обстеження рекомендовано проводити дітям за наявності спадкового сімейного анамнезу починаючи з п’ятирічного віку.

Диференційна діагностика

З тих причин, що феохромоцитома має різноманітні клінічні прояви, необхідно проводити диференційну діагностику із захворюваннями, у симпатокомплекс яких входить синдром АГ:

• ниркова недостатність,
• тиреотоксикоз,
• захворювання ЦНС (вегетативні дисфункції, астеноневротичні стани, психози, діенцефальний синдром, епілепсія, черепно-мозкова травма, запальні процеси головного мозку, нейробластома, гангліоневрома та ін.),
• гіпоглікемічні стани,
• наркоманія, зловживання кофеїном,
• вживання лікарських препаратів (β-адреноміметики, атропін, деконгестанти, інгібітори МАО, синдром відміни клонідіну),
• нейрофіброматоз,
• карциноїд,
• гормонально активні та гормонально неактивні пухлини наднирників і позанаднирників нехроматофінного походження,
• отруєння свинцем.

Лечение

Найефективніший метод лікування феохромоцитоми – її радикальне хірургічне видалення. Об’єм оперативного втручання залежить від локалізації пухлини – одно- чи двосторонньої та, відповідно, проводиться одностороння або тотальна адреналектомія.

Оскільки під час операційного втручання є велика загроза виникнення катехоламінової кризи, необхідно приділяти особливу увагу передопераційній підготовці хворого. Як правило, вона проводиться після встановлення діагнозу тривалістю від кількох днів до декількох тижнів, залежно від форми, перебігу захворювання та наявності ускладнень пухлини. Медикаментозну передопераційну підготовку починають з призначення β-адреноблокаторів (пророксан, празозін; феноксибензамін) в 1-2 прийоми, доза препарату підбирається за гіпотензивним ефектом. За наявності у хворого тахікардії та аритмії, поряд з β-адреноблокаторами, до терапії підключають β-адреноблокатори (анаприлін, атенолол, корвітол). Але призначення останніх можливе лише після отримання β-блокуючого ефекту. В протилежному випадку можна отримати погіршення перебігу кризової гіпертензії за рахунок нівелювання β₂-дилатуючого ефекту адреналіну.

Обов’язково до передопераційних заходів необхідно включити щадний ліжковий режим, психологічний спокій, нормалізувати сон, за необхідності, за допомогою седативних препаратів.

Останнім часом успіху набуває лікування метастазів феохромоцитоми або її позанаднирникових форм за допомогою радіопрепарату мета-¹³¹І-бензилгуанідіну. Велика кількість праць присвячена ефективному лікуванню хворих з віддаленими метастазами хроматофінних пухлин препаратами a-метилпаратирозину.

Після проведення тотальної адреналектомії у хворих буває наднирникова недостатність. Такі пацієнти потребують замісної терапії котрикостероїдами протягом всього життя. Препарати гідрокортизону призначають в перші години після операції в/в по 25-50 мг кожні 4-6 годин протягом 2-3 діб, залежно від стану хворого, потім протягом тижня поступово переходять на прийом гідрокортизону per os постійно з остаточною добовою дозою 20 мг/м² поверхні тіла. Щоб запобігти сільвтрачаючого компоненту, за необхідності, до вищевказаної терапії потрібно додавати мінералокортикоїди (флудрокортизон 0,05-0,1 мг на добу).

Критерії ефективності лікування

Критеріями адекватної передопераційної підготовки є нормалізація АТ з відсутністю катехоламінових криз, зменшення різниці систолічного АТ за умов ортостатичної проби, а також наявність позитивної динаміки за даними ЕКГ та ехоКГ.

У випадку радикального хірургічного лікування феохромоцитоми та її метастазів у післяопераційний період та у віддалені строки у хворого відсутній синдром АГ та катехоламічні кризи. Лабораторні показники катехоламінів та метанефринів знаходяться в межах нормальних величин.

При скануванні з міченими радіоактивними ізотопами ¹³¹І його накопичення в організмі відсутнє.

Адекватність замісної терапії глюко- та мінералокортикоїдами оцінюється, відповідно, за рівнем АКТГ та електролітів крові.

Реабілітація

Хворі після проведення радикального лікування повинні дотримувались здорового способу життя: харчування повноцінне, збалансоване за вмістом білків, жирів та вуглеводів, з обов’язковим призначенням вітамінів та мікроелементів; повинно бути достатньо часу для відпочинку на свіжому повітрі та сну. Потрібно слідкувати, щоб фізичні навантаження були дозованими. Діти шкільного віку звільняються від фізичної культури або відвідують спецгрупу з фізкультури, мають право на один вільний день на тиждень під час навчального року.

Під час вибору санаторно-курортного лікування перевагу потрібно надавати місцевості з помірними кліматичними умовами, без надмірної інсоляції.

За умов ефективного лікування та подальшої адекватної замісної терапії соціальна адаптація хворих задовільна.

Профілактика

Хворі після видалення феохромоцитоми повинні перебувати на диспансерному обліку протягом всього життя для раннього виявлення рецидиву захворювання.

Диспансерний огляд всіх спеціалістів з всебічним лабораторним обстеженням (загальні аналізи, катехоламіни, метанефрини, біохімічні показники крові) необхідно проводити 1 раз на рік.

У разі злоякісного процесу проводиться сканування з міченими радіоактивними ізотопами ¹³¹І 1 раз на 6-12 місяців протягом 5-8 років. При виявленні метастазів необхідне призначення відповідних курсів лікування.

Юридичні аспекти

Загальна добровільна форма інформованої згоди на медичне, в тому числі хірургічне, втручання, яку погоджують підписом батьки чи опікуни неповнолітніх дітей або повнолітні пацієнти.