Рак щитоподібної залози

Рак ЩЗ – це збірна група злоякісних новоутворень людини, що складається з 4 основних типів пухлин, які різняться за походженням, морфологічними характеристиками, клінічним перебігом, ступенем біологічної агресивності й відповідно різними діагностично-лікувальними підходами.

МКХ-10: С73

Общая информация

Виділяють папілярний і фолікулярний рак, що розвивається з фолікулярних клітин ЩЗ. Вони належать до диференційованих пухлин і мають сприятливий прогноз. Проміжне місце за прогнозом займає медулярний рак із парафолікулярних С-клітин. Найбільш злоякісною й агресивною формою є недиференційований анапластичний рак із фолікулярних клітин.
Співвідношення основних форм раку ЩЗ приблизно таке: папілярний – 60-80%, фолікулярний – 15-30%, медулярний – 7-10%, анапластичний – 2-5%.
У структурі онкологічної патології людини частка раку ЩЗ дорівнює 1-1,5% і на неї припадає 0,5% усіх смертей від злоякісних пухлин. У розвинутих країнах захворюваність коливається в межах 0,5-50 випадків на 100 тис. населення; найбільша – на Філіппінах, Гавайських островах, в Ісландії, найменша – у Великій Британії, Індії, Китаю, США.
Існує певна залежність захворюваності від статі та віку. У жінок рак ЩЗ діагностують у 1,5-4 рази частіше, ніж у чоловіків. Найбільша кількість таких випадків спостерігається у віці 20-70 років.
В усьому світі спостерігається тенденція до збільшення частоти захворювання на рак ЩЗ. Наприклад, у США в 1947 р. було зареєстровано 24 випадки на 1 млн. населення, 1971-му – 39, 1988-му – 41; на початку 90-х рр. – уже близько 12 тис. випадків на рік, у 2000-2002 рр. – 16 тисяч.
В Україні впродовж останнього десятиріччя спостерігається зростання захворюваності – від 3,3 до 4,5 випадків на 100 тис. населення. Щороку реєструють у середньому до 2-2,2 тис. нових випадків. Аварія на Чорнобильській АЕС спричинила катастрофічний спалах захворюваності на рак ЩЗ з-поміж дітей і підлітків. Якщо в 1981 р. цей показник становив 0,06 випадків на 100 тис. населення, то в 1996 р. – 0,63. У шести областях, що найбільше постраждали внаслідок аварії, захворюваність досягла 1,323 випадків на 100 тис., тоді як в інших регіонах України вона дорівнювала 0,258. Нині спостерігається збільшення кількості хворих серед молодих дорослих осіб, що були дітьми і підлітками під час аварії.
Етіологія
Етіологія тиреоїдного раку, як і більшості злоякісних пухлин, остаточно не з’ясована. Є низка чинників, які за тим чи іншим ступенем вірогідності призводять до розвитку цих новоутворень. Серед них на першому місці – чинник радіаційного впливу у вигляді зовнішнього радіаційного опромінення або дії інкорпорованих ізотопів, насамперед йоду.
Далі слід відмітити наявність гіперпластичних і запальних захворювань ЩЗ (дифузний та вузловий зоб, аденома, хронічний тиреоїдит), на певному етапі розвитку вони можуть перетворитися з доброякісних на злоякісні. У цьому процесі певне місце належить гормональним порушенням у вигляді надмірної секреції тиреотропіну, що викликає підвищену інтенсивну проліферацію клітин тиреоїдного епітелію з можливою трансформацією їх на злоякісні. Наявність йодного дефіциту в ендемічних регіонах і, як наслідок, підвищена частота ендемічного дифузного та вузлового зоба, гормональні порушення у таких хворих – ще один шлях розвитку раку ЩЗ за рахунок проліферативних процесів у ній. Установлено, що в регіонах йодного дефіциту частіше бувають випадки фолікулярного раку, тоді як за умов надмірного споживання йоду – папілярного.
Те, що у жінок рак ЩЗ виникає частіше, пов’язують з певними порушеннями гормонального статусу в репродуктивній сфері, розвитком раку молочної залози, яєчників та ін. Надмірна маса тіла, вживання деяких продуктів харчування, гормонів, професійні шкідливості розглядаються за певних обставин як чинники ризику виникнення раку ЩЗ.
Частину випадків раку ЩЗ відносять до спадкових, генетично зумовлених захворювань. Це насамперед медулярний рак, близько 25% якого належать до сімейних форм. Значна частина випадків є компонентом синдрому множинної ендокринної неоплазії (МЕН-2). Рідко спостерігаються сімейні форми папілярного і фолікулярного раку чи як складова синдромів Ковдена та Гарднера.
Патогенез
Згідно з даними досліджень останніх років механізм розвитку раку ЩЗ розглядають як наслідок порушень активності та взаємодії онкогенів і пухлинних супресорних генів, деяких ростових факторів. Онкогени, що є частиною геному, в нормальному стані перебувають у «репресованому», «неактивному» стані. Активація їх відбувається під впливом мутації, делеції чи хромосомної транслокації з наступною трансформацією клітин тиреоїдного епітелію до стану «неконтрольованого росту».

Клиническая картина

Рак ЩЗ найчастіше виявляється пальпаторно або під час сонографічного дослідження у вигляді солітарного вогнищевого утворення в одній з її частин, інколи утворень буває декілька. «Вузол» у залозі характеризується підвищеною щільністю, обмеженою рухомістю. Нерідко спостерігається регіонарна лімфоаденопатія. При великих розмірах пухлини виникає компресійний синдром з боку трахеї, стравоходу, шийних судин (утруднення дихання, ковтання, розширення шийних вен). Хрипкість голосу може бути наслідком паралічу голосової зв’язки. Біль виникає у разі компресії чи проростання нервових стовбурів.
Загальний стан хворих порушується відносно рідко (зниження маси, підвищення температури тіла). Вони знаходяться в еутиреоїдному стані. Дуже рідко спостерігається гіпотиреоз. Поєднання тиреотоксикозу і раку спостерігається частіше в дифузному зобі у вигляді вогнищ мікрокарциноми, які виявляють при остаточному патогістологічному дослідженні видалених залоз.
При клінічному обстеженні слід брати до уваги анамнестичні дані, що можуть свідчити на користь малігнізації (чинник радіаційного впливу, онкологічні захворювання та рак ЩЗ у родичів, наявність «вузла» в залозі, що почав збільшуватися, став болючим, жіноча стать, вік до 14-ти і понад 65 років).

Диагностика

Діагностика раку ЩЗ базується на даних клінічного і лабораторно-інструментального дослідження. Клінічні ознаки, за якими припускається наявність малігнізації, викладені вище. Основним методом виявлення вогнищевої патології ЩЗ є УЗД. Воно дає можливість локалізувати пухлини діаметром до 3 мм. Наявність певних ознак може свідчити про злоякісний характер новоутворення (гіпоехогенність, нерівні контури, переривчаста капсула тощо), але вони не є абсолютними. Супутня лімфоаденопатія – серйозний симптом щодо розвитку раку.
Найефективнішим методом діагностики є тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія (ТАПБ) ЩЗ із наступним цитологічним дослідженням одержаних зразків. Її точність досягає 90-95%. Пункція виконується під контролем УЗД або без нього при великих розмірах пухлин. Варіанти цитологічних висновків можуть бути такими: доброякісне утворення (вузловий зоб, тиреоїдит, аденома та ін.), рак (папілярний, медулярний, анапластичний), підозра на рак, невизначені результати. У деяких випадках виконують додаткове цитохімічне дослідження для ідентифікації пухлинних маркерів.
За наявності доброякісного утворення питання про подальше лікування вирішують індивідуально. Висновок «рак», «підозра на рак» – абсолютні показання для операції. Якщо результати невизначені, пункційну біопсію повторюють.
У разі наявності висновку ТАПБ «підозра на рак» проводять обов’язкове інтраопераційне експрес-гістологічне дослідження видаленої пухлини. Якщо діагноз підтверджується (це може бути папілярний, медулярний чи анапластичний рак), виконують операцію відповідного обсягу.
Окремо слід зупинитися на діагностиці фолікулярного раку. За цитологічними даними пункційної біопсії зробити це практично неможливо. У таких випадках висновок має такий вигляд – фолікулярна неоплазія, наявність мікрофолікулярних структур, мікрофолікулярна аденома. У 15-17% таких хворих при остаточному патогістологічному дослідженні виявляють фолікулярний рак. Відтак усі хворі з вищезазначеними висновками підлягають оперативному лікуванню. Це ж саме стосується випадків діагностованих аденом з β-клітин (Ашкіназі-Гюртле).
Радіоізотопне сканування ЩЗ за допомогою препаратів йоду дає змогу виявити «гарячі» (теплі) та «холодні» вузли. Останні часто виявляються злоякісними, проте й «гарячі» вузли так само можуть мати пухлинну природу. Тому це дослідження не має великого значення. КТ, тиреолімфо-, пневмотирео-, термо-, ангіо- та рентгенографія не мають вирішального значення для діагностики раку ЩЗ. Вони можуть використовуватися під час визначення поширеності процесу.
Для визначення функціонального стану ЩЗ проводять дослідження вільного Т4, Т3, ТТГ. У частини хворих диференційованим раком ЩЗ спостерігається багаторазове підвищення тиреоглобуліну, це важливо для діагностики. При медулярному раку значно зростає рівень кальцитоніну в крові, який є маркером цього виду пухлин. Нижче наведено алгоритм діагностики вогнищевих уражень ЩЗ, розроблений у хірургічній клініці Інституту ендокринології та обміну речовин (схема 1).
Диференційна діагностика
Диференційна діагностика раку ЩЗ проводиться з вузловим колоїдним зобом, аденомою, хронічним тиреоїдитом, кістою, метастазом пухлини позатиреоїдної локалізації, рідкісними паразитарними й інфекційними захворюваннями ЩЗ (туберкульоз, ехінококоз та ін.), захворюваннями органів і структур шиї (стравохід, судини, м’язи).
Диференціальний діагноз базується на клінічних ознаках, результатах інструментального обстеження (УЗД, КТ, МРТ, радіоізотопне сканування, тонкоголкова аспіраційна біопсія, визначення пухлинних маркерів).

Лечение

Лікування раку ЩЗ має бути комбінованим. Воно включає хірургічне втручання, застосування променевих методів (радіойодотерапія, дистанційна променева терапія), супресивну терапію тиреоїдних гормонів, хіміотерапію. Вибір і комбінація методів лікування залежать від типу раку, ступеня поширеності процесу, загального стану хворого.
Незалежно від форми раку операцією вибору є екстрафасціальна тиреоїдектомія. За наявності клінічно та морфологічно верифікованих регіональних метастазів виконують центральну і латеральну одно- чи двобічну модифіковану дисекцію лімфовузлів шиї. У виключних випадках, за наявності у хворих від 20 до 60 років диференційованої карциноми до 15 мм без метастазів, ознак інвазії в оточуючі тканини припустимо робити майже тотальну тиреоїдектомію (схема 2).
Хворим після тиреоїдектомії з приводу папілярного та фолікулярного раку через 6 тижнів призначається лікування радіоактивним йодом (І131) задля знищення залишкової тканини залози (абляція) і мікрометастазів, якщо вони є. До одержання радіоактивного йоду хворі не приймають тиреоїдні гормони. У подальшому з інтервалом у 6 міс упродовж 3 років проводять діагностичне сканування з І131, а за наявності осередків накопиченя ізотопу (залишкова тканина, метастази) призначають лікувальну дозу радіоактивного йоду. Якщо після 3 років є ознаки наявності тиреоїдної тканини в організмі хворого, питання стосовно подальшого лікування вирішують індивідуально.
Дистанційна променева терапія призначається після тиреоїдектомії з приводу медулярного й анапластичного раку і в разі нерадикальних операцій із приводу диференційованих типів пухлин.
Хіміотерапія цитостатичними препаратами загального профілю пропонується після нерадикальних операцій, в іноперабельних випадках. Ефективність її зазвичай низька.
Хворі, які оперовані з приводу диференційованих форм раку ЩЗ, отримують постійну супресивну терапію тиреоїдними гормонами під контролем рівня ТТГ у крові (бажано не вище 0-0,3 од/мл). Після операцій з приводу медулярного й анапластичного раку прийом тиреоїдних гормонів проводять в обсязі замісної терапії.
Умови, в яких потрібно надавати медичну допомогу
Діагностика раку ЩЗ може проводитися амбулаторно чи за умов стаціонару в лікувальних закладах.
Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту
Огляд ендокринолога, хірурга, УЗД ЩЗ, ТАПБ вогнищевого утворення, цитологічне дослідження зразків, визначення вільного тироксину, трийодотироніну, ТТГ, антитіл до тиреоглобуліну, кальцитоніну, рентгенографія (або КТ) органів грудної порожнини та середостіння з контрастуванням стравоходу, УЗД органів заочеревинного простору, інтраопераційне експрес-дослідження, загальні лабораторно-інструментальні дослідження у разі підтвердження діагнозу раку ЩЗ (загальні аналізи крові та сечі, визначення рівня глюкози, калію, натрію, кальцію, білірубіну, коагулограма, ЕКГ; консультація отоларинголога).
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
Крім зазначених вище, не потрібні.
Можливі результати надання медичної допомоги
Своєчасне й адекватне оперативне втручання в комбінації з лікуванням тиреоїдними гормонами і радіоізотопною чи променевою терапією за показаннями забезпечує 5-ти і 10-річне виживання 98-92% хворих із папілярним та фолікулярним раком, 68-50% – з медулярним. Результати лікування анапластичного раку незадовільні. Майже всі хворі помирають упродовж року з часу встановлення діагнозу. Індивідуальні результати лікування залежать від віку, статі хворих, ступеня локального поширення пухлини, наявності регіонарних і віддалених метастазів.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування
Одужання хворого, соціально-трудова реабілітація, мінімізація ускладнень.
Рекомендації щодо подальшого, у разі потреби, надання медичної допомоги
Якщо є рецидив пухлини або регіонарних метастазів, можливе оперативне лікування разом із застосуванням інших методів за програмою для первинних пухлин.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень
Рекомендована збалансована дієта з використанням білків, жирів, вуглеводів, мікроелементів, вітамінів, обмеження продуктів із вмістом струмогенів.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації
Хворі, оперовані з приводу раку ЩЗ, мають дотримуватися певного режиму праці. Не рекомендується робота в гарячих цехах, з радіоактивними ізотопами, рентгенівським опроміненням, електромагнітною апаратурою. Слід обмежувати час перебування на сонці. Пацієнти потребують 8-годинного нічного сну.
Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу (див. розділ «Вузлові форми зоба»).
Правила зміни вимог до виконання протоколу не передбачені.
Вартісні характеристики протоколу надаються плановими відділами спеціалізованих центрів, диспансерів, лікарень.
Методологія моніторингу і критерії ефективності виконання протоколу
Ендокринологи, хірурги поліклінік і стаціонарів проводять ретельний облік хворих на рак ЩЗ до і після лікування, слідкують за проведенням контрольних обстежень, супресивної терапії тиреоїдними гормонами, лікуванням ускладнень. Принципи рандомізації не передбачені. Порядок виключення пацієнта з моніторингу не передбачений. Оцінку вартості виконання протоколу проводять планові відділи відповідних установ.
Схема 1. Алгоритм обстеження і лікування хворих із вогнищевими ураженнями ЩЗ
Схема 2. Алгоритм хірургічної тактики при раку ЩЗ