Изменим жизнь людей с диабетом к лучшему
IV Международный медицинский конгресс «Диабет и беременность». 29-31 марта, Стамбул

Не так давно сахарный диабет и беременность считались практически несовместимыми понятиями. Женщине, страдающей диабетом, выносить и родить ребенка было крайне сложно, не говоря уж о том, что малыш от такой беременности редко рождался здоровым. Сегодня с появлением новых подходов к ведению диабета, современных инсулинов, высокотехнологичных средств самоконтроля здоровое материнство для больных диабетом стало реальностью.

Противостоянию губительному воздействию этого заболевания на уязвимое здоровье беременной и плода был посвящен IV Международный медицинский конгресс «Диабет и беременность», проходивший с 29 по 31 марта в Стамбуле. Более 800 ведущих эндокринологов, акушеров-гинекологов, неонатологов из 36 стран мира собрались вместе, чтобы обсудить научные и практические вопросы, связанные с ведением беременных при диабете. Генеральным спонсором этого мероприятия стала датская фармацевтическая компания Novo Nordisk – мировой лидер по производству препаратов для лечения больных сахарным диабетом.

Во время открытия симпозиума участников тепло приветствовали представители организационного комитета. Во всех без исключения обращениях подчеркивалась актуальность проблемы нарушения метаболизма инсулина при беременности и необходимость принятия эффективных мер для обеспечения здоровья матери и ребенка. В частности, директор центра ВОЗ по оказанию качественной перинатальной медицинской помощи, профессор из университета в Тель-Авиве Moshe Hod рассказал о том, что, по данным современной статистики, сахарный диабет занимает четвертое место среди основных заболеваний, ведущих к смерти взрослого населения, и является главной причиной перинатальных осложнений. Особенно опасной эта эндокринная патология считается из-за своих осложнений и негативного влияния как на женщину, так и на ребенка. Нарушение обмена инсулина в организме матери сопровождается повышением риска перинатальной смертности, увеличением количества врожденных пороков развития и потенциальным ранним возникновением метаболического синдрома у новорожденного. У беременных с сахарным диабетом значительно чаще отмечается недонашивание плода и поражение сердечно-сосудистой системы. Профессор Moshe Hod подчеркнул, что даже роды у женщин с упомянутой эндокринной патологией протекают более травматично, с высокой вероятностью необходимости кесарева сечения.

Профессор Gian Carlo Di Renzo из Италии напомнил, что еще в 1989 году ВОЗ и Международная федерация по борьбе с сахарным диабетом приняли так называемую Сент-Винсентскую Декларацию. Этот документ содержал анализ распространенности перинатальных патологических состояний, вызванных нарушением метаболизма инсулина, и призывал мировое медицинское сообщество мобилизовать научную и практическую деятельность для того, чтобы результаты беременности у женщин, болеющих сахарным диабетом, были такими же, как и у здоровых. По словам профессора Di Renzo, даже сейчас, через 18 лет после принятия Сент-Винсентской Декларации, поставленные цели достигнуты только частично. Тем не менее фармацевтический арсенал для защиты здоровья матери и ребенка постоянно совершенствуется, и подтверждение тому – научные разработки, представленные во время конференции.

Более 80 лет компания Novo Nordisk выполняет миссию «Изменим жизнь людей с диабетом к лучшему». Организация такого конгресса и возможность использования современных инсулинов для оптимального контроля диабета, в т. ч. и при беременности, – яркое подтверждение того, что эта миссия успешно воплощается в жизнь.

Данные научных исследований, представленные на IV Международном конгрессе «Диабет и беременность», подтверждают, что быстродействующий современный инсулин NovoRapid (инсулин аспарт) является безопасным и способен существенно улучшать исход беременности как для матери, так и для ребенка у больных сахарным диабетом. Результаты наибольшего на сегодняшний день рандомизированного контролируемого исследования современного инсулина свидетельствуют о том, что этот препарат обеспечивает уменьшение количества эпизодов выраженной гипогликемии и снижение частоты преждевременных родов, а также уменьшает клинический риск, которому подвергается плод. В исследовании принимали участие 322 женщины с сахарным диабетом 1 типа из 18 стран, а эффективность изучаемого вещества сравнивали с натуральным человеческим инсулином.

При обсуждении полученных данных госпожа Elisabeth Mathiesen, профессор, главный врач клиники Rigshospitalet в столице Дании Копенгагене, отметила: теперь медицина имеет документальное подтверждение того, что применение инсулина аспарт при беременности не только является безопасным, но и улучшает связанный с приемом пищи контроль глюкозы и достоверно снижает риск возникновения тяжелой гипогликемии и недонашивания плода. Заключения по применению современного инсулина NovoRapid вполне можно считать поворотным пунктом в терапии сахарного диабета у беременных, поскольку они позволяют врачам выбрать действительно безопасный и эффективный вариант лечения.

Диабет всегда был существенной проблемой у женщин, планировавших беременность. Исторически сложилось так, что рождение ребенка при этой эндокринопатии сопровождалось тяжелыми последствиями и для матери, и для ребенка. Результаты популяционных исследований свидетельствуют, что даже при сегодняшнем относительно высоком уровне развития медицинских технологий новорожденные у женщин с диабетом 1 типа подвержены высокому риску формирования врожденных пороков развития и перинатальной смерти.

Профессор Elisabeth Mathiesen также обратила внимание аудитории на то, что около 1% женщин детородного возраста страдают диабетом еще до беременности (прегестационный диабет), а у 2-5% это заболевание развивается во время беременности (гестационный диабет). Подобная ситуация заставляет задуматься даже самых оптимистически настроенных ученых, ведь согласно современной статистике наличие прегестационного диабета обусловливает:

• в пять раз большее количество мертворожденных (внутриутробная смерть плода после 22 недель беременности);
• четырехкратное повышение числа общей перинатальной смертности (мертворождаемость+ранняя неонатальная смертность);
• число серьезных врожденных аномалий, порой в 10 раз превышающее показатели в общей популяции.

С терапевтической точки зрения перинатальные осложнения в значительной мере связаны с недостаточным контролем гликемии, который, помимо вышеназванной патологии, может также привести к преждевременным родам, макросомии и неонатальной гипогликемии. Поэтому для профилактики нежелательных последствий сахарного диабета при беременности нужна организация жесткого метаболического контроля. На сегодняшний день очевидна необходимость повышения требований практически ко всем существующим в этой сфере рекомендациям. Современный строгий подход к контролю уровня глюкозы в крови беременных должен предусматривать достижение целевых значений 4,4-6,0 ммоль/л препрандиальной и 4,4-8,0 ммоль/л постпрандиальной гликемии. Измерение этих показателей в домашних условиях следует проводить от четырех до восьми раз в сутки. В список лабораторных исследований обязательно должно входить определение концентрации гликозилированного гемоглобина (HbA1c) для достижения его целевого значения <5,6%. Современный контроль глюкозы в крови основан на препрандиальных и постпрандиальных значениях и нацелен в т. ч. на избежание случаев тяжелой гипогликемии. К тому же, терапевтический процесс при сахарном диабете у беременной, как и в любом другом случае, должен вовлекать и саму пациентку, а это предусматривает предоставление будущей матери понятной и полной информации для самостоятельной корректировки дозы инсулина.

Согласно сегодняшним представлениям о влиянии сахарного диабета на эмбрион самые серьезные нарушения развития имеют место на ранних стадиях гисто- и органогенеза, когда женщина еще не знает о беременности. Из этих соображений при планировании зачатия будущие матери должны обратиться за советом к своим лечащим врачам и убедиться в том, что гликемические показатели хорошо контролируются.

Уже во время самой беременности особое внимание специалисты женской консультации должны уделить исследованию биофизических параметров развития плода в третьем триместре. Рекомендуется ультразвуковое исследование для определения темпов роста ребенка, ведь в случае, если его масса превысит 4500 г, скорее всего, придется готовиться к операции кесарева сечения. Еженедельно или при необходимости чаще нужно мониторировать внутриутробную сердечную деятельность малыша.

Во время беседы с представителями издания «Здоровье Украины» один из участников симпозиума, профессор Modder из Объединенного Королевства Великобритании отметил, что особое внимание в ведении беременных с диабетом следует уделять психологическим аспектам взаимоотношений с такими пациентками. Усиленное внимание со стороны медицинского персонала и необходимость постоянных обследований нередко пугают беременных женщин. Это, в свою очередь, приводит к пессимистичному отношению будущих матерей к своему состоянию, а порой и к утере веры в то, что роды могут протекать нормально и ребенок родится здоровым. В течение всего периода беременности красной нитью в общении между медперсоналом и пациенткой должна проходить вера в благоприятный исход. Очень важно, чтобы женщина понимала, что при использовании современных инсулинов и поддержании нормальных показателей гликемии беременность практически приближается к физиологической и в большинстве случаев роды происходят естественным путем.

Несмотря на большое значение психологического сопровождения при лечении диабета у беременных, на первом месте, конечно же, остается медикаментозное лечение. На вопрос украинских журналистов о реальности внедрения новых терапевтических подходов профессор Moshe Hod ответил, что на сегодняшний день есть все средства для достижения лучшего контроля гликемии при беременности, хотя в положительную сторону ситуация изменилась относительно недавно, когда в практику вошли современные инсулины, эффективно имитирующие физиологическую секрецию этого гормона в организме. Подобное терапевтическое воздействие основано на одновременном применении совершенно разных по фармакокинетическим характеристикам препаратов. Moshe Hod также упомянул, что хорошим примером воплощения комплексного подхода к лечению сахарного диабета можно считать продукцию компании Novo Nordisk, которая является единственным в мире фармацевтическим производителем, предоставляющим полный спектр современных инсулинов – быстродействующий NovoRapid (инсулин аспарт) для контроля пиковой постпрандиальной гликемии, пролонгированный Levemir (инсулин детемир) для обеспечения базальной потребности организма в инсулине и обладающий двойным действием NovoMix 30 (двухфазный инсулин аспарт). Все эти лекарственные средства позволяют врачам добиться максимально эффективного контроля содержания сахара в крови и таким образом компенсировать нарушения естественного метаболизма. Сегодня NovoRapid получил все необходимые разрешения для использования у беременных при диабете; исследования препарата Levemir находится на завершающей стадии.

Примечательно, что организаторы симпозиума уделили должное внимание популяризации проблемы диабета при беременности не только в медицинских кругах, но и среди населения. Благодаря помощи компании Novo Nordisk параллельно с основными заседаниями проходили специальные брифинги для журналистов из многих стран.

Во время брифинга к журналистам первым обратился директор отдела международного маркетинга компании Novo Nordisk господин Michael Bachmann. Его презентация дала четкое представление о том, какие шаги современной наукой уже предприняты на пути к достижению целей, поставленных Сент-Винсентской Декларацией.

Пожалуй, даже опытные специалисты-эндокринологи не смогут описать проблемы, возникающие при сахарном диабете у беременных, так, как это сделают женщины, перенесшие подобное состояние. Одним из самых интересных выступлений во время брифинга, и однозначно, самым трогательным был рассказ госпожи Hanne Fredslund. Будучи больной диабетом, она выносила и родила четверых здоровых детей. Впервые диабет был диагностирован у нее в 1991 году, когда ожидалось рождение первого ребенка. Сначала лечение, проводимое местным врачом общей практики, казалось, давало удовлетворительные результаты, но когда во время второй беременности состояние госпожи Fredslund снова ухудшилось, акушер, следивший за развитием ребенка, настоял на инсулинотерапии. Видимо, это было сделано вовремя, т. к. Микель родился абсолютно здоровым, к тому же с нормальным весом. Немного напуганная пережитыми проблемами, наша героиня все же решилась подарить миру еще двоих деток – Мадлен и Эмилию, хотя теперь уже придавала огромное значение регулярным консультациям у специалистов. На первых порах некоторое неудобство приносила необходимость постоянно корректировать дозу инсулина, но со временем выполнение этой процедуры стало простым и порой даже казалось естественным. Она отметила, что использовать ручку ФлексПен для введения препарата NovoRapid было легко, удобно, практически безболезненно.

Обращаясь к присутствующим в зале врачам, Hanne Fredslund сказала о том, что больше всего болеющих беременных интересует три вопроса:

• Повредит ли заболевание моему еще не родившемуся ребенку?
• Будет ли у моего малыша диабет?
• Принесут ли роды вред моему здоровью?

Если правдиво ответить будущей матери на эти вопросы и объяснить, что необходимо сделать для своего здоровья и здоровья малыша, то основная часть психологической подготовки будет сделана. Госпожа Fredslund также отметила, что она как пациентка почувствовала необходимость в постоянных медицинских исследованиях и научных разработках, в профессионализме докторов и в их способности правильно понимать нужды такой особенной категории больных.

В заключение героиня симпозиума порекомендовала тем, кто столкнется с такими же проблемами, быть ответственными за свое лечение, верить медицинскому персоналу, правильно оценивать возможный риск. При этом важно, чтобы женщина наслаждалась беременностью.

Одним из наиболее примечательных в расписании журналистов и ученых, приехавших в Стамбул, стал организованный компанией Novo Nordisk сателлитный симпозиум «Новые перспективы лечения – аналоги инсулина». Профессор Moshe Hod из Тель-Авива отметил, что пришло время пересмотреть существующие подходы к лечению диабета при беременности. Новые терапевтические средства несомненно улучшили состояние общей популяции больных сахарным диабетом, а значит, есть все основания предположить, что современные принципы лечения с такими же положительными результатами могут быть использованы и у беременных. Препятствием на пути к применению более эффективных методов в этой группе пациенток до сих пор было отсутствие данных о безопасности разработанных подходов при беременности. На сегодняшний день уже получены данные наибольшего современного исследования аналога инсулина NovoRapid (инсулина аспарт), которые подтверждают его безопасность при назначении во время беременности. Препарат NovoRapid зарегистрирован и используется более чем в 70 странах мира, в т. ч. Европы и Северной Америки.

Продолжая тему, затронутую коллегой, профессор Elisabeth Mathiesen объяснила, что опасения мировой медицинской общественности по поводу побочных эффектов лечения диабета при беременности связаны в первую очередь с тем, что интенсивная инсулинотерапия, необходимая для достижения нормогликемии во время беременности, повышает риск возникновения тяжелой материнской гипогликемии, особенно в ночное время. Госпожа Mathiesen рассказала о проведенном ею и коллегами параллельном рандомизированном контролируемом мультицентровом исследовании, в котором сравнивали лечение инсулином аспарт (ИАсп) и человеческим инсулином (ЧИ), анализируя количество случаев выраженной гипогликемии, концентрацию HbA1c, гликемические профили (8 измерений в сутки) и перинатальные осложнения.

322 беременных с сахарным диабетом 1 типа и уровнем HbA1c <8% после подтверждения беременности получали ИАсп (n=157) или ЧИ (n=165) болюсно при базально-болюсном режиме лечения НПХ-инсулином. По результатам наблюдений годовое количество случаев тяжелой гипогликемии было значительно ниже в группе ИАсп (1,4 против 2,1), соответственно риск возникновения этого осложнения в группе ИАсп был на 28% ниже. Что касается риска возникновения эпизодов тяжелой ночной гипогликемии, то этот показатель также был на 52% ниже у пациенток, получавших ИАсп. Согласно полученным данным, среднее повышение концентрации глюкозы в сыворотке крови после приема пищи в группе ИАсп было значительно меньшим. Среднесуточные значения гликемических профилей и концентрации HbA1c находились на одинаковом уровне у всех беременных, принимавших участие в исследовании. Профессор Elisabeth Mathiesen отметила, что в обеих группах практически не отмечено прогрессирование ретинопатии. В исследуемый период родились 268 живых новорожденных, в остальных случаях чаще всего имели место спонтанные ранние аборты. Показатели перинатальной смертности в группах ИАсп и ЧИ составили 14 и 15‰ соответственно. Распространенность пороков развития в обеих терапевтических группах была приблизительно одинаковой. Преждевременные роды с 22 по 37 неделю гестации у пациенток, получавших ИАсп, наблюдались на 11% реже, чем в группе ЧИ (20 и 31% соответственно).

Таким образом, у пациенток, получавших NovoRapid, риск развития тяжелой гипогликемии, особенно в ночное время, был ниже по сравнению с группой женщин, получавших обычный инсулин. Результаты беременности у всех женщин были сравнимы, хотя в группе ИАсп зафиксирована тенденция к уменьшению количества спонтанных абортов и преждевременных родов.

Как известно, гестационный сахарный диабет представляет собой большую угрозу возникновения материнских и неонатальных осложнений. Последними научными данными об улучшении постпрандиального контроля гликемии ИАсп с участниками симпозиума поделилась профессор Lois Jovanovic из калифорнийского Sansum Diabetes Research Institute.

Целью исследования было сравнение метаболических эффектов ИАсп и ЧИ у пациенток с гестационным сахарным диабетом. В рандомизированном параллельном открытом исследовании 27 беременных с данным диагнозом и уровнем HbA1c <6% получали ИАсп (непосредственно перед приемом пищи) либо ЧИ (за 30 мин до приема пищи). В обеих группах в качестве базального препарата применяли НПХ-инсулин. Выявлено, что изменения показателя HbA1c на всем протяжении исследования имели практически одинаковые значения в обеих терапевтических группах, но возможность введения ИАсп непосредственно перед едой обусловливает значительно большее удобство его приема. Таким образом, эффективность препарата NovoRapid сочетается с преимуществами по удобству введения, которые дает шприц-ручка ФлексПен.

Большой интерес у присутствующих вызвала презентация заведующей отделением эндокринологии Университетской клиники города Дублин Maria Byrne. Госпожа Byrne напомнила своим коллегам о том, что вследствие эпидемии ожирения распространенность сахарного диабета 2 типа у женщин детородного возраста ежегодно увеличивается. Это в свою очередь привело к заметному повышению количества беременных с данным заболеванием в анамнезе. Существующие на сегодня публикации указывают на то, что осложнения перинатального периода у детей таких женщин могут быть аналогичными, а порой и худшими, чем при сахарном диабете 1 типа. Еще больше осложняет ситуацию часто сопутствующее ожирение и возраст беременных. Согласно современной статистике, перинатальная смертность и распространенность врожденных пороков развития у беременных с 1 и 2 типом недостаточности инсулина приблизительно равны. Подходы к лечению беременных при диабете 1 и 2 типа одинаковы: строгий контроль гликемии.

Быстродействующий современный инсулин NovoRapid одобрен для лечения сахарного диабета как 1, так и 2 типа у беременных, продемонстрировал отличные результаты и является сегодня препаратом выбора для лечения таких пациенток.

Приятно осознавать, что ведущие мировые ученые и передовые фармацевтические компании объединяют свои усилия и на международном уровне сотрудничают на благо матери и ребенка. Участники конгресса выразили уверенность в том, что при комплексном подходе к решению проблемы диабета и беременности, использовании современных препаратов, психологической поддержки, активном участии самих пациенток в процесе лечения выполнение условий Сент-Винсентской Декларации вполне реально уже сегодня. Главное, чтобы акушеры-гинекологи и эндокринологи объединили усилия для мотивации женщин, болеющих сахарным диабетом, оптимизировать контроль гликемии и поверить в эффективность современного лечения.

Подготовил Александр Нагребецкий