Ранняя диагностика и профилактика сахарного диабета.

Критерии диагностики диабета. Показания к применению глюкозотолерантного теста, условия словия проведения глюкозотолерантного теста.

КРИТЕРИИ

Потенциальный диабет или предиабет (достоверные группы риска):
- отсутствуют клинические проявления заболевания;
- нормальный уровень сахара в крови;
- нормальная сахарная кривая при проведении пробы на толерантность к глюкозе;
- отсутствует глюкозурия;
- НО выявляется гиперинсулинемия и компенсаторная гиперплазия b-клеток поджелудочной железы..

Нарушение толерантности к глюкозе (латентный сахарный диабет):
- отсутствуют клинические проявления сахарного диабета;
- нет глюкозурии;
- содержание сахара в крови натощак остается нормальным, но после избыточного употребления сладостей, при различных стрессорных состояниях повышается гликемия и появляется сахар в моче;
- отмечается диабетический тип сахарной кривой при проведении пробы на толерантность к глюкозе.

Клинический сахарный диабет
- Характеризуется диабетическим синдромом и гипергликемией натощак

Осложнения сахарного диабета
- Ранние:
• гипергликемия, кетоацидоз
- Поздние:
• микроангиопатии (ретинопатия, нефропатия)
• макроангипатии (поражение сосудов нижних конечностей, ИБС)
• полинейропатия

Инвалидизация и смертность больных диабетом
65% больных СД 2 типа умирает от сердечно-сосудистых осложнений

Показания к проведению ГТТ
Глюкозотолерантный тест (нагрузочная проба с глюкозой) проводится для выявления скрытого сахарного диабета и определения пациентов группы риска.
В группу людей с риском развития СД 2 типа, требующих обследования и обязательного проведения теста на толерантность к глюкозе, входят:
1. Близкие родственники больных диабетом.
2. Лица с избыточной массой тела (ИМТ >27 кг/м²).
3. Женщины, у которых были выкидыши, преждевременные роды, роды мертвым или крупным плодом (свыше 4,5 кг).
4. Матери детей с пороками развития.
5. Женщины, у которых в период беременности был гестационный СД.
6. Люди, страдающие артериальной гипертензией (>140/90 мм рт. ст.).
7. Лица с уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности > 0,91 ммоль/л.
8. Люди, у которых уровень триглицеридов достигает 2,8 ммоль/л.
9. Лица с атеросклерозом, подагрой и гиперурикемией.
10. Лица с эпизодической глюкозурией и гипергликемией, выявляемой в стрессовых ситуациях (операции, травмы, заболевания).
11. Люди с хроническими заболеваниями печени, почек, сердечно-сосудистой системы.
12. Люди с проявлениями метаболического синдрома (инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, дислипидемия, артериальная гипертензия, гиперурикемия, повышенная агрегация тромбоцитов, андрогенное ожирение, поликистоз яичников).
13. Больные с хроническими пародонтозом и фурункулезом.
14. Лица с нейропатиями неясной этиологии.
15. Люди со спонтанными гипогликемиями.
16. Больные, длительно получающие диабетогенные препараты (синтетические эстрогены, диуретики, кортикостероиды и др.).
17. Здоровые люди в возрасте старше 45 лет (им целесообразно обследоваться минимум один раз в два года).

Всем людям, которые входят в перечисленные группы риска, необходимо определять толерантность
к глюкозе, даже если показатели содержания глюкозы в крови натощак находятся в пределах нормы.

Во избежание ошибки исследование должно быть двукратным.
В сомнительных случаях требуется проведение теста на толерантность к глюкозе с внутривенным введением глюкозы.

Условия проведения ГТТ
При проведении глюкозотолерантного теста необходимо соблюдать следующие условия:

- обследуемые в течение не менее трех дней до пробы должны соблюдать обычный режим питания (с содержанием углеводов > 125-150 г в сутки) и придерживаться привычных физических нагрузок;

- исследование проводят утром натощак после ночного голодания в течение 10-14 часов (в это время нельзя курить и принимать алкоголь);

- во время проведения пробы пациент должен спокойно лежать или сидеть, не курить, не переохлаждаться и не заниматься физической работой;

- тест не рекомендуется проводить после и во время стрессовых воздействий, истощающих заболеваний, после операций и родов, при воспалительных процессах, алкогольном циррозе печени, гепатитах, во время менструаций, при заболеваниях ЖКТ с нарушением всасывания глюкозы;

- перед проведением теста необходимо исключить лечебные процедуры и прием лекарств (адреналина, глюкокортикоидов, контрацептивов, кофеина, мочегонных тиазидного ряда, психотропных средств и антидепрессантов);

- ложнопозитивные результаты наблюдаются при гипокалиемии, дисфункции печени, эндокринопатиях.

Методика проведения ГТТ
После первого взятия крови из пальца обследуемый принимает внутрь 75 г глюкозы в 250 мл воды в течение 5 минут (дети – 1,75 г на 1 кг массы тела). При проведении пробы у тучных лиц глюкозу добавляют из расчета 1 г на 1 кг массы тела, но не более 100 г. Для предупреждения тошноты к раствору глюкозы желательно добавить лимонную кислоту. После приема глюкозы производят забор капиллярной крови через 1 и 2 часа, так как эти периоды наиболее показательны для характеристики функционального состояния инсулярного аппарата. Классический глюкозотолерантный тест предполагает исследование проб крови натощак и через 30, 60, 90 и 120 минут после приема глюкозы.

Диагностические критерии оценки глюкозотолерантного теста (Комитет экспертов ВОЗ по сахарному диабету, 1999)

Крупнейшее многоцентровое проспективное исследование по сахарному диабету UKPDS (UK Рrospective Diabetes Study) установило, что к моменту клинического дебюта СД 2 типа только 50-60% от всей массы β-клеток поджелудочной железы продолжают активно секретировать инсулин. Исследование UKPDS показало, что метаболические нарушения, ведущие к развитию СД 2 типа, реально развиваются задолго до клинического дебюта диабета. При этом за 5-6 лет до манифестации диабета можно диагностировать ранню стадию сахарного диабета – нарушенную толерантность к глюкозе (НТГ).
Своевременная диагностика латентного сахарного диабета, модификация образа жизни и назначение адекватной фармакотерапии позволяют предотвратить дальнейшее развитие сахарного диабета.

Профилактика СД
Фармакоэкономическая эффективность профилактики СД 2
стоимость лечения 1 больного СД 2 типа длительностью более 10 лет составляет:
• без осложнений – 10 тыс. долларов США в год;
• при наличии макроангиопатий – 25 тыс. долларов США в год;
• при наличии микро- и макроангиопатий – 40 тыс. долларов США в год.
J. Caro (2002)

Международное проспективное испытание DREAM (Diabetes REduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication):
– стартовало в июле 2001 года в 191 центре 21 страны;
– 5269 участников (средний возраст 54,7±10,9 лет; 59,2% женщин) без СД и установленной сердечно-сосудистой патологии, но имеющие нарушенную толерантность к глюкозе (НТГ) и/или нарушенную гликемию натощак (НГН): 57% имели изолированную НТГ, 14% – изолированную НГН, 29% – оба нарушения. ИМТ (индекс массы тела) составил в среднем 31 кг/м2;
– рандомизация: группа розиглитазона (4 мг в сутки в первые 2 месяца, затем 8 мг в сутки) и группа плацебо;
– период наблюдения составил в среднем 3 года.

Методы исследования
– ГТТ (через 2 года испытания и в конце наблюдения, определение гликемии натощак и уровня гликозилированного гемоглобина (ежегодно).
– Первичной конечной точкой испытания была комбинация СД и общей смертности.
– Вторичными точками служили возвращение к нормальной гликемии натощак (<6,1 ммоль/л) и к нормальной гликемии через 2 часа после нагрузки (<7,8 ммоль/л), а также частота сердечно-сосудистых событий.

Результаты
– Только у 10,6% пациентов, принимавших розиглитазон, развился СД 2 типа в сравнении с 25% пациентов, принимавших плацебо. В отношении композитной первичной конечной точки исследования, включавшей развитие СД или смерть по любой причине, розиглитазон продемонстрировал снижение риска на 60% относительно плацебо (p<0,0001). На протяжении в среднем 3-летнего периода наблюдения у 51% пациентов, получавших розиглитазон, нормализовалась гликемия по сравнению с 30% пациентов, получавших плацебо. Эффект розиглитазона был примерно одинаков при различных типах нарушения гликемии.
– Профилактическая польза розиглитазона оказалась сопоставимой в различных регионах мира, этнических и возрастных группах, у мужчин и женщин. Эффект препарата не зависел от исходной массы тела и характера распределения подкожного жира.

Выводы
- Розиглитазон 8 мг/сут вместе с модификацией образа жизни на 60% снижает риск развития СД среди лиц с высоким его риском.
- Для предотвращения одного случая развития СД в течение 3 лет требуется лечение 7 человек с НТГ и/или НГН.
- Прием препарата в большей степени (на 70-80% в сравнении с плацебо) увеличивает вероятность возвращения к нормогликемии.

Методы профилактики сахарного диабета
Модификация образа жизни
– Соблюдение низкокалорийной диеты, содержащей < 30% жиров, < 10% насыщенных жиров.
– Регулярный режим физических нагрузок до 30 мин в день (или 3 ч в неделю).

Применение метформина
В крупнейшем исследовании DPP (Diabetes Prevention Program, 2002) было показано, что терапия метформином может эффективно и безопасно предотвращать развитие СД 2 типа у пациентов с НТГ, особенно у пациентов с индексом массы тела (ИМТ) более 25 и имеющих высокий риск развития СД. Так, у пациентов с НТГ и избыточной массой тела, получавших метформин в дозе 850 мг дважды в сутки, отмечалось снижение риска развития СД 2 типа на 31% по сравнению с группой пациентов, не получавших медикаментозной терапии. Метформин подавляет продукцию глюкозы в печени, снижая препрандиальную гипергликемию; улучшает чувствительность периферических тканей к инсулину. Метформин является препаратом выбора при наличии абдоминального ожирения.

Применение тиазолидиндионов (глитазонов)
Воздействуя на специфические ядерные PPAR-рецепторы, расположенные в жировой, мышечной ткани и паренхиматозных органах, тиазолидиндионы устраняют инсулинорезистентность и оказывают регулирующее влияние на метаболизм глюкозы и липидов. Глитазоны:
– усиливают отложение глюкозы в скелетной мускулатуре и жировой ткани;
– уменьшают выброс глюкозы печенью;
– сохраняют функциональную активность β-клеток;
– повышают чувствительность адипоцитов к инсулину и их способность к захвату глюкозы и депонированию липидов;
– оказывают гиполипидемический эффект (повышение уровня липопротеидов высокой плотности, снижение уровня триглицеридов и изменение соотношения липопротеидов низкой плотности в сторону увеличения числа более крупных, менее атерогенных частиц);
– усиливают секрецию адипонектина, обладающего кардиопротективными свойствами, и снижают синтез ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1).

The DREAM Trial Investigators. Lancet. Sep. 23, 2006; 368:1096-1105.

The DREAM Trial Investigators. N Engl J Med. 2006;355 (early release).