Трихомикозы – проблема не только детей

Трихомикозы гладкой кожи и волосистой части головы характеризуются широким и повсеместным распространением без тенденции к снижению [1-3]. По данным ВОЗ, их выявляют у 20% населения. В последние годы заболеваемость трихомикозами резко возросла [4, 5].

Я.Ф. Кутасевич, И.В. Кадыгроб, И.В. Сербин, ГУ «Институт дерматологии и венерологии АМН Украины», Городской кожно-венерологический диспансер № 1, г. Харьков

Так, в Украине в 2000 г. данный показатель составил 14 022 случая, а в 2005 г. – 16 127 случаев на 100 тыс. населения. В Харьковской области в 2001 г. заболеваемость составила 697 случаев, а к 2006 г. возросла до 771 случая на 100 тыс. населения. Но мы считаем, что результаты официальных статистических данных не достаточно точно отражают реальную заболеваемость, так как иногда фиксируются лишь случаи трихомикозов, подтвержденные бактериологическим исследованием.
В странах Европы, в том числе и в Украине, преимущественно наблюдается зооантропонозная форма микроспории, вызванная Microsporum canis, которая относится к наиболее распространенным дерматофитиям [6].
Микроспория считается болезнью детского возраста. На ее долю приходится 80-99,7% дерматофитий. Однако в последние годы возросла частота возникновения этого микоза у взрослых, причем не только с традиционной для лиц старшего возраста локализацией на гладкой коже с вовлечением в процесс пушковых волос, но и на волосистой части головы [7].
Результаты исследований свидетельствуют об увеличении частоты многоочаговых, атипичных и осложненных форм трихомикозов у взрослых, что связано с поздней диагностикой (от 2 нед до 3 мес) и неадекватным в связи с этим лечением (гормональные кремы, противовирусные средства, примочки и др.) [8-10]. Возникновение заболевания у взрослых может быть обусловлено дестабилизацией центральной и вегетативной нервной системы, гормональным дисбалансом, нарушением иммунитета, наличием фокальной инфекции и различной соматической патологии [11, 12]. А распространение данной патологии связано не только с нерациональным лечением, но и с образом жизни [13].
Поэтому возникла необходимость изучения патогенеза и клинического течения трихомикозов у взрослых в целях повышения эффективности лечения.

Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением в период с 2002 по 2007 г. находился 151 пациент (мужчин – 51, женщин – 100) в возрасте от 14 до 71 года. У шести больных установлен диагноз «трихофития гладкой кожи», у 145 – «микроспория гладкой кожи и волосистой части головы».
У всех пациентов диагноз подтвержден микроскопическим и люминесцентным методами. При бактериологическом исследовании, посеве на среду Сабуро, у 71 больного выявлен рост грибов рода Microsporum и Trichophyton. Наши данные целиком совпадают с данными отечественных и зарубежных авторов, которые утверждают, что положительное бактериальное исследование, независимо от микроскопически выявленных грибов, удается получить не более чем в 50% случаев [14, 15]. Также у 31 пациента (12 мужчин и 19 женщин) с диагнозом «микроспория» был изучен иммунный статус, у 33 больных (15 мужчин и 18 женщин) – гормональный.

Результаты исследования и их обсуждение
Как правило, микроспория считается болезнью детского возраста, но в нашей группе 56,3% больных были в возрасте 20 лет и старше, что указывает на учащение случаев заболеваемости у взрослых и на необходимость специального изучения данной проблемы.
Преимущественно (у 56,7% больных) наблюдались одиночные очаги поражения, однако у 15,4% обследованных отмечены диссеминированные и атипичные проявления заболевания (рис. 1, 2).
При сборе анамнеза 67 (44,3%) пациентов отмечали контакт с домашними и бездомными животными, в частности кошками; 23 (15,2%) обследованных не соблюдали правила личной гигиены; у 61 (40,3%) больного источник заражения установить не удалось.
Сопутствующие заболевания обнаружены у 29 (19,2%) пациентов: патология пищеварительного тракта – в 9 (5,9%) случаях; гипертоническая болезнь – в 4 (2,6%); гормональные изменения – в 16 (10,5%).
Длительность заболевания до 7 дней наблюдалась у 36,0% больных, от 7 до 14 дней – у 44,7%, от 14 до 21 дня – у 16,0%, более 21 дня – у 3,3% больных. Это свидетельствует о недостаточной информированности больных относительно грибковых заболеваний кожи и недостаточном внимании к своему здоровью.

В настоящее время роль системы иммунитета, функции неспецифической резистентности в генезе возникновения и прогрессирования дерматомикозов изучена, по нашему мнению, недостаточно полно.
В результате проведенного иммунологического исследования выявлены определенные нарушения иммунного ответа у больных микроспорией (рис. 3).
Например, количество лимфоцитов периферической крови у больных снижалось до 1,4х10⁹/л (p=0,01), относительное количество общих Т-лимфоцитов (CD3+) – до 60% (p=0,01). Относительное количество Т-цитотоксических/супрессоров (CD8+) было снижено до 18% (p=0,01), а Т-хелперов (CD4+) – до 34% (p=0,01). При этом значения иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+) достоверно не различались в основной и контрольной группах (p=0,58) и составляли 2,0 и 1,95 у. е. соответственно. Количество неактивированных Т-лимфоцитов с фенотипом CD45RA+ также было достоверно снижено и составляло 37% у обследованных больных, тогда как в контрольной группе этот показатель соответствовал 49,5% (p=0,01). Относительное количество натуральных киллеров с фенотипом CD16+ (11%) и уровень экспрессии рецепторов активации HLA-DR+ (13%) были несколько ниже у больных микроспорией, однако достоверных различий при сравнении этих показателей у обследованных в основной и контрольной группах не выявлено.
В результате исследования гуморального звена иммунитета установлено снижение относительного количества В-лимфоцитов (CD20+), уровня сывороточных иммуноглобулинов классов А, M и G в группе больных микроспорией. При этом достоверность различий между основной и контрольной группами отмечалась только для таких показателей, как количество В-лимфоцитов (p=0,01) и уровень иммуноглобулина А (p=0,03). Экспрессии рецепторов апоптоза (CD95+) на лимфоцитах у обследованных обеих групп не зарегистрировано.
При сравнении показателей иммунограммы у больных микроспорией с таковыми физиологической субпопуляционной нормы также выявлены достоверные различия. Так, у больных микроспорией отмечалось достоверное снижение количества лимфоцитов периферической крови (р<0,01), общих Т-лимфоцитов (р<0,01), Т-хелперов (р<0,01) и Т-цитотоксических/супрессоров (р<0,01), неактивированных Т-лимфоцитов с фенотипом CD45RA+ (р<0,01), В-лимфоцитов (р<0,01) и уровня сывороточного иммуноглобулина класса А (р<0,01).
В последние годы отмечается рост частоты заболеваний щитовидной железы, связанных как с понижением, так и с повышением ее функциональной активности и характеризующихся развитием аутоиммунных реакций [16]. Щитовидная железа, являясь одним из важнейших звеньев нейроэндокринной системы, оказывает существенное влияние на репродуктивную систему, формирование которой возможно только при нормальной функции указанного органа [17].
Опираясь на данные о взаимосвязи гипофизарно-тиреоидной и репродуктивной систем, мы провели исследование уровня гормонов гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной и гипоталамо-гипофизарно-гонадной систем.
Функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы у больных трихомикозами оценивали по содержанию в плазме крови тиреотропина, тироксина и трийодтиронина, а гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы у больных микроспорией – по уровню в плазме крови фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов и тестостерона у мужчин и прогестерона, эстрадиола, тестостерона, фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов у женщин.
В результате проведенного исследования выявлены определенные изменения уровня указанных гормонов у больных микроспорией.
В целях выяснения возможной взаимосвязи между уровнем гормонов гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы и возникновением микроспории все больные были распределены на две группы. В 1-й группе оказались пациенты с нормальным уровнем тироксина и тиреотропина, во 2-й – больные с уровнем тироксина на нижних пределах нормального значения, а тиреотропина – на верхних пределах (см. таблицу).
Доказано, что от группы достоверно зависит содержание тироксина – на уровне значимости р=0,001, тиреотропина – на уровне значимости р=0,001.
Как показывает анализ полученных данных, у 44,8% больных уровень тироксина определяется на нижней границе нормального значения, в частности, колебания составили от 60 до 69 нмоль/л, а у 48,2% пациентов уровень тиреотропина был 2,0-4,8 мМЕ/л. Содержание трийодтиронина у всех 29 человек составило 0,7-1,7 нмоль/л.
Клинические проявления заболевания у больных 1-й и 2-й групп также заметно отличались. Сравнительный анализ симптомов микроспории и содержания гормонов показал, что у больных 1-й группы преимущественно наблюдались единичные очаги поражения на гладкой коже, а у пациентов 2-й группы – до шести очагов поражения с вовлечением в процесс и волосистой части головы (в 2 случаях).
Доказано, что от группы достоверно зависит (рис. 4, 5): содержание тестостерона у мужчин (р=0,03), прогестерона у женщин (р=0,02), эстрадиола у женщин (р=0,01), фолликулостимулирующего гормона у мужчин (р=0,02), лютеинизирующего гормона у мужчин (р=0,01) и женщин (р=0,02).
Как показывает анализ полученных данных, для всех мужчин исследуемой группы характерно незначительное снижение уровня тестостерона, причем у 13,3% из них он находился на нижних границах нормальных значений (10,1-10,5 нмоль/л), а у 86,6% составил около 3,1 нмоль/л. Уровень гонадотропинов по сравнению с контрольной группой также был незначительно снижен. Содержание фолликулостимулирующего гормона у 93,3% пациентов колебалось от 2,1 до 4,5 МЕ/л, а уровень лютеинизирующего гормона у 80% больных – от 4,0 до 5,5 МЕ/л.
У 60% женщин, больных микроспорией, наблюдалось снижение уровня прогестерона до 2,7 нмоль/л на фоне менее значимого (до 0,11 нмоль/л) уменьшения содержания эстрадиола. Количество гонадотропных гормонов гипофиза было на нижних пределах нормы. Так, уровень лютеинизирующего гормона у всех обследованных женщин колебался от 4,2 до 7,4 МЕ/л, а фолликулостимулирующего гормона – от 2,1 до 4,4 МЕ/л. Содержание тестостерона практически не отличалось от показателей контрольной группы.
Таким образом, у мужчин и женщин, больных микроспорией, отмечаются различной степени выраженности изменения в содержании гормонов в плазме крови.
Клинические проявления заболевания у мужчин и женщин этой группы существенно не отличались.

Эффективное лечение больных трихомикозами – одна из актуальных и важных проблем современной микологии. Поэтому разработка новых комплексных методов терапии с применением отечественных антимикотических препаратов и средств, повышающих ее эффективность, является обоснованной.
На фармацевтическом рынке существует достаточно большой выбор противогрибковых препаратов как для системного, так и для наружного применения. Они отличаются спектром противогрибкового действия, формой выпуска, способом применения и специфической активностью. Основными критериями эффективности препаратов для местного применения являются:
• наличие противогрибкового компонента широкого спектра действия;
• антибактериальное действие;
• отсутствие эффекта формирования устойчивых штаммов микроорганизмов;
• удобство в применении (невысокая кратность нанесения на кожу в течение суток, равномерное распределение препарата по обрабатываемой поверхности, быстрое, без оставления следов на одежде впитывание);
• доступная цена.
Этим требованиям отвечает крем, действующим веществом которого является тербинафина гидрохлорид – вещество из группы аллиламинов, имеющее широкий спектр противогрибковой и противобактериальной активности.
При изучении антифунгальной активности тербинафина в форме крема in vitro использовали метод «колодцев». Оценка результатов проводилась после полученного роста грибов в чашках Петри методом инкубирования, начиная с 4 сут (рис. 6).
Диаметр зоны задержки роста культуры Microsporum canis тербинафином в форме крема составил 74 мм, что свидетельствует о высокой чувствительности возбудителя микроспории к данному препарату.
Наружное лечение тербинафином в форме крема проводилось 92 пациентам (29 мужчин и 63 женщины) в возрасте от 14 до 70 лет. Крем наносили на пораженные участки кожи 2 раза в сутки.
В целях повышения эффективности противогрибковой терапии больным трихомикозами проводили эпиляцию пушковых волос в очагах поражения специально разработанной смолой с применением различных методов для определения наиболее рационального и эффективного (так как длительность лечения, как правило, обусловлена сроками сохранения пораженных длинных и пушковых волос).
При сравнении различных режимов эпиляции пушковых волос установлено, что эпиляция, проводимая прерывистым методом в 1-й и 2-й день лечения, а затем один раз в неделю до получения трехкратного отрицательного микологического исследования, наиболее эффективна в отношении элиминации возбудителя микроспории. Эпиляция данным методом позволяет удалить все пушковые и, по необходимости, длинные волосы более качественно в 1-й и 2-й день лечения, так как при однократной процедуре в 1-й день терапии достаточно сложно избавиться от пораженных мицелием волос, и под люминесцентной лампой обнаруживаются единично светящиеся волоски. Выраженные воспалительные явления, корки, эрозии также препятствуют качественной эпиляции, а при повторной процедуре на 2-й день лечения можно не только удалить пушковые волосы, но и безболезненно очистить очаг от корок и шелушения, что в дальнейшем облегчает проникновение лекарственного препарата в роговой слой эпидермиса. Доказано, что пушковый волос над поверхностью кожи появляется через 2-3 нед (имеют значение индивидуальные особенности организма), поэтому важно проводить повторную процедуру именно в этот период, чтобы избежать проникновения мицелия грибов в волосяной фолликул и, возможно, в роговой слой эпидермиса.
Лечение тербинафином в форме крема больные переносили хорошо, побочных эффектов не отмечалось. Эффективность лечения определялась регрессом высыпаний, побледнением очагов, уменьшением инфильтрации, шелушения, стиханием зуда, динамикой результатов микологического исследования. Критерием динамики лечения являлось разрешение очагов микоза и трехкратные, с интервалом в семь дней, отрицательные данные микроскопического исследования на грибы.
При первом контрольном микроскопическом исследовании через 7 дней грибы отсутствовали в 80 (86,9%) случаях, при втором – в 6 (6,5%), при третьем – также в 6 (6,5%) случаях.
При диссеминированных и атипичных формах трихомикозов комплексную терапию проводили с применением тербинафина в форме системного противогрибкового препарата в дозировке 250 мг в сутки и в форме крема. Группа обследуемых состояла из 20 пациентов, у 18 (90%) из которых установлены диагнозы «микроспория гладкой кожи» (14 больных) и «микроспория волосистой части головы» (4 случая) и у 2 (10%) – «трихофития гладкой кожи».
При первом контрольном исследовании грибы отсутствовали в 16 (80%) случаях, при втором – в 2 (10%), при третьем – также в 2 (10%).
В связи с тем что при изучении иммунограмм были выявлены изменения со стороны клеточного и гуморального иммунитета, в схему лечения 15 пациентов был включен иммунокорригирующий препарат Иммунофан, который назначался внутримышечно 1 раз через 2 сут по 1,0 мл 0,005% раствора, на курс – 10 инъекций. Контрольную группу составили остальные 16 больных микроспорией.
При контроле иммунологических показателей после окончания иммунокорригирующего лечения выявлено, что у больных, получавших Иммунофан, отмечалась нормализация количества лимфоцитов периферической крови, общих Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-цитотоксических/супрессоров в отличие от пациентов контрольной группы.
Элиминация возбудителя из очагов поражения наблюдалась у всех 15 больных при первом контрольном микроскопическом исследовании.
Алгоритм лечения больных трихомикозами представлен на рис. 7.

Выводы
1. При обследовании 151 больного трихомикозами выявлено, что преимущественно (96% случаев) наблюдается зооантропонозная форма микроспории, вызванная Microsporum canis. 3,9% случаев трихофитии обусловлены грибами рода Trichophyton (Trichophyton gypseum – 5 больных и Trichophyton faviforme – 1 пациент). Отмечена значительная (56,3%) частота заболеваемости среди взрослых в возрасте 20 лет и старше. У 15,4% больных наблюдались атипичные проявления (инфильтративно-нагноительные, диссеминированные формы) трихомикозов.
2. При изучении иммунного статуса установлено снижение относительного количества общих Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-цитотоксических/супрессоров, неактивированных Т-лимфоцитов с фенотипом CD45RA+, что свидетельствует о несбалансированности деятельности Т-клеточного звена, действие которого, как известно, заключается в регуляции иммунного ответа при микотической инфекции.
3. При изучении гормонального статуса отмечено нарушение ряда показателей гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной и гипоталамо-гипофизарно-гонадной систем. Так, установлено снижение уровня тироксина и повышение содержания тиреотропина в плазме крови у 48,2% обследованных. Кроме того, отмечено, что для мужчин с микроспорией, по-видимому, значимым является снижение уровня тестостерона и гонадотропинов (86,6% случаев), а для женщин – изменения в экспрессии прогестерона и эстрадиола (60% случаев), что влияет на распространенность патологического процесса (преимущественно многоочаговые формы заболевания).
4. Препарат для наружного применения тербинафин в форме крема высокоэффективен в лечении трихомикозов гладкой кожи и волосистой части головы, удобен в применении, доступен. Следует широко применять его в дерматологической практике в лечебных учреждениях.
5. Включение иммунокорригирующего препарата Иммунофан в схему лечения больных микроспорией гладкой кожи и волосистой части головы способствует повышению непосредственного эффекта терапии и нормализации иммунного статуса пациентов.

Литература
1. Кутасевич Я.Ф., Зимина Т.В., Пятикоп И.А. Микроспория сегодня: эпидемиология, особенности клиники, диагностики, лечения // Журн. дерматол. та венерол. – 2003. – № 2 (20). – С. 43-47.
2. Проценко Т.В., Кравец Е.В. Опыт применения ламизила в комплексной терапии микроспории у детей // Журн. дерматол. и венерол. – 2002. – № 3 (17). – С. 24-25.
3. Рахманзаде Р.Р., Кравченко А.В. Поширення мікозу шкіри та її придатків в Ірані // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. – 2002. – № 1 (4). – С. 54-56.
4. Дудченко М.О. Використання препарату «Ламікон» (тербінафін) у лікуванні дерматомікозів, оніхомікозів // Укр. журнал дерматол., венерол., косметол. – 2006. – № 1. – С. 70-72.
5. Мавров И.И., Пятикоп И.А., Безрученко И.А. и др. «Круглый стол» по проблемам эпидемиологии, клиники и лечения микозов кожи и ее придатков // Дерматол. та венерол. – 2001. – № 4 (14). – С. 64-79.
6. Королева Л.П. Лечение орунгалом больных микроспорией // Вестн. дерматол. и венерол. – 1997. – № 4. – С. 69-71.
7. Рукавишникова В.М. Современные особенности клиники и лечения микроспории // Леч. врач. – 2001. – № 4. – С. 1-11.
8. Быстрицкая Т.Ф., Гребенюк В.Н., Степанова Ж.В. и др. Трудности распознавания зооантропонозной трихофитии // Тез. докл. Первого съезда микологов в России «Современная микология в России». – 2002. – С. 311-312.
9. Климова И.Я., Погорелова С.В., Корсунская И.М. и др. Особенности диагностики трихофитии кожи и волос // Тез. докл. Первого съезда микологов в России «Современная микология в России». – 2002. – С. 323-324.
10. Skerlev M., Cerjak N., Murat-Susic S. et al. An intriguing and unusual clinical manifestation of Microsporum canis infection // Acta Dermatovenereol Croat. – 1996. – Vol. 4. – P. 117-120.
11. Разнатовский К.И., Котрехова Л.П., Ляшко А.К. Современные данные об этиопатогенезе и комплексной терапии дерматомикозов // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. – 2005. – № 1. – С. 59-65.
12. Терлецкий В.Б., Коган Б.Г., Терлецкий Р.В. Ламизил-спрей в терапии микозов стоп // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. – 2005. – № 1. – С. 66-67.
13. Рукавишникова В.М., Козюкова О.А. О микроспории у взрослых // Успехи медицинской микологии. – М., 2006. – Т. 8. – С. 210-212.
14. Лещенко В.М., Лещенко Г.М. Лечение онихомикозов ламизилом // Вестн. дерматол. и венерол. – 1998. – № 2. – С. 61-64.
15. Gupta A.K., Sauder D.N., Shear N.H. Antifungal agents: an overview. Part I // J. Am. Acad. Dermatol. – 1994. – Vol. 30. – P. 677-698.
16. Марценюк В.П., Кравець Н.О. Медична інформатика. Методи системного аналізу. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. – 177 с.
17. Пипкин Я.С. Особенности иммунного ответа при микроспории // Дерматол. и венерол. – 1985. – № 20. – С. 60-64.
18. Никулин Н.К., Мишина Ю.В., Щербакова Н.В. Случай инфильтративно-нагноительной микроспории у ребенка 12 лет // Успехи медицинской микологии. – М., 2005. – Т. 4. – С. 119-121.